טרשת נפוצה בגלל טירונות

פסק דין השופט ר. סוקול 1. בפנינו ערעור על פסק דינה של ועדת הערר על פי חוק הנכים (תגמולים ושיקים) [נוסח משולב], תשי"ט-1959 (להלן: "חוק הנכים") בהרכב השופטת ב. בר-זיו, ד"ר זילברמן וד"ר ווליש, שניתן ביום 8.7.04 בערעור נכים 506/60. בפסק הדין דחתה הועדה את הערר שהגישה המערערת על החלטת קצין התגמולים לפיה אין קשר סיבתי בין שירותה הצבאי של המערערת למחלת הטרשת הנפוצה ממנה הינה סובלת. 2. ואלו עיקרי העובדות: המערערת ילידת 1981 גוייסה לשירות חובה ביום 18.1.99. אין חולק כי בעת גיוסה לשירות נמצאה המערערת בריאה ונקבע לה פרופיל רפואי 97. בחודש מרץ 99, במהלך שירותה הצבאי, יצאה המערערת לחופשה במהלכה חשה בתחושת נימול קשה מהאגן ומטה וחולשה בשתי הרגליים. המערערת הופנתה לבדיקה בבית החולים רמב"ם. האבחנה בבית החולים היתה TRANSSVERE MYELITIS והמערערת קיבלה טיפול תרופתי. בחודש יוני חשה המערערת שוב ברדימות וחולשה בשתי הרגליים ושוב אושפזה בבית החולים רמב"ם. במהלך האישפוז בוצע למערערת איבחון נוסף ונמצא כי הינה סובלת ממחלה "הטרשת הנפוצה" (להלן: "המחלה"). 3. המערערת טענה בפני קצין התגמולים והועדה כי מחלתה נגרמה בעקבות שירותה הצבאי. המערערת הבהירה כי במהלך שירותה הצבאי החל מגיוסה ועד להתפרצות המחלה סבלה מתח וחרדה. 4. בתצהיר שהגישה המערערת לועדה היא מציינת כי לאחר גיוסה שובצה לטירונות במחנה בג'וליס. במהלך הטירונות ישנה באוהלים, נחשפה לקור עז ולגשמים. המערערת מתארת פחד עז מכלי נשק, בעיקר בעקבות מקרה שבו מכר שלה פלט בטעות יריה והרג את חברו. אין טענה כי המערערת היתה נוכחת בעת הירי אלא מדובר באירוע שבו היה מעורב חבר. למרות תחנוני המערערת מפקדיה חייבו אותה להשתתף במטווח. לאחר סיום הטירונות שולבה המערערת בקורס של פקידת מבצעים בחיל האוויר. הקורס התנהל בבסיס עובדה הרחוק ממקום מגוריה. בקורס נדרשו החיילות לעמוד בעומס רב ובלחץ עבודה במשך כל שעות היום. המערערת מדגישה כי עבודת פקידת המבצעים דורשת ריכוז רב. במהלך הקורס היתה המערערת שרויה בלחץ ומתח בשל הליך הניפוי של החניכות מהקורס וכן בשל חששותיה מהמקום אליו תשובץ. עם סיום הקורס נשלחה המערערת לשרת בבסיס רחוק ממקום מגוריה שם שובצה לשרת במפ"יק ולא בטייסת. מבחינתה של המערערת התגשמו בכך כל חרדותיה. מהלך השירות, המרחק מהבית והשיבוץ בתפקיד, גרמו למערערת למתח ולחץ נפשי אשר לטעתנה הביאו להתפרצות המחלה. 5. המערערת סמכה טענותיה על חוות דעתו של ד"ר שלמה פלכטר, נוירולוג, המומחה מטעם המערערת, מציין כי על פי הספרות הרפואית "קיימות אסכולות שונות המקובלות על דעת מומחים ידועים בעולם, באשר לגורם הראשוני המביא להתפרצות סימני המחלה הראשונים, וביניהם קיימת אסכולה כאמור, המצביעה על זיהום ויראלי או תהליכים דלקתיים, או חבלות קשות, או מצבי סטרס פיזי או נפשי חוזרים, או תנאים גיאוגרפיים, עם עליה גדולה בטמפרטורת הגוף או הסביבה- כגורמים מתקבלים מאוד על הדעת, המדרבנים ומפעילים את מנגנון החיסון הפגום בסיסית על רקע גנטי, בצורה שגויה...". המומחה מצביע על ספרות מקצועית התומכת לגישתו באפשרות שמצבי דחק נפשי יביאו להתפרצות המחלה. בין היתר הוא מפנה לדו"ח של ועדת מומחים של ה: AMERICAN ACADEMY OF NEUROLOGY (להלן: ""A.N.N). ד"ר פלכטר מפנה לציטוט מדו"ח הועדה הקובע כדלקמן: "On the basis of several class II studies, the relationship between antecedent stress and either ms onset or ms exacerbetion is considered possible". 6. קצין התגמולים דחה את תביעת המערערת תוך שהוא מסתמך על חוות דעתו של ד"ר מיגל שוורץ, נוירולוג. ד"ר שוורץ מבהיר כי בספרות מודגש כי הגורם המדויק למחלה אינו ידוע. עם זאת, הוא מציין כי ממאות מאמרים שנכתבו בנושא "אין הוכחות חד משמעיות שיכולות לקשור בודאות את המחלה לגורם חיצוני סביבתי". ד"ר שוורץ מפנה גם לחוות דעתם של פרופ' שדה וד"ר מילוא מחודש 6/98 אשר ניתנה כחוות דעת כללית עבור קצין התגמולים. באותה חוות הדעת הם מציינים כי לא קיימת אף אסכולה רפואית התומכת באפשרות שגורמים סביבתיים כמו גם מצבי דחק נפשי מהווים גורמי סיכון למחלה. לסיכום הם מציינים כי "הסיבה לטרשת הנפוצה עדיין עלומה והגורם להתלקחויות לוט בערפל". 7. לאור המחלוקות בין הצדדים בנוגע לסוגיית הקשר הסיבתי האפשרי שבין מצבי דחק לבין התפרצות מחלת הטרשת הנפוצה. החליטה הועדה, על פי הוראות תקנה 8 לתקנות הנכים (ועדות רפואיות), תשכ"ו-1965 למנות מומחה מטעמה. הועדה מינתה את פרופ' אבינועם רכס. 8. פרופ' רכס הפנה לעמדת ועדת המומחים של ה-A.A.N וציטט את הקטע כולו שרק משפט אחד מתוכו הובא בחוות דעתו של ד"ר פלכטר, וכך נאמר בדו"ח: "Psychological stress- On the basis of several Class II studies, the relationship between antecedent stress and either MS onset or MS exacerbation is considered possible. Nevertheless, as outlined above, the existing Class II studies on this relationship have important limitations, and at present, the prospective data are insufficient to establish any such relationship with reasonable medical certainty". מהדו"ח עולה להבנתו כי בשלב זה אין די במחקרים הרפואיים כדי לקבוע קיומו של קשר בין פרוץ המחלה למצבי דחק נפשי במידת ודאות רפואית סבירה. 9. ועדת הערר, לאחר ששמעה את טיעוני הצדדים ועיינה בסיכומיהם, הגיעה למסקנה כי לא הוכח קיומה של אסכולה רפואית התומכת בקיומו של קשר סיבתי בין המחלה למצבי דחק נפשי לפיכך דחתה את עררה של המערערת. 10. סעיף 1 לחוק הנכים מגדיר נכות: "נכות" - איבוד הכושר לפעול פעולה רגילה, בין גופנית ובין שכלית, או פחיתתו של כושר זה, שבאו לחייל משוחרר או לחייל בשירות קבע כתוצאה של אחת מאלה שאירעה בתקופת שירותו עקב שירותו: (1) מחלה; (2) החמרת מחלה; (3) חבלה;" המבחן להכרה בחוק הנכה הינו על כן כפול; מועד האירוע - במהלך השירות; קשר סיבתי - עקב השירות. במקרה שבפנינו אין מחלוקת כי מועד ההתפרצות המחלה היה במהלך השירות ולכן הדיון מתמקד רק בשאלת קיומו של קשר סיבתי. 11. הוכחת הקשר הסיבתי בין הופעת המחלה לבין שירותו הצבאי של חייל כרוכה בהוכחת קשר סיבתי עובדתי בין המחלה לשירות הצבאי (דנ"א 5343/00 קצין התגמולים נ' אביאן, פד"י נו(5), 732, 747), וקביעת הקשר הסיבתי המשפטי. שאלת הקשר הסיבתי המשפטי הינה שאלה שבמשפט המסורה לשיקול דעת בית המשפט אשר יתבסס על המידע הרפואי המוצג בפניו, תוך הפעלת שיקולים של מדיניות משפטית (רע"א 1521/95 שטיין נ' קצין התגמולים, תק'-על' 96(4), 80, 82; רע"א 8373/96 רפאל מאיר נ' קצין התגמולים, פד"י נז(1), 931, 942). 12. לשם הוכחתו של הקשר הסיבתי העובדתי שבין השירות למחלה על החייל להוכיח קיומה של אסכולה רפואית התומכת בעמדתו. ברע"א 2027/94 צביה קליג נ' קצין התגמולים במשרד הבטחון, פד"י נ(1), 529, עמ' 538-537, קבע בית המשפט מתי ניתן לומר כי דעה מסויימת של רופאים הפכה לאסכולה וכך נאמר בעמ' 537: "שאלה יפה היא, מתי דעה נעשית אסכולה. מסתמא, אין תשובה ברורה לשאלה זאת, כשם שאין תשובה ברורה לשאלה כמה כבשים עושות עדר. מצד אחד ברור כי אין צורך שדעה תזכה להסכמת הכל, ללא מחלוקת, כדי שתהווה אסכולה. אף אין צורך שדעה תהיה נתמכת בראיות המבססות אותה ברמה של קרוב לוודאי כדי לומר שהיא אסכולה. אך מן הצד השני, אין די בכך שיש מספר רופאים או חוקרים הדוגלים בדעה מסויימת כדי לומר שדעתם מהווה אסכולה, ואף אין די בכך שדעתם באה לידי ביטוי בספרות הרפואית. כדי שדעה תגיע למעמד של אסכולה, צריך שהיא תהיה מקובלת כדעה מבוססת במרכזים רפואיים חשובים, או על דעת מומחים מוכרים בעולם, ואף תוצג כדעה מבוססת בספרי לימוד חדשים בעלי מעמד מקצועי מכובד. בדרך כלל דעה כזאת תהיה מבוססת על מחקרים מדעיים רציניים המצביעים באופן משכנע על תופעה, קשר או הסבר, להבדיל מהשערות, ואפילו הן השערות סבירות שלא הופרכו על-ידי מחקרים." עוד נקבע בפסיקה כי כדי להכיר בקיומה של אסכולה רפואית נדרש לשכנע כי התמלאו שני תנאים בסיסיים. * על האסכולה להגדיר ברמת פירוט סבירה את מהות המצב שגרם למחלה. אין די בקביעה כללית. * על האסכולה לקבוע כי קיומו של קשר סיבתי הינו ברמה גבוהה של הסתברות- "מתקבל מאוד על הדעת" (ראה רע"א 8373/98, עמ' 943). 13. תנאי אחרון זה משמעו כי מקום בו קיימות דעת התומכות בקיומו של קשר סיבתי, ברמה של "השערה בדבר אפשרות לקשר" אין בכך די כדי לענות לתנאי כי הקשר הסיבתי "מתקבל מאוד על הדעת". 14. כאשר בוחנים אנו את המקרה שבפנינו לאורן של ההלכות הנ"ל מתחייבת המסקנה כי דין הערעור להדחות. אין בחוות הדעת השונות שהוצגו בפני הועדה כדי ללמד על קיומה של אסכולה רפואית התומכת ברמה גבוהה של הסתברות בקיומו של הקשר הסיבתי. להיפך מדו"ח ה-A.A.N שצוטט על ידי פרופ' רכס עולה בבירור כי אין ודאות רפואית סבירה לקיומו של קשר סיבתי. הסתמכותו של ד"ר פלכטר על משפט אחד מהדו"ח מטעה שכן בחינת הדו"ח כולו מלמדת כי המסקנה הינה כי אין "ודאות סבירה". יתירה מזו, אפילו על פי חוות הדעת של פרופ' פלכטר אין די בדעת הרופאים התומכים בקיומו של קשר סיבתי כדי לעמוד בתנאי הפירוט של הגורמים המביאים לפרוץ המחלה כמו מידת הלחץ, הקשר בין הלחץ לשאר הגורמים וכו'. 15. חשוב להזכיר כי עד כה ולמרות מספר נסיונות לא נמצא אף מקרה שבו הוכר בפסיקה קשר סיבתי בין מחלת הטרשת הנפוצה לתנאי השירות הצבאי ובאף מקרה לא נקבע כי קיימת אסכולה רפואית התומכת בקשר סיבתי כזה (ראה רע"א 7207/01 נחום לייזר נ' מדינת ישראל, פד"י נז(6), 747; ע"א 5182/04 (י-ם), ששון אליעזר נ' קצין התגמולים, דינים מחוזי, לד(6), 157). 16. עוד אוסיף כי בפרשת קליג (רע"א 2027/94) ובפרשת מאיר (רע"א 8373/98 הנ"ל), נפסק כי גם בהעדר אסכולה רפואית התומכת בקיומו של קשר סיבתי ברמת ודאות מספקת, יכול החייל להוכיח נסיבות קונקרטיות המלמדות על קשר סיבתי שכזה. 17. בפרשת קליג הנ"ל (רע"א 2027/94) מציין כב' השופט זמיר: "אם הוכח לבית המשפט שאין אסכולה רפואית מבוססת הקובעת קשר סיבתי כזה, או כי האסכולה המקובלת אומרת שקיים קשר סיבתי כזה בדרגת הסתברות נמוכה, שאינה מגיעה לדרגה של מתקבל מאוד על הדעת, עדיין פתוחה הדרך לפני התובע להוכיח כי במקרה שלו המחלה נגרמה או הוחמרה עקב תנאי השירות. כך או כך, נטל ההוכחה שמחלת התובע נגרמה או הוחמרה עקב תנאי השירות נשאר רובץ על התובע" (עמ' 539, 540). משמעות הדבר הנה כי על התובע להוכיח קיומו של קשר סיבתי, במידת הראיה הנדרשת, דהיינו קשר ברמה של "מתקבל יותר על הדעת - בין הנסיבות הקונקרטית של השירות לבין פרוץ המחלה או החמרתה. ה"נסיבות הקונקרטיות של המקרה" אינן יכולות להיות אותן נסיבות אשר ביחס אליהן נקבע כי אינן מספקות להוכחת קשר סיבתי בהעדרה של אסכולה רפואית המכירה בקשר שכזה. על התובע להצביע על נסיבות קונקרטיות אחרות מאלו ששימשו כבסיס לטענה בדבר קיומה של אסכולה רפואית. כך למשל בפרשת מאיר הנ"ל דחה בית המשפט את טענת המערערת על קשר סיבתי בין תנאי התברואה הבעייתיים והדחק הנפשי אותו חוו המערערים, לבין פרוץ מחלת הקרוהן שכן ציין "לא הוכח קשר סיבתי בין תנאים כאלה לבין התפרצות או החמרת מחלת הקרוהן, ולכן אף נסיבותיהם האישיות של כל אחד מן המשיבים אינן יכולות לבסס קשר סיבתי, בין השירות הצבאי לבין התפרצות או החמרת מחלת הקרוהן" (שם, עמ' 952). בית המשפט בחן קיומן של נסיבות מיוחדות כגון ריבוי מקרים ביחידה מסוימת או בתקופת זמן מסוימת וכדומה. 18. טענה זו אף שלא נתבררה בפני ועדת הערר, אינה יכולה להואיל למערערת. מעיון בתצהירה של המערערת לא ניתן ללמוד על נסיבות חריגות ומיוחדות המלמדות על קשר סיבתי קונקרטי. מתצהירה של המערערת עולה כי המערערת היתה מצויה בתנאים רגילים של כל חיילת בצבא. המערערת עברה טירונות, לאחר מכן שולבה בקורס פקידות מבצעים בחיל האוויר, קורס שעל פניו הינו דווקא קורס יוקרתי ומבוקש, ואף סיימה אותו בציונים גבוהים. אכזבתה מכך ששובצה בבסיס רחוק מהבית אינה מהווה נסיבה חריגה ומיוחדת. גם חששה מפני ירי במטווח אינו מלמד על תנאים הגורמים דחק או לחץ נפשי מיוחד. 19. לאור כל האמור סבורני כי כדין החליטה ועדת הערר לדחות את עררה של המערערת על החלטת קצין התגמולים. על כן אציע לחברי לדחות את ערעורה של המערערת. בנסיבות העניין אציע להמנע מהטלת הוצאות. ר. סוקול, שופט השופט י. עמית אני מסכים. י. עמית, שופט השופט כ. סעב אני מסכים. כ. סעב, שופט אשר על כן הננו מורים על דחיית הערעור כאמור בפסק דינו של השופט ר. סוקול. אין צו להוצאות. צבאלשכת גיוס / טירונותטרשת נפוצה