להלן פסק דין בנושא הוצאת אבן מכיס המרה (צהבת חסימתית) - תביעה בגין רשלנות באבחון: השופט א' ריבלין: 1. לפנינו ערעור על פסק-דין של בית המשפט המחוזי בירושלים (כבוד השופטת א' פרוקצ'יה), אשר בו נדחתה תביעתה של המערערת, כנגד המשיבים, בגין רשלנות רפואית. הטענה העיקרית של המערערת - בבית המשפט המחוזי וגם היום - היא כי המשיב 2, רופא המשפחה שטיפל בה בין השנים 1984 ל- 1994, התרשל בכך שלא אבחן במועד כי המערערת סובלת ממחלה בכיס המרה. 2. ואלה העובדות, בתמצית: המערערת, ילידת שנת 1950, ביקרה אצל המשיב 2, רופא המשפחה שלה, פעמים רבות (כ- 74) בין השנים 1984 ו- 1994, והתלוננה על בעיות גופניות שונות וכן על קשיים נפשיים הכרוכים במצבי מתח, הפרעות שינה, עייפות ודיכאון. ביום 14.9.1992 פנתה המערערת לבית החולים "הדסה" בירושלים והתלוננה על סימפטומים שונים. היא אובחנה כסובלת מצהבת חסימתית, ובבדיקות שנערכו לה נמצאה היצרות באזור הכבד וצינור מרה חסום. כעבור כשלושה שבועות אושפזה ונותחה. מכיס המרה הוצאה אבן. בעקבות צילומים ובדיקות נוספים עברה המערערת ניתוח שני, ביום 2.3.1993, ובו אובחנה מחלת אבנים קשה עם תסמונת על-שם "מיריצי", לאמור - לחץ וארוזיה של אבן בצוואר כיס המרה באזור כניסת הצינור הציסטי לצינור המרה המשותף. המערערת נזקקה לבדיקות ולטיפולים שונים, ובסופו של תהליך החלימה. עיקר טענתה של המערערת, כאמור, הוא כי היה על המשיב 2 לגלות את מחלתה בשלב מוקדם, וכך היו נחסכים ממנה סבל, ניתוחים ונזקים. 3. בית המשפט המחוזי ניתח, בהרחבה ובפירוט, את הראיות ואת חוות-דעת המומחים שהוגשו מטעם הצדדים. כמו-כן סקר בית המשפט המחוזי את ההלכות הנוהגות בכגון דא, ויישם אותן על נסיבות עניינה של המערערת. בית המשפט קבע, כי אין למצוא כל התרשלות במעשיו של המשיב 2, ככל שמדובר בתקופה שתחילתה בביקורה הראשון של המערערת אצל המשיב 2, ביום 7.12.1984, וסופה בביקור מיום 2.9.1991 (להלן: התקופה הראשונה). בית המשפט התייחס למספר ביקורים של המערערת אצל המשיב 2, במהלך תקופה זו, אשר עשויה להיות להם רלבנטיות למחלה בכיס המרה. בביקור הראשון, ביום 7.12.1984, התלוננה המערערת על כאבי בטן. לאור הדברים שמסרה ויתר הנתונים, הניח המשיב 2 כי מדובר בתופעה של "מעי רגיז". בית המשפט קבע, כי הרישום "מעי רגיז" בכרטיסה הרפואי, נעשה כפי הנראה על יסוד דברי המערערת, כחלק מהאנמנזה (תולדות המחלה). המערערת נשלחה לצילומי ושט, קיבה ותריסריון וטופלה בתרופת Nirvaxal (המיועדת לטיפול בבעיית "מעי רגיז"). הצילומים הצביעו על מצב תקין והתרופה הקלה על מיחושיה של המערערת - כך התברר בביקור נוסף, ביום 13.1.1985. בנסיבות אלה, ולאור היעדרם של סימנים ספציפיים לבעיה בכיס המרה, קבע בית המשפט כי המשיב 2 נהג כשורה ולא התרשל. כעבור שנתיים וחצי לערך, ביום 25.5.1987, חזרה המערערת והתלוננה על כאבי בטן. בשל חשד, שהתעורר אצל המשיב 2, לבעיה בכיס המרה, נשלחה המערערת - כך קבע בית המשפט המחוזי על-יסוד הראיות והעדויות שבאו בפניו, ולמרות הכחשת המערערת - לביצוע אולטרה-סאונד. טופסי ההפניה לבדיקה אמנם לא הוצגו, אך בית המשפט הדגיש כי חלפו מאז כעשר שנים, והקושי באיתורם - מובן. תוצאות הבדיקה היו תקינות - כך הוסיף בית המשפט וקבע בהתבסס על הרישום בכרטיס הרפואי מיום 22.3.1988 והסבריו של המשיב 2 בנוגע לרישום זה. בית המשפט עמד על פגמים מסוימים שנתגלו ברישום הרפואי, ובעיקר, הקושי בהבנתם בלא הסבר מצד עורכם, אולם, בסופו של יום, נתן אמון בדברי המשיב 2, וקבע