טופס בקשה למחוק רישום בפנקס

להלן דוגמא של טופס בקשה למחוק רישום בפנקס בבית משפט השלום/בית משפט לענינים מקומיים/בית הדין האזורי לעבודה* ב תיק מינהלי נגד בקשה למחוק רישום בפנקס, לשלול רשיון או היתר או לא לחדשם או לא להאריך תקפם 1. על המשיב שם משפחה ממנה נרשם שם התאגיד (ימולא במקרה שהמשיב הוא תאגיד) שמענו: הרחוב הוטל ביום שסכומו המעודכן ליום בשל (מהות העבירה) שהיא עבירה על (החיקוק והסעיף) שנקבעה כעבירה מינהלית בתקנות (התקנות לפיהן נקבעו עבירות על החיקוק כעבירות מינהליות) העבירה האמורה קשורה בעיסוק ב הטעון/ה רישום בפנקס ה מצ"ב העתק המסמך שעל פיו הוטל הקנס המינהלי וכן (מסמך אחר הבא לתמוך בבקשה) 2. המשיב לא שילם את הקנס/ות* המינהליים במועדו/ם* ובמועד שנקבע לכך לא הודיע כי ברצונו להישפט על העבירה/לא השיב כלל על הודעת הקנס*. 3. לפיכך מתבקש בית המשפט/בית הדין* לצוות, לפי סעיף 20 לחוק העבירות המינהליות, התשמ"ו-1985, על - מחיקת רישומו של המשיב בפנקס שלילת רשיון/היתר* אי חידוש/אי הארכת תוקף* הרשיון/ההיתר* ___ של המשיב לתקופה של שנה אחת מיום מתן צו זה או עם תשלום הקנס המינהלי, לרבות הפרשי הצמדה ותוספת פיגור, לפי המוקדם. 4. הערות חתימת המבקש * מחק את המיותר סמן את המתאים הערה: מוגשת הבקשה בשל מספר עבירות מינהליות, יפורטו כאן פרטי כל אחת מהן.