להלן דוגמא של טופס בקשה לאיחוד תיקים בלשכת הוצאה לפועל ב בקשה לאיחוד תיקים 1.א) אני שם מלא____מס' ת"ז משלח יד מגיש בזה בקשה לאיחוד של כל תיקי ההוצאה לפועל שנפתחו נגדי. לפי מיטב ידיעתי, אין נגדי כל תיקי הוצאה לפועל אחרים, בכל לשכת הוצאה לפועל שהיא, פרט לתיקים המפורטים להלן: 1.ב)רשימת תיקים שאיחודם נתבקש: סכום יתרת החוב (לרבות מס' סידורי בלשכת הוצאה לפועל ומענו הזוכה ומענו עורך דין ריבית שם הזוכה סה"כ חובות בתיקים 2.ח לא תלוי ועומד כל תיק איחוד שלי, בכל לשכת הוצאה לפועל שהיא, ולא הגשתי בעבר כל בקשה לאיחוד תיקים. 2.ח בעבר הגשתי בקשות לאיחוד תיקים ואלה פרטיהם: בלשכת הוצאה לפועל תאריך הגשת דחיה אומס' תיק האיחודתאריך סיום הבקשה קבלה(אם נפתח)האיחוד והסיבה 3.מצ"ב נספח תצהיר על מצורפיו (כנדרש בתקנה 29א לתקנות). מצ"ב אישור על תשלום 5% מיתרת החובות בתיקים התלויים ועומדים 4.נגדי (כנדרש בסעיף 74ו(2) לחוק). לאחר שהוזהרתי כי עלי להצהיר את האמת וכי אהיה צפוי/ה לעונשים 4.הקבועים בחוק אם לא אעשה כן, אני מצהיר/ה בזה כי כל הפרטים 4.שמסרתי בבקשה הם אמת: תאריךחתימת המצהיר/ה 4.אני הח"מ* שם מלאמס' ת"זתוארמען מאשר/ת בזה כי חתם/ה היום בפני על הבקשה שם החייב/ת דלעיל לאחר שהזהרתיו/ה כי עליו/ה להצהיר את האמת וכי יהיה/תהיה 4.צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה/תעשה כן. תאריךחתימת המאשר וחתימתו הוראות למילוי הבקשה והתצהיר: הבקשה והתצהיר יוגשו לפי תקנה 29א לתקנות ההוצאה לפועל, תש"ם- 1979, ויצורפו אליהם כל המסמכים שיש לצרפם כאמור שם. כל הפרטים בבקשה יהיו מאומתים בתצהיר כדין. הבקשה והתצהיר (ללא נספחיו) יוגשו בעותקים כמספר הזוכים בתיק בתוספת עותק נוסף. *הבקשה חייבת להיחתם בפני אדם מוסמך לאשר תצהירים עפ"י סעיף 15 לפקודת הראיות (נוסח חדש), תשל"א-1971. נספח לבקשה לאיחוד תיקים מס' לפי סעיף 74ז לחוק ההוצאה לפועל, תשכ"ז-1967, נדרש מבקש איחוד התיקים לגלות בבקשת האיחוד מידע מלא על נכסיו וחובותיו ב-5 השנים שקדמו לבקשתו ולאמת אותם בתצהיר. תצהיר 1.פרטים אישיים: שם פרטי שם משפחהמס' ת"ז שם האבתאריך לידה 2.כתובת המגורים: הישובהמיקודהרחובמס' הבית מס' טלפוןכתובת למשלוח דואר 3.מקום העבודה: העיסוק העיקריעיסוק משנה שם העסקמהות העסק 4.כתובת העבודה/העסק: הישובהמיקודהרחובמס' הבית מס' טלפוןשם המעביד/המעסיק 5.פירוט בני המשפחה התלויים בי או סמוכים על שולחני: 6.קרבה שם פרטי שם משפחהמס' זהותמען פירוט הכנסות (הכנסות חודשיות, משכורת/שכר עבודה או הכנסה מעסק או ממשלח יד): א)עובד שכיר (ריכוז משכורת לשנה (לפי טופס 106) (ל-5 השנים האחרונות)) סך מס הכנסה השנהסך התשלומים וביטוח לאומיסך משכורת נטוהערות . סה"כ מצ"ב עותקי טופסי 106 הנ"ל. .ב) בחברה רצ"ב עותקי המסמכים הבאים ל-5 השנים האחרונות: חדיווח למס הכנסה טופס דין וחשבון על הכנסת החב' בשנת המס (טופס 1214) חדיווח למס הכנסה - פרטים על נכסים לתביעות פחת לפי סעיף 21 (טופס 1342 י"א) חמאזן שנתי ודו"ח רווח והפסד מבוקרים בידי רואה חשבון. 