כי "קיים מידע והסבר מניח את הדעת לדרך פעולתו של הרופא בתקופה הראשונה", וכי "ניתן לקבוע כי בפרק זמן זה לא הפר את אחריותו המקצועית ופעל במיומנות מקצועית העומדת במבחן הסבירות". יצוין, כי מאז הביקור ביום 22.3.1988 ועד הביקור ביום 2.9.1991, שוב לא נשנו תלונותיה של המערערת בדבר כאבי בטן. 4. עד כאן עיקרי דבריו של בית המשפט המחוזי ביחס לתקופה הראשונה. בית המשפט הוסיף והתייחס לתקופה שתחילתה בביקור המערערת אצל המשיב 2 ביום 2.9.1991, וסיומה באשפוזה בבית החולים ביום 14.9.1992 (להלן: התקופה השנייה). באותה תקופה התלוננה המערערת מספר פעמים על כאבי בטן, והמשיב 2 עצמו העלה את האפשרות של בעיה בכיס המרה. על אף זאת, כך פסק בית משפט קמא, לא הורה המשיב 2 על בדיקות מתאימות לאיתור הבעיה, ומתוך "קיבעון מחשבתי" (כלשון בית המשפט) אימץ את האבחנה הישנה בדבר "מעי רגיז", והוסיף לטפל במערערת בתרופת ה- Nirvaxal, שלא היטיבה עוד את מצבה. בכך התרשל המשיב 2 - כך סבר בית המשפט המחוזי. אלא שבכך לא סגי על-מנת שתוטל אחריות, ואכן, בית המשפט המחוזי בחן גם את שאלת הקשר הסיבתי בין ההתרשלות לבין נזקיה הנטענים של המערערת. בית המשפט קבע, בהקשר זה, כי נטל הראיה מוטל על המערערת, שכן לא קמה, בנסיבות העניין, תחולה לכלל בדבר חסר במסמכים הרפואיים (זאת הגם שברישומיו של המשיב 2 נפל פגם, הנובע מן הקושי להבין את הכתוב בהם בלא הסברים וביאורים מצדו), ואף לא לכלל "הדבר מדבר בעד עצמו". בית המשפט בחן את עדויות המומחים שבאו בפניו, וקבע כי בשל נדירותה של מחלת "המריצי" בה לקתה המערערת, ובשל הקושי לאבחנה, בדרך-כלל ניתן להתחקות אחר קיומה רק כאשר מופיעים סימנים חיצוניים אקוטיים. כאלה לא הופיעו אצל המערערת, כך נקבע, עד לאשפוז הראשון, וגם אז, התקשו הרופאים לאתר את המחלה, ורק בחלוף חמישה חודשים ומחצה, במהלך הניתוח השני, נתבררה לאשורה האבחנה הנכונה. "מדברים אלה עולה" - כך קבע בית משפט קמא - "כי אפילו נשלחה התובעת לביצוע בדיקות אולטרה סאונד ובדיקות מומחה אחרות קודם לאשפוז הראשון, ספק רב אם ניתן היה אז לאבחן את קיומה של תסמונת 'המריצי'". בית המשפט המחוזי אף קיבל את עמדת המומחים שגרסו, כי גם אילו נתגלתה אבן בכיס המרה קודם לכן, סביר להניח כי לא היה מקום להתערבות כירורגית כל עוד לא הגיעה המחלה לשלב אקוטי. לאור כל המקובץ, פסק בית המשפט כי לא הוכח קיומו של קשר סיבתי בין התרשלות המשיב 2 לבין סבלה של המערערת עקב הניתוחים והטיפולים שעברה עם גילוי התסמונת. על כן, נדחתה התביעה. 5. המערערת סבורה כי שגה בית המשפט המחוזי בדחותו את תביעתה. המערערת שבה ומתארת את הקורות אותה מאז הגיעה לראשונה למרפאתו של המשיב 2 ועד לניתוחים שעברה לשם טיפול בכיס המרה. היא טוענת, בין היתר, כי בביקוריה אצל המשיב 2 התלוננה על סימפטומים העשויים ללמד על בעיה בכיס המרה, ומכחישה כי נשלחה על-ידו לבדיקת אולטרה סאונד. המערערת שבה ומפנה לעדותו של המומחה מטעמה, וטוענת כי המשיב 2 התרשל בכך שלא אבחן את מחלתה, לא ביצע בדיקות והתייעצויות כנדרש ולא ניהל רישומים רפואיים הולמים. התרשלותו של המשיב 2, כך טוענת המערערת, היא שהביאה לצורך בביצוע ניתוחים מסובכים ותהליך החלמה ממושך הכרוך בסבל. המשיבה 1 אחראית אף היא, לטענת המערערת, בגין רשלנותו של המשיב 2. עוד טוענת המערערת, כי נטל הראיה מוטל, במקרה זה, על המשיבים, וזאת מכוח סעיף 41 לפקודה ודוקטרינת הנזק הראייתי. המשיבים סבורים כי אין להתערב במסקנה אליה הגיע בית המשפט המחוזי בפסק-דינו. לאחר שעיינו בחומר שבפנינו, ושמענו את עמדות הצדדים, הגענו לכלל מסקנה כי דין הערעור להידחות. 6. תביעתה של המערערת, והערעור בפנינו גם-כן, נסבים בעיקר על טענתה של המערערת כי המשיב 2 לא אבחן במועד את מחלתה, וכי בשל כך נגרם לה סבל רב, היא נזקקה לניתוחים מסובכים ונותרה עם נכות צמיתה. כפי שציין בית המשפט המחוזי, סבלה של המערערת אינו מוטל בספק, אולם יש להניחו לפתחה של מחלתה, ולא לפתחם של המשיבים. קביעתו זו של בית המשפט המחוזי באה לאחר ניתוח מעמיק ומפורט של הראיות שבאו בפניו, ושל עדויות המומחים שנשמעו. קביעותיו של בית המשפט המחוזי, רובן ככולן, הן קביעות עובדתיות, המבוססות על התשתית העובדתית והרפואית שנפרסה בפניו, ועל בחירתו להעדיף, בנקודות מסוימות, את חוות דעתם של המומחים מטעם המשיבים, על פני חוות דעת המומחה מטעם המערערת, אשר נכתבה ללא עיון בכרטיסה הרפואי, לא נתמכה בספרות מקצועית, והתבססה בעיקר על דברי המערערת עצמה. בכגון דא, אין בית המשפט שלערעור נוהג להתערב. בענייננו, לא מצאתי עילה המצדיקה סטייה מכלל זה. 7. משכך, אסתפק בהדגשת הנקודות הבאות: המערערת טופלה אצל המשיב 2 במשך כעשור, ובמהלך השנים פנתה אליו עשרות פעמים בעניינים מגוונים. במקצת מן הביקורים, התלוננה המערערת בפני המשיב 2 על סימפטומים, אשר עשויים להצביע על בעיה בכיס המרה. בית המשפט המחוזי סבר - וסברה זו הגיונה בצדה - כי ניתן לחלק תקופה זו לשניים: בחלק הראשון, שעד הביקור ביום 2.9.1991, לא התרשל המשיב 2 כלל. בתחילה נקבעה אבחנה של "מעי רגיז", שטופלה באמצעות תרופה אשר היטיבה את המצב. לאחר כשנתיים וחצי שבה המערערת והתלוננה על כאבי בטן, והפעם התעורר חשד שמדובר בבעיה בכיס המרה. בית המשפט המחוזי קבע, כי המערערת נשלחה לביצוע בדיקת אולטרה סאונד, וכי התוצאות היו תקינות. המערערת חולקת על עצם הפנייתה לבדיקה, אולם למרות היעדרם של טופסי ההפניה, ולמרות חוסר-בהירות מסוים ברישום שערך המשיב 2, אין להתערב בממצאיו של בית המשפט המחוזי, בעניין זה. בתקופה השנייה השתנו פני הדברים, ובית המשפט המחוזי פסק כי המשיב 2 אכן התרשל בתפקידו. אלא שבית המשפט קבע עוד - וקביעה זו היא העיקר לגבי התביעה כולה - כי לא הוכח קיומו של קשר סיבתי בין ההתרשלות לבין נזקיה הנטענים של המערערת. קביעה זו מבוססת, בין היתר, על בחירתו של בית המשפט המחוזי לאמץ את עדויות המומחים מטעם המשיבים, ולא לקבל את עמדת המומחה מטעם המערערת, שחוות דעתו - כך נקבע - "אינה מניחה תשתית ראייתית מספקת לקיום קשר סיבתי כאמור". בית המשפט המחוזי הטעים, כי תסמונת "המריצי" היא נדירה, קשה לזיהוי, ועל קיומה ניתן להתחקות, בדרך-כלל, רק כאשר מופיעים סימנים חיצוניים אקוטיים - וכאלה לא הופיעו עובר לאשפוז הראשון של המערערת. מסקנתו של בית המשפט המחוזי מוצאת תמיכה משמעותית בעובדה, שרק בניתוח השני - שהתקיים בחלוף כחצי שנה מאז הופעת מחלת הצהבת ואשפוזה הראשון של המערערת - התגלתה התסמונת. זאת ועוד, בית המשפט המחוזי קבע כי התערבות כירורגית היא בלתי נמנעת במקרים של תסמונת "מריצי", וכי לפי דברי המומחים מטעם המשיבים, שיש לאמצם, סביר להניח כי גם אילו נתגלו אבנים בכיס המרה של המערערת בשלב מוקדם יותר, לא היה בכך כדי להקדים את מועד הניתוח. הערעור נדחה, אפוא. בנסיבות המקרה, אין צו להוצאות. ש ו פ ט השופטת ד' ביניש: אני מסכימה. ש ו פ ט ת השופטת א' חיות: אני מסכימה. ש ו פ ט ת הוחלט כאמור בפסק-דינו של השופט א' ריבלין. רפואהתביעות רשלנות רפואיתרשלנותרשלנות רפואית (באבחון)