אלצהיימר / דמנציה - ביטוח סיעוד


פסק דין

1. בפברואר 1998 התקשרו הצדדים בהסכם ביטוח סיעוד רפואי "קו בריאות", על פיו ביטחה הנתבעת את התובע ואת רעייתו בביטוח רפואי המזכה אותם בתשלומים חודשיים היה ובשל סיבות רפואיות נבצר מהם לטפל בעצמם. הביטוח נעשה על סמך הצהרת בריאות שבה הוצהר בין היתר כי המבוטחים אינם סובלים ממחלות המפורטות באותה הצהרה וביניהן אלצהיימר ודמנציה.


בפוליסת הביטוח נקבע כי הצהרה שאיננה נכונה תשחרר את הנתבעת מהתחייבויותיה.


יודגש, כבר כאן שבעת ההתקשרות היה התובע כבן 86 שנים ורעייתו בת 78 שנים !

2. תחילה לבקשת הנתבעת להעביר את הדיון לפסים של תביעה רגילה בבית משפט השלום בשל מורכבות הטענות. אינני סבור שיש הצדקה לכך.


התביעה היא על סך -.1,444 ₪. יש להניח כי התובע בחר בערכאה זו בין היתר בשל מגבלות גילם, שלו ושל רעייתו ומשך ההתדיינות, כאשר ברור שמשך הזמן שבו עשוי להתנהל הדיון בסוגיה כזו בבית משפט השלום (כשנתיים-שלוש), איננו מתאים לתובעים (בלשון המעטה).


3. לעיצומן של הטענות:

לטענת הנתבעת לוקה התובעת במחלת אלצהיימר ודמנציה עוד קודם להתקשרות, עובדה שהתובע ורעייתו היו מודעים לה ועל כן הצהרתם בהצעת הביטוח איננה הצהרת אמת והנתבעת פטורה מכל חבות. על כן אף הודיעה על ביטול חוזה הביטוח.


4. מדובר כאמור בזוג קשישים בני 86 ו-78 שנים (בעת ההתקשרות). מן המפורסמות היא שמרבית המגיעים לגילים הללו, למעט חריגים, סובלים מבעיות זכרון בדרגה כזו או אחרת. כמו כן ידוע כי אלצהיימר ודמציה אינן מחלות שחולים בהן ביום בהיר אחד אלא אלו תהליכים הנמשכים על פני שנים ארוכות, בהן קשה לקבוע בבירור היכן מסתיים תהליך הזדקנות רגיל ומדובר במחלה (ר' בהקשר זה גם הנאמר במכתב ד"ר רוברט רוזנברג הנזכר בסעיף 7 להלן ומסמך (בשפה הגרמנית) אשר הוגש ע"י התובע).


התקשרות בחוזה ביטוח סעודי עם אנשים בגילים הללו תוך התניית תגמולי הביטוח בהעדר מחלה מסוג זה יש בה לסברתי משום (לפחות) סימנים של חוסר תום לב ובכל מקרה, המעט שניתן לקבוע בנסיבות אלו הוא שכל ספק הן ביחס לפרשנות תנאי החוזה והן ביחס לעובדות יפעל לרעת המבטחת, הנתבעת.


5. קשה בעיני במיוחד התנאי על פיו שומרת הנתבעת לעצמה "לאשר את החיתום" (מונח המוכר לסברתי רק לבעלי מקצוע ולמשפטנים ומרבית הציבור איננו יודע מהו) רק לאחר קרות מקרה הביטוח. במלים אחרות ופשוטות יותר הנתבעת משאירה לעצמה את הזכות לנער חוצנה מהתחייבויותיה עפ"י החוזה, לאחר קרות מקרה הביטוח.


6. ציינתי כבר לעיל שתהליכי הדמנציה והאלצהיימר הינם תהליכים ממושכים שראשיתם לעתים בגיל צעיר. בחוזה הביטוח אין הנתבעת מותחת קו ברור ממתי, מאיזו דרגה של המחלה, רשאית היא להתנער מהתחייבותה.


