פסק דין 1. המערער יליד 1963. הגיש תביעה למשיב להכרת זכות לפי חוק הנכים (תגמולים ושיקום) [נוסח משולב] התשי"ט1959- (להלן: "החוק"), בקשר עם מחלת כיב התרסריון אשר נגרמה לטענתו עקב שירותו. המשיב בהחלטתו מיום 29.7.98 דחה את התביעה וקבע כי: "בהסתמך על תוצאות הבדיקות וחוות הדעת הרפואית מיום 16.7.98 לפיה הגעתי למסקנה כי אין קשר בין מחלת כיב התרסריון בגינה נותחת ובין תנאי שירותך בשב"ס כשמעותו בסעיף 1 לחוק". על החלטה זו הוגש הערעור שבפנינו. 2. המערער התגייס לצה"ל בחודש 11/81, והשתחרר בתחילת שנת 1985. לאחר שיחרורו, עבד בשמירה בבי"ח נהריה ובמפעלי מתכת קדמני עד יולי 1987. ביולי 1987 התגייס לשב"ס ושירת בבית סוהר "הנגב". בשנת 1995/6 הועבר המערער לשרת בבית כלא עתלית, בתחילת שנת 1997 הועבר לכלא השרון. באפריל 1997 עקב תופעות של חסימת קיבה התאשפז בבי"ח רמב"ם שם עבר ניתוח וגוטומיה פילורופלסטי. טענות המערער: 3. המערער מתאר את תנאי שירותו כך: בית סוהר "הנגב" הוא כלא קשה עם אוכלוסיה עבריינית מסוכנת אשר לעיתים תקפה סוהרים, וכן ככלא אשר השירות בו כולל תורנויות לילה. גם בהפסקות בין המשמרות הוטלו עליו מטלות כך שלא התאפשר לו לנוח. הנסיעה הביתה, לכל כיוון ארכה בין 6 ל- 7 שעות. והמערער הרגיש כי רמת המתח בה היה נמצא הרקיע שחקים. משמרת בכלא ארכה 24 שעות רצופות ובלילה חסר ארועים היתה למערער אפשרות לישון מעט. לאחר משמרת הסוהר יוצא לביתו ל- 48 שעות. כל משך שירותו בבית הסוהר היה מלווה בתחושת סכנה מתמדת. המערער טוען כי לאחר חזרתו מקורס משק"ים גדל עומס העבודה והוטל עליו להיות אחראי על סוהרים אחרים, ביקורות לילה, ואבטחת ביקורי קרובים, והאפשרות לנוח או לישון מעט, בזמן משמרת הצטמצמו מאוד. בשנת 1988, תוך כדי השירות, החל המערער לסבול מכאבים עזים בבטן ובהמשך אובחן אולקוס. בעקבות הכאבים הועבר בשנת 1995/6 לבית כלא עתלית. המערער טוען כי משנת 96 בעקבות המתח והלחץ שהצטברו מעבודתו בכלא הנגב הפך לאדם עצבני. בהתערבות עובדים סוציאלים מהכפר, הופנה המערער לטיפול נפשי. המערער טוען כי בעקבות הלחץ החל לעשן כ- 3 עד 4 קופסאות ליום, כאשר קודם לכן עישן רק חפיסה אחת. בתחילת 1997 הוחלט להעבירו לכלא השרון המערער קיבל את ההוראה בצורה קשה עד שאיים על מנהל הכלא כי יתאבד. המערער טוען כי המתח בו היה מצוי, מתועד ונמצא בתיקו הרפואי. סלע המחלוקת בין המומחים, בתיק זה, הינו השאלה האם קיים קשר סיבתי רפואי בין מתח נפשי לבין פרוץ מחלת כיב התרסריון. פרופ' רטן המומחה מטעם המערער, קובע כי קיים קשר סיבתי בין מתח נפשי והופעת מחלת כיב התרסריון וכי המתח הנפשי הוא אחד מכמה גורמים העשויים להיות "משיכת הדק", טריגר, להופעת המחלה אצל אנשים בעלי נטייה קונסטיטוציונלית מתאימה. המערער טוען כי מסקנתו של פרופ' עינת, בדבר העדר קשר סיבתי, אינה עולה בקנה אחד עם הדברים שכתב בחוות דעתו בעניינו של המערער. ניתוח ביקורתי של חוות הדעת והאסמכתאות הרפואיות מביא בהכרח למסקנה כי, מהבחינה המשפטית, גם עפ"י שיטתו של פרופ' עינת יש לקבוע כי קיים קשר סיבתי בין מתח נפשי לפרוץ מחלת כיב התרסריון. המערער טוען כי על פי ההלכה שנקבעה בע"א 188/75 ביבר נגד ק"ת (פד"י ל(3) 175 לפיה יש לייחס חשיבות לא רק למשפט המסכם של חוות הדעת אלא גם ליתר הדברים שבפי אותו מומחה מהסיבה שהמסקנה שבסוף אינה עולה בהכרח מפרטי