טופס 5א (תיקון: תשס"א) (תקנה 20(4)) בבית משפט ................. ב ................................. מדינת ישראל נגד ................ הנאשם הזמנה לדיון בבקשת מתן צו מיוחד (לפי סעיף 129א לחוק) אל: ................. מען ................. (1) ביום ............ גזר עליך בית המשפט קנס כמפורט בהחלטה המצורפת. (2) מאחר שהקנס לא שולם במועדו, מבקש נציג היועץ המשפטי לממשלה להטיל עליך בצו מיוחד מאסר במקום הקנס. (3) עליך להתייצב בבית המשפט הנ"ל ביום ............ בשעה.............. לדיון בצו המיוחד. (4) מובא לידיעתך כי אם לא תתייצב לדיון כאמור, רשאי בית המשפט להטיל עליך עונש מאסר במקום הקנס גם בהעדרך. תאריך אישור מסירת ההזמנה מסירה למוזמן אישית אני ....................................... (שם המוסר) מצהיר בזה שבאתי למקום מגוריו/עסקו של בעל ההזמנה הנ"ל/למשרדו הרשום של התאגיד* ומסרתי את ההזמנה לידו אישית/ לעובד התאגיד*. כשההזמנה לא נמסרה אישית אני ....................................... (שם המוסר) מצהיר בזה שבאתי למקום מגוריו/ עסקו/ של בעל ההזמנה הנ"ל*, ומאחר שלא מצאתיו מסרתי את ההזמנה לידי .................................................... (שם המקבל) שהוא/היא* בן/בת משפחתו הגר/ה* עמו ונראה שמלאו לו/לה* 18 שנה. * מחק את המיותר טפסים משפטייםדיוןמסמכיםצווים