תסמונת זנב הסוס - החמרת מצב תאונת עבודה

בפני ערעור של הועדה הרפואית לעררים (נפגעי עבודה) מיום 26.5.09 אשר קבעה כי במצב גבה של המערערת אין החמרה הקשורה לתאונת העבודה. ואלה עובדות הרקע הרלוונטיות לעניננו ואשר קדמו להליך הנוכחי, כפי שתוארו מפי השופטת גליסקמן, כתוארה אז, בהליך קודם של המערערת (בל 6264/07): המערערת ילידת 1967, נפגעה בתאונת דרכים ביום 4.1.99 - תאונת שהוכרה כתאונת עבודה. ביום 7.1.02 קבעה הועדה הרפואית לעררים כי למערערת 10% נכות על פי סעיף 37 (7) (א), ובהפעלת תקנה 15 - סה"כ 15% נכות. בשנת 2006 נותחה המערערת פעמיים בגבה, והיא נבדקה מחדש על פי תקנה 36 לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), התשט"ז - 1956. ועדה רפואית מדרג ראשון קבעה למערערת 100% נכות לתקופה 20.2.06 - 31.7.06. המוסד ערער על קביעה זו בטענה שהועדה לא דנה בשאלת הקשר סיבתי בין התאונה לבין הניתוח זאת גם לאור "דיסק ידוע מ- 1994". ביום 18.7.06 דחתה הועדה הרפואית לעררים את ערר המוסד, בין היתר בנימוק שבשלב הנכות הזמנית "לא ניתן להכחיש קשר סיבתי בין ארוע חולייתי 1999 לניתוח כעת כהחמרה". ביום 6.9.06 נקבעו למערערת על ידי הדרג הראשון 80% נכות זמנית לתקופה 1.8.06 - 28.2.07. ביום 30.4.07 קבעה הועדה הרפואית מדרג ראשון למערערת דרגת נכות יציבה החל מיום 1.3.07 לפי הפירוט הבא: 10% בדומה לסעיף 37 (7)(א) - הגבלת התנועה בעמוד השדרה המותני - בצורה קלה; 20% לפי סעיף 32 (1)(א)II - שיתוק חלקי בגפיים תחתונות - בצורה בינונית; 10% לפי סעיף 23 (2)(א)II - דלקת כרונית קלה בשלפוחית השתן; - ובסה"כ 53% לאחר הפעלת תקנה 15. הן המוסד והן המערערת ערערו על החלטת הדרג הראשון. ביום 9.9.07 החליטה הועדה הרפואית לעררים כי אין קשר סיבתי בין ההחמרה במצבה של המערערת לבין התאונה. על החלטה זו ערערה המערערת לבית דין זה (בל 6264/07), בין היתר, בטענה כי הקביעה על קיום הקשר הסיבתי בין התאונה לבין הניתוח חלוטה והועדה הרפואית לעררים לא היתה מוסמכת לשנותה. עוד טענה כי הועדה לא התייחסה לחוות הדעת של המומחה מטעמה - פרופ' נרובאי, ולא נימקה את קביעתה בדבר העדר קשר סיבתי. המוסד טען כי הקשר הסיבתי שנקבע בין הנכות הזמנית לבין הארוע אינו חלוט. ביום 26.6.08 ניתן פסק דינה של השופטת גליקסמן אשר קיבל את ערעור המערערת וקבע, בין היתר, כי החלטת הועדה הרפואית לעררים מיום 18.7.06 בדבר קיומו של הקשר הסיבתי הפכה לחלוטה. על החלטה זו הוגשה לבית הדין הארצי בקשת רשות ערעור. ביום 31.12.08 התקיים דיון מקדמי בפני השופטת רוזנפלד, ובמסגרתו הגיעו הצדדים להסכמה, אשר קיבלה ביום 15.1.09 תוקף של פסק דין. בפסק הדין נקבע כי: "עניינה של המערערת יוחזר אל הוועדה הרפואית לעררים בהרכב אחר, אשר יכלול אורטופד העוסק בתחום עמוד השדרה. הועדה תשוב ותידרש לשאלת הקשר הסיבתי ותנמק היטב את החלטתה בשים לב לכלל המסמכים הרפואיים שיונחו לפניה." לאור פסק דינו של בית הדין הארצי דנה הועדה הרפואית לעררים בענינה של המערערת בהרכב חדש (ד"ר רמי דוד - אורטופד מומחה לעמ"ש, פרופ' גורדון - מומחה בנוירולוגיה, וד"ר צור - מומחה בכירורגיה כללית וסקולארית) בימים 17.3.09 ו- 