הדברים. המערער מציין כי בעבר נהג המשיב להכיר במקרים של מחלת כיב ב"החמרה זמנית" דוגמא לאמור אפשר לראות בחוות דעתו של ד"ר גילון הנזכרת בע"נ 224/95 ארז חיים נ. ק"ת מסומן א בסיכומי המערער על ע"נ 471/90 ישי נגד ק"ת. (מסומן ב בסיכומי המערער). הוויכוח בין פרופ' עינת לפרופ' רטן אינו איכותי אלא כמותי. מומחי המשיב אינם שוללים מדעיקרא את השפעת המתח הנפשי אלא מסייגים, באופן כמותי, שני המומחים מסכימים כי פועלו של מתח נפשי הינו "טריגר" לפרוץ מחלת כיב. המחלוקת הנה האם נדרש מתח חריג או שמא מתח כרוני משמעותי או חריף. עצם ההכרה של ד"ר גילון ורופאי הפנל, בכך שמתח נפשי עשוי לגרום להתלקחות המחלה ולהופעת התקף פירושה הודאה בהשפעת המתח על הופעת המחלה. הנסיון לבודד השפעה זו להתקף אחד ולנתקו ממכלול המחלה, הינו מלאכותי. ברור הוא כי גם בין התקף להתקף מוגדר הנכה כחולה כיב. המערער מפנה לפסק הדין בע.נ. 10/94 זיסו נגד קצין התגמולים (צורף לסכומים). בחוות הדעת מצטט פרופ' עינת מספרו של שלזינגר ושם נאמר כי חשיבות הגורם הפסיכולוגי הינה שנויה במחלוקת, לטענת המערער די באמירה ברורה זו כדי לקבוע כי לכל הפחות קיימות שתי אסכולות בנושא. יש לשים לב כי באסמכתאות אלו אין כל דרישה למתח חריג או אירוע חריג כלשהו, אלא די בגורמי דחק או מצבי דחק. הדיעה אותה מביא פרופ' עינת אינה חדשה למעט בנושא ה- HBP ולא נתקבלה בפסיקה. הגישה המשפטית דגלה בכך שבמקרים מסויימים ובהסתמך על תשתית רפואית מסוימת, יש להכיר במחלת הכיב כמחלה שנגרמה תוך ועקב השירות. המערער טוען כי לאחר שנים רבות בהן נהגו בתי המשפט להכיר במחלה, על המשיב דווקא מוטל הנטל להוכיח כי אכן חל שינוי, בתפיסה הרפואית, המצדיק שינוי בגישת הפסיקה. המערער מפנה לע"א (ת"א) 1297/94 אלמוזלינו מסומן ד'. ולע"א (ת"א) 788/92 אסף לב מסומן ה ומצורף לסיכומים. המערער טוען כי מרגע שלקה בהתקף ראשון הוא מוגדר כאדם חולה הנזקק לטיפול תרופתי, ולא ניתן לומר כי היתה כאן החמרה זמנית שחלפה. המערער טוען כי מבחינה משפטית ההלכה היא כי כאשר פורצת מחלה על רקע קונסטיטוציונלי יושם הדגש המשפטי על הגורם שהביא בפועל למימוש הנטייה הקונסטיטוציונלית ואם גורם זה מקורו בתנאי השירות הצבאי יש לקבוע קשר של גרימה. המערער טוען כי משמסכים פרופ' עינת, ע"י אימוץ הפנל, ממרץ 98, לחוות דעתו, כי יש בכוחו של מתח נפשי לגרום להופעת התקף אצל אדם שהיה עד אותו מועד בריא וחופשי מסימפטומים, וכאשר אדם זה הופך להיות חולה מאותו מועד ואילך, הרי שבכך הוא מאשר למעשה קיומו של קשר סיבתי של גרימה במובנו המשפטי. המערער מצרף שורה של פסקי דין שלטענתו הסיקו וועדות הערעורים מתוך חוות הדעת הללו מסקנה בדבר קיום קשר סיבתי של גרימה (המערער מפנה לפסקי דין אשר צורפו לסיכומיו; ע.א. 338/92, מ"י נ. דיין מסומן ו. אסף לב ע.א. 788/92 מסומן ה. ע.נ. 222/92 אורי נס מסומן ז, ע.נ. 10/94 זיסו נגד ק"ת מסומן ג, ע.נ. 228/98 מציאל גבי מסומן ט, ע.נ. 127/92 טדג'י דוד מסומן י, ע.