האם ביטוח לאומי יכול להוריד נכות


פסק דין

1. התביעה נשוא פסק דין זה עניינה ניכויי שביצע ביטוח לאומי – בסכום של 22,234 ₪ - ממענק ששילם לתובע, בשל נכות בעקבות תאונה בעבודה מיום 7.11.96.

2. קודם שאדרש לטענות הצדדים אבקש להקדים ולפרט את העובדות כמפורט להלן, עליהם אין חולק:

א. התובע נפגע בתאונת עבודה ב- 7.11.96 ( להלן: "התאונה" ).

ב. ביום 9.3.98 הכירה ועדה רפואית לעררים לתובע בנכות בגין התאונה, בשיעור של 27% לצמיתות.

ג. בפברואר 99 ביקש ביטוח לאומי להעמיד את התובע לבדיקה מחדש על פי סמכותו מכוח תקנה 37 לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה) תשט"ז – 1956.

ד. בעקבות בקשת ביטוח לאומי כמצוין לעיל, קבעה ועדה רפואית לעררים ביום ה- 13.12.99 כי לתובע נותרה נכות צמיתה בעקבות התאונה בשיעור של 15% בלבד.

ה. בהתחשב בשיעור הנכות הצמיתה כאמור בהחלטת הועדה הרפואית לעררים מיום 13.12.99 ובהתאם להוראת סעיף 104 (ג) לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב] תשנ"ה – 1995 (להלן: "החוק") היה התובע זכאי למענק חד פעמי בשיעור של 105,000 ₪ (להלן: "המענק").


ו. מסכום המענק ניכה ביטוח לאומי את סך תשלומי הקצבה השוטפים לחודשים פברואר 99 (מועד הגשת הבקשה להעמדת התובע לבדיקה מחדש) ועד דצמבר 99 כולל, בסכום של 22,234 ₪ (להלן: "תשלומי הקצבה השוטפים").


ז. אשר על כן העביר ביטוח לאומי לתובע סכום בסך של 82,766 ₪.


ח. אין חולק כי התובע פעל בתום לב בעת קבלת תשלומי הקצבה.


3. על בסיס העובדות המוסכמות כמפורט לעיל, נדרש בית הדין לשאלה המשפטית והיא, האם רשאי היה ביטוח לאומי לקזז/לנכות את תשלומי הקצבה השוטפים מכוח הוראת סעיף 315 לחוק לפיו:



"שילם המוסד, בטעות או שלא כדין, גימלת כסף או תשלום אחר לפי חוק זה או לפי כל דין, יחולו הוראות אלה:


(1) המוסד רשאי לנכות את הסכומים ששילם כאמור מכל תשלום שיגיע ממנו, בין בבת אחת ובין בשיעורים, כפי שיראה למוסד, בהתחשב במצבו של מקבל התשלום ובנסיבות העניין;


(2) המוסד רשאי לתבוע החזרת כל סכום ששילם בטעות או שלא כדין, אם מקבל התשלום נהג בקבלת התשלום שלא בתום לב;



(3) ...


(4) ..."

4. לטענת התובע אין סעיף 315 לחוק מאפשר את ביצוע הניכוי במקרה דנן מהסיבות הבאות לחילופין ובמצטבר.


ראשית טען התובע, כי עניינו של סעיף 315 לחוק בניכוי תשלום גימלה אשר שולמה "בטעות או שלא כדין".


התובע המשיך וטען כי אין זה המקרה שבפנינו בשעה שתשלומי הקצבה השוטפים, אשר כזכור נוכו מסכום המענק, שולמו מכוח החוק, על בסיס אחוזי הנכות אשר הוכרו לתובע בדין, בידי ועדה רפואית לעררים.


פשוט, לגרסת התובע, כי מששולמו לתובע תשלומי הקצבה השוטפים כחוק, אין ביטוח לאומי רשאי לנכות את הסכום ששולם מכוח סעיף 315 אשר עניינו כאמור, ניכוי תשלום גימלה אשר שולמה "בטעות או שלא כדין".


שנית, לטענת התובע פרשנות נכונה של הוראת סעיף 315 לחוק כמפורט להלן, מחייבת את המסקנה כי אין הוראת סעיף קטן 1, לפיה רשאי ביטוח לאומי לנכות תשלום גימלה ששולמה בטעות או שלא כדין מכספים שזכאי להם המבוטח, חלה, מקום שמקבל הגימלה נהג בתום לב בקבלת התשלום.


התובע המשיך וטען כי לאור פרשנות זו ומשאין חולק כי קיבל את תשלומי הקצבה השוטפים בתום לב – לא היה ביטוח לאומי רשאי לנכות את תשלומי הקצבה השוטפים מסכום המענק.


5. התובע מבסס את טענתו לפיה לא ניתן למוסד לביטוח לאומי לפעול בהתאם לסעיף 315 (1) לחוק מקום שקיבל המבוטח תשלום אשר שולם לו בטעות או שלא כדין, בתום לב - על הטיעון הבא.


לטענת התובע, עומדות בפני הפרשן הבא ליישם את הוראות סעיפים קטנים 1 ו- 2 של סעיף 315 שתי אפשרויות.


האפשרות האחת, לראות במצב בו זכאי המבוטח לכספים מהמוסד לביטוח לאומי, כנתון המאבחן בין אותם המצבים בהם חלה הוראת סעיף קטן 315 (1) למצבים בהם חלה הוראת סעיף קטן 315 (2).


האפשרות השנייה, בה מחזיק התובע, היא לראות "בתום הלב" של המבוטח כנתון המאבחן את המצבים בהם חלה הוראת סעיף קטן 315 (1) למצבים, בהם אין סעיף קטן זה חל. התובע עיגן פרשנות זו בהגבלה הקיימת בסעיף 315 (1) לפיה רשאי המוסד לביטוח לאומי לנכות כספים ששולמו "בטעות או שלא כדין" ב"נסיבות העניין".


אליבא התובע יש להעדיף את הפרשנות השנייה משעומדת זו יפה עם הוראת סעיף 315 (2) לפיה זכאי מי שקיבל לידיו כספים ששולמו "בטעות או שלא כדין" - "בתום לב" - שלא להיתבע, בין אם הוא חב כספים למוסד לביטוח לאומי ובין אם לאו.


עוד טען התובע כי פרשנות המוצעת עקבית ונכונה בשעה שהפרשנות המוצעת בידי ביטוח לאומי מובילה למסקנה כי למוסד לביטוח לאומי זכות לביצוע הקיזוז מקום שאין עומדת לו הזכות לתבוע את הכספים אותם הוא מבקש לקזז. שהרי, אם מקבל הכספים אשר שולמו "בטעות או שלא כדין", קיבל את הכסף לידיו ב"תום לב" - אין חולק כי חל סעיף קטן 315 (2) ומכוחו, מנוע המוסד לביטוח לאומי לתבוע את הכספים ששולמו.


זאת בשעה שלגרסת ביטוח לאומי, רשאי הוא במקרה כזה לנכות כספים אלו מהטעם היחיד, שהוא עצמו, חב סכום אחר למבוטח.


6. לטענת ביטוח לאומי דין התביעה להדחות, משפעל ביטוח לאומי בהתאם להוראת חוק מפורשת אשר לפיה היינו רשאי לנכות כספים אשר שילם ב"טעות או שלא כדין" מכל תשלום שיגיע ממנו.


כך לטענת ביטוח לאומי נעשה במקרה התובע כאן.


7. אין בידי לקבל את טענת התובע לפיה, אין תחולה להוראת סעיף 315 לחוק במקרה שלפנינו משלא שולמו לתובע תשלומי הקצבה השוטפים ב"טעות או שלא כדין".


כך ולשיטתי, העיקרון לפיו משולמת הקצבה ולחילופין המענק לנפגע עבודה, נקבע בחוק - לפיו, משולמת הקצבה או המענק ל"נכה עבודה", על בסיס אחוזי הנכות אשר הוכרו לו.


ראה:
החוק סעיף 104.


אחוזי הנכות אשר יש להכיר ל"נכה בעבודה", המשמשים כאמור בסיס לתשלום הקצבה - נקבעים בידי רופא מוסמך או, ועדה רפואית לעררים. אלה רשאים לקבוע הן את אחוזי הנכות והן את המועד ממנו והלאה יש להכיר בפגיעה במבוטח, בשיעור שנקבע - בכפוף להגבלות בחוק ובתקנות.


ראה:
החוק, סעיף 118.
התקנות סעיף 20 ו- 37 א'.




8. מכאן, מקום שנקבעים אחוזי נכות למפרע בידי הגורם המוסמך (רופא מוסמך או ועדה רפואית לעררים) בהתאם להוראות תקנה 20 ו- 37 א' - יש לראות בתשלום קצבה אשר שולם למבוטח בפועל על בסיס אחוזי נכות שונים מאלה שנקבעו בידי הגורם המוסמך - כתשלום בטעות - מששולמה הקצבה למבוטח בפועל, שלא על פי שיעור הנכות שהכיר הגורם המוסמך למבוטח.