7. הנתבעת סומכת טעונה על מספר מסמכים רפואיים;

(א) מכתבו מ-28/12/95 של מנהל המחלקה הגריאטרית בביה"ח שערי צדק, ד"ר א. רוזין, אל רופא המשפחה של התובע ד"ר סבר (אשר כנראה היפנה את אשת התובע לבדיקה).
בסיכום מכתבו קובע ד"ר רוזין: "הרושם מתקבל על אדישות מסויימת וירידה בחדות החשיבה ותמרון בחשיבה ומתקבל הרושם שמדובר בירידה אורגנית ולא מחמת בעיה נפשית ..."

בסיומו של המכתב מציין הכותב: "לא אמרתי לה שיש לה התחלות שטיון אבל דברתי על כך עם בעלה".
אין כאן אף רמז למחלת אלצהיימר או דמנציה. מדובר רק בהתחלה של שטיון.
(ב) מכתב נוסף מתאריך 11/11/97 של ד"ר רוברט רוזנברג מן המכון לרפואה גריאטרית של קופ"ח, אף הוא מופנה לרופא המשפחה, ד"ר סבר (ואין כל ראיה שהובא לידיעת התובע או אשתו). עפ"י בדיקות שערך קובע ד"ר רוזנברג כי: "סביר להניח שמדובר בדמנציה מתאימה למחלקת אלצהיימר בשלב די מוקדם (שלב 4 בסולם 1-7)". בשולי מכתבו מציין הרופא: "אני דואג שלא הדגשתי מספיק לבעלה של החולה שמדובר בתהליך איטי הדרגתי ולמשל שלב 4 בדרך כלל מתמשכת (כך) שנתיים" (מכתב זה נכתב על יסוד הבדיקה המפורטת במסמך צרופה ז' לכתב ההגנה).


8. התובע טוען, ואין לי כל סיבה לפקפק בדבריו, שלא ידע עובדות מכתבו הנ"ל של ד"ר רוזין. הוא כופר בכך שד"ר רוזין שוחח עמו על תופעת "השיטיון" של רעייתו ומציין כי למד על קיומו של מושג זה רק ממכתבי הנתבעת בתגובה לתביעתו.
כך גם על מכתבו של ד"ר רוזנברג לא ידע כלל ולמד גם עליו מתוך התכתבות עם הנתבעת.
התובע מצביע עוד על בדיקות שונות שנערכו לתובעת בשנים האחרונות ואינן מעידות על כל מחלה.


9. התובע העיד שבעת ההתקשרות תפקדה רעייתו, כרגיל, וניהלה את משק הבית המשותף בלא קושי.


שמענו גם מעדת התביעה גב' סורמלו, עדה אובייקטיבית שאיננה קשורה למחלוקת, כי רעית התובע תפקדה ללא כל בעיות עד לפני זמן קצר, היא אף ניהלה והיתה פעילה עד לא מזמן במועדון אלמנות צה"ל, היתה מלאה שמחת חיים והומור, הכירה את בני משפחת העדה (שאיננה קרובת משפחתה), זכרה שמות כל אחד מילדיה (של העדה) על כל פרטיו ובעיותיו כאשר עפ"י התרשמות העדה רק בשנה האחרונה יש ירידת מה בכושר תפקודה.


10. כשבאה הנתבעת לנושא זכאות אשת התובע לתגמול הנתבע – משנה היא נוסח טעונה וקובעת (מכתבה של ס. מנהלת מח' התביעות עו"ד מירב פרחי דבורה מ-16/08/99) כי הגב' אילסר מתפקדת כהלכה ועצמאית בפעולותיה !

יש לדחות טענה זו בהסתמך על טעון התובע אשר לא נסתר.


11. לסיכום העולה מהאמור לעיל:

(א) לא הוכח בבירור שאשת התובע לקתה, במועד הרלבנטי (עובר להתקשרות בחוזה הביטוח), ב"מחלה" ברורה. לכל היותר נמצאה בשלב התחלתי של תהליך ממושך, שכאמור קשה להגדיר ראשיתו ומתי הוא הופך להיות ל"מחלה" מוגדרת.
(ב) שוכנעתי כי התובע ורעייתו לא ידעו על קיום "המחלה" אם היתה כזו.
(ג) עריכת חוזה ביטוח מסוג זה לאנשים בגילם של התובע ורעייתו חייבת לקחת בחשבון כי המבוטחים הללו מצויים בסיכון או בשלב כזה או אחר של מחלה ובודאי בעיות של שכחה ובלבול שאינן חריגות בגילאים אלו. התעלמות והתנערות מסיכון כזה , בבוא מועד תשלום תגמולי הביטוח – יש בה משום חוסר תום לב כלפי המבוטחים.
(ד) המסקנה מכל אלו – לא היתה הצדקה לביטול חוה הביטוח ומשלא חלקה הנתבעת על שעור הסכום הנתבע – יש לחייבה בתשלום סכום זה.


12. התוצאה: התביעה מתקבלת; הנתבעת תשלם לתובע 1,444.72 ₪ בצירוף הפרשי הצמדה וריבית מ-01/06/99 ובצירוף הוצאות המשפט (אגרה וביטול זמן) בסך -.400 ₪.





לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. חוק סיעוד

  2. חוק ביטוח סיעוד

  3. גניבה של מטפל סיעודי

  4. הערכת תלות ביטוח לאומי

  5. גמלת סיעוד ביטוח לאומי

  6. גמלת סיעוד - תעודת עיוור

  7. ביטוח סיעוד קבוצתי

  8. פיטורים עובד סיעוד

  9. מטפלת סיעודית זרה - תביעה

  10. ערעור על מבחן תלות

  11. תביעת מטפלת סיעודית

  12. הוספת נקודות בסיעוד

  13. עורך דין ביטוח סיעוד

  14. שירותי סיעוד – ניגוד עניינים

  15. ביטוח סיעודי - אי גילוי

  16. גמלת סיעוד - עזרת הזולת

  17. ביטוח סיעוד כללית מושלם – תביעה

  18. תאונת עבודה מטפלת סיעודית

  19. אלצהיימר / דמנציה - ביטוח סיעוד ?

  20. פטירת המעסיק עובד זר סיעודי

  21. הערכת תלות גמלת סיעוד ביטוח לאומי

  22. הצעת חוק זכויות עובדי סיעוד

  23. ביטוח לאומי ועדת ערר סיעוד

  24. עובד זר סיעודי - ביטוח לאומי

  25. צו הביטוח הלאומי ביטוח סיעוד

  26. מי זכאי לגמלת סיעוד מביטוח לאומי ?

  27. מטפל סיעודי זר - עבודה 7 ימים בשבוע

  28. זכויות מטפלת סיעודית מאוקראינה

  29. הצעת חוק גמלת סיעוד מוסד סיעודי

  30. קשר בין גמלת סיעוד לתאונת דרכים

  31. סעיף 224(א) חוק ביטוח לאומי - גמלת סיעוד

  32. תקנות בריאות העם צוות סיעודי במרפאות

  33. ביטוח סיעוד מתום תקופת ההמתנה עד הגשת תביעה

  34. דחיית חברת ביטוח תשלום גמלת סיעוד - משלים לגימלאי

  35. סעיף 223 חוק הביטוח הלאומי - שירותי סיעוד / השגחה

  36. תביעה לקבל תשלום בגין חודשים בהם העסיק מטפל באופן פרטי

  37. האם זכאית התובעת לפיצויי פיטורים לאחר שהמטופלת הסיעודית בה טיפלה נפטרה ?

  38. זכאות לגמלת סיעוד כמי שתלויה לחלוטין בביצוע כל פעולות היום יום בכל שעות היממה

  39. זכאות לגמלת סיעוד בשיעור המקסימלי כמי שתלוי לחלוטין בעזרת הזולת לביצוע כל פעולות היומיום

  40. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון