שבר מאמץ בכף הרגל כתאונת עבודה

1. בפני תביעתו של התובע להכיר בפגיעה אורטופדית ובפגיעה בכלי הדם כפגיעה בעבודה על פי עקרון המיקרוטראומה, כמשמעותה בחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב] התשנ"ה-1995. 2. הנתבע דחה את התביעה. 3. בעקבות הדיון המוקדם, נענה הנתבע להמלצת בית הדין כי ימונו שני מומחים רפואיים, האחד אורטופד, ורעהו בתחום כירורגית כלי הדם, והצדדים הגישו רשימת עובדות מוסכמות, שעל בסיסה מונו שני המומחים בזה אחר זה. 4. להלן העובדות עליהן הסכימו הצדדים :- א. התובע יליד 1955 . ב. התובע עבד במפעל "פולגת" ברציפות כ - 30 שנים, משנת 1976 ועד ליום 2.8.06 . ג. בכל תקופת עבודתו, התובע עבד בתפקיד מנהל משמרת ונדרש לפקח על תהליכי היצור של מכונות, התובע נאלץ ללכת ברוב שעות העבודה, בין מכונות הייצור, מהמכונה הראשונה ועד לאחרונה וחוזר חלילה. ד. משנת 1976 ועד לשנת 1991 התובע עבד 8 שעות ביום, 6 ימים בשבוע. ה. משנת 1991 ועד לשנת 2006 התובע עבד במשמרות של 12 שעות ביום, 6 ימים בשבוע , במהלך כל משמרת התובע הלך בין 10 ל - 11 שעות. ו. מצבו הרפואי של התובע כעולה מהחומר הרפואי המצורף בזה. ז. ביום 2.8.06 התובע אושפז בבית החולים "ברזילי" באשקלון . 5. ראשון מונה אורטופד, ד"ר יעקב פעילן אשר התבקש להשיב על השאלות הבאות :- א. מהי המחלה ממנה סובל התובע כעולה מהחומר הרפואי ? ב. הקיים קשר סיבתי בין המחלה ממנה סובל התובע לבין אופי עבודתו, כפי שתואר בעובדות שלעיל ? ג. האם אופי עבודתו של התובע כמתואר בעובדות דלעיל גרם לאירועים תאונתיים זעירים בגבו של התובע ? 6. חוות דעתו של המומחה פעילן התקבלה ביום 30/7/08 ולפיה:- "א.1. כאבי גב תחתון עם רדיקולופתיה, על רקע של שינויים ניווניים במרווחים L4-5-S1. 2. שבר בעצם מסרק 2 רגל ימין. ב.1 לא. תיאורית המיקרוטראומה (CUMMULTIVE STRESS DISORDER) אינה מתאימה במקרה הנדון. אין בתנאי עבודתו של מר כהן רצף של אירועים זעירים אשר ניתן לאתרם בזמן ובמקום, כאשר כל אירוע כזה גורם נזק זעיר בלתי הפיך. אין בתנאי עבודתו חשיפת רקמות הגוף לתנודות או ויברציות קבועות, בעלות תדירות קבועה, הפוגעת באותו מקום פעמים חוזרות ונשנות הזהות במהותן, במשך שנים רבות ורצופות (כגון תנועות חוזרות ונשנות של כיפוף ויישור הגב תוך נשיאת משא והפעלת כח, עבודה עם פטיש אויר/קונגו וכו', נהיגת משאית סמיטריילר בדרכי עפר, עבודה עם ציוד מכני כבד בדרכי עפר, צוותי הליקופטר החשופים לרעש קבוע ועוד. 2. אין קשר לתיאורית המיקרוטראומה. ג. 1. לא. 2. לא". 7. ביום 26/5/08 הגיש ב"כ התובע בקשה להפניית שאלות הבהרה למומחה ד"ר יעקב פעילן. הנתבע התנגד לבקשה, וביום 29/6/08 דחיתי את הבקשה מאחר ולא היה בשאלות של התובע לשפוך אור על האמור בחוות הדעת. 8. משהושלם מהלך בירור שאלת הקשר הסיבתי בנושא האורטופד, מיניתי ביום 29/6/09 את פרופ' רפאל אדר - מומחה בתחום כירורגיית כלי הדם לבחינת הקשר הסיבתי בתחום זה. 9. על בסיס העובדות המוסכמות שפורטו לעיל - התבקש המומחה לבחון את שאלת הקשר הסיבתי, הן כמחלת מקצוע והן על פי עקרון המיקרוטראומה. 