7.מידע על חשבונות בבנקים: שם הבנק סניף מס' חשבוןסוג חשבון*יתרה ליום** *צמוד ל...... (מט"ח/מדד) **כולל משיכות יתר 8.הלוואות ושטרות לפרעון (נא צרף רשימה מפורטת בציון מודגש של מועדי הפרעון): שם הנושה מועד הפרעון סכום החובצמוד ל...../הערות סה"כ חובות 9.חובות לאחרים (טרם נפתחו בעטיים תיקים בהוצאה לפועל) (יש לפרט גם חובות שמועד פרעונם או התגבשותם בעתיד). שם הנושה בא כוח הנושה ממה נובע ומענו ומענו סכום החוב החובמועד הפרעוןהערות 10.חובות לאחרים (שהוגשו תביעות משפטיות בעטיים) (יש לפרט גם חובות שטרם התגבשו) מס' תיק בבית משפט בית משפט סוג התביעהסכום החובהערות 11.פרטים על נדל"ן תיאור הנכס סוג הזכות המען (עיר, חכירהשכירות גוש/חלקהסוגהנכסרח', מס') בעלותלדורותמוגנתשכירותפרטישעבוד 12.רישום נדל"ן שנמכר או הועבר ללא תמורה ב-5 השנים האחרונות: המען(עיר,גוש/תאריךפרטי הרוכש אותאריך מכירה/תמורה תיאורהנכסרח',מס')חלקהרכישהמקבלהנכסהעברהשהתקבלה רצ"ב: חנסח רישום מקרקעין חחוזי רכישה/שכירות/חכירה חחוזי מכר או העברה ללא תמורה של נכסים ב-5 השנים האחרונות 13.פרטים על ניירות ערך: סוג נייר: מניה/ שם הנייר בבנקערך ליום אגרת חוב/וכו' (צמוד ל......) או בחב'כמות......... סה"כ 14.פרטים על קופות גמל ועל תכניות חיסכון: שם הקופה/תאריך פתיחת תכנית תאריך הצטרפותערךהקופה/תוכנית סה"כ 15.הכנסה ממקורות נוספים: 16.חובות מאחרים (כולל שיקים שלא כובדו בידי אחרים): פרטים על זכויות שבגינן הוגשו תביעות משפטיות: מס' תיק בבית משפט בית משפט סוג התביעהסכום החובהערות 17.פירוט רכוש אישי בעל ערך (ריהוט עתיק, תמונות, תכשיטים, אוספים וכו') סוג הפריט תאריך רכישה ערך סה"כ 18.פרטים על רכב/ציוד הנדסי/כלי שיט/כלי טיס: סוגשנת ייצורתוצרתדגםמס' רישויתאריך רכישהשווי מוערך 19.הערכת הוצאות חדשיות, שוטפות, לצרכים חיוניים שלי ושל בני ביתי הסמוכים על שולחני: השתכרות חודשית אחרונה: הוצאות: אני מצהיר/ה בזה, כי כל הפרטים שמסרתי לעיל בטופס זה הם נכונים, מלאים ומדוייקים, לאחר שהוזהרתי כי עלי להצהיר את האמת וכי אהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא אעשה כן. שם מס' ת"ז חתימה אני מאשר/ת בזאת כי ביום הופיע/ה בפני עו"ד במשרדי ברח' מר/גב' שזיהה/תה עצמו/ה ע"י תעודת זיהוי מס' (המוכר/ת לי באופן אישי) ולאחר שהזהרתיו/ה כי עליו/ה להצהיר האמת, וכי יהיה/תהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה/תעשה כן, אישר/ה נכונות הצהרתו/ה הנ"ל וחתם/ה עליה בנוכחותי. חתימת עורך דין חותמת הוראות למילוי הבקשה: הבקשה תוגש במספר עותקים כמספר הזוכים בתיקים המבוקשים להיכלל בתיק האיחוד ועוד 2 עותקים ללשכת ההוצאה לפועל (עותק למנהל לשכת ההוצאה לפועל, ועותק לממונה). 2.ל-2 עותקי ההוצאה לפועל יצורפו עותקי המסמכים המצויינים בתצהיר. טפסים משפטייםמסמכיםאיחוד תיקים