פסק דין 1. התובע, רופא שיניים במקצועו, בוטח על ידי הנתבעת במסגרת פוליסה לביטוח תאונות ומחלות שהוצאה לחברי הסתדרות רופאי השיניים בישראל. 2. לטענת התובע בכתב התביעה, בחודש 11/01 בסוף יום עבודתו כרופא שיניים, לאחר כ-8 שעות עבודה וטיפול בפציינטים, שהיתה כרוכה במאמץ פיזי ממושך הכולל תנועה חדה של כיפוף הראש והצוואר לצורך הטיפול, אשר גרמה ללחץ ממושך על שרירי הצוואר, הרגיש התובע לפתע הרדמות ותחושת שיתוק בידו הימנית. לאחר מכן, בנוסף להרגשת הרדימות, החל לסבול מכאבים שהקרינו מהצוואר לאורך היד. בבדיקות EMG וכן MRI שנערכו לתובע אובחנו פריצות דיסק בחוליות הצוואריות C4-C5, C6-C7 עם לחץ על השק וחשד לרדיוקולופטיה סרביקלית בחוליות C7-C8-T1. 3. כתוצאה ממצבו הרפואי נאלץ התובע להפסיק את עבודתו כרופא שיניים בחודש 6/02 ולמעשה עד למועד הגשת התביעה (9.2.04) לא שב לעבוד והיה באי כושר עבודה מלא. 4. המוסד לביטוח לאומי הכיר בעובדה שמדובר בתאונת עבודה, ואף קבע לתובע 10% נכות לפי סעיף 29(6)2 לתקנות בגין גירוי שורשי, והפעיל תקנה 15 בשל אי שובו לעבודה. 5. לטענת התובע, בהתאם לתנאי הפוליסה, קביעת המוסד לביטוח לאומי כי מדובר ב"תאונת עבודה" מחייבת את הנתבעת הן לגבי עצם אירוע ה"תאונה" והן לתקופת אי הכושר. התובע עותר לפיצוי בגין אבדן כושר עבודה לתקופה של 104 חודשים, פיצוי בגין נכות תמידית לפי 10% נכות ושיחרור מתשלום פרמיות לתקופה אי הכושר. 6. הנתבעת מכחישה כי לתובע ארע אירוע תאונתי, וטוענת כי מצבו נובע ממחלה ולא מתאונה, ועל כן שלמה לו תגמולי ביטוח בגין אי כושר ממחלה בהתאם לפוליסה. עוד טוענת הנתבעת כי ביטוח המחלות הכלול בפוליסה אינו מכסה מוות או נכות כלשהי כתוצאה ממחלה. באשר לקביעת המוסד לביטוח לאומי, הרי המל"ל מכיר גם במחלות מקצוע וגם בארועים תאונתייים המתרחשים תוך כדי העבודה. הפוליסה אינה מכסה אלא תאונות בלבד ואין כל נפקות להכרת המוסד לבטוח לאומי בתביעתו של התובע. 7. בישיבה שהתקיימה ביום 13.9.04 הגיעו הצדדים להסכמה דיונית שקבלה תוקף של החלטה לפיה נוסחו המוסכמות והפלוגתאות, והוסכם כי הצדדים יגישו סיכומיהם לנושאים שבמחלוקת, ופסק הדין ינתן על יסוד הסיכומים, תצהיר התובע שיצורף לסיכומיו והמסמכים שהוגשו לתיק. 8. ואלו העובדות עליהן הסכימו הצדדים: א. נכותו של התובע היא בשיעור 10%. ב. לתובע אי כושר לעבוד כרופא שיניים במשך 104 שבועות. התובע יגיש תצהיר בעניין זה במצורף לסיכומיו. ג. לתובע שולמו תגמולי ביטוח בגין אי כושר לעבודה ממחלה בסך 4,638 $. 9. ואלו הפלוגתאות הצריכות הכרעה: א. האם הארוע נשוא התביעה מהווה "תאונה" כהגדרתה בפוליסה והאם זכאי התובע לתגמולי נכות עפ"י הפוליסה? ב. האם זכאי התובע לתגמולים בגין אי כושר עפ"י הפוליסה ואם כן- לאיזה תקופה ומה גובה הפיצוי החודשי? 