10. חוות דעתו של המומחה פרופ' רפאל אדר התקבלה ביום 20/7/09 ולפיה:- "א. לתובע שני מצבים שונים, כמתואר לעיל: דליות בורידי הרגליים, ומצב אחרי תרומבוזיס בורידי השוק ברגל ימין. ב. הגורם למחלת הדליות הינו קרוב לודאי גנטי מולד. משקיימת הנטייה לפתח דליות , הופעת סיפטומים והחמרתם תלויה בין היתר בגיל, מין, עודף משקל, DVT קודם, וגם בסוג עבודה הכרוכה בבילוי שעות רבות על הרגליים, בהליכה ועצירה לסירוגין. באשר ל-DVT, הרי במידה שייקבע ע"י אורטופד, כי שבר המאמץ של ש.כ. נגרם ע"י תנאי עבודתו, הרי שה-DVT שהוא תולדה וסיבוך של הטיפול בשבר, קשור אף הוא לעבודתו. ג. אמנם לשמעון כהן עודף משקל, שהוא גורם סיכון נוסף להתפתחות ולהחמרה של הדליות , אך על הבסיס הזה המנגנון האחראי להתקדמות המחלה אכן קשור לרצף של אירועים חוזרים שמהותן עליות חוזרות בלחץ הורידי, שבהצטברותן יכולה להביא באופן הדרגתי להרחבת הדליות . עודף המשקל, שמן הסתם השפיע גם על היווצרות שבר מאמץ בכף הרגל, יכול להיחשב לעניין זה כ'גולגולת הדקה'". 11. בעקבות חוות דעתו של פרופ' אדר, הודיע הנתבע ביום 11/8/08 כי :- "לאחר קבלת חוות הדעת של פרופ' אדר ולאור התייעצות רפואית שקיים החליט הנתבע לאשר את תביעת התובע ביחס למחלת הדליות בלבד כהחמרת מצב קודם, וזאת בהתאם לאמור בחוות הדעת ובהתאם לחוק הביטוח הלאומי {נוסח משולב}, התשנ"ה- 1995". 12. התובע בתגובתו לא הסכים להכרה ביחס למחלת הדליות בלבד, ולבקשתו נשלחה לצדדים החלטה על הגשת סיכומים, והצדדים הגישו סיכומיהם בכתב. 13. בבואי לפסוק בתובענה זו, נמלכתי בדעתי ומשסברתי כי יש ספק אם ד"ר פעילן ראה את המסמכים הרפואיים הקשורים לשבר המאמץ של התובע, העברתי לתשובתו את שאלות ההבהרה אותן ביקשה ב"כ התובע כדלקמן :- "1. האם נכון הדבר כי השבר בכף רגל ימין נגרם ללא סיפור של חבלה ישירה? 2. האם נכון כי על פי התיעוד הרפואי אובחן השבר כשבר מאמץ STRESS RELATED? 3. בחוות דעתך ציינת כי תיאוריית המיקרוטראומה אינה מתאימה במקרה הנדון. אם כך כיצד תסביר את התפתחותו של שבר המאמץ בתובע אשר הולך 10-11 שעות במהלך משמרת יומית, 6 ימים בשבוע? 4. מדוע אין בחוות דעתך התייחסות לממצאי בדיקת MRI מיום 10/10/06 בה אובחן "המיקום וצורת השבר מתאימים לשבר מאמץ". 5. מדוע אין בחוות דעתך כל התייחסות ממצאים מיום 1/11/06 "לפי הערכתי הנזק נגרם לאחר עבודה מאומצת". 6. מדוע אין התייחסות בחוות דעתך לממצאי ד"ר הלפרין מיום 22/10/06 אשר איבחן "הודגם שבר בצוואר מסרק 2 עם קלוס, מתאים לשבר מאמץ". 7. מדוע אין בחוות דעתך כל התייחסות כי בחומר הרפואי של התובע נשללת חבלה וכי כל הממצאים והאבחנות מלמדות על שבר מאמץ עקב הליכה מאומצת בעבודתו. 8. נכון שהליכה הינה פעולה חוזרת ונשנית הזהה במהותה. 9. שבר מאמץ נגרם משחיקת העצם כתוצאה מעומסים רציפים המופעלים עליה בתחום יכולתה, להבדיל משבר רגיל שנגרם מהפעלת כוח חד פעמי שגדול ממה שהעצם מסוגלת לשאת, נכון שהגדרה זו מתאימה למצבו של התובע, אם לא הסבר מדוע? 10. האם מצאת תיעוד לכאבי הגב קודם לעבודתו במפעל? 