נ. 2/96 אנטון לובוביץ מסומן כ, ע"א 401/96 עמריה מסומן ל', ע"נ 323/94 אופיר הורדי מסומן מ'). המערער טוען כי גם אם נקבל את חוות דעתו של פרופ' עינת כחווה"ד הקובעת בתיק הרי שלאור תוכנה בהבדל מהמסקנה הכתובה בסופה יש לקבוע כי קיים קשר של גרימה. במישור העקרוני משפטי, בין מתח נפשי למחלת כיב התרסיון. המערער טוען כי לא הוכח עובדתית ואף לא נטען כי הוא סובל ממחלת הכיב עקב הימצאותו של חיידק ה- HBP לדברי פרופ' עינת סבור כי ההדבקות בחיידק זה נעשית בתקופת הילדות. אם כך הוא אזי צריך גורם נוסף מן הסתם חיצוני, שיסביר את פריצת המחלה בפועל לאחר שנים כה רבות של הדבקות. אם אין הסבר כזה ואין שלילה של האפשרות של הידבקות שלא בילדות אזי או ששוב יש צורך בהסבר חיצוני של "טריגר", או שהמסקנה המתחייבת היא שההדבקות הינה מהעת האחרונה ולכן מן הסתם מתיחסת לתנאי השירות. המערער טוען כי בהתאם להלכת בוסאני (ד"נ 3/70 ק"ת נ' בוסאני פד"י כ"ד (1) 637) בקיום שתי אסכולות על בית המשפט לפסוק בהתאם לאסכולה המקילה עם המערער. לטענת המערער הדעה שהובאה מטעם המשיב היא דעת מיעוט בלתי מבוססת. שני ספרי הלימוד העיקריים מציינים כי שאלת הקשר הסיבתי בין מתח לכיב הינה עניין שבמחלוקת, מכאן למדו כי קיימת מחלוקת בעולם הרפואה בנושא וזהו התיאור המובהר ביותר לקיום אסכולות. בסיכום טוען המערער כי עלה בידיו להראות ע"פ מאזן ההסתברויות כי קיים קשר בין המחלה לבין השירות ועל כן דין הערעור להתקבל. טענות המשיב: 4. המשיב טוען כי הוברר בחקירה הנגדית כי המערער לא הותקף מעולם ע"י אסיר, וכן הובהר כי לאחר משמרת של 24 שעות היה למערער חופש של 48 שעות. עוד בשנת 88, שנת תחילת שירותו בפועל בבית סוהר "הנגב", התגלה אצל המערער בצילום קיומו של כיב בתרסריון. שנותיו המרובות של המערער בכלא "הנגב", שעל פי חוות דעת המומחה מטעם המערער, פרופ' רטן, הצטברותן הביאה, כביכול, למחלתו, עברו על המערער כשהוא כבר חולה במחלה, ולפיכך ברור ששנים אלו לא הביאו לפריצתה. באשר להחמרת הכיב, כרונולוגית ההחמרה במצבו שהביאה לצורך בניתוח היתה דווקא בשנים האחרונות. השנים הנוחות יותר בהן שירת המערער בכלא עתלית. לא ניתן לקשור את המחלה - לא מבחינת מועד התחלתה ולא מבחינת החמרה. טענת המערער כי הגיע למצב של איום בהתאבדות בשנת 97 כאשר נאמר לו כי עליו לעבור לכלא השרון, לכאורה אמור הדבר להראות על מצב נפשי של לחץ, אך בחקירתו הנגדית עלה שאיומים בהתאבדות הינם שיטה אצלו בכל פעם שאין נענים לבקשה זו או אחרת שלו, המערער איים בהתאבדות גם כשאמרו לו שעליו לפרוש מהשב"ס, לא נטען ולא הוכח קיומו של מתח חריג ספציפי שקדם להתפרצות המחלה. המשיב טוען כי בחוות דעתו של פרופ' רטן המומחה מטעם המשיב נפלו פגמים מהותיים מבחינת הנתונים העובדתיים. פרופ' רטן לא מתייחס בחוות דעתו לעובדה ששנות השירות הקשות בכלא "הנגב" עברו על המערער כשהמחלה כבר פרצה, ולעובדה שההחמרה היתה כרונולוגית אחרי המעבר לכלא נוח יותר דווקא. בחוות הדעת מצויין כי המערער עישן מעט סיגריות ביום, בעוד שבפני פרופ' עינת העיד שהיה מעשן כבד עד לניתוח שעבר בשנת 97. ובתצהירו סעיף 12 אומר במפורש מ- 96 עישן "כמו קטר, כ- 3 או 4 קופסאות ליום", וכי קודם עישן "קופסא ליום". חוות הדעת של פרופ' רטן אינה נכונה גם מבחינת המסקנות. בניגוד לטענת פרופ' רטן לא קיימת אסכולה הרואה במצבי דחק גורם להיווצרות כיב התרסריון טענה זו אינה מקובלת בספרי הלימוד העיקריים בגסטרואנטרולוגיה וברפואה פנימית, ובעולם הרפואה תמיד יש להעדיף את האמור בספרי הלימוד על פני האמור במאמרים. המערער לא הוכיח אסכולה התומכת בגישתו, המשיב הוכיח כי האסכולה היחידה הקיימת היא זו השוללת את הקשר הסיבתי בין לחץ או מתח לבין כיב התרסריון. לפיכך אין רלוונטיות להתיחסות המערער בסיכומיו לפסקי הדין שדנו במקרים בהם קיימות שתי אסכולות והקובעים כי יש להעדיף במקרה כזה את האסכולה המקילה עם הנכה. המשיב טוען כי אצל המערער קיים גורם סיכון משמעותי לחלות בכיב התרסריון והוא היותו מעשן כבד. כבר נקבע בפסיקה כי עישון הינו בחירה אישית של המעשן לפיכך לא תושמע טענה, לפיה העישון נגרם עקב המתח בשירות ויש להכיר בין תוצאותיו לבין השירות. המשיב טוען כי פסקי הדין שצורפו לסיכומי המערער לתמיכה בטענתו שכביכול בעבר הוכר על ידי המשיב קשר סיבתי בין דחק לכיב התריסריון, לא ניתן ללמוד מהם לעניין שבפנינו, לא רק מאחר שכל תיק נבחן לפי הראיות שהובאו בו, אלא בעיקר מפני שבמקרים אלו היה אירוע חריג שהוכח בפועל - וגם אז עמדת קצין תגמולים הייתה שאירוע חריג יכול להביא להחמרה זמנית בלבד. במקרה שלפנינו, לא נטען ולא הוכח כל מתח חריג. אין לקבל את הטענה, שכיוון שהפנל המליץ להכיר במקרים נדירים של כיב שהופיע אחרי אירוע חריג ושהטיפול בו גרם לסיבוכים, הרי שיש להכיר בכל מקרה של מתח שהוא- בין אם חריג ובין אם לא וגם אם לא היה סיבוך כלל. טענתו של המערער כאילו התקבלה בפסיקה הגישה לפיה קיום קשר בין כיב התרסריון לבין מתח אינה נכונה כלל עובדתית ומשפטית. המשיב מצרף פסקי דין בהם לטענתו נדחתה הטענה בדבר קשר סיבתי בין תנאי שירות כי אין קיימת אסכולה התומכת בקיומו של קשר כאמור. (פסקי הדין צורפו לסיכומים כמו כן מפנה ב"כ המשיב לפסקי דין המאוזכרים בספרו של עומר יעבץ חוק הנכים בע' 424 ואילך). המשיב טוען כי אין מקום לדבר על "פסיקה עקבית" המכירה באסכולה כאמור, וממילא אין כל שחר לטענה כי על המשיב החובה להוכיח כי חל שינוי, בתפיסה הרפואית המצדק שינוי גישת הפסיקה. עוד מוסיף המשיב כי גם מהבחינה המשפטית טועה המערער, המערער סומך יתדותיו בעניין קיומה של ''פסיקה עקבית'' המכירה כביכול בקשר בין תנאי דחק להופעת הכיב ומחייבת כביכול את המשיב להוכיח שינוי בתפיסה הרפואית בעניין. פסק הדין בעניין אלמוזלינו ע"א (ת"א) 1297/94 בוטל לאחר שהתקבלה עליו רשות ערעור. בית המשפט העליון בבקשת רשות הערעור דן בשאלת קיומה של אסכולה רפואית הקושרת בין לחץ נפשי לכיב התרסריון ובהוכחת הקשר, תוך שהוא דן בשאלה האם צדק בית המשפט המחוזי שהסתמך על "פסיקה ברורה ורבת שנים" כביכול המכירה בקיום קשר סיבתי בין לחץ נפשי לבין מחלת הכיב. לפיכך יש לבחון את הראיות שהובאו על ידי הצדדים, וכאמור טוען המשיב בבחינת חומר הראיות עולה כי לא קיימת אסכולה הקושרת בין מתח כרוני לבין הופעת כיב התרסריון. גם לטענת המערער לחזקת הגרימה אינה רלוונטית מאחר וכדי שיוכח קשר של גרימה יש להוכיח קש"ס בין השירות לפריצת המחלה, וזאת לא הוכח במקרה שלפנינו ועל כן דין הערעור להדחות. היבט רפואי חוות דעת מומחים. 5. מטעם המערער הוגשה חוות דעתו של פרופ' רטן מיום 31.5.1999. המומחה, בחוות דעתו, מיום 31.5.1999, סבור כי המערער לא סבל מבעיות מערכת העיכול קודם גיוסו, ובמשפחתו אין מחלות כיב. לטענתו יש קשר ברור בין תנאי מתח חריגים בהם נמצא המערער לבין התפרצות הכיב. בכל מקרה במתן השירות נותח עקב סיבוכים (חסימת מוצא הקיבה) ובעקבות הניתוח ממשיך לסבול, והרי כבר הסכים פנל רפואי מטעם אגף השיקום שמצב כזה מחייב הכרה בקשר. כך או כך טוען המומחה יש להכיר בקשר של גרימה. מטעם המשיב הוגשו חוות דעתו של פרופ' עינת מיום 11.10.1999. וכן צורפה חוות דעת עקרונית של פנל מומחים. 6. המומחה מטעם המשיב פרופ' עינת בחוות דעתו מיום 11.10.1999 סבור כי אין קשר בין מחלת הכיב לבין שירותו של המערער בשב"ס. מצבי הדחק אותם חווה מר חלבי בתפקידו אינם גורמים להופעת כיב התרסריון. המומחה בהתיחסותו לחוות דעתו של פרופ' רטן מציין כי פרופ' רטן מזכיר תרופות הגורמות לכיבים, אך התובע לא קיבל תרופות כאלה ולכן הנושא אינו רלוונטי לגביו. גם הנושא של קיום חיידק ההליקובקטר פילורי אינו רלוונטי כאן, כי לא קיימת טענה במקרה זה שהשירות בצה"ל גרם להופעת הכיב כתוצאה מהדבקה בחיידק שכיח זה. עיקר טענותיו של פרופ' רטן קשורים לטיעון לגבי דחק, מתח וחרדה מתמשכים כגורם להופעת מחלת הכיב. פרופ' רטן טוען בחוות דעתו שמצב הדחק שבו נתון היה מר חלבי הוא הגורם להיווצרות כיב התרסריון אצלו, וטוען שקיימת אסכולה הרואה במצבי דחק גורם להיווצרות כיבי תרסריון. פרופ' עינת כותב בחוות דעתו כי טענה זו אינה מקובלת בספרי הלימוד העיקריים בגסטרו אנטרולוגיה וברפואה פנימית. המאמרים שפרופ' רטן מביא מאשרים דווקא את הטיעון שאין יותר מצבי מתח בין אלו שמפתחים כיב פפטי לעומת קבוצת ביקורת. עוד מביא פרופ' רטן בהמשך דיונו מספר עבודות להוכחה שתנאי לחץ שונים במקצוע או הגירה כגורמים להתפרצות מחלת הכיב. בחלקן הן אינן עומדות בביקורת בגלל שגיאות מתודולוגיות. סיכומו של פרופ' רטן, שבספרות הרפואית, יש הרואים בהשפעות הסביבה גורם עז והכרחי להתפתחות כיב התרסריון ויש אחרים המכירים פחות בקשר, איננו נכון. הספרות הרפואית, כפי שהיא מתבטאת בספרי הלימוד, אינה מכירה באסכולה הרואה בדחק מתמשך גורם להתפתחות כיב פפטי. המערער שייך למעוט שבין חולי כיב התרסריון הזקוק לניתוח בגלל סיבוך של המחלה, לפי הנתונים שבתוך המסמכים לא אירע אירוע יוצא דופן לפני גילוי ההיווצרות הגוברת באזור בצל התרסריון של מר חלבי שעשוי היה להחמיר את מחלתו. המומחה מצרף לחוות דעתו את חוות הדעת העדכנית של צוות מומחים בנושא מחלה פפטית כיבית של הקיבה והתרסריון ומאמץ את מסקנותיה. היבט משפטי 7. עול ההוכחה הוא על המערער ועליו להוכיח כי הפגימה נוצרה תוך כדי השירות, דהיינו במסגרת השירות וכן תנאי נוסף הפגימה צריכה להיות עקב השירות הצבאי, בקשר תוצאתי. כלומר על המערער להוכיח כי האירוע אירע עקב השירות וקיימת כאן דרישה לקשר תוצאתי בין השירות הצבאי לפגימה. שאלת הקשר הסיבתי המוטל על התובע, נדון בע"א 472/89 קצין התגמולים נ' אברהם רוט: "נטל ההוכחה בשאלת קיומו של קשר סיבתי, המהווה אחד מהנדבכים הדרושים להקמת עילת התביעה, רובץ תמיד על התובע (ביהעדר הוראה אחרת בחוק, כאמור לעיל). אולם, בעוד שנטל השיכנוע, היא "החובה מס' 1" כהגדרת השופט אגרנט (בתוארו אז) בע"פ 28/49 (זרקא נ' היועץ המשפטי וערעור שכנגד, פד"י ד', 504) רובץ על התובע מתחילתו של ההליך ועד סופו (לעניין מידת ההוכחה ראה בהמשך), הרי שנטל הבאת הראיות, היא "החובה מס' 2" יכול ויעבור מצד אחד למשנהו במהלך ההליך. כך גם כאן, על התובע להוכיח קיומו של קשר סיבתי לשירות, אולם משהוכיח קיומו של נסיבות מסויימות במהלך השירות, על קצין התגמולים הנטל לסתור קיומו של קשר סיבתי כזה. הנסיבות המסויימות אותן על התובע להוכיח על מנת להעביר את הנטל המשני אל שכמו של קצין התגמולים, נעוצות באופיו המיוחד של השירות הצבאי, אותו ניתן לקשור מבחינת