10. האם הארוע נשוא התביעה מהווה תאונה כהגדרתה בפוליסה? מקורה של מחלוקת זו נעוץ בעובדה, שהפוליסה מעניקה הקף פיצוי שונה בגין מחלה ובגין תאונה. באשר לתגמולי ביטוח בגין אי כושר מעבודה, הרי שאם אי הכושר נובע מתאונה, משולם פיצוי חודשי בסך 1,000 $ לתקופה מקסימלית של 104 שבועות, וההשתתפות העצמית עומדת על 7 ימים. ואם אי הכושר מעבודה נובע ממחלה, הפיצוי החודשי עומד על 700 $ בלבד, התקופה המקסימאלית היא של 12 חודשים, וההשתתפות העצמית היא 14 יום - או 7 ימים במקרה של אישפוז. כאמור, מוסכם על הצדדים כי הנתבעת שלמה לתובע תגמולי ביטוח חלקיים בגין אי כושר מעבודה, בסך 4,638 $ אותם יש לנכות מכל סכום שיפסק לתובע, אם יפסק. 11. פרק ב' לפוליסה דן ב"ביטוח תאונות" והוא מגדיר מהו "מקרה ביטוח" לעניין ביטוח תאונות כדלקמן: "מקרה ביטוח: פגיעה גופנית בלתי צפויה, כתוצאה מתאונה שנגרמה במישרין על ידי סיבה חיצונית אשר בלי תלות בגורם אחר היוותה את הסיבה הבלעדית לאחת מאלה: א. מותו של המבוטח או נכותו - בתנאי שהמוות או הנכות נגרמו תוך 12 חודשים מתאריך קרות מקרה הביטוח. ב. אי כושרו הזמני של המבוטח". ארבעה תנאים מצטברים צריכים להתקיים על פי הגדרה זו, כדי שתקום למבוטח זכות לקבל תגמולי ביטוח בגין תאונה: א. צריכה להיגרם למבוטח פגיעה גופנית. ב. הפגיעה הגופנית צריכה להיות בלתי צפויה, במובן זה שלא היו לה סימנים מוקדמים להיתהוותה. ג. הפגיעה הגופנית הפתאומית צריכה להיות תוצאה של תאונה, כלומר: אירוע, שנגרם במישרין על ידי סיבה חיצונית, קרי, סיבה שאינה כרוכה ברצונו של המבוטח או במעשיו אלא בגורם חיצוני לגופו ולרצונו שאין לו שליטה עליהם. ד. אותו ארוע תאונתי שנגרם על ידי סיבה חיצונית, צריך להיות הגורם הבלעדי, באופן שאינו תלוי בגורמים נוספים, של מותו, נכותו או אי כושרו של המבוטח. לטעמי, פרט לתנאי הראשון דלעיל, דהיינו: כי לתובע נגרמה פגיעה גופנית, לא התקיימו התנאים הנוספים המצטברים להתרחשות "מקרה ביטוח" המזכה את התובע בתגמולים במסגרת "ביטוח תאונות". 12. מטיבו ארוע תאונתי אינו יכול להיות ארוע מתמשך (ואיננו מתעסקים במיקרו-טראומה, וגם התובע אינו טוען כך). לעניין זה, חשוב להאיר את ההבדל הקל, אך משמעותי, בדרך ניסוח הארוע בכתב התביעה ובתצהיר התובע שצורף לסיכומים. הנתבעת למעשה הסכימה לתיאור האירוע כפי שהובא בכתב התביעה, והתצהיר התבקש להוכחת תקופת אי הכושר, שלא גובתה בתעודות מחלה, ולא כדי להוכיח את נסיבות התרחשות הארוע נשוא התביעה. כך, בכתב התביעה מציין התובע כי במועד כלשהו בחודש 11/01 בסוף יום עבודה, לאחר 8 שעות עבודה וטיפול בפציינטים שהיתה כרוכה במאמץ פיזי ממושך הכולל תנועה חדה של כיפוף הראש והצוואר לצורך טיפול, אשר גרמה ללחץ ממושך על שרירי הצוואר הרגיש התובע לפתע תחושת הרדמות ותחושת שיתוק בידו הימנית (הדגשות שלי - א.ז.). לעומת זאת, בתצהיר שצורף לסיכומים מציין התובע כי בסוף יום העבודה ולאחר 8 שעות של עבודה מאומצת שהיתה כרוכה בטיפול מאומץ בפציינטים "כשראשי רכון כלפי מטה ביצעתי תנועה חדה של הראש והצוואר ולפתע הרגשתי הרדמות ותחושת שיתוק ביד ימין" (הדגשות שלי - א.ז). הבוחן את שני הנוסחים, הדומים מאד, יראה כי בכתב התביעה אין זכר לתנועת ראש וצוואר חדה ופתאומית. לעומת זאת, בכתב התביעה מדגיש התובע דווקא את הכיפוף הממושך של הראש והצוואר בזוית חדה כלפי מטה לצורך טיפול, דבר שיצר לחץ ממושך. כאמור, הבדל קטן אך משמעותי. אך הואיל והנוסח הקובע לענייננו הוא זה שהצדדים הסכימו עליו, והמפורט בכתב התביעה, אין אלא לדחות את טענת התובע על ארוע פתאומי. אך לא רק זאת. התובע נמנע מלציין את המועד המדוייק בו ארע הארוע הנטען. מבחינת החומר הרפואי שצורף לתיק, ועליו אין הנתבעת חולקת, אין זכר לתנועה פתאומית וחדה שבצע לכאורה התובע ובעקבותיה החל לחוש תחושות נימול וכאבי צוואר הקורנים ליד. אדרבא, במכתבה של ד"ר הגר פטיש מיום 16.1.02 מציינת הרופאה כי "לדעתי מר איתן סובל מכאבי ידיים על רקע over use", ואין זכר לתנועה חדה ופתאומית של הראש והצוואר. מכאן, שלא מתקיים כבר התנאי ההתחלתי ההכרחי להכרה ב"מקרה ביטוח" של קיום ארוע תאונתי בלתי צפוי. 13. אך גם אם היינו סומכים ידינו על תיאור האירוע כפי שמופיע בתצהירו של התובע ולאו דווקא בכתב התביעה, עדיין לא היה בכך כדי להושיע את התובע, שכן אין מדובר ב"סיבה חיצונית". טוען ב"כ המלומד של התובע, כי נקבע בפסיקה שאת הביטוי "סיבה חיצונית" בפוליסות הביטוח אין לפרש בצורה דווקנית ואין המדובר בהכרח בדרישה לפגיעה או מעורבות של מכה או מגע פיסי על ידי גורם חיצוני שגרם לנזק, אלא די בנזק שנגרם בהקשר לאירוע חיצוני. וכדוגמא לכך, מסתמך ב"כ התובע על פסק הדין שניתן בת.א. (שלום-נצרת) 3448/02 שאדיה עלי (קטינה) ואח' נ' טרסט סוכנות לביטוח בע"מ ואח'. שם מדובר בפוליסת ביטוח תאונות אישיות לתלמידים, ונקבע כי התובעת סובבה את ברכה תוך כדי ריצה. בין המשפט קבע כי הריצה עצמה היא בבחינת האירוע הפיזי, החיצוני והגלוי לעין שגרם לסיבוב הברך הבלתי צפוי, ועל כן הכיר באירוע כבתאונה המזכה בפיצוי. ב"כ התובע מבקש ללמוד גזירה שווה מן המקרה שם, וטוען כי בענייננו עבודתו המאומצת של התובע לאורך שעות רבות, כאשר ראשו מוטה לכיוון המטופלים, גרמה להפעלת לחץ על החוליות וביחד עם התנועה החדה (שעצם אירועה נדחה על ידי) מהווים בפני עצמם אירוע פיזי חיצוני. כן מבקש ב"כ התובע ללמוד גזירה שווה ממקרים בהם התרגשות יתרה או אלימות מילולית או ויכוח שגרמו לאוטם לבבי, הוכרו כ"סיבה חיצונית" לצורך פוליסות דומות. 14. מאידך, טוען ב"כ הנתבעת כי הטיית הראש וכיפוף הצוואר, הינן פעולות טבעיות הנובעות מתוך גופו של התובע ואינן מהוות סיבה חיצונית לפגיעה גופנית. העובדה שלאירוע קיים ביטוי חיצוני, דהיינו: שיתוק עצבי, אינה מצביעה על כך כי הסיבה לפגיעה גם היא חיצונית. 15. התהליכים שהתרחשו בגופו של התובע שגרמו לפגיעה הינם תהליכים פנימיים, של לחץ על העצב. ולא די בכך, אלא שאותם תהליכים הותנעו על ידי פעולות רצוניות של התובע, שלתובע היתה שליטה מלאה על התרחשותן, ואשר אינן פרי התערבות של גורם חיצוני כלשהו. אין מדובר באירוע פתאומי בלתי נשלט ואין מדובר בסיבה חיצונית שגרמה לו. על כן תנאי זה, כי הפגיעה הגופנית התרחשה בשל סיבה חיצונית, אינו מתקיים. 16. מעבר לדרוש אציין, כי התנאי המצטבר הנוסף, של בלעדיות הסיבה שגרמה לארוע התאונתי, גם הוא לא מתקיים בענייננו. ולצורך כך די להפנות למכתב ההפניה של ד"ר פטיש לטיפול הפיזיוטרפי בו נרשם: "כאבים בידיים. הכאבים מורכבים מגורמים רבים: 1. רדיקולופטיה על רקע דיסק פרוץ + דיסקים דגנרטיבים. 2. cts מימין (קל) 3. סימנים די דומים ל- Lateral epycondilitis”. מכאן, שמדובר בתסמונת שהתפתחה ממכלול של גורמים שצויינו על ידי הרופאה, התלויים זה בזה. 17. כללי הפרשנות שנקבעו בפסיקה, לגבי חוזים בכלל ולגבי פוליסות ביטוח בפרט, קובעים כי יש לפרשם לפי תכליתם העסקית, המותאמת לקהל היעד של ההתקשרות החוזית ועל פי האינטרסים עליהם הוא נועד להגן, לפי הצפיות הסבירות של אותו קהל יעד. תכלית עסקית זו נקבעת באופן אובייקטיבי, ועניינה התכלית הטיפוסית המתחשבת באינטרסים המקובלים של צדדים הוגנים ליחס חוזי ונלמדת מסוג ההסכם ומהטיפוס אליו הוא משתייך (ראה: ע"א 779/98 יעקב שלו נ' סלע חברה לביטוח בע"מ, פ"ד מ"ח(1)221). בחינת התכלית העסקית של המתקשרים בביטוח הנותן כיסוי מפני תאונות מלמדת, כי כוונתם היתה ליתן כיסוי ביטוחי לארועי חיים חריגים, בלתי צפויים, שאין לנו שליטה עליהם, באשר הם נגרמים באופן בלעדי על ידי גורמים חיצוניים. האירוע כפי שתואר על ידי התובע, אינו נופל בגדרה של הגדרה זו. 18. טענה נוספת בפי ב"כ התובע היא כי קביעת המל"ל מחייבת את הצדדים גם בתביעה על פי הפוליסה. והואיל והמוסד לביטוח לאומי הכיר בארוע כבתאונת עבודה, קביעה זו מחייבת את הצדדים לא רק לעניין שיעור הנכות אלא גם לעניין הקשר הסיבתי בין הנזק לתאונה והן לעניין הקביעה כי מדובר בנזק שנגרם בתאונה ולא במחלה. דין טענה זו להידחות. בהתאם לסעיף 2ג' לפרק "ההתנאות" בפוליסה, הרי "באם היתה למבוטח עילה לתביעה גם מהמוסד לביטוח לאומי עקב קרות מקרה הביטוח, תחייב הקביעה של המוסד לביטוח לאומי לגבי שיעור נכותו של המבוטח הנובעת ממקרה הביטוח את הצדדים לפוליסה זו". קביעת המל"ל מחייבת לעניין שיעור הנכות וקביעת הקשר הסיבתי בין הנכות לארוע. אך השאלה, אם אותו ארוע, אשר זיכה את המבוטח בעילת תביעה נגד המוסד לביטוח לאומי מהווה גם "מקרה ביטוח" על פי הפוליסה, צריכה להיחתך על פי נוסח הפוליסה כפי שתפורש בהתאם לכללי הפרשנות של פוליסות, ולא על דרך אימוץ אוטומטי של עמדת המל"ל. ואין לי אלא לחזור על הדברים שכתבתי בת.א. 81220/99 אבראהים עבד אלמג'יד נ' כלל חברה לביטוח בע"מ (לא פורסם) כי ההיזקקות להוראות הביטוח לאומי אינן ממין העניין. חוק הביטוח הלאומי, בסעיפים 79 ו-83 שם את הדגש על זהות הזמן והמקום והקשר הסיבתי בין השפעת העבודה על האירוע בגינו מוגשת תביעה בשל תאונת עבודה. הכרת המוסד לביטוח לאומי באירוע מסויים כב"תאונת עבודה" נבחנת על פי מבחנים שונים מאלו שנקבעו בפוליסה. ההזקקות לקביעת המוסד לביטוח לאומי הינה רק לשיעור הנכות, ולא לבחינת השאלה, אם הארוע נופל להגדרת "מקרה ביטוח" על פי הפוליסה. 19. היוצא מכל האמור לעיל הוא, כי בפלוגתא הראשונה שעמדה לדיון, הדין עם הנתבעת. אין לראות בארוע נשוא התביעה בבחינת תאונה, המזכה את התובע בתגמולי ביטוח בגין אי כושר מתאונה. פועל יוצא מכך, כי אין התובע זכאי גם לתגמולי ביטוח בגין נכות, המוענקת כאמור רק במקרה של תאונה ולא במקרה של מחלה, שכן הפרק הדן בביטוח מחלה מחריג מפורשות נכות כתוצאה ממחלה. 20. האם זכאי התובע לתגמולים בגין אי כושר עפ"י הפוליסה ואם כן- לאיזה תקופה ומה גובה הפיצוי החודשי? טוען התובע כי אם יקבע כי אין עסקינן בארוע תאונתי אלא במחלה, הרי הוא זכאי לתגמולי ביטוח בגין אי כושר מעבודה, בסך 700 $ לחודש, וזאת למשך 11.5 חודשים (12 חודש בניכוי ההשתתפות העצמית). ולראיה, בנוסף למסמכים הרפואיים שצרף, הגיש תצהיר כי לא שב לעבודתו כרופא שיניים. הנתבעת מצידה טוענת, כי אין התובע זכאי לכל תשלום נוסף מעבר לסכומים שכבר שלמה לו. לטענת הנתבעת, "מקרה הביטוח" מוגדר בפרק ביטוח מחלה כדלקמן: "מחלה אשר המבוטח חלה בה בתקופת הביטוח הגורמת לו אי כושר זמני מוחלט לעבוד בעבודה כלשהי ומרתקת אותו לביתו או לבית חולים או לבית מרפא כתוצאה ישירה ובלעדית מאותה מחלה לתקופה של מעל להשתתפות העצמית שנקבעה ברשימה". לטענת הנתבעת, התובע לא תמך תביעתו בכל מסמך רפואי או חוות דעת לפיה לא היה כשיר לעבוד בעבודה כלשהי בתקופה בגינה הוא תובע תגמולי אי כושר ממחלה. אמנם, התובע צרף מסמכים מהם עולה כי נבצר ממנו לעבוד במקצועו כרופא שיניים, אך בכך לא די. באשר לשטרי הקבלה ששלחה לתובע, אין לראות בכך הסכמה לתביעה אלא הסכמה לצרכי פשרה בלבד. 21. בפי ב"כ התובע תשובה לטענתה האחרונה של הנתבעת והיא מסתמכת על הוראות סעיף 4ב' לפוליסה, בפרק הדן בביטוח מחלה בו נקבע כי קרה מקרה הביטוח וקבע לאחר מכן רופא מוסמך שהמבוטח כשר לחזור לעיסוקיו הרגילים ותוך פרק זמן סביר לאחר מכן נקבעה למבוטח שוב תקופה של אי כושר הנובעת חד משמעית ממקרה הביטוח, לא תחשב אותה תקופת ביניים בה נקבע שהמבוטח כשר לעיסוקיו הרגילים כהפסקה ברצף תקופת התביעה (הדגשות שלי - א.ז.). מכאן מבקש ב"כ התובע ללמוד, כי אי הכושר בגינו זכאי התובע לתגמולי ביטוח בגין מחלה, הינו אי כושר לעסוק בעיסוקיו הרגילים, קרי: בעבודתו כרופא שיניים. 22. המעיין היטב בכל סעיפי הפוליסה מגלה כי הנסח גילה דעתו באופן שונה במקומות שונים בפוליסה, לעניין אי כושר. כך למשל, בפרק "ביטוח תאונות", בנוסף להגדרת "מקרה הביטוח" מצינו גם הגדרה ל"אי כושר זמני" הקובעת בהאי לישנא: "אי כושרו הזמני של המבוטח לעסוק בעבודתו, במקצועו או במשלח ידו המפורט ברשימה, או להתמסר להם בצורה כלשהי, באורח מלא או חלקי". לכאורה, הפיצוי בגין אי כושר מתאונה מגיע למבוטח, הנמנה על ציבור חברי הסתדרות רופאי השיניים, כשלא יוכל לעבוד כרופא שיניים, באופן מלא או חלקי. בפרק "ביטוח כל מחלה" לא מצאנו הגדרה נפרדת ל"מקרה ביטוח" ול"אי כושר זמני". הגדרת "מקרה הביטוח" מתייחסת גם להגדרת אי הכושר והיא קובעת כי מקרה הביטוח על פי פרק זה, מתרחש כאשר כתוצאה ממחלה שהמבוטח חלה בה נגרם לו אי כושר זמני מוחלט לעבוד בעבודה כלשהי באופן שהוא מרותק לביתו או למוסד רפואי. לכאורה, הגדרה מצומצמת הרבה יותר מאשר בפרק ביטוח תאונות. והנה בסעיף 4ב לפרק ב' הדן בביטוח מחלות מצינו התייחסות שונה להגדרת אי הכושר. שם נקבע, כפי שמפנה ב"כ התובע, כי תקופת הביניים בה חזר המבוטח לעיסוקיו הרגילים, קרי: כרופא שיניים, ולאחר מכן שוב אבד כושר עבודתו, לא תחשב תקופה זו בה חזר לעבוד כרופא שיניים כהפסקה ברצף תקופת אי הכושר. סעיף זה יוצר סתירה לוגית לגבי מהות העבודה אותה לא יוכל המבוטח לבצע, על מנת שייחשב כמי ששרוי באי כושר זמני לצורך פרק ביטוח ממחלות. והנה המשך דפדוף בפוליסה מוסיף מבוכה על המבוכה דלעיל, שכן בסעיף ד'2 לפרק ההתנאות הכלליות בפוליסה, החל על כל הפרקים שבה, הן על ביטוח תאונות והן על ביטוח ממחלות, נקבע: "אי כושר זמני - לא ישולמו פיצויים עקב אי כושר חלקי זמני לעבודה, אלא אם נפגע כושרו של המבוטח לבצע עבודתו בשיעור העולה על 25%" (הדגשה שלי- א.ז.). במקרה זה, בו קיימות סתירות בולטות בין החלקים השונים בפוליסה, מהם ניתן להסיק מסקנות מנוגדות באשר לזכאותו של המבוטח לתגמולי ביטוח במקרה של אי כושר ממחלה, יש לקיים את הפירוש המטיב עם המבוטח. תוצאה זו תהיה נכונה גם לאור התכלית העסקית של הפוליסה בהקשר בו הוצאה. מדובר בפוליסה ספציפית שהוצאה לציבור רופאי השיניים. ברי, כי בהקשר זה יש לפרש את כוונת הצדדים, לשלם למבוטחים תגמולי ביטוח כאשר נשללת מהם האפשרות לעבוד בעיסוקם כרופאי שיניים. 23. הואיל ובין הצדדים קיימת הסכמה כי התובע היה באי כושר לעבוד כרופא שיניים במשך 104 שבועות, הרי שקמה לו זכאות לתגמולי ביטוח לתקופה המזכה בפרק ביטוח מחלה, דהיינו: 12 חודשים, בניכוי השתתפות עצמית של 14 יום, דהיינו: 11.5 חודשים * 700 $ ובסה"כ 8,050 $. הואיל ואין מחלוקת כי התובע קבל מן הנתבעת סך של 4,638$ ועל כן היתרה לה זכאי התובע עומדת על סך של 3,412 $, לפי שוויו של סכום זה במועד התשלום. על סכום זה יתווספו הוצאות משפט בגין אגרת בית המשפט, וכן שכר טרחת עורך דין בסך 3,000 ₪ בתוספת מע"מ כחוק. רפואהביטוח מחלהשיניים