11. מדוע לדעתך עמידה והליכה ממושכים אין בהם על מנת לגרום לשינויים הניווניים בע"ש במנגנון של מיקרוטראומה, כפי שאתה מתאר בחוות דעתך? ובמיוחד לאור העובדה כי החולה פיתח שבר מאמץ". 14. מתשובותיו של המומחה לשאלות ההבהרה עולה, כי אכן המסמכים הקשורים בשברי המאמץ לא היו לנגד עיניו עת נתן את חוות דעתו, והמומחה חזר בו ממסקנתו הראשונית, וקבע כי :- "לאור הרישומים הנ"ל - אצל מר כהן אובחן שבר מאמץ בעצם מסרק 2 בכף הרגל הימנית. יש מקום לשינוי חוות דעתי - קיים קשר סיבתי סביר בין תנאי עבודתו של מר כהן, כפי שתוארו בהחלטת בית הדין, לבין שבר המאמץ בעצם מסרק 2 בכף רגל ימין" . 16. לאחר הדברים האלה, הגישו הצדדים סיכומיהם בכתב.   17. לטענת התובע, יש לקבל את התביעה, ולקבוע בניגוד למסקנת היועץ הרפואי ד"ר יעקב פעילן כי קיים קשר סיבתי בין עבודתו של התובע לפגיעתו בתחום האורטופדי. 18. הנתבע מנגד סבור כי יש לדחות את התביעה, שכן לטעמו חוות דעתו של המומחה ברורה ביותר והיא שוללת באופן שאינו משתמע לשתי פנים את הקשר הסיבתי במקרה דנן. חוות הדעת הינה מנומקת היטב ומעוגנת בחומר רפואי שהוגש למומחה ועל כן אין סיבה שבית הדין לא יאמץ את מסקנותיה. הכרעה 19. כידוע, הלכה פסוקה היא כי : "לדידו של בית הדין, המומחה הוא האורים והתומים המאיר את עיניו בשטח הרפואי. ככל שעל פניה אין בחוות דעת המומחה פגמים גלויים לעין, ואין היא בלתי סבירה על פניה, אין בסיס לפסילתה. מטעמים מובנים, במחלוקת בין מומחה מטעם אחד הצדדים למומחה מטעם בית הדין יעדיף בית הדין את המומחה מטעמו על פני מומחה מטעם הצדדים.   אפשר שבשאלה מסויימת יהיו לרופאים דעות שונות. במחלוקת בין רופאים שכל כולה משדה הרפואה, לא יכניס בית הדין את ראשו, אלא יקבל את חוות דעת המומחה מטעם בית הדין, כאמור, ככל שהיא סבירה על פניה ואין בה פגמים נראים לעין" (עב"ל 1035/04 דינה ביקל נ. המל"ל - מפי כב' הש' רבינוביץ). 20. יחד עם זאת, נותר ד"ר פעילן איתן בדעתו בכל הקשור בנושא הפגיעה בעמוד השדרה המותני, תוך שהוא מציין כי:- "אין בתנאי עבודתו חזרה מונוטונית של תנועות "פעמיים אין ספור" של ע"ש המותני, כאשר כל אחת מהתנועות החוזרות אלו והנשנות אלו גרמה לפגיעה מזערית במקום מסויים בגוף והנזקים הזעירים הביאו במצטבר לפגיעה בע"ש המותני. אין בתנאי עבודתו רצף של אירועים זעירים, אשר ניתן לאתרם בזמן ובמקום, כאשר כל אירוע כזה גורם נזק זעיר בלתי הפיך לרקמות ע"ש המותני". 21. ביום 27/4/09 לאחר התייעצויות עם מומחים מטעמו, הודיע הנתבע כי :- "לאור חוות הדעת הנוספת של ד"ר פעילן ולאור האמור בה מכיר הנתבע גם בשבר המאמץ כפגיעה בעבודה בהתאם לחוות הדעת ולחוק הביטוח הלאומי {נוסח משולב}, התשנ"ה - 1995. לאור זאת, ולאור חוות הדעת של פרופ' אדר מכיר הנתבע גם ב- DVT כפגיעה בעבודה בהתאם לחוות הדעת ובהתאם לחוק הביטוח הלאומי {נוסח משולב}, התשנ"ה- 1995". 22. התוצאה בשלב זה היא שהנתבע הכיר ב- 3 מ- 4 הפגימות נשוא הליך זה והן :- דליות ברגליים. טרומבוזה (DVT). שבר מאמץ בעצם המסרק בכף רגל ימין. 23. להכרעה נותרה איפוא השאלה האם יש לראות בפגיעה - עמוד השדרה המותני - כ"תאונת עבודה". 