סמיכות הזמנים, אל פרוץ המחלה. כאשר מדובר בשירות קצר (סדיר, מילואים) ניתן ללמוד על אופיו המיוחד של השירות מתוך תנאי המתח והמאמץ הגופני בהם שרוי החייל, הסמוכים מבחינת הזמנים לפרוץ המחלה. כאשר מדובר בשירות ארוך וממושך, אין די בתנאים כלליים של השירות כדי להעביר את נטל הראיה כאמור. העברתו של נטל זה מוצדקת מקום בו מצביע התובע על האירוע או שרשרת אירועים חריגה ומיוחדת בסמיכות זמנים לפרוץ המחלה. בהיעדר נסיבות מיוחדות שכאלה בשירות הצבאי, הסמוכות לפרוץ המחלה, שוב אין הצדקה לחזקה הראייתית האמורה". נטל ההוכחה המוטל על המערער איננו גבוה במיוחד. " אין הוא חייב לבסס את טענותיו לדרגת שכנוע של "קרוב לוודאי", ודי אם עולה מההוכחות בשלמות, לרבות החומר הרפואי, כי מתקבל מאוד על הדעת, שאומנם קיים קשר סיבתי בין השירות הצבאי לפרוץ המחלה. אך לא הייתו מסתפק בפחות מזה". (רע"א 5499/92 קצין התגמולים נ' דפנה בן עד, פ"ד מ"ז (2) 471) ברע"א 2027/94 צביה קליג' נ' קצין התגמולים, פ"ד נ (1) 537, קבע בית המשפט כיצד נגיע למסקנה כי מדובר באסכולה רפואית וכך נאמר: "שאלה יפה היא, מתי ידעה נעשית אסכולה, מסתמא, אין תשובה ברורה לשאלה זאת כשם שאין תשובה ברורה לשאלה כמה כבשים עושות עדר. מצד אחד ברור כי אין צורך שדעה תזכה להסכמת הכל, ללא מחלוקת, כדי שתהווה אסכולה. אין אף צורך שדעה תהיה נתמכת בראיות המבססות אותה ברמה של קרוב לוודאי כדי לומר שהיא אסכולה. אך מן הצד ברמה של קרוב לוודאי כדי לומר שהיא אסכולה. אך מן הצד השני, אין די בכך שיש מספר רופאים או חוקרים הדוגלים בדעה מסויימת באה לידי ביטוי בספרות רפואית. כדי שדעה תגיע למעמד של אסכולה צריך שהיא תהיה מקובלת כדעה מבוססת במרכזים רפואים חשובים, או על דעת מומחים מוכרים בעולם, ואף תוצג כדעה מבוססת בספרי לימוד חדשים בעלי מעמד מקצועי מכובד, בדרך כלל דעה כזאת תהיה מבוססת על מחקרים מדעיים רציניים המצביעים באופן משכנע על תופעה, קשר או הסבר, להבדיל מהשעות, ואפילו הן השערות סבירות שלא הופכרו ע"י מחקרים". דיון ומסקנות 8. כיב קיבה תריסריון - זוהי הצורה השכיחה ביותר של כיב עיכולי. יכול להופיע בכל גיל אך שכיח בעיקר בעשור השלישי עד העשור החמישי לחיים. אין מחלוקת כי מחלת כיב התרסריון הינה מחלה קונסטיטוציונאלית. סקירת הפסיקה מלמדת כי עדיין מוקדם לקבוע דבר קיומה של אסכולה רפואית אשר תומכת בין תנאי מתח או תנאים סביבתיים לבין פרוץ המחלה. בעניין זה ר' פרשת ניומן ואח' (ע.נ. 81/94 וערעורים אחרים שניתנו בינואר 97 ע"י וועדת הערעורים בראשות השופט ד. גלדשטיין, מחודש ינואר 1997) נתקבצו בפני וועדת הערעורים כמה עשרות ערעורים העוסקים בדלקות כרוניות של המעיים. ערעורים אלו כללו מטריה משותפת נרחבת וטיעונים משותפים (אף נותני חוות הדעת מטעם הצדדים היו זהים בכל המקרים) ולכן החליטה ועדת הערעורים לדון בארבעה מהם במשותף, ועדת הערעורים הוציאה תחת ידה פסק דין מקיף ומעמיק הדן במחלות אלו. הטענה הבסיסית המשותפת לכל הערעורים הייתה כי תנאי לחץ נפשי ו/או תנאי הגיינה לקויים וזיהומים ששררו בתקופת שירותם הצבאי גרמו לפרוץ המחלה או להחמרתה. ועדת הערעור מגדירה את השאלות אשר תיבחנה אם הוכח קשר סיבתי כך: וועדת הערעורים הגדירה את השאלות הדרושות הכרעה והן האם הוכח קשר סיבתי רפואי, בין חשיפה לתנאים סניטריים לקויים לבין מחלות אלו. וכן קשר סיבתי רפואי בין חשיפה לתנאי מתח לבין מחלות אלו. בנוסף, נדונה השאלה האם קיימת אסכולה רפואית הטוענת לקשר סיבתי בין הנ"ל לבין המחלות. 9. שאלה נוספת שעמדה לפני הוועדה בעניין נוימן ואח', היתה; בהנחה שהוכח קשר סיבתי רפואי, האם קיים קשר סיבתי קונקרטי - משפטי בין תנאי השירות (הזיהום/מתח נפשי) למחלה אצל המערער הספציפי. לאחר דיון מקיף וממצא מגיעה וועדת הערעורים בעניין נוימן למסקנה כי ע"פ העדויות של המומחים האטיולוגיה של המחלה אינה ידועה. הוועדה בחנה את האפשרות של השפעת המתח הנפשי או הגורמים הזיהומיים של המחלה ומסקנותיה הן: א. אין קשר סיבתי רפואי בין חשיפה לתנאים סניטריים לקויים וזיהומים לבין הופעת המחלות. ב. אין קשר סיבתי רפואי בין תנאי לחץ ומתח למחלות. ג. אין אסכולה רפואית מבוססת הקובעת קשר סיבתי רפואי בדרגת הסתברות גבוהה מספיק בין הגורמים הסביבתיים לבין האטיולוגיה של מחלות המעי הגס הדלקתית. ד. מאחר והתשובות הקודמות היו שליליות, אין להסתפק בלחץ נפשי נמוך או בזיהום קל. לדעת הוועדה רק זיהום חריף במעיים או ארוע חריג במיוחד הסמוכים לפרוץ המחלה, יכולים ליתן תשובה חיובית לשאלת הקשר הסיבתי האפשרי שבין הזיהום לבין הופעת המחלה. במקרה שנדון שם מאחר ולא הוכחו ארועים אלו נשלל קיומו של קשר סיבתי קונקרטי - משפטי. בפסק דין אחר בפרשת הכט (ע"א 192/85 קצין התגמולים נ' הכט פ"ד מד(3) 646 בעמ' 654) נקבע כי נטל ההוכחה מוטל על הנחה התובע תגמולים לפי החוק ועליו להוכיח את תביעתו כולל יסוד הקשר הסיבתי לפיו ארעה הנכות עקב השירות. אם יש בעניין זה פנים לכאן או לכאן וגם אם משקל הראיות מאוזן ומוביל לתוצאת "תיקו" דינה של תביעת הנכה להידחות. בפרשת רזי (ע"א 6274/92 רזי נ' קצין התגמולים פ"ד מח(3) 326 בעמ' 338) חזר ביהמ"ש וציין כי כאשר אין שום גורם רפואי בר-סמכא המאשר קיומו של קשר סיבתי בין מחלה מסויימת לבין חבלה מסויימת או נסיבות אחרות הקשורות לשירות הצבאי כי אז אין לחייל במה להיאחז ודין תביעתו להידחות. בפסק דין זה מאוזכרת אמירתו של דברי הנשיא שמגר בדיון נוסף 38/84 לוי נ' קצין התגמולים לפיה אין ביהמ"ש מקבל את הסברה כי כל מקום בו מדע הרפואה לא גילה קשר סיבתי בין גורם פלוני לבין מחלה אלמונית יש עדיין יסוד להנחה כי קיים קשר סיבתי שכזה שכן מסקנה כזו עלולה הייתה להביא לכך כי כל הבלתי ידוע בעולם הרפואה שהוא איננו מועט, יהפוך לעולם לגורם שלא ניתן לסתירה או להפרכה. ב-ע"א 765/95 (חיפה) (בן סירא נ' קצין התגמולים מפי כב' השופט סלוצקי וכב' השופטים גריל ונאמן) התבסס ביהמ"ש על העקרונות הנ"ל ודחה תביעה בגין מחלת קוליטיס כיבית. כמו כן לתוצאה דומה הגיע ביהמ"ש המחוזי בירושלים בע"א 4004/97 (ביכטר נ' קצין התגמולים) כאשר שם דובר בשירות קצר ועומס עבודה קשה במשמרות ובכל זאת הגיע ביהמ"ש למסקנה כי יש לדחות את הערעור. 10. הנה כי כן, סקירת הפסיקה בנושא המחלה נשוא הדיון מלמדת כי אין פסיקה אחידה. בתביעות השונות שהוגשו בעניין מחלה זו נדונו הגורמים לפריצתה, האפשרות כי לחץ ומתח נפשי גורמים לפריצת המחלה ואם יש להכיר בקשר של גרימה או של החמרה ובכלל, האם היה בתנאי השירות כדי להביא לפריצת המחלה. כך בע"נ 289/88 סמיר נ' קצין התגמולים (לא פורסם), שבו נדונו תנאי שירות קשים רוויי מתח ודאגה, הופעת המחלה נשוא הדיון שם, בסמיכות זמנים בין השניים. במקרה זה לא היתה מחלוקת בין הצדדים