להלן דוגמא של טופס 43א בעניין תביעה להתרת נישואין אני הח"מ מצהיר בזה לאמור: (1) פרטי התובע (המצהיר) שם: ____ מספר זהות: ____ מספר דרכון: ____ דת [אם נוצרי, פרט את העדה וכן אם הוטבלת]: ____ דת הורים והורי הורים [אם נוצרי, פרט את העדה]: אב ____ הורי האב ____ אם ____ הורי האם ____ [מחק את המיותר] האם המרת את דתך? כן/לא אם כן, יש למלא את הפרטים האלה ולצרף מסמכים התומכים בהם [אם נוצרי, פרט את העדה]: תאריך המרה____דת לפני המרה____דת אחרי המרה____בפני מי נערכה ההמרה יש לצרף כל מסמך המעיד על הדת, לרבות - (1) לגבי תובע חסר דת - תצהיר מצד אדם נוסף המכיר את התובע היטב ויכול להעיד על עובדות רלוונטיות להשתייכות הדתית, כגון: האם עבר אי פעם טקס המשייכו לעדה דתית כלשהי ואם כן, לאיזו, מה היתה דתם של הוריו והורי הוריו וכדומה; (2) לגבי תובע נוצרי - תעודת הטבלה ואם אינו יכול להמציא את תעודת ההטבלה - תצהיר מצד אדם אחר המכיר את התובע היטב ויכול להעיד על עובדות רלוונטיות להשתייכות הדתית, לרבות ההטבלה: אם נערכה, מקום עריכת ההטבלה ומי ערך את ההטבלה; (3) לגבי תובע נוצרי יווני-קתולי - אישור שהתובע רשום בספר הכנסיה היוונית-קתולית בישראל; (4) תעודת המרת דת לפי פקודת העדה הדתית (המרה). (2) פרטי בן הזוג/הנתבע [יש למלא ככל שניתן] שם:____ ____ מספר זהות: ____ מספר דרכון: ____ דת [אם נוצרי, פרט את העדה]:____ דת הורים והורי הורים [אם נוצרי, פרט את העדה]: אב ____ הורי האב ____ אם ____ הורי האם ____ [מחק את המיותר] האם ידוע לך אם בן הזוג המיר את דתו? כן המיר/לא המיר אם כן, יש למלא את הפרטים האלה ולצרף מסמכים התומכים בהם [אם נוצרי, פרט את העדה]: תאריך המרה____דת לפני המרה____דת אחרי המרה____בפני מי נערכה ההמרה (3) פרטי הנישואין [אם נערכו כמה טקסים, יש למלא את הפרטים לגבי כל אחד מהם] תאריך: ____ מקום: ____ בפני מי נערך: ____ האם נערך טקס דתי?____ אם כן, ציין את פרטי הטקס (עדים וכיו"ב): ____ ____ ____ ____ אם התובע נוצרי לטיני-קתולי והנישואין הם נישואין אזרחיים שנערכו אחרי 27 בנובמבר 1983, יש לצרף אישור רשמי מהכנסיה הקתולית שהתובע מעולם לא עזב את הכנסיה הקתולית (אפשר להמציא אישור זה מכנסיה קתולית בארץ שעמה מצוי התובע בקשר); תאריך אני הח"מ ____ מאשר בזה כי ביום ____ הופיע/ה לפני מר/גב'____ המוכר/ת לי אישית שזיהיתיו/ה לפי תעודת זהות מס' ____ ולאחר שהזהרתיו/ה כי עליו/ה להצהיר את האמת וכי יהיה/תהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה/תעשה כן, אישר/ה את נכונות הצהרתו/ה דלעיל וחתם/ה עליה בפני. תאריך טפסים משפטייםנישואין / חתונהבניהמסמכיםטופס 4התרת נישואין