24. בית הדין הארצי קבע לא אחת את המשקל שיש לתת לחוות דעתו של המומחה היועץ הרפואי :- "לדידו של בית הדין, המומחה הוא האורים והתומים המאיר את עיניו בשטח הרפואי. ככל שעל פניה אין בחוות דעת המומחה פגמים גלויים לעין, ואין היא בלתי סבירה על פניה, אין בסיס לפסילתה. מטעמים מובנים, במחלוקת בין מומחה מטעם אחד הצדדים למומחה מטעם בית הדין יעדיף בית הדין את המומחה מטעמו על פני מומחה מטעם הצדדים.   אפשר שבשאלה מסויימת יהיו לרופאים דעות שונות. במחלוקת בין רופאים שכל כולה משדה הרפואה, לא יכניס בית הדין את ראשו, אלא יקבל את חוות דעת המומחה מטעם בית הדין, כאמור, ככל שהיא סבירה על פניה ואין בה פגמים נראים לעין" (עב"ל 1035/04 דינה ביקל נ. המל"ל - מפי כב' הש' רבינוביץ).   25. לדעת ב"כ בסיכומיו זהו אחד מאותם מקרים שעל בית הדין לסטות מחוות דעתו של ד"ר פעילן, וזאת על רקע העובדה שד"ר פעילן הכיר במיקרוטראומה לגבי ההליכה, ועל כן יש לגזור גזירה שווה גם לפגיעה בגבו, וכלשונו :- "ד"ר פעילן לא מצא ולא נתן כל אפשרות סבירה אחרת שתסביר פגימה בע"ש מותני של התובע שלא מעבודתו, ד"ר פעילן לא נתן כל התייחסות לעובדה שהתובע סובל מעודף משקל, עובדה אשר שווה לנשיאת משקל במשך שנים רבות, וכל זאת יחד עם הקביעה שתורת המיקרוטראומה מתאימה לתנאי עבודתו של התובע מובילה למסקנה אחת והיא שקיים קשר סיבתי לפגיעה בע"ש מותני" (סעיף 10 -ז' לסיכומי ב"כ התובע). 26. עוד טוען ב"כ התובע בסיכומיו, שבשונה מפרופ' אדר - לא התייחס ד"ר פעילן לעודף המשקל ממנו סבל התובע ולטעמו "השכל הישר ומסקנתו של פרופ' אדר אינם מותירים ספר שעודף המשקל של התובע שווה ערך להרמת משא והפעלת לחץ על חוליות ע"ש המהוות טראומה בכל צעד וצעד" (סעיף 10 - י' לסיכומי התובע). 27. בנושא הפגיעה הגבית, תמים דעים אני עם ב"כ הנתבע, כי אין מקום להכיר בה כ"תאונת עבודה". המומחה בחוות דעתו ובתשובתו לשאלות ההבהרה מבהיר היטב, כי :- "אין בתנאי עבודתו חזרה מונוטונית של תנועות "פעמים אין ספור" של ע"ש המותני, כאשר כל אחת מהתנועות החוזרות והנשנות האלו גרמה לפגיעה מזערית במקום מסויים בגוף והנזקים הזעירים הביאו במצטבר לפגיעה בע"ש המותני. אין בתנאי עבודתו רצף של אירועים זעירים אשר ניתן לאתרם בזמן ובמקום, כאשר כל אירוע כזה גורם נזק זעיר בלתי הפיך לרקמות ע"ש המותני". 28. מסקנה זו מתיישבת בעיני עם העובדות שנקבעו ומסקנתו של המומחה כי בשונה מהפגיעה ברגל - ההליכה הממושכת (לרבות עודף המשקל), לא היה בה כדי להפעיל את מנגנון המיקרוטראומה בגבו של התובע, היא סבירה והגיונית ואין אני מוצר הצדק לסטות ממנה. 29. מתקבלת התביעה להכרה בפגיעות הבאות :- דליות ברגליים. טרומבוזה DVT. שבר מאמץ בכף רגל ימין . 30. התביעה להכרה בעמ"ש מותני של התובע - נדחית . 31. הנתבע ישא בהוצאות התובע בסכום של -.2,000 ₪ אשר ישולמו תוך 30 יום מהיום, שאם לא כן, ישאו הפרשי הצמדה וריבית חוקית מהיום ועד התשלום בפועל. ניתן היום י"ג בתמוז, תשס"ט (5 ביולי 2009) בהעדר הצדדים. מיכאל שפיצר, שופט נשיא שבר מאמץהכרה בתאונת עבודהרגלייםשברתאונת עבודה