1. זוהי תביעה להכרה באירוע מיום 23.4.06 כתאונה בעבודה ולחילופין, בפגימות שבצווארה של התובעת בכתף שמאל וביד שמאל כתאונה בעבודה מכח תורת המיקרוטראומה והכל על פי הוראות פרק ה' לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה - 1995. 2. בהחלטה מיום 26.6.08 נדחתה טענת התובעת להכרה באירוע מיום 23.4.06 כתאונה בעבודה. עם זאת נקבע, כי הונחה תשתית עובדתית לטענת המיקרוטראומה ועל כן, יש למנות מומחה יועץ רפואי למתן חוות דעת באשר לקשר הסיבתי הרפואי. 3. בהחלטה מיום 9.11.08 מונה ד"ר יוסף גילבורד כמומחה יועץ רפואי (להלן - המומחה) לשם מתן חוות דעת רפואית בנוגע לשאלת הקשר הסיבתי בטענת המיקרוטראומה בלבד, כאשר המסגרת העובדתית אשר הועמדה בפני המומחה הייתה כדלקמן: א. התובעת עובדת כמזכירה רפואית בבית החולים איכילוב כ-20 שנה. בארבע השנים האחרונות היא עובדת במרפאות חוץ. ב. התובעת עוסקת בקבלת קהל, תוך כדי פתיחת תיקים והקלדת נתונים, מידי יום בד"כ בין השעות 8:00-15:00, ובנוסף לכך בד"כ עוסקת בקבלת קהל במסגרת מלר"מ, כפעמיים בשבוע מהשעה 15:00 במשך כ-3-4 שעות. ג. עבודת התובעת כרוכה כאמור בהקלדת נתונים אינטנסיבית, הפעלת הראש והידיים והצוואר באופן בלתי פוