פסק דין א. בפנינו ערעור וערעור-שכנגד על פסק-דינה של וועדת הערעורים לפי חוק הנכים (תגמולים ושיקום) (נוסח משולב), תשי"ט-1959, בראשות כב' השופטת (בדימוס) גב' ר. טובי-פרידמן, מיום 3.5.04 בתיק ע"נ 756/00, שלפיו נקבע כי נתקיימו התנאים לקביעת הקשר הסיבתי ולזכאותו של המערער לתגמולים, וכן נקבע שהמערער הוכיח כי מחלתו הוחמרה עקב שירותו הצבאי, וכי גישה טיפולית שונה למחלתו יכולה היתה לשנות ולשפר את מהלך מחלתו. לענין קביעת שיעור ההחמרה קבעה הוועדה ששיעור ההחמרה אותו יש לייחס לשירותו הצבאי של המערער הוא: 25%. ב. נסיבות הענין כעולה מפסק דינה של הוועדה הינן בתמצית אלה: המערער, גוייס לצה"ל בשנת 1983 בפרופיל 97 ושירת בצנחנים כלוחם וכחובש קרבי פרק זמן של שלוש שנים. בהמשך שירת המערער בשירות קבע בתפקיד חובש ימי, כמפעיל תא לחץ ביחידה של צוללים, כ-11 שנה, בפעילות מבצעית מלאה. במועד מתן פסק דינה של הוועדה שירת המערער כאחראי מרפאה בבסיס חיל הים בחיפה בפרופיל 21 קבוע. בשנת 1990 אובחן המערער כסובל מסרטן בלוטת התריס מסוג מדולרי קרצינומה של בלוטת התריס. אבחנה זו נקבעה אצל המערער לאחר שמחלה זו אובחנה אצל אחייניתו, וידוע על נטייה משפחתית של מחלה זו. בבקשתו לקצין התגמולים מיום 3.8.99 להכרה בנכותו - מחלתו פירט המערער שבבדיקות בלוטת התריס נמצא כי הוא חולה במחלת הסרטן, הוא עבר סדרת ניתוחים משנת 1990 עד 1999, הגידול חזר והתפשט מעבר לבלוטת התריס, ועדיין אין החלמה. ביום 27.7.00 דחה המשיב (קצין התגמולים) את תביעתו של המערער הואיל ולדעתו אין קשר בין המחלה עליה מבוססת תביעתו של המערער לבין תנאי השירות. המערער לא השלים עם החלטתו זו של המשיב, ערער עליה, וניהל את הדיון בעצמו בפני וועדת הערעורים. ג. המערער לא הגיש חוות דעת רפואית מטעמו וביום 26.12.02 הודיע המערער לוועדה שאף רופא אינו מוכן ליתן לו חוות דעת. לפיכך החליטה הוועדה למנות מומחה מטעם הוועדה שיבדוק את המערער ואת הטיפולים שקיבל בעבר ויחווה דעתו בשאלה האם הטיפולים שקיבל הלמו את מחלתו והאם יש משום רשלנות רפואית בטיפולים או העדר הטיפולים או איזה מהם. המומחית שנתמנתה היתה פרופ' תמר פרץ מנהלת המחלקה האונקולוגית בביה"ח הדסה, עין-כרם, ירושלים. פרופ' ת. פרץ הגישה חוות דעתה ביום 13.7.03 ובתאריך 5.2.04 היא הגישה תשובות לשאלות ההבהרה שהוגשו לה על ידי ב"כ המשיב. המשיב התבסס על ארבע חוות דעת של ד"ר אולחובסקי, מומחה לרפואה פנימית, סוכרת ואנדוקרינולוגיה. ביום 29.2.04 עתרה ב"כ המשיב למינוי מומחה רפואי מטעם הוועדה בתחום האנדוקרינולוגי שהוא, לדעת המשיב, תחום המומחיות הנכון לפגימה נשוא הערר, ואולם, בהחלטתה מיום 9.3.04 דחתה הוועדה פנייתו זו של המשיב, בציינה, בין שאר הנימוקים, שהמומחית הרפואית מטעם הוועדה, פרופ' ת. פרץ, נתנה חוות דעת מקיפה ויסודית לגופו של ענין, ולא היתה סבורה שיש צורך בחוות דעת נוספת של אנדוקרינולוג. פרופ' ת. פרץ לא הביעה כל הסתייגות ביחס לכך שתחום האונקולוגיה אינו התחום הרלוונטי לעניינו של המערער. לעמדתה זו של פרופ' ת. פרץ ייחסה הוועדה משקל רב. ד. בפסק דינה המפורט והמנומק היטב קבעה הוועדה כי היא מעדיפה את חוות דעתה של המומחית הרפואית מטעם הוועדה, פרופ' ת. פרץ, על פני חוות הדעת של המומחה מטעם המשיב ד"ר אולחובסקי. הוועדה קיבלה את עמדתה של פרופ' ת. פרץ לפיה הניתוח בבלוטת התריס שבוצע למערער בשנת 1990 היה תת-אופטימלי, בכך שלא בוצעה ההמלצה המקובלת לכריתה חלקית של בלוטות הלימפה, ובנוסף לכך, כאשר יש נגיעה בבלוטות הלימפה יש לבצע דיסקציה פורמאלית בצוואר. הוועדה קבעה שגישה טיפולית שונה למחלתו של המערער היה בה כדי לשנות את מהלך המחלה. ה. הוועדה גם קיבלה את עמדתה של פרופ' ת. פרץ לפיה היה מקום, בעניינו של המערער, להעלות אפשרות, בשנת 1996, של הקרנה, תוך שקילת היתרונות והחסרונות של טיפול זה. פרופ' ת. פרץ ציינה שאילו היה המערער נבדק במכן אונקולוגי היה מופנה לטיפול קרינתי, ייתכן גם בשילוב של טיפול כימותרפי. אכן, הרופא מטעם המשיב ד"ר אולחובסקי כתב בחוות דעתו שהתוצאות בטיפול הקרינתי והכימותרפי "מאכזבות", אך למרות זאת היתה חובה לשקול אפשרות הפניית המערער לטיפול קרינתי בשנת 1996 (דבר שהיה נעשה אילו נבדק המערער במכון אונקולוגי). הוועדה קבעה שמתן טיפול משלים בשנת 1996, יכול היה למנוע או לדחות את הסבל שנגרם למערער. ו. בשנת 1991 הומלץ כי המערער יעבור ביופסיה, אך זו לא בוצעה. הוועדה דחתה את מסקנתו של הרופא מטעם המשיב ד"ר אולחובסקי לפיה אי-ביצוע הביופסיה היתה החלטה סבירה ביותר. הוועדה קבעה כי לא שוכנעה שהיתה סבירות באי-ביצוע הביופסיה. הוועדה אימצה את עמדתה של פרופ' ת. פרץ לפיה התייחסות שונה לגוש שהתגלה ב-1991 יכולה היתה למנוע או לדחות הופעת גרורות ויכולה היתה למנוע את הסבל הכרוך בחזרתה של המחלה המקומית. ז. הוועדה כתבה שפרופ' ת. פרץ היא מומחית אונקולוגית שהתמנתה על ידי בית המשפט, דבר הנותן למסקנותיה תוקף ומשקל רבים יותר מן המסקנות שאליהן הגיע ד"ר אולחובסקי. אכן, פרופ' ת. פרץ נקטה לשון זהירה ואמרה במסקנותיה שקיימת סבירות כי ניתוח נרחב יותר בשנת 1990, בתוספת טיפול קרינתי בשנת 1996, היה בהם כדי לשנות את מהלך המחלה של המערער. מסקנת הוועדה היתה שדי בסבירות זו כדי להעניק למערער את הטיפול האופטימלי הניתן בנסיבות הענין, וכאשר יש לשקול טיפול מוגבל ומצומצם על פני טיפול נרחב ויסודי יש להעדיף את הטיפול היסודי והמקיף, ולא להסתפק בטיפול המצומצם. ח. לענין הקשר הסיבתי קבעה הוועדה כי יש ליישם את המסקנות אליהן הגיע בית המשפט העליון ב-רע"א 8317/99, שלמה שוקרון נ. מדינת ישראל, פ"ד נ"ו (5), 321, שם נקבע, בין היתר, כי: ”מקום שהטיפול הרפואי שניתן לאדם בתקופת שירותו הצבאי סטה מ"כללי האמנות הרפואית", ומקום שבו בשל סטייה זו נגרמה מחלתו של החייל או הוחמרה, נקשר הקשר הסיבתי הדרוש... ” (שם, בעמ' 329, מול האות ד'). הוועדה קבעה כי מסקנות פסק דינו של בית המשפט העליון ברע"א 8317/99 הנ"ל, ישימות גם בעניננו, וכי נתקיימו התנאים לקביעת הקשר הסיבתי ולזכאותו של המערער לתגמולים, וכן קבעה הוועדה שהמערער הוכיח כי מחלתו הוחמרה עקב שירותו הצבאי, וכי גישה טיפולית שונה למחלתו היתה יכולה לשנות ולשפר את מהלך מחלתו. את שיעור ההחמרה במחלתו של המערער, אותו יש לייחס לשירותו הצבאי, העמידה הוועדה על 25%. ט. המערער טוען בערעורו שהיה על הוועדה לקבוע קשר של גרימה בין הפגימה לבין השירות הצבאי הואיל והיה מקום להקיש לעניננו מן ההלכה המשפטית הנוהגת בפגימה בעלת אופי קונסטיטוציונלי. לחילופין, עותר המערער לכך שייקבע כי מחלתו הוחמרה בשיעור מקסימלי עקב השירות הצבאי. המשיב טוען בערעור שכנגד כי טעתה הוועדה כשקבעה שמחלת המערער החמירה בשיעור של 25% עקב הטיפול שניתן לו במסגרת השירות. המשיב טוען שלא היתה מחלוקת, וגם המומחית הרפואית פרופ' ת. פרץ קבעה, כי למערער היתה נטיה משפחתית לחלות בסרטן בלוטת התריס והמערער אובחן כחולה במחלה זו לאחר שהמחלה אובחנה אצל אחייניתו ונמצא שהמערער נושא מוטציה בגן שאחראי על מחלה זו. לדעת המשיב טעתה הוועדה כשלא נתנה משקל נכון לטענת המומחה מטעם המשיב שנסמכה על אסמכתאות רפואיות ולפיהן ב-83% מן המקרים מהלך המחלה זהה לזה שהיה אצל המערער, בייחוד בצורת המחלה התורשתית. עוד טוען המשיב שטעתה הוועדה כשקבעה שהמערער לא קיבל טיפול מתאים והולם, לפי הידע וההמלצות הרפואיות שהיו קיימות בארץ ובעולם, בזמן הטיפול בו לגבי מחלתו, וכן טעתה הוועדה כשלא נתנה משקל נכון לטענתו של המומחה מטעם המשיב שנסמכה על אסמכתאות רפואיות ולפיהן גם בטיפולים נוספים אפשריים כנגד מחלתו של המערער, התוצאות ארוכות הטווח אינן ידועות והטיפול במחלתו של המערער נותר מאכזב. מוסיף המשיב שגם המומחית מטעם הוועדה פרופ' ת. פרץ לא קבעה חד-משמעית קשר סיבתי בין הטיפול שניתן למערער לבין מחלתו, אלא קבעה שיתכן שהטיפול היה מונע או דוחה הופעת גרורות או סבל, ולא פירטה בענין הקשר הסיבתי בין הטיפול הרפואי ובין המחלה, ולרבות שיעורו של הקשר הסיבתי. לכן עותר המשיב לכך שייקבע כי לא קיים קשר סיבתי בין שירותו של המערער לבין המחלה. י. ביום 18.1.05 שמענו את טיעוניהם של באי כח שני הצדדים. נדון תחילה בערעור שכנגד שהוגש מטעם המשיב. סבורים אנו שיש לדחות את הערעור שכנגד ויש לאשר את מסקנתה של הוועדה בדבר קיומו של קשר סיבתי בין הפגימה ממנה סובל המערער לבין שירותו הצבאי, וזאת בשים לב לפסק דינו של בית המשפט העליון בענין רע"א 8317/99 שוקרון נגד מדינת ישראל, פ"ד נ"ו (5), 321, שם נקבע שמקום בו הטיפול הרפואי שניתן לאדם בתקופת שירותו הצבאי סטה מ"כללי האמנות הרפואית" ועקב סטיה זו נגרמה מחלתו של החייל או הוחמרה, נקשר הקשר הסיבתי הדרוש. י"א. בעניננו, נתמנתה הפרופ' ת. פרץ כמומחית רפואית מטעם הוועדה. בחוות דעתה המפורטת מיום 13.7.03 קבעה המומחית: ”לסיכום, קיימת סבירות כי ניתוח נרחב יותר ב-1990, ותוספת טיפול קרינתי (או קרינתי וכימותראפי) בשנת 1996, היו משנים את מהלך מחלתו של מר חנניה. השינוי יכול לבוא לידי ביטוי בשני אספקטים - 1. ייתכן וטיפול אחר ב-1990 היה מונע או דוחה את הופעת הגרורות. 2. ייתכן ותוספת טיפול ב-1996 היתה מונעת או דוחה את הסבל שנגרם בהמשך בגלל מחלה מקומית. 3. ייתכן כי התייחסות שונה לגוש שהתגלה ב-1991 היתה מונעת או דוחה הופעת גרורות, וייתכן והייתה מונעת את הסבל הכרוך בחזרת מחלה מקומית” י"ב. פרופ' ת. פרץ גם השיבה ביום 5.2.04 על שורה של שאלות הבהרה שהוצגו לה על ידי ב"כ המשיב. בין היתר כתבה פרופ' ת. פרץ בתשובות ההבהרה (פיסקה 2) "שהגישה הכירורגית המומלצת בכל מקרה של גידול ברור...... הינו הוצאת בלוטות .....". בהמשך תשובתה זו מסבירה פרופ' ת. פרץ שאצל המערער אובחנו שני גידולים, אחד מהם בקוטר 9 מ"ר שבוודאי נראה ונמוש, ובמצב זה יש מקום לכריתת הבלוטות. אשר לטענה לפיה תוצאות הטיפול בקרינה חיצונית או כימותרפיה מאכזבות כותבת פרופ' ת. פרץ שזהו בכל זאת טיפול מקובל במקרה של מחלה פעילה (תשובות 11+10). י"ג. הוועדה ראתה לנכון להעדיף את חוות דעתה של פרופ' ת. פרץ על פני זו של הד"ר אולחובסקי, (המומחה מטעם המשיב) ובכגון דא אין זו דרכה של ערכאת הערעור להתערב בהחלטתה של הוועדה, מה עוד שהוועדה פירטה ונימקה היטב את החלטתה בדבר אימוץ חוות דעתה של המומחית הרפואית פרופ' ת. פרץ. תשובות ההבהרה של המומחית תומכות באמור בחוות דעתה. בטיעון בפנינו מיום 18.1.05 חזרה ב"כ המשיב על טענתה לפיה היה מקום שהמומחה שיתמנה על ידי הוועדה יהא אנדוקרינולוג, אך גם בסוגיה זו אין מקום להתערבותנו. הוועדה נימקה והסבירה, בהחלטתה מיום 9.3.04, מדוע ראתה לנכון לדחות את בקשתו של קצין התגמולים למינוי מומחה אנדוקרינולוג, בין היתר גם בכך שפרופ' ת. פרץ לא העלתה כל טענה לפיה תחום האונקולוגיה אינו התחום הרלוונטי לצורך דיון בעניינו של המערער. עמדתה זו של הוועדה מקובלת עלינו. י"ד. בצדק כותבת הוועדה בפסק דינה שגם אם נוקטת פרופ' ת. פרץ בחוות דעתה בלשון זהירה: ”...... די בסבירות זו כדי להעניק למערער את הטיפול האופטימלי הניתן בנסיבות הענין, וכאשר יש לשקול טיפול מוגבל ומצומצם על פני טיפול נרחב ויסודי, יש להעדיף את הטיפול היסודי והמקיף, ולא להסתפק בטיפול מצומצם” מסקנותיה של פרופ' ת. פרץ בחוות דעתה די בהן כדי לבסס קיומו של קשר סיבתי בהתאם להלכה שנפסקה בפסק דין שוקרון (רע"א 8317/99 שאליו כבר התייחסנו). ט"ו. למעלה מן הדרוש נכון יהיה ליתן את הדעת גם על דבריו של כב' השופט א. ריבלין ב-רע"א 8317/99, שם, בעמ' 335 סיפא: ”ועדת הערעורים ביקשה להדגיש .... שבמרבית המקרים אין קיים טיפול ספציפי היכול למנוע את המחלה או לעוצרה. לכל היותר - כך ציינה הוועדה - ישנו טיפול סימפטומתי ותמיכתי, שגם לאחריו מאבדים החולים את התפקוד הכלייתי. כשלעצמי, סבורני כי גם טיפול סימפטומטי, אשר יש בו כדי לעכב את ההתדרדרות במצבו של החולה, לשפר את איכות חייו ואולי גם להאריכם - הוא טיפול שכל חולה זכאי לו, ובשום אופן אין להקל בו ראש. על כן, אף אם נלך במתווה שהציע פרופ' יינה, לאמור - כי מחלתו של המערער היא ..... או מחלה אחרת שאין לה מרפא ואין לה טיפול ספציפי, אלא טיפול סימפטומטי גרידא, עדיין נמצא לי קשר סיבתי בין אי-האבחון ואי-הטיפול לבין ההחמרה במחלתו של המערער.... ” (ההדגשה שלנו). ט"ז. על יסוד כל המוסבר לעיל סבורים אנו שיש לדחות את הערעור-שכנגד שהוגש מטעם המשיב, זאת לאחר שעלה בידי המערער לבסס את הקשר הסיבתי בין הפגימה ממנה הוא סובל לבין שירותו הצבאי, הכל כמוסבר לעיל. י"ז. בבואנו לדון בערעור שהוגש מטעם המערער, סבורים אנו שראוי לדחות את הערעור בכל הנוגע לטענת המערער לפיה קיים קשר סיבתי של גרימה בין השירות הצבאי לבין הפגימה ממנה סובל המערער. הוועדה קבעה בפתח פסק הדין שהמערער אובחן בשנת 1990 כסובל מסרטן בלוטת התריס, וכי האבחנה נעשתה אצל המערער לאחר שמחלה זו אובחנה אצל אחייניתו, וידוע על נטייה משפחתית של מחלה זו. בבדיקה שנעשתה למערער נמצא כי הוא נושא מוטציה של הגן האחראי על מחלה זו. המסקנה היא איפוא שאין קשר של גרימה בין השרות הצבאי לבין המחלה ממנה סובל המערער, וכי הקשר הקיים הוא של החמרה הואיל וסביר הוא שגישה טיפולית שונה באשר למחלתו היה בה כדי לשנות ולשפר את מהלך מחלתו, כמוסבר בחוות דעתה של המומחית הרפואית פרופ' ת. פרץ. לכן, ככל שערעורו של המערער מתייחס לכך שהוועדה שגתה בכך שלא קבעה קשר של גרימה - דין ערעורו להידחות. י"ח. לעומת זאת סבורים אנו שיש להיעתר חלקית לערעור של המערער בכל הנוגע לשיעורה של ההחמרה. מחוות דעתה של פרופ' ת. פרץ עולה שהניתוח של כריתת בלוטת התריס ב-1990 היה תת-אופטימלי משום שלא בוצעה ההמלצה המקובלת לכריתה חלקית של בלוטות הלימפה (ואף דיסקציה פורמאלית של הצוואר ככל שיש נגיעה בבלוטות). מכאן הסיקה הוועדה שגישה טיפולית שונה למחלתו של המערער באותו שלב יכולה היתה לשנות את מהלך המחלה. בנוסף: המערער לא נבדק במכון אונקולוגי, ולפי קביעתה של פרופ' ת. פרץ אילו נבדק המערער במכון אונקולוגי הוא היה מופנה לקבלת טיפול קרינתי, ב-1996, כשלפי מסקנת הוועדה מתן טיפול משלים (ע"י קרינה) ב-1996 יכול היה למנוע או לדחות את הסבל שנגרם בהמשך למערער. כמו כן, היה מקום לבצע למערער ביופסיה בשנת 1991, אך זו לא בוצעה. עמדת פרופ' ת. פרץ היתה שהתייחסות שונה לגוש שהתגלה בשנת 1991 יכולה היתה למנוע או לדחות הופעת גרורות ויכולה היתה למנוע את הסבל הכרוך בחזרת המחלה המקומית. עמדה זו אומצה על ידי הוועדה שמסקנותיה, כאמור כבר לעיל, מקובלות עלינו. י"ט. מעיון בתיאור הכולל והמפורט של מהלך הטיפול במערער עולה שמדובר בניתוח כריתת בלוטת תריס אשר בוצע במערער באופן תת-אופטימלי ב-1990, וכן מדובר בטיפול קרינתי שלא ניתן לו (ושהיה ניתן לפי המקובל אילו נבדק המערער במכון אונקולוגי), וכן עסקינן בביופסיה שגם היא לא בוצעה (ב-1991) לגבי גוש שהתגלה. כל אלה יחדיו, אילו בוצעו כנדרש, סביר שהיה בהם, בשים לב לחוות דעתה של פרופ' ת. פרץ, כדי לשנות ולשפר את מהלך מחלתו של המערער. המומחית קבעה שטיפול אחר בניתוח שבוצע בשנת 1990 ייתכן והיה בו למנוע או לדחות את הופעת הגרורות. עוד כתבה המומחית שייתכן ותוספת טיפול (קרינתי) ב-1996 היתה מונעת או דוחה את הסבל שנגרם בהמשך בגלל מחלה מקומית, וייתכן והתייחסות שונה לגוש שהתגלה ב-1991 היתה מונעת או דוחה את הופעת הגרורות, וייתכן והיתה מונעת את הסבל הכרוך בחזרת מחלה מקומית. כ. לאור האמור לעיל, מקבלים אנו את ממצאיה ואת ניתוחה ומסקנותיה של הוועדה כפי שהובאו על ידה בפסק דינה היסודי והמפורט, אלא שנראה לנו, על יסוד המוסבר לעיל, כי לאור הממצאים והמסקנות כפי שנקבעו, נכון היה להעמיד את שיעור ההחמרה במחלתו של המערער, אותו יש לייחס לשירותו הצבאי, על שיעור של 40%, וכך אנו מחליטים. התוצאה מכל האמור לעיל היא כדלקמן: 1. אנו מקבלים את ערעורו של המערער, חלקית, ומעמידים את שיעור ההחמרה במחלתו של המערער, אותו יש לייחס לשירותו הצבאי, על שיעור של 40%. 2. אנו דוחים את הערעור-שכנגד. 3. אנו מחייבים את המשיב לשלם למערער הוצאות משפט ושכ"ט עו"ד (כולל) בסכום של 3,000 ₪ בתוספת מע"מ כחוק שישאו הפרשי הצמדה למדד וריבית כחוק מהיום ועד התשלום בפועל. צבארפואהצה"לצלילהסרטן