להלן דוגמא של טופס אמצעי כפיה טיפול במפגרים בקשה לענין אמצעי-כפיה, לפי חוק הסעד (טיפול במפגרים), תשכ"ט-1969 בבית משפט השלום ב בענין המפגר הרצאת פרטים: שם המפגר: גילו של המפגר: מקום-מגוריו של המפגר: שם האחראי על המפגר ומקום-מגוריו: עילת הבקשה *: (א) המפגר לא התייצב בפני ועדת אבחון. (ב) המפגר לא עבר בדיקות בהתאם להוראותיה של ועדת-אבחון. (ג) המפגר או האחראי עליו לא דאגו לביצוען של דרכי הטיפול שעליהן החליטה ועדת-אבחון. 6. העובדות שעליהן מבוססת הבקשה **: 7. פירוט נקיטת האמצעים המבוקשים: בית המשפט מתבקש להזמין את המפגר את האחראי על המפגר היום פקיד סעד * מחק את הטעון מחיקה. ** פרט בקיצור את העובדות וציין אם רצוי להזמין את המפגר לבירור הבקשה, כולה או מקצתה, ולהמציא לו עותק של הבקשה. טפסים משפטייםמסמכיםאנשים עם מוגבלות