כך בענייננו, שולמה לתובע קצבה לתקופה שמפברואר 99 ועד דצמבר 99 המבוססת על נכות בשיעור של 27% בעוד שבהתאם להחלטת הועדה הרפואית מיום 13.12.99 יש להכיר לתובע בדרגת נכות יציבה בשיעור של 15% בלבד החל מיום 24.2.99.


9. על אף וטענותיו של התובע לפרשנות סעיף 315 לחוק, שובות עין ולב, אין בידי לאמץ את הפרשנות אותה הוא מבקש לתת לסעיף כך, שאין מקום להכיר בזכותו של המוסד לביטוח לאומי לנכות תשלומים ששולמו למבוטח ב"טעות או שלא כדין" מסכומים אשר חייב המוסד למבוטח, מקום שקיבל המבוטח את הכספים כאמור "בתום לב".


10. לעניין זה יצוין כי סעיף 315 לחוק היינו גלגולו של סעיף 140 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב] התשכ"ח 1968.


משנדרש בית הדין הארצי להוראת סעיף 140 קבע בית הדין הארצי כי עניינו של סעיף זה איננו בקיזוז אלא "בניכוי סכומים" מתשלום עתידי "מכוח הסמכה מפורשת בחוק".


ראה:
דב"ע מב/ 48-0, פרג' נג'י עו"ד נגד המוסד לביטוח לאומי, פד"ע יד' 282 (להלן: פסק הדין "פארג' נג'י ).
דב"ע מג/ 61-0, המוסד לביטוח לאומי נגד יהודית פריד, פד"ע טו' 141.


11. משנדרש בית הדין הארצי ליחס שבין סעיפים קטנים 1 ו- 2 לסעיף 315 בגלגולו הקודם נקבע כי:



"במקרה שמקבל התשלום נהג בקבלתו בתום לב, על המוסד לפעול לפי החלופה הראשונה (סעיף 315 (1) היום, הוספה שלי - ט.מ.) בלבד, במקרה שמקבל התשלום נהג שלא בתום לב הברירה בידי המוסד לפעול לפי החלופה הראשונה ( ניכוי בבת אחת או בשיעורים ) או פניה לערכאות להחזר הסכום לפי החלופה השנייה ( סעיף 315 (2) היום, הוספה שלי - ט.מ. )".


דב"ע מב/ 108-0, אשר צוטט בהסכמה בפסק דין פארג' נג'י.


12. לאור האמור אין לראות בזכות הניכוי העומדת לנתבע מכוח סעיף 315 (1), כזכות קיזוז הנלווית לזכותו המהותית של ביטוח לאומי לתבוע סכומים אשר שולמו בטעות ושלא כדין מקום שמקבל התשלום נהג בקבלת התשלום בחוסר תום לב כאמור בסעיף 315 (2) לחוק.


אלא ולענייננו, מדובר בזכות עצמאית העומדת לנתבע מכוח הוראת חוק מפורשת, לפיה רשאי ביטוח לאומי לנכות סכומים ששילם "בטעות או שלא כדין" אף אם מקבל התשלום נהג בתום לב בעת קבלת התשלום.


למותר להוסיף כי חיזוק לעמדת בית הדין הארצי המכובד אשר הובאה לעיל ניתן לראות בקיומה של זכות קיזוז נפרדת אשר עומדת לנתבע מכוח הוראת סעיף 312 לחוק.


13. בשולי הדברים יש להוסיף כי לנתבע שיקול דעת אם וכיצד יש להפעיל את הוראת סעיף 315 לחוק.


בנסיבות אלו יש להניח כי במצבים הראויים בהם הפעלת סעיף 315 (1) לחוק גורמת לעוול למבוטח, רשאי ביטוח לאומי מלהימנע להפעיל את הוראות הסעיף.


השווה לעניין זה:
פסק דין נאג'י פסקה 11.


14. סוף דבר ומשמקובלת עליי פרשנות ביטוח לאומי לעניין הוראת סעיף 315 (1) ותחולתו במקרה שלפנינו – נדחית התביעה.


בנסיבות העניין אין צו להוצאות.


הערעור על פסק דין זה הוא בזכות. ערעור ניתן להגיש לבית הדין הארצי לעבודה תוך 30 יום מיום המצאת פסק הדין לצד המבקש.





לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. חוק ביטוח נכות

  2. נכות 1 אחוז

  3. 48% נכות

  4. נכות בשיעור של 1%

  5. ערעור נכות עיניים

  6. נכות זמנית 50 אחוז

  7. נכות 5 אחוז - ערעור

  8. נכות זמנית בשיעור 50%

  9. נכות מוסבת – אי הכרה

  10. עורך דין נכות

  11. נכות עבודה 7.5%

  12. הגבלה בתנועות – נכות ?