באשר לתנאים הקשים רווי המתח של שירותו הצבאי של המערער. אלא שקצין התגמולים סרב להכיר בקשר בין שירותי זה למחלת הכיב. הועדה קבעה כי אין ספק באשר לאירועים חריגים הסמוכים לדימום הכיב ולהתלקחותו והכירה בקשר של החמרה בין המחלה לבין השירות. בפרשת מיכאל בן מויאל (ע"נ 56/90 מיכאל מויאל נ' קצין התגמולים) קבעה ועדת הערעורים על סמך חוו"ד משני הצדדים כי הגורמים לפריצת כיב התרסריון מעורבים ותנאי מתח הינם אחד מאותם גורמים. על יסוד הנסיבות שפורטו שם קבעה הוועדה כי לא הוכח קיומו של קשר סיבתי בין תנאי השירות לבין פרוץ המחלה. על פסק- דין זה הוגש ערעור לבימ"ש מחוזי אשר קבל את הערעור וקבע כי: "מתקבל מאוד על הדעת כי מחלת המערער פרצה כתוצאה מתנאי שירותו הקשים והמתח בו היה נתון במהלך שירותו, ובכך הכיר בקשר הסיבתי שבין פרוץ המחלה ושירותו הצבאי של המערער". לפיכך הערעור התקבל ונקבע קשר של גרימה. בפרשת לב אסף נקבע בבימ"ש מחוזי: כי הקש"ס בין פריצתה של מחלת הכיב, שהיא מחלה קונסטיטוציונלית בעיקרה, והשירות הצבאי, מוכר בפסיקה במשך שנים משום שאם המחלה פרצה לראשונה במהלך השירות והוכח שתנאי השירות גרמו לפריצתה אז רואים אותה כמחלה שפרצה עקב השירות וכל עוד לא הוכח כי חל מהפך בתפיסה הרפואית אין לשלול אפשרות לקשר כזה. בע"נ 60/92 מועלם נ' קצין התגמולים פסק ביהמ"ש המחוזי כי מידת לחץ בתנאי השירות יבחנו במבחן סוביקטיבי ולא אובייקטיבי שכן חשיבותה היא מידת השפעתה על המערער הספציפי ולא על כלל האוכלוסיה. 11. לעומת זאת, קיימת פסיקה אשר דחתה קשר בין התפרצות מחלת כיב לבין תנאי מתח או דחק נפשי ראה למשל פרשת מזרחי נ' קצין התגמולים, ע"נ 7/92. וכן, ע"נ 42/96 אביקסוס אלנה נ' קצין התגמולים. ע"נ 471/90 שלמה ישי נ' קצין התגמולים. (פסה"ד מוזכרים בספרו של עומר יעבץ עמ' 421 ואילך וכן ראה האמור בע"נ 81/94, נוימן נ' קצין התגמולים (לא פורסם)). 12. ומן הכלל אל הפרט, המערער טוען כי העבודה בתנאי לחץ והקושי הכרוך בעבודתו הם הגורמים לפרוץ המחלה. אלא שנראה כי המערער לא הניח תשתית עובדתית מספקת על מנת להראות ולהוכיח ארוע או ארועים חריגים שבתנאי שירותו בסמיכות זמנים בין ארוע או ארועים אלה לבין פרוץ המחלה. לא שוכנענו כי המערער הותקף ע"י אסיר כפי שטען וכן נראה כי תנאי שירותו היו תנאי שירות "רגילים". זאת ועוד; מהתיעוד הרפואי עולה כי עוד בשנת 1988 כאשר המערער היה בתחילת השירות בשב"ס כבר התגלתה אצלו המחלה והמערער בעצמו איננו טוען כי תחילת שירותו בשב"ס היה רווי תנאי מתח או דאגה או מלווה בארועים חריגים. ההחמרה במצבו של המערער אשר הצריכה בסופו של דבר התערבות ניתוחית היתה כאשר המערער שירת בכלא עתלית וזאת בשנים האחרונות כאשר בתקופה זו אין אינדיקציה לתנאי שירות קשים כפי שניסה המערער להציג בפנינו. מהבחינה הרפואית אנו מעדיפים את חוות הדעת של פרופ' עינת על פני חוות דעתו של פרופ' רטן אשר מבחינה עובדתית נסמכת על עובדות שמסר לו המערער ואשר לא נמצאו להם תימוכין בחומר הראיות. כפי שצויין לעיל, אנו סבורים כי יש לקבל את עמדתו של פרופ' עינת והדבר בא לידי ביטוי בפסקי-הדין שאוזכרו ולפיהם לא קיימת אסוכלה רפואית הרואה במצבי דחק גורם להווצרות כיב התרסריון. אשר על כן לא מצאנו מקום להתערב בהח' המשיב ואנו דוחים את הערעור. בנסיבות אין צו להוצאות. בית סוהר / כלאמאסרשב"ס (שירות בתי הסוהר)