26.5.09. כעולה מהפרוטוקולים בישיבה מיום 17.3.09 נבדקה המערערת, הועדה עיינה בצילומים ובתוצאות CT ו- MRI לתקופה 1999 - 2006 וכן בתיק רפואי קודם בו נרשם ב- 1994 כי המערערת סרבה להצעה לניתוח לאור ממצאים בחוליות L4-L5. הועדה ביקשה לבצע MRI גבי. ביום 25.6.09 התכנסה הועדה לעיין בתוצאות ה- MRI הנ"ל וסיכמה את עמדתה כך: "הועדה עברה על החומר הרפואי הרב, צילומי הרנטגן, C.T, MRI, חוו"ד של פרופ' נירובי והמאמרים הרפואיים שצורפו אליה. לתובעת היתה מחלה ניוונית של ע"ש גובה L5L1. מחלה זו מופיעה כבר ברישומים משנת 94', אשר נרשמו בגובה L4-5 כנראה בהתחשבות S1S2 כאל דיסק L5S1. הועדה סבורה כי הדיסק הפגוע היה L5S1 ומסתמכת על כך גם בצילומי MRI משנת 99 בהם הדיסק L4-5 נמצא תקין. לאחר נתוחים בגובה L5S1 הועדה סבורה כי מצבה נותר סטאטי. בגין פגימה זו נקבעה נכות בת 10% והופעלה תקנה 15. בשלבים מאוחרים יותר החלה לסבול ממחלה ניוונית בגבהים פרוקסימליים יותר, כולל ארוע של תסמונת זנב סוס, אשר חייבו התערבויות ניתוחיות. לדעת הוועדה - אין קשר בין המחלה בגבהים L4-5 ו-L3-4 לבן הפטלוגיה ב-L5S1 אשר הוכרה ונדונה בועדה זו. מדובר בתהליך ניווני שאינו בהכרח בעלרקע טראומתי ואינו קשור לתאונה. הועדה עיינה בחוות דעתו של פרופ' נוירובאי ואינה מקבלת אותה. המאמרים שצורפו דנים בעיקרם במצבים לאחר קיבוע מצב שאינו קיים במקרה הנוכחי". ביום 4.8.09 הוגש ערעורה הנוכחי של המערערת. ביום 27.10.09 התקיים דיון בפני הרשמת ולך ולאחר קבלת עמדת המשיב ותגובת המערערת, הועבר התיק ביום 27.12.09 למתן פסק דין. לאחר עיון בתיק הוזמנו הצדדים להשלמת טיעון בפני. הדיון התקיים ביום 4.2.10. ביום 14.3.10 השלימה המערערת את טיעוניה, וביום 18.8.10 הגיעו טיעוני המשיב. בתמצית טוענת המערערת כך: לענין הקשר הסיבתי נטען כי הועדה לא היתה מוסמכת לקבוע שאין קשר סיבתי בין התאונה לבין ההחמרה זאת משקביעות של ועדות קודמות הפכו לחלוטות; לגופן של מסקנות הועדה נטען כי קביעת הועדה לפיה למערערת תהליך ניווני שאינו בהכרח בעל רקע טראומטי ואינו קשור לתאונה, לא נתנה משקל ראוי לספרות הרפואית ולחוות הדעת של פרופ' נרובאי. עוד נטען כי מסקנות הועדה מהרישומים משנת 1994 היו שגויות. לענין זה צרפה המערערת את חוות דעתו של פרופ' נרובאי מיום 19.7.09 ובו התייחסות למסקנות הועדה (להלן - חוות הדעת החדשה). עוד נטען כי נימוקי הועדה היו לאקוניים ולא מפורטים. לענין הרכב הועדה - המערערת טענה כנגד מומחיותו של אחד מחברי ההרכב, זאת בהסתמך על שתי חוות דעת שנתן כמומחה מטעם בית משפט השלום בענינה של פלונית, ואשר מסקנותיהן שונות לענין הנכות היציבה. הועדה לא התייחסה כלל לליקוי האורולוגי. יאמר כי בתיק ובכלל זה בסיכומים מיום 18.8.09 לא מצאנו תשובה סדורה של המשיב, למעט לענין הטענה הראשונה הנוגעת לענין הקשר הסיבתי. בסיכומים האחרונים הביע המשיב את הסכמתו להצעת בית הדין בדיון מיום 4.2.10 לענין השבת הענין האורולוגי לועדה. לאחר ששקלתי את טענות הצדדים ועיינתי בכל החומר שבפני, להלן החלטתי בכל הנוגע לטענות השונות - לאו דווקא לפי סדרן: תחילה לענין הרכב הועדה - טענות אלה שעלו טוב היה להן אלמלא