  13. ביטוח נכות צמיתה

  14. נכות זמנית של 15 אחוז

  15. כבד - נכות ביטוח לאומי

  16. ערעור על נכות גבוה יותר

  17. 5% נכות בגין פגיעה באוזן

  18. נכות פונקציונלית

  19. 10% נכות לצמיתות

  20. תאונת צניחה - נכות

  21. מכונאי מטוסים - נכות

  22. נכות מוסבת - תקנה 9

  23. מענק נכות מעבודה - חישוב

  24. ערעור על נכות - צדק טבעי

  25. קביעת נכות תפקודית

  26. ניכוי נכות בשל גיל

  27. נכות מצטברת 10 אחוז

  28. נכות 0% ביטוח לאומי

  29. הפעלת תקנה 15 – דרגת נכות

  30. נכות בגלל הרמת מיטה

  31. 24% נכות בגין פגיעה בעבודה

  32. ביטוח נכות מתאונה - מנורה

  33. נכות מוחלטת ותמידית

  34. תקנות קביעת דרגת נכות

  35. צירוף נכויות מעבודה

  36. נכות 65 בביטוח לאומי

  37. 19% נכות ביטוח לאומי

  38. 20% נכות מביטוח לאומי

  39. נכות מותאמת - התאמת נכות

  40. נכות של 40 אחוזים – התחזות ?

  41. הפחתת נכות מ-100% ל-50%

  42. נכות תפקודית אורטופדית

  43. נכות 0 אחוז ביטוח לאומי

  44. מועד תחילת הנכות הרפואית

  45. אפיקונדיליטיס ביטוח לאומי נכות

  46. נכות זמנית 20 אחוז ביטוח לאומי

  47. נכות 20 אחוז מביטוח לאומי

  48. ערעור על מועד התחלת נכות

  49. נכות עקב השתלת דפיברילטור

  50. דרגת נכות בשיעור של 83.47%

  51. מועד קביעת נכות - התיישנות

  52. התיישנות ביטוח נכות מתאונה

  53. הפרעה תפקודית בדרכי הנשימה

  54. ערעור על תאריך תחילת נכות

  55. ערעור על 18.75% נכות לצמיתות

  56. האם ביטוח לאומי יכול להוריד נכות ?

  57. ערעור על נכות יציבה בשיעור 0%

  58. נכות צמיתה 0 אחוז ביטוח לאומי

  59. הגשת תביעה לנכות זמנית באיחור

  60. ערעור נכות צמיתה בשיעור 87.41%

  61. פיברומיאלגיה 30% נכות - פסיקה

  62. זכויות אמא של ילד עם 100% נכות

  63. סעיף נכות לזעזוע מוח אגף השיקום

  64. שיעור נכות הפרעת הסתגלות כרונית

  65. ערעור על נכות משוקללת בשיעור 19%

  66. האם כאבים בלבד יכולים להוות נכות

  67. נכות משוקללת מעבודה - ביטוח לאומי

  68. ערעור על אי קביעת נכות בביטוח לאומי

  69. הקשר בין נכות מוכרת לבין נכות מוסבת

  70. ערעור על דרגת נכות בשיעור 40% לצמיתות

  71. 5% נכות לפי סעיף 37 (8) (א) בגין תאונה בעבוד

  72. ערעור על דרגת נכותו הצמיתה של המערער עומדת על 20%

  73. הוועדה קבעה את שיעור נכותה של המערערת על 36% נכות

  74. הוועדה קבעה את נכותו הצמיתה של המערער על 15% נכות

  75. הוועדה קבעה כי שיעור נכותו הצמיתה של המערער עומד על 5%

  76. בקשה להכרה בנכות זו כנכות מוסבת - אי שליטה על מתן שתן

  77. מהו המועד הקובע לחישוב בסיס ההכנסה לצורך תשלום מענק הנכות ?

  78. הועדה קבעה למערער נכות צמיתה בשיעור 5% בקשר עם פגיעה בעבודה

  79. 30% נכות בגין יתר לחץ דם, 20% בגין פסוריאזיס, 10% בגין עודף משקל

  80. ערעור על החלטת נכות יציבה ומשוקללת בשיעור של 43% בגין פגיעה בעבודה

  81. הועדה סיכמה כי למערער 10% נכות לפי פריט ליקוי 55(א) בשל צניחת עפעף

  82. תביעה כנגד החלטת ביטוח לאומי לדון מחדש בנכות לפי תקנה 37 לתקנות הביטוח הלאומי

  83. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון