להלן דוגמא של טופס בקשה לאימוץ בין ארצי 1. פרטים אישיים ____המבקשת____המבקש שם פרטי____ שם משפחה____ שם משפחה קודם____ מספר זהות____ תאריך לידה____ ארץ לידה____ תאריך עליה____ אזרחות____ דת____ מעמד אישי____רווקה/נשואה/גרושה/____רווק/נשוי/גרוש/ תאריך נישואין____ נישואים קודמים____כן/לא שפות מדוברות בבית____ כתובת מגורים: רחוב____ מספר____יישוב____ ____מיקוד____ ____טלפון בבית:____- 0 2. הסיבות לבקשה____ 3. ילדים מנישואי המבקשים שם הילד מין תאריך לידה מספר זהות מקום מגורי הקבע של הילד שם ביה"ס בו לומד או עיסוקו הערות ילדים 1. ז/נ ביולוגיים 2. ז/נ 3. ז/נ ילדים 1. ז/נ מאומצים 2. ז/נ 3. ז/נ 4. מבוגרים אחרים המתגוררים במשק הבית עם המבקשים (כולל ילדים מעל גיל 18) שם מין תאריך לידה מס' זהות יחס הקרבה למבקשת יחס הקרבה למבקש הערות ז/נ ז/נ ז/נ ז/נ 5. נישואים קודמים שם בן/בת הזוג לשעבר מספר זהות תאריך נישואין תאריך סיום נישואין סיבת סיום נישואין (גרושים, פרוד, פטירה) הערות המבקשת 1. 2. המבקש 1. 2. 6. ילדים מנישואים קודמים שם הילד מין שם הורה מספר זהות תאריך לידה מקום מגורי הקבע של הילד שם ביה"ס בו לומד או עיסוקו הערות 1. ז/נ המבקש 2. ז/נ 3. ז/נ 1. ז/נ המבקש 2. ז/נ 3. ז/נ 7. מצב בריאות ____המבקשת____המבקש____ מצב בריאות פיזי____תקין/לא תקין____תקין/לא תקין מחלות, מחלות נפש, התמכרויות בעבר____כן (פרטי)/לא____כן (פרט)/לא מחלות, מחלות נפש____כן (פרטי)/לא____כן (פרט)/לא התמכרויות בהווה מחלות כרוניות____כן (פרטי)/לא____כן (פרט)/לא טיפולים פסיכיאטריים בעבר____כן (פרטי)/לא____כן (פרט)/לא טיפולים פסיכיאטריים בהווה____כן (פרטי)/לא____כן (פרט)/לא אשפוזים פסיכיאטריים____כן (פרטי)/לא____כן (פרט)/לא 8. פרטים על השכלה ____ המבקשת____ המבקש מספר שנות לימוד כולל____ תואר/תעודה הגבוה בלימודים ____ מקצוע____ 9. פרטים על תעסוקה א. תעסוקה נוכחית ____המבקשת____המבקש ____שכירה/עצמאית/אחר (פרט)____שכיר/עצמאי/אחר (פרט) שם מקום העבודה____ תפקיד בעבודה____ תאריך התחלת עבודה____ קביעות בעבודה____כן/לא שעות העבודה____ כתובת מקום העבודה: ____מבקשת: רחוב____ מספר____ ישוב____ ____מיקוד____ טלפון____ - 0 ____ טלפון____ - 0 ____מבקש: רחוב____ מספר____ ישוב____ ____מיקוד____ טלפון____ - 0 ____ טלפון____ - 0 ב. מקומות עבודה קודמים ____המבקשת ____שם מקום ____העבודה____תפקיד____תחילת העבודה____ העבודה____הערות ____המבקש 10. פרטים על המגורים דירת המגורים בבעלות פרטית/שכירות/בעלות אחרת, פרט (י): ____ גודל הדירה במ"ר____ מס' חדרים:____ מס' נפשות בדירה:____ תיאור הבית:____ תיאור השכונה:____ הערות:____ 11. רכוש והכנסות ____המבקש____המבקשת הכנסה ברוטו לחודש מעבודה____ הכנסה ממקורות אחרים, פרט (י)____ רכוש (לרבות חסכונות וני"ע)____ קרן פנסיה כן/לא ביטוח חיים כן/לא 12. פניות קודמות לאימוץ של המבקש/ת ____המבקש____המבקשת ביצוע פניות קודמות____כן/לא____כן/לא תאריך הפניה____ הגוף שאליו נעשתה הפניה____ תוצאות הפניה____ הערות____ 13. הרשעות ורישומים פליליים ____המבקש____המבקשת קיימות ורשומות במרשם הפלילי (אם כן, פרט)____ ____ 14. התדיינויות משפטיות בן בני הזוג האם נדונו/נדונים תיקים בעניני משפחה בין בני הזוג? אם כן, נא לפרט: מס' התיק____ מקום הדיון____ בפני מי נדון____ נושא הדיון____ ____ 15. אירועי אלימות במשפחה נא לפרט:____ 16. אנשים המכירים מקרוב את המבקש/ת, שניתן לפנות אליהם לקבלת מידע א. שם פרטי____שם משפחה____ כתובת____ ____מס' טלפון____ הקשר לבני הזוג____ ב. שם פרטי____שם משפחה____ כתובת____ ____מס' טלפון____ הקשר לבני הזוג____ ג. שם פרטי____שם משפחה____ כתובת____ ____מס' טלפון____ הקשר לבני הזוג____ שם המבקשת חתימה תאריך נא לצרף לבקשה: * 3 תמונות עדכניות של כל אחד מהמבקשים; * צילום תעודת זהות או דרכון של כל אחד מהמבקשים; * מסמך רשמי המעיד על מעמד אישי: צילום תעודת נישואים/גירושים /פטירה של בן/בת הזוג; * קורות חיים של כל אחד מהמבקשים כתובות בכתב ידו (ה); * כתבי הסכמה לקבלת מידע מהמרשם הפלילי, כמשמעותו בחוק המרשם הפלילי ותקנת השבים, התשמ"א-1981, לגבי כל אחד מהמבקשים חתום בידם; * אישור רפואי על מצבם הרפואי של המבקשים וכתבי ויתור על סודיות לקבלת מידע רפואי, לפי הטפסים שבנספח, לגבי כל אחד מהמבקשים חתום בידם; * אישור המעיד על הכנסות (צילום טופס 106 או טופס שומה אחרון ממס הכנסה); * אישור על היות המבקש/ת תושב/ת ישראל 3 שנים מתוך 5 השנים שקדמו להגשת הבקשה. נספח כתב ויתור על סודיות רפואית עבור העמותה, לקבלת מידע רפואי: אני הח"מ נותנ/ת בזה רשות לקופ"ח ולעובדיה הרפואיים, ולכל מוסד רפואי אחר, למסור לעמותה____את כל הפרטים, ללא יוצא מן הכלל ובצורה שתידרש על ידי העמותה, לצורך ביצוע אימוץ בין-ארצי, על מצב בריאותי ובריאות בני ביתי, ועל כל מחלה שחליתי בה בעבר, או שהנני חולה בה כעת, ומוותר/ת על הסודיות הרפואית כלפי המבקשת ולא תהיה לי כל טענה או תביעה מסוג כלשהו בקשר לנ"ל. שם פרטי____שם משפחה____ ת"ז____ כתובת____ תאריך____ ____חתימה____ כתב ויתור על סודיות לצורך העברת מידע מהעמותה לרשות המוסמכת בחוץ לארץ: אני הח"מ נותנ/ת בזה רשות לעמותה____ למסור לרשויות המוסמכות לאימוץ בין ארצי בחוץ לארץ, את כל הפרטים ללא יוצא מן הכלל על מצב בריאותי ובריאות בני ביתי, ועל כל מחלה שחליתי בה בעבר או שהנני חולה בה בהווה, ומוותר/ת על הסודיות הרפואית כלפי המבקשת ולא תהיה לי כל טענה או תביעה מסוג כלשהו בקשר לנ"ל. שם פרטי____שם משפחה____ ת"ז____ כתובת____ תאריך____ ____חתימה____ חוות דעת על הילד 1. פרטים אודות הילד: שם פרטי____שם משפחה____ מין____ תאריך לידה____מקום לידה____דת____ ____אם____אב מוצא אתני ____אב____אם תאור חיצוני של הילד (כולל גוון עור, משקל, גובה וכו') ____ התפתחות הילד: באיזה שבוע להריון נולד הילד____ מהלך הלידה____ משקל בעת הלידה____ ציון אפגר בעת הלידה____לאחר 5 דקות____ היקף הראש בעת הלידה____ אורך בעת הלידה____ האם נזקק לטיפול רפואי כלשהו מיד לאחר הלידה (אם כן, פרט)____ ____ האם הילד נמצא בשלב התפתחותי המתאים לגילו? כן/לא, אם לא, פרט____ ____ תיאור ההתפתחות הפסיכומוטורית של הילד (נא לפרט ככל האפשר)____ ____ התפתחות השפה (כולל הבנת השפה)____ האם ישנן בעיות בתחום השמיעה (פרט)____ ____הראייה (פרט)____ ____אחר (פרט)____ תיאור ההתנהגות וההרגלים____ ____ מצב בריאות (בהווה ובעבר, כולל מחלות נפשיות, רגישויות ומחלות ילדים ____ חיסונים שקיבל הילד ותאריך קבלתם: חיסון____תאריך____ חיסון____תאריך____ מקום הימצאו של הילד (פרט) אצל הוריו, במוסד, בבית-חולים, באומנה וכד')____ פירוט מקומות גידולו מיום לידתו: ____1. ____ ____2.____ ____3.____ הערות נוספות____ 2. משפחת המוצא: א. האם שם פרטי____ שם משפחה____ שמות משפחה קודמים או נוספים____ תאריך לידה____ארץ לידה____ מקום לידה____ השכלה____מקצוע____ תעסוקה____ מצב משפחתי בעת לידת הילד (אם היתה נשואה, יש לציין האם לאבי הילד)____ ____ מצב בריאות (בהווה ובעבר, כולל מחלות נפשיות)____ מחלות תורשתיות במשפחה____ פירוט נסיבות מסירת הילד לאימוץ (כולל תיאור מערכת היחסים של הילד עם האם לפני מסירתו לאימוץ, הסכמת האם למסירת הילד לאימוץ, מועד ההסכמה ואופן ההסכמה)____ ____ הערות נוספות____ ב. האב שם פרטי____שם משפחה____שם משפחה קודם____תאריך לידה____ ארץ לידה____מקום לידה____השכלה____מקצוע____תעסוקה____ מצב משפחתי בעת לידת הילד (אם היה נשוי, יש לציין האם לאם הילד)____ מצב בריאות (בהווה ובעבר, כולל מחלות נפשיות)____ מחלות תורשתיות במשפחה____ ____ פירוט נסיבות מסירת הילד לאימוץ (כולל תיאור מערכת היחסים של הילד עם האב לפני מסירתו לאימוץ, הסכמת האב למסירת הילד לאימוץ, מועד ההסכמה ואופן ההסכמה)____ הערות נוספות____ 3. אחים/אחיות של הילד: שם____תאריך לידה____ קרבה מצד האם/מצד האב/מצד שניהם. מקום הימצאו____ מצב בריאות (בהווה ובעבר כולל מחלות נפשיות)____ ____ הקשר לילד____ הערות נוספות____ (יש לצרף פרטים כנ"ל אודות כל אחי הילד, ניתן לעשות זאת על גבי דף נספח) 4. דמויות נוספות: האם היו דמויות משמעותיות נוספות בחיי הילד? אם כן, פרט: ____ חתימה וחותמת הרשות המוסמכת של מדינת החוץ____ תאריך____ שם החותם____ תפקידו____ מקום____ כתובת____ מצורפים: תעודת לידה. אישורים משפטיים: - הסכמת אם הילד/אביו, לפי הענין. - החלטות בית משפט או הרשות המוסמכת במדינת החוץ לגבי הכרזתו של הילד כבר-אימוץ. 3. אישור למסירת הילד למטרת אימוץ בין-ארצי. 4. אישורים רפואיים על מצבו הרפואי הנוכחי של הילד ומחלות בעבר. 5. רשימת חיסונים. 6. תמונה צבעונית עדכנית של הילד. טפסים משפטייםמסמכיםאימוץ