טופס בקשה להתיר המשך החזקה או נשיאת נשק

להלן דוגמא של טופס בקשה להתיר המשך החזקה או נשיאת נשק בקשה להתיר המשך החזקה או נשיאת נשק למחויב בצו הגנה [מחק את המיותר, סמן ומלא את הפרטים לפי הענין] בבית משפט לעניני משפחה/השלום ב___ מס' תיק___ המבקש (המחויב בצו ההגנה) אני הח"מ מבקש בזה מבית המשפט להתיר לי להמשיך להחזיק או לשאת נשק כיוון ש: [ ] הנשק דרוש לי לם הגנה עצמית מפני סכנה ממשית. [ ] הנשק משמש אותי במסגרת עבודתי אצל בעל רישיון מיוחד / במפעל ראוי ואיסור ההחזקה או הנשיאה עלול להביא להפסקת עבודתי או לפגוע באופן ממשי בהמשך עבודתי; מצורפת בקשה מנומקת בכתב מאת הממונה עלי אצל בעל הרישיון המיוחד / במפעל הראוי. [ ] אני איש רשות ביטחון ומצורפת בקשה מנומקת בכתב מאת הממונה עלי ברשות הביטחון. שם חתימת המבקש___ ___תאריך___ תצהיר אני ___הח"מ מצהיר כי הפרטים שאמסור להלן הם נכונים/נכונים למיטב ידיעתי ואמונתי: [מחק את המיותר ומלא לפי הענין] 1. פרטי המבקש (המחויב בצו): א. שם משפחה___ שם פרטי___ ב. מס' זהות___ ג. מען קבוע___מס' טלפון___ ד. מען וטלפון למסירת כתבי בי-דין או הודעות ___ ה. תאריך לידה___ ו. המעמד האישי: רווק/נשוי/אלמן/גרוש ז. תאריך נישואין___ ח. שם בן/ת הזוג___ ט. עיסוק ומקום עבודה___; מס' טלפון ___ י. קרבת משפחה למשיב 2. פרטי המוגן: א. שם משפחה___ שם פרטי___ ב. מס' ת"ז ___ ג. מען קבוע ___מס' טלפון ___ ד. תאריך לידה ___ ה. המוגן: קטין/בגיר/חסוי ו. המעמד האישי: רווק/נשוי/אלמן/גרוש ז. תאריך נישואין ___ ח. שם בן הזוג ___ ט. עיסוק ומקום עבודה ___ מס' טלפון ___ י. קרבת משפחה למבקש ___ 3. ברשותי נשק מסוג ___ לפי רישיון מס' ___ שהעתקו מצ"ב / אני בעל רישיון או אישור אחר שהעתקם מצ"ב לשאת נשק מסוג___ לצורך ___ [מחק את המיותר ומלא לפי הענין] 4. נימוקי הבקשה: [ ] הנשק דרוש לי לשם הגנה עצמית מפני סכנה ממשית בשל הנסיבות המתוארות להלן: ___ [ ] הנשק משמש אותי במסגרת עבודתי אצל בעל רישיון מיוחד / במפעל ראוי, ואיסור החזקת או נשיאת הנשק עלול להביא להפסקת עבודתי או לפגוע באופן ממשי בהמשך עבודתי; מצורפת בקשה מנומקת בכתב מאת ___ הממונה עלי אצל בעל הרישיון המיוחד / במפעל הראוי. [ ] אני איש רשות ביטחון ___ (שם הרשות) ובמסגרת תפקידי אני נדרש לשאת נשק. מצורפת בקשה מנומקת בכתב מאת ___הממונה עלי ברשות הביטחון. ___ חתימת המצהיר אני הח"מ___מאשר כי ביום___ הופיע לפני___(פרטי הזיהוי של המצהיר) המוכר לי אישית/שזיהיתי לפי תעודת זהות מס'___ ולאחר שהזהרתיו כי עליו לומר את האמת בלבד ואת האמת כולה וכי יהיה צפוי לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה כן, אישר נכונות הצהרתו לעיל וחתם עליה בפני. חתימת מקבל התצהיר