להלן דוגמא של טופס בקשה לגביית ראיות לפי בקשה של מדינה אחרת בקשה לגביית ראיות לפי בקשה של מדינה אחרת לכבוד בית משפט השלום ב ___/ הרשם ב___ מאת: הרשות המוסמכת לפי חוק עזרה משפטית בין מדינות, התשנ"ח-1998 הנדון: ___ בהתאם לבקשה שבנדון אני מבקש מבית המשפט/מהרשם לקיים דיון לשם גביית ראיות כמבוקש בבקשה לעזרה משפטית של___ המצורפת בזה ולשם כך -___שם המדינה להזמין את ___להופיע בפניו לשם מתן עדות; שמו של העד וכתובתו___ לבקש את הצגת החפץ ___שנמצא ברשותו של פרט את החפץ ואת מקום הימצאו ___ פרט את שמו של המחזיק בחפץ___; להורות על חיפוש לשם הצגת החפץ / על תפיסת החפץ / על העברת החפץ, הכל כפי שיראה לנכון בית המשפט /הרשם. תאריך חתימה בציון שמו ותפקידו של מגיש הבקשה טפסים משפטייםמסמכיםעזרה משפטית בין מדינותראיות