ביטוח אובדן כושר עבודה - ייעוץ משפטי



הגדרת אובדן כושר עבודה בפוליסת ביטוח
במקרים רבים יסוד המחלוקת בין המבוטח לחברת הביטוח טמון בפרשנות שיש ליתן למונח "כושר עובדה מוחלט", המוגדר בפוליסות הביטוח השונות בד"כ בזו הלשון:

"המבוטח ייחשב כבלתי כשיר מוחלט לעבודה לצורך נספח זה בלבד, אם עקב מחלה או תאונה, נשלל ממנו- בשעור של 75% לפחות- הכושר להמשיך במקצוע או בעיסוק שבו עסק כמפורט בהצעת הביטוח עד אותה מחלה או תאונה, ושבעקבותיהן נבצר ממנו לעסוק בעיסוק אחר המתאים לנסיונו, להשכלתו והכשרתו". (למידע נוסף מומלץ לפנות אל עורך דין אובדן כושר עבודה).

הגדרת "עיסוק אחר"
בפס"ד חסון (ע"א 300/97 חסון נ' שמשון חברה לביטוח פ"ד נב(5), 746) בוחן כב' הש' אריאל את דרישת התנאי ל"עיסוק אחר" וקובע מספר מבחנים המסייעים בבחינת קיומו:

א. העיסוק הסביר האחר הולם את השכלתו, הכשרתו ונסיונו של המבוטח.

ב. העיסוק האחר עולה בקנה אחד עם מכלול ההקשרים התעסוקתיים של עבודתו הקודמת של המבוטח.

ג. עיסוק שכל אדם סביר בעל נתונים ורקע הזהים לאלה של המבוטח היה רואה בו עיסוק חלופי שווה ערך לעיסוקו הקודם.

ד. העיסוק האחר אינו פוגע באופן משמעותי בכושר ההשתכרות ומתאים לאורח חייו של המבוטח.

ה. עיסוק סביר מבחינה אובייקטיבית (יבחן בהתאמתו לאדם סביר בעל נתוני השכלה והכשרה כמו של המבוטח) וסובייקטיבית (העיסוק יתאים לאורח חייו ונטיותיו התעסוקתיות של המבוטח).

ו. סוג ההתמחות- ככל שסוג ההתמחות צר יותר והעובד הגיע למיומנות גבוהה יותר, כך יקשה למצוא לאותו עובד עיסוק סביר שאינו דומה דמיון רב לעיסוקו הקודם, ולהפך.

ז. אין הכרח בקיומו של קשר הדוק בין עיסוקו של המבוטח בעבר לבין העיסוק הסביר המצויין בחוזה הביטוח ודי בזיקה ולא זהות ואין הגבלה לביצוע אותן פעולות ממש.

אין צורך בזהות אלא בזיקה. נדרש קשר כלשהו בין העיסוק הקודם לחדש מבחינת הנושא או המיומנות: "נראה שלעניין הנדון יש לפרש "נסיון", "הכשרה" ו"השכלה", כבעלי זיקה לעיסוקו של המבוטח לפני ה"אירוע הביטוחי". המשמעות איננה הגבלה לביצוע אותן פעולות ממש, שהרי מדובר במפורש ב"עיסוק סביר אחר... אך נדרש קשר כלשהו בין העיסוק הקודם לעיסוק החדש- מבחינת הנושא או המיומנויות הדרושות בכל אחד מהם" (ע"א 572/89 מוסה עדני נ' סהר חברה לביטוח פ"ד מז(2), 179).

בפס"ד חסון דן ביהמ"ש במקרה בו המבוטח, בעלים של עסק לעיבוד אבן שיש וגרניט עבד גם כפועל וגם כמנהל וקבע כי לאחר התאונה כל שנמנע מהמבוטח הוא ביצוע פעולות הכרוכות במאמצים פיזיים ואילו עיסוקו כמנהל בתחום עסקי השיש בו המשיך לעבוד כולל קבלת הזמנות, מכירות, ניהול מו"מ עם לקוחות ופיקוח על מוכרים, קשור קשר ישיר לעיסוקו הקודם, ראוי סביר ומתאים להשכלתו, הכשרתו ונסיונו ולפיכך דחה תביעתו לתגמולים. מקל וחומר למקרה שלנו בו המשיך המשיב לעבוד כנהג אמבולנס ולעשות פעולות פיזיות במקביל לעבודתו כמנהל העסק. (למידע נוסף מומלץ לפנות אל עורך דין אובדן כושר עבודה).

אובדן כושר עבודה – דוגמאות בפסיקה
בפס"ד מוסה עדני דן ביהמ"ש במקרה בו המבוטח עבד כלחצן (מלאכת עיבוד כלי מתכת הדורשת כוח פיסי רב) וקבע כי עבודתו של המבוטח בפיקוח, הדרכת עובדים ויצירת קשר עם לקוחות לאחר האירוע הלבבי אותו עבר, עונה להגדרת עיסוק סביר אחר.