נטענו. מדובר בטענות לא ראויות, העושות מניפולציה מחלקי דברים, מבלי לפרוס ולהציג את מלוא התמונה. למעשה כל טיעונה של המערערת בענין זה נשען על כך שבחוות הדעת הראשונה נקבעה נכות יציבה בשיעור של 10% (נספח 7 להודעת הערעור) בעוד בחוות הדעת האחרת נושאת אותו תאריך (נספח 8 להודעת הערעור) נקבעה בה נכות יציבה בת 15%. משוני זה לא ניתן ללמוד שום דבר לענין מומחיותו של חבר הועדה. לא הוברר כלל אם מדובר בטעות סופר ו/או כיוצ"ב. לענין האורולוגי - טוב עשה המשיב כאשר נענה בענין זה, שכן טענות המערערת בענין זה בדין יסודן. לפיכך, ענינה של המערערת יחזור לועדה הרפואית לעררים אשר תבחן את הטענות אודות הליקויים האורולוגיים. לענין הקשר הסיבתי - אין כל יסוד לטענות המערערת בענין זה. צודק המשיב כי בפסק דינו של בית הדין הארצי נקבע, על יסוד הסכמת הצדדים, כי "הוועדה תשוב ותידרש לשאלת הקשר הסיבתי". לפיכך, הועדה היתה מוסמכת לדון בשאלת הקשר הסיבתי שבין התאונה לבין הטענות על ההחמרה. לענין הנמקת הועדה - העקרון הוא שהועדה נדרשת לחוות הדעת של מומחה מטעם המבוטח ולנמק את עמדתה כלפי אותה חוות דעת. לענין היקף ההנמקה נקבע שככל שחוות הדעת מנומקת כך גם צריכה להיות מנומקת התייחסות הועדה. מטעם המערערת הוגשו מספר חוות דעת של פרופ' נרובאי: חוות דעת מיום 27.2.01 - בחוות דעת זו אין כלל דיון בסוגיית הקשר הסיבתי; חוות דעת מיום 24.6.07 - יש קביעה בלתי מנומקת בדבר קיום קשר סיבתי בין התאונה לבין בקע הדיסק שנותח ב- 2006; חוות דעת מיום 7.10.07 - כאן מנמק פרופ' נרובאי את הקשר הסיבתי תוך הפניה למסקנות של מאמרים על מחקרים שקבעו כי ניתוחים בעמ"ש עשויים ליצור שינויים במרווחים הבין חולייתיים, כפי שקרה במקרה של התובעת. הועדה קבעה כי אינה מקבלת את עמדת פרופ' נרובאי מאחר והמאמרים "דנים בעיקרם במצבים לאחר קיבוע, מצב שאינו קיים במקרה הנוכחי". על פני הדברים נראה כי הנמקת הועדה מספיקה, שכן היא דחתה את בסיס חוות של פרופ' נרובאי - המאמרים אליהם הפנה. אלא שבינתיים ניתנה חוות הדעת החדשה, בה מתייחס פרופ' נרובאי למסקנות הועדה ולהנמקתה תוך הפניה לניסיונו האישי ולמאמרים נוספים. חוות הדעת החדשה לא עמדה בפני הועדה ולכן לא היתה ולא היתה יכולה להתייחס אליה. יחד עם זאת, משהענין חוזר לועדה ממילא ומשלא ניתן למערערת לטעון לגבי המסקנות מבדיקת ה- MRI החדשה נראה לי כי ראוי לאפשר למערערת להציג בפני הועדה את התייחסותו של פרופ' נרובאי למסקנותיה. לאור האמור יוחזר ענינה של המערערת לועדה הרפואית לעררים על מנת: שתבחן את טענות המערערת אודות הליקויים האורולוגיים; על מנת שתבחן בשנית עמדתה בכל הנוגע לקשר הסיבתי בין תאונת העבודה לבין הניתוחים משנת 2006, זאת לאור האמור בחוות הדעת החדשה של פרופ' נרובאי. משמהותית התקבלה רק הטענה הנוגעת לפאן האורולוגי, ובשים לב לטענות הלא ראויות בכל הנוגע למומחיות של אחד מחברי ההרכב, אינני עושה צו להוצאות. פסק הדין ניתן לערעור ברשות בית הדין הארצי לעבודה בירושלים. בקשת רשות ערעור יש להגיש לבית הדין הארצי תוך 30 ימים ממועד קבלת פסק הדין. ניתן היום, ה' תשרי תשע"א, 13 ספטמבר 2010, בהעדר הצדדים. רפואההחמרת מצבתאונת עבודה