פסק דין \א. ערעור על החלטת הועדה הרפואית העליונה מיום 16.1.00, בה נקבעה למערער נכות בשיעור 20%, כפי שיפורט. ב. המערער יליד 1955. ביום 26.6.79 במהלך קורס קצינים, נפל המערער, נפגע ברגלו הימנית ושבר את קרסול ימין. המערער הוכר כנכה לפי חוק הנכים בגין חבלה בקרסול ימין. המערער פנה לועדה המחוזית בבקשה לדון בהחמרת מצב קרסול שמאל וקיום נכות מוסבת בעמ"ש מותני. הועדה המחוזית הכירה בנכות נוספת בגב תחתון וזאת כנכות מוסבת. נקבע כי מחצית משיעור הנכות בעמ"ש מותני, יש לייחס לנכות העיקרית. המערער הגיש ערעור לועדה הרפואית העליונה שהתכנסה בשני מועדים 18.7.99 ו - 9.1.00 , והעניקה למערער נכות בשיעור 20% סה"כ. החישוב הוא 20% לנכות עיקרית ו 1% נכות נוספת בגין נכות מוסבת בגב תחתון, אשר, כאמור, יש לייחס מחציתה לנכות העיקרית. על כך הערעור שבפני. הערעור עניינו בנכויות להן טוען המערער, כדלקמן: 1. כאבים והגבלות תנועה בעמ"ש מותני. 2. פגיעה שורשית בעמ"ש מותני. 3. כאבים והגבלות תנועה בקרסול ימין. 4. פגיעה נוירולוגית בקרסול ימין. ג. לעניין הכרה בנכות מוסבת בעמ"ש מותני - טוען המערער כי מאז הנפילה הוא צולע ונעזר בקביים. לטענת המערער אף הועדה ציינה נתונים אלה בתיאור הליכת המערער. המערער טוען כי בשל ההליכה הבלתי פיזיולוגית נגרם עומס על עמה"ש, הגורם למערער כאבים והגבלות תנועה. לפיכך, לטענת המערער, היה על הועדה לקבוע נכות מוסבת בעמ"ש מותני, הנובעת כולה מהנכות המוכרת בקרסול ימין. המערער טוען כי טעתה הועדה בקובעה כי מכירה חלקית בלבד בנכות בעמ"ש מותני בשל המצאם של גופי שמורל בגוף המערער וכן בשל גילו של המערער. לטענת המערער, אין מחלוקת, כי גופי השמורל אינם קשורים לנכות המוכרת, ולטענתו אין הם הגורם לנכותו של המערער. לחילופין, אף אם גורמים גופי השמורל לכאבים ו/או מגבלות תנועה, הדבר נובע מהפיכתם לסימפטומטיים עקב נכותו המוכרת של המערער, ולפיכך יש לראות בנכות בעמ"ש מותני נכות הנובעת מהנכות המוכרת. המערער טוען כי הועדה השתמשה בגילו כנימוק נוסף לדחיית הכרה מלאה בנכותו בעמ"ש מותני. לטענת המערער גילו אינו עילה להפחתת ההכרה בנכות, וממצא זה נקבע ע"י הועדה ללא ביסוס או ראיה המצביעה על הופעת שינויים בעמה"ש בשנים האחרונות, כביכול בשל גילו של המערער. כן טוען המערער כי הועדה אינה קובעת כי קיימת נכות נוספת נפרדת, הנובעת מקיומם של גופי השמורל או גילו של המערער. משלא הוגדרה נכות, כאמור, לא ניתן לגרוע מהקשר הנטען בין מצבו לנכות המוכרת. לטענת המערער נכותו המוסבת בעמ"ש מותני מקורה בבלט דיסק שנמצא בבדיקת CT. לטענת המערער הבדיקה נערכה לבקשת הועדה, אך הועדה התעלמה מתוצאותיה. לטענת המערער, הבדיקה הצביעה על בלט דיסק בגובה L5 - L4 הגורם ללחץ שורשי שהוא המקור לכאביו של המערער. לפיכך, לטענת המערער, נכותו המוסבת של המערער בעמ"ש מותני נובעת כולה מנכותו המוכרת. בסיכומיה טוענת ב"כ המערער כי נכות המערער בעמ"ש מותני נתבעה כנכות מוסבת בהתאם לתקנה 9 לתקנות הנכים. לטענת המערער סוגיית הנכות המוסבת היא שאלה שברפואה שמקומה בועדות הרפואיות; עם זאת השיקולים המופעלים בעת שהועדה החליטה להפחית משיעור הנכות מוכרת מ"גרימה" ל"החמרה", הם שיקולים שלטענת המערער הינם שיקולים משפטיים. לטענת ב"כ המערער בענייננו היתה הכרעה פוזיטיבית של הוועדה בדבר קיומו של קשר סיבתי, בלתי אמצעי, בין הנכות המוכרת (הפגיעה בקרסול ימין) לבין הנכות המוסבת בעמ"ש מתני, לה טוען המערער, אלא שבענייננו, "עוצמת" הקשר הסיבתי סויגה. הועדה אמנם גילתה דעתה שקשר זה אכן קיים אלא שהוא חלקי בלבד. לטענת ב"כ המערער השיקולים ששקלה הועדה, לקביעת היקף הקשר הסיבתי, הינם שיקולים הראויים להיות נתונים לביקורת שיפוטית. לטענת ב"כ המערער, מתן המשקל ל"גורמים מתערבים", שהם בענייננו גופי שמורל וגילו של המערער, והשפעתם על קביעת הנכות, מן הראוי שיהיו נתונים לביקורת שיפוטית. ד. לטענת המערער שגתה הועדה בקבעה כי בשל המצאות גופי שמורל אצל המערער, יש להפחית משיעור ההכרה בנכות המוסבת, זאת למרות שגופי שמורל הינם ממצא מולד, אשר אכן קיים בגופו של המערער ואכן איננו נובע מהנכות המוכרת. אולם, ממצא זה היה מצוי בגופו של המערער כל השנים, לא היווה מגבלה ולא הסב למערער כל כאב, והיה למעשה חסר כל סיפטומים חיצוניים. לפיכך, גופי שמורל אינם קשורים לנכות המוכרת ואין הם הגורם לנכותו של המערער. (ע"נ 40/92 אחדות טירן נ' קת"ג, דינים שלום, כרך ו', 533). מוסיף וטוען המערער כי גם אם גורמים גופי השמורל לכאבים ו/או מגבלות תנועה, הרי שהדבר נובע מהפיכתם לסיפטומטיים בשל הנכות המוכרת ולפיכך יש לראות בנכותו כזו הנובעת במלואה מן הנכות המוכרת. (ע"נ 360/97 (ח"י) ורד ברקו נ' קת"ג). כאמור, המערער אף טוען כנגד גורם הגיל כעילה להפחתת ההכרה בנכות. לטענת המערער, נלקח גורם זה בחשבון על ידי הועדה כטענה בעלמא, ללא כל ביסוס, או ראיה המצביעה על הופעת השינויים בעמה"ש בשנים האחרונות. לענין זה מפנה ב"כ המערער לע"א 1174/99 ישראל מרידור נ' קת"ג, דינים מחוזי, כרך כו' (10) 737. טענתו העקרונית של המערער היא כי נכויות מוסבות אינן נכויות "נחותות במעמדן", כפי שעולה, לדעת המערער, מעמדת המשיב. קבלת עמדת המשיב, כך לדעת המערער, תגרום עוול כבד לנכים רבים אשר מצבם הולך ומתדרדר במהלך השנים מאז פגיעתם, התדרדרות אשר מוצאת ביטויה, בין היתר, בהופעת סיבוכים שונים שמקורם בנכויות מוכרות. המחוקק אפשר לנכים התייחסות לנכויות המוסבות באמצעות תקנה 9. משעשה כן אין הנכויות "המוסבות" נופלות במעמדן מהנכויות הראשוניות. לסיכום טוען המערער כי שמירת השיויון בין הנכים מחייבת כי הדיון והיישום של עקרונות הקשר הסיבתי יעשו באופן זהה בועדות הרפואיות ואצל קצין התגמולים, וככל שהדבר מתייחס לקביעת קשר סיבתי חלקי, מתחייבת הפעלת ביקורת שיפוטית גם על החלטת הוועדות הרפואיות בנקודה זו. לפיכך, עותר המערער כי בית המשפט יקבע כי טעתה הועדה הרפואית באופן בו דנה בתביעת המערער להכרה בנכותו המוסבת ובשיקולים ששקלה. ה. מנגד טוען ב"כ המשיב כנגד תפיסתו העקרונית של ב"כ המערער לפיה יש להחיל על תקנה 9 את העקרונות המנחים בדבר קביעת "נכות" שהיא החמרה. לטענת המשיב "בהחמרה" מכוון חוק הנכים להחמרה של מחלה קיימת שבה חלה המערער ללא קשר לשירות, אשר החמירה תוך כדי שירותו הצבאי ובנסיבות הקשורות בשירות. לעומת זאת, ב"נכות" לפי תקנה 9, טוען המשיב כי אין המדובר בהחמרה של מחלה קיימת, אלא במחלה חדשה, ועל רופאי הועדה להחליט האם מדובר בפגימה "הנובעת באופן בלתי אמצעי מפגימה "מוכרת"", ואם אמנם כך, אין כלל חשיבות לעובדה שאותה פגימה "איננה נובעת באופן בלתי אמצעי מחבלה, מחלה או החמרת מחלה שארעו בזמן השירות עקב השירות" (תקנה 9(א) לתקנות הנכים (מבחנים וקביעת דרגות נכות). מלשונה של תקנה 9 כאמור, נראה כי איננה מחייבת הכרעה בשאלת מקורה של הנכות המוסבת, ואין היא מחייבת אלא הוכחת קשר רפואי לנכות העיקרית. עוד לטענת המשיב האיזון בין גורמים שונים המביאים לפריצת מחלה פלונית היא שאלה רפואית הנבחנת במסגרת הדיון לפי תקנה 9, ולא שאלה משפטית, כטענת המערער. אכן, גם לדעת המשיב, החלטת הועדה בדבר חלקיות ההכרה ניתנת לביקורת שיפוטית. ו. מקובלות עלי טענות המשיב לעניין זה. אין ספק כי גופי השמורל שנמצאו בגופו של המערער הם פגם מולד שאיננו קשור לנכות המוכרת בקרסול. אכן, לטענת המערער הממצא הניווני כאמור, לא הפריע לו במהלך השנים והוא החל לסבול ממנו לאחר שלקה בנכות המוכרת. כאמור, לטענת המערער, גופי השמורל גורמים לו לכאבים ולהגבלות תנועה, ולכן יש לראות בהם נכות הנובעת במלואה מנכותו המוכרת. לשונה של תקנה 9(א) קובעת לאמור: "היתה פגימה מסויימת שהנכה נפגם בה, נובעת באופן בלתי אמצעי מפגימה אחרת שנפגם בה אותו נכה..." על הועדה הרפואית מוטלת, איפוא, החובה, לבדוק את הסיבות שהביאו לפריצתה של המחלה - הפגימה הנוספת, והאם אכן נובעת, כלשון התקנה, "באופן בלתי אמצעי" מהפגימה המוכרת. משכך, על הועדה הרפואית להתייחס לרקע הרפואי של הנכה מיום שלקה בנכות העיקרית ועד פרוץ הנכות המוסבת, אשר נטען בגינה שהיא קשורה בנכות המקורית. במסגרת שיקוליה על הועדה הרפואית לשקול שיקולים שונים, כמו נתונים מולדים, תורשה, גורמי סיכון, גיל הנכה ביום פרוץ המחלה הנוספת וכיוצ"ב שיקולים אשר יש לשקול אותם בטרם הכרעה בסיבות שהביאו לפרוץ המחלה, ובטרם הקביעה, האם אמנם נובעת הפגימה הנוספת מהנכות העיקרית "באופן בלתי אמצעי". כפועל יוצא מקביעה זו קמה גם זכות לועדה לקבוע קשר סיבתי חלקי של הנכות המוסבת לנכות העיקרית שהרי הקביעה האם הפגימה הנוספת נובעת באופן בלתי אמצעי מהנכות העיקרית מגלמת גם את הסמכות לקבוע כי הפגימה הנוספת איננה נובעת במלואה מהנכות העיקרית. נראה לי כי יש לקבל, במקרה זה, את קביעת הועדה לפיה הקשר הבלתי אמצעי לנכות המוכרת איננו מלא, וההכרה בנכות המוסבת הינה הכרה חלקית בלבד. קביעה זו תואמת את ההלכות שנקבעו ב ע.א. 459/89 ונו' קצין התגמולים נ' צבי חריטן ואח' פד"י מה' (5)עמ' 374, (פסק דין חריטן). סוף דבר, לעניין זה, סבורה אני כי מן הראוי לדחות את טענות המערער ככל שעניינן החלטת הועדה בדבר קביעת הנכות המוסבת, אשר יחסה את מחציתה לנכות העיקרית. ז. לעניין כאבים והגבלות תנועה בעמ"ש מותני - טוען המערער כי ממצאי בדיקת ה CT מצביעים על קיומו של בלט דיסק הגורם ללחץ שורשי, וכן מהבדיקות הקליניות שביצעה הועדה התברר כי גם הועדה מצאה הגבלה בכיפוף, הנובעת מכאבים שנגרמו למערער "בסוף הכיפוף של עמ"ש מותני". לפיכך, לדעת המערער, טעתה הועדה בקבעה למערער נכות בשיעור 1% לפי פרט 37(2)ג'Iשעניינו "כאבים כרוניים מתועדים ללא ממצא אורגני וללא הגבלת תנועות". המערער טוען כי לאחר הבדיקה הקלינית ציינה הועדה כי טווח התנועות בעמ"ש מותני מלא, אך הועדה נמנעה מלציין את הערכים שנתקבלו בבדיקת קשת תנועותיו של המערער בעמ"ש מותני, ולא צויין אם קיימת התארכות של עמה"ש או הגבלה בהטיות. לטענת המערער תלונותיו בדבר כאבים בסוף כיפוף של עמ"ש מותני מעידים על הגבלה בתנועות. לטענת המערער אף הפגימה בגינה בחרה הועדה להעניק למערער נכות, מאשרת קיומם של כאבים אלה. לפיכך, היה על הועדה, לדעת המערער, לקבוע קיום הגבלות בינוניות בתנועת עמ"ש מותני ולאמץ המלצותיו של ד"ר לילינג, המומחה מטעמו. מנגד טוען ב"כ המשיב כי אין די בממצא אוביקטיבי בבדיקת ה CT. לטענת המשיב הועדה לא התעלמה מהכאבים שחש המערער, אולם בדיקתה הקלינית לא העלתה הגבלה בתנועות ו/או בכושר פעולה, כפי המתחייב מהגדרת המונח "נכות" בחוק ובתקנות, ורק משנמצאים אלה, הגבלות תנועה או הגבלה בכושר הפעולה, ניתן להעניק נכות. מקובלת עלי עמדת המערער לעניין זה. בדיקת ה -CT הדגימה את קיומו של בלט דיסק הגורם ללחץ שורשי. הממצא האוביקטיבי בבדיקת ה- CT אושר בבדיקה הקלינית שביצעה הועדה, אשר מצאה הגבלה בכיפוף, בשל כאבים הנגרמים למערער. נראה איפוא כי בפני הועדה נמצאו גם ממצאים אוביקטיביים כעולה מבדיקת ה -CT וגם ממצאים קליניים, אותם מצאה הועדה בקבעה הגבלה בכיפוף בשל כאביו של המערער. לפיכך, נראה כי קביעת נכותו של המערער, בשיעור 1% לפי פרט 37(2)ג'I, איננה תואמת את השילוב של הממצא האוביקטיבי, קרי, ה -CT והממצאים הקליניים. נראה לי כי מן הראוי להחזיר את התיק לועדה הרפואית העליונה על מנת שתבחן שנית את טענת המערער ככל שעניינה הגבלת התנועות בעמ"ש מותני. ח. לעניין פגיעה שורשית בעמ"ש מותני - טוען המערער כי בבדיקה הקלינית שערכה הועדה לא בדקה קיומה של פגיעה נוירולוגית בעמ"ש מותני, ונמנעה מלהפנות את המערער לבדיקת EMG. לטענת המערער מבדיקת ה CT שביצע עולה קיום של בלט דיסק L5 - L4 עם לחץ על השק הדוראלי. לטענת המערער לחץ על העצב, כאמור, גורם לתופעות האופייניות לפגיעה נוירולוגית שמקורה בשורשים המותניים. ממצא המתיישב לטענת המערער, עם תלונותיו בדבר חולשה ותחושת נימול בכף רגל ימין ומעליה. הועדה גם ציינה בפרוטוקול כי המערער נעזר בקביים, ואינו יכול להתהלך בלעדיהם. לטענת המערער, לנוכח ממצאים אלה היה על הועדה לקבוע כי במסגרת נכותו המוסבת בעמ"ש מותני, סובל המערער מפגיעה שורשית ניכרת עם צליעה בולטת והליכה אפשרית בעזרת מכשיר ולקבוע לו נכות בשיעור 30% לפי פרט 32 (7) ד' לתקנות. מנגד טוען ב"כ המשיב כי בניגוד לטענת המערער נערכה בדיקה קלינית שממצאיה מפורטים בפרוטוקול. הועדה אף הפנתה את המערער לבדיקת EMG של שורשים ועצבים פריפריים על מנת לוודא את האבחנה בנוגע למישור נוירולוגי ובעמ"ש תחתון. לטענת המשיב ממצאיי בדיקת ה EMG היו ברורים ולפיהם, לטענת המשיב, לא אובחנה כל פגיעה נוירולוגית. סבורה אני כי יש לקבל לעניין זה את עמדת המשיב. ממצאי בדיקת EMG לא העלו כל פגיעה נוירולוגית, ויש לקבל לעניין זה את קביעת רופאי הועדה, אשר חלקו על ממצאי על דר' לילינג המומחה מטעם המערער. באין ממצא נוירולוגי בבדיקת EMG סבורה אני כי אין מקום לקבל את טענת המערער ככל שעניינה הפגימה הנוירולוגית בעמ"ש מותני. ט. לעניין כאבים והגבלות תנועה בקרסול ימין - טוען המערער כי בפרוטוקול הועדה מופיע פירוט נרחב המשקף את חומרת מגבלותיו של המערער, בגין הפגיעה בקרסול ימין והכאבים המונעים ממנו ביצוע תנועות מסוימות. הגבלת התנועות והכאבים בקרסול גורמים להשפעה קשה על כושר הפעולה הכללי, לפיכך טוען המערער היה על הועדה לקבוע לו נכות בשיעור 30% לפי פרט 35(1)ד'. בנוסף, טוען המערער כי נפלה טעות ברישום נכותו בסעיף הפגימות, שם נקבעה נכות לפי פרט 48(3) א' III הדן בקשיון קרסול, אולם בפרוטוקול הועדה נקבע כי אין מצב של קשיון קרסול אלא הגבלה בתנועות על רקע שבר ושינויים ניווניים קלים. "הועדה קובעת 20% נכות לצמיתות לפי סעיף 35 1 (ג)". מנגד טוען ב"כ המשיב כי למערער הוענקה נכות בשעור גבוה של 20% לפי פרט 48 (3) III שעוסק ספציפית בקרסול במצב של קשיון נוח. לטענת המשיב לא ניתן לקבוע למערער נכות בשעור 30% לפי פרט 35 (1) ג' מאחר שסעיף זה הינו רלוונטי רק במקרים בהם אין בתוספת סעיף ספציפי, כמו במקרה שלנו. סבורה אני כי אכן בולטת אי בהירות בהחלטת הועדה בעניין זה. אמנם שיעור הנכות שנקבע זהה, 20%, אולם לא ברור מהו סעיף הפגימה שקבעה הועדה. אמת נכון הדבר כי במסמך עצמו, בפרק שעניינו "סיכום החלטת הועדה ונימוקיה" צויין סעיף הפגימה סעיף 35 (1)ג אולם בפרק "תיאור הפגימות" צויין סעיף הליקוי 48 (3) א II. התיק יוחזר לועדה על מנת שתקבע במדויק את סעיף הליקוי על פי התקנות. י. לעניין פגיעה נוירולוגית בקרסול ימין - טוען המערער כי בבדיקה הקלינית שערכה הועדה נמצאו ממצאים המעידים על פגיעה נוירולוגית בקרסול ימין. כמו כן בדיקת ה EMG שנערכה, הצביעה על קיום פגיעה נוירולוגית, אשר יתכן שנגרמה על על רקע קיומם של כאבים, שבגינם מופחתת פעילות השרירים. לטענת המערער הדבר מקבל חיזוק אף מבדיקת מיפוי עצמות שהוגשה לועדה, ממנה עולה אבחנה אפשרית בדבר קיומה של תסמונת RDS. תסמונת שנוצרה, לטענת המערער, כתוצאה מפגיעה נוירולוגית. לפיכך, היה על הועדה לקבוע קיומה של נכות נוירולוגית בקרסול ימין, ועל הועדה הרפואית העליונה לקבוע שיעורה. מנגד טוען ב"כ המשיב כי הועדה קבעה במפורש כי אין פגיעה נוירולוגית והדבר עולה מממצאי בדיקת ה EMG שהראו כי המערער אינו סובל מפגיעה נוירולוגית. משאמנם עולה בבירור מבדיקת EMG כי המערער אינו סובל מפגיעה נוירולוגית אין לקבל את טענת המערער כי אכן סובל מפגיעה כזו, ומשכך יש לדחות את טענותיו ככל שעניינה הפגיעה הנוירולוגית בקרסול ימין. יא. סוף דבר - אני מקבלת את טענות המערער ככל שעניינן כאבים והגבלות תנועה בעמ"ש מותני, וכן הכאבים והגבלת התנועה בקרסול ימין, כמפורט בפסק הדין. התיק יוחזר לועדה להחלטה מחודשת בנושאים אלה. אני דוחה את הערעור ככל שעניינו שיעור ההכרה בנכות המוסבת בעמ"ש המותני, וכן בכל האמור לגבי הפגיעה השורשית בעמ"ש המותני והפגיעה הנוירולוגית בקרסול ימין. אין צו להוצאות בערעור וכל צד ישא בהוצאותיו. קצינים