בפס"ד אבני (ע"א 31/03 אריה חברה לביטוח נ' אבני) דן ביהמ"ש במקרה בו המבוטח עבד כסיטונאי מזון ועבודתו כללה בצד הפעילות שדרשה מאמץ גופני, כגון העמסה ופריקה, גם פעילות של ניהול וייזום. כב' הש' ריבלין קבע כי לא מתקיים במבוטח התנאי הראשון וכי הוא לא איבד את מלוא כושרו לעבוד היות ולאחר האירוע הלבבי שעבר, יכול היה להמשיך ולהיות מעורב בניהול עסק סיטונאות המזון. (למידע נוסף מומלץ לפנות אל עורך דין אובדן כושר עבודה).

פרשנות נספחים לפוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה
הלכה פסוקה היא כי יש לפרש את הנספחים לפוליסת הביטוח לרעת הנתבעת, וכפי שנקבע ברע"א 3577/93 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' מוריאנו, (פ"ד מח (4) 70):

"כלל הפרשנות נגד המנסח הוא כלל פרשנות מושרש היטב בדיני החוזים הישראליים (ג' שלו, דיני חוזים (דין, תש"ן) 320). הכלל ישים בנסיבות שבהן טקסט מסוים נתון לשני פירושים סבירים. במקרה כאמור יועדף אותו הפירוש מבין השניים הפועל לרעת האינטרס של המנסח.

הכלל האמור קנה לעצמו אחיזה איתנה בפרשנות חוזי הביטוח. כפי שמעירה פרופ' שלו - "בפירוש מסמכים אלה חוברים יחד כמה גורמים הפועלים כולם לטובת המבוטח: העובדה שמדובר בחוזה אחיד; העובדה שמדובר בפטור מאחריות; והעובדה שחברת הביטוח היא המנסחת" (שם, בעמ' 322-323).

הגיונו של הכלל טמון בשליטת המנסח על תוכן הטקסט. ההנחה היא כי המנסח טרח להבטיח זכויותיו בעת ניסוח המסמך, בייחוד כאשר מדובר על בעל דין, אשר לו כוח והשפעה כדוגמת חברת ביטוח, הניצבת מול האזרח, היחיד, הנזקק לשירותי הביטוח. אם הנוסח הוא דו-משמעי או רב-משמעי, ניתנת עדיפות פרשנית נגד המנסח, שהרי אם הוא - שדאג לענייניו - יצר נוסח בעל משמעויות שונות, אין הוא יכול לבחור לעצמו דווקא את החלופה הנוחה לו ביותר; היפוכו של דבר: הוא נתפס על-ידי אותה חלופה, שהיא אפשרית לפי הטקסט, המבטאת הגנה טובה יותר על האינטרס של המבוטח. ההסתמכות של המבוטח על החלופה הנוחה לו יותר, שאותה קרא במסמך שנוסח על-ידי הצד השני, מקבלת העדפה במלאכת הפרשנות. לשון אחר, הצד השני, שלא הייתה לו גישה למלאכת הניסוח, זכאי ליהנות מאותה חלופה אפשרית העולה מן הנוסח שהוכן על-ידי חברת הביטוח, שהיא מבחינתו של הצד השני הנוחה ביותר לו. כלל הפרשנות בא כאיזון מול השליטה בניסוח. הכלל מגן על אינטרס ההסתמכות של הצד השני - המבוטח - אשר זכאי היה להניח כי ניסוח החוזה יתפרש פירוש סביר אשר עליו סמך". (למידע נוסף מומלץ לפנות אל עורך דין אובדן כושר עבודה).





לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. אובדן כושר עבודה חלקי

  2. אובדן כושר עבודה 50%

  3. ביטוח אובדן כושר עבודה מוחלט

  4. ביטוח אובדן כושר עבודה - דחייה

  5. ביטוח אבדן כושר עבודה – התקף לב

  6. התיישנות ביטוח אובדן כושר עבודה

  7. מיגרנה - אובדן כושר עבודה

  8. הפסקת תשלום ביטוח אובדן כושר עבודה

  9. תנאים כיסוי ביטוח אובדן כושר עבודה

  10. אובדן כושר עבודה עקב בעיות לב

  11. הצהרת בריאות - אובדן כושר עבודה

  12. פוליסת אובדן כושר עבודה קולקטיבי

  13. אובדן כושר עבודה - מורה בבית ספר

  14. "עיסוק סביר אחר" אובדן כושר עבודה

  15. אובדן כושר עבודה - חוות דעת מומחים

  16. ביטוח אובדן כושר עבודה - נהג אוטובוס

  17. מצב דיכאוני חרדתי - אובדן כושר עבודה

  18. אובדן כושר עבודה חלקי - תשלום תגמולים חודשיים

  19. פיצויים חודשיים במקרה של אובדן כושר עבודה מוחלט

  20. הגדרת אובדן כושר עבודה - להמשיך במקצוע או בעיסוק

  21. אובדן כושר עבודה לבעל עסק עצמאי המפקח על עובדים

  22. ביטוח חיים אבדן כושר עבודה - ביטול פוליסה בגלל כוונת מרמה

  23. תביעת ביטוח אובדן כושר עבודה של רואה חשבון בגין פגיעה בדלת זכוכית

  24. תגמולי ביטוח מחלת סרטן - תשלומים לתקופת אבדן כושר עבודה - פטור מתשלום פרמיה

  25. תביעה בעילה חוזית לתשלום תגמולי ביטוח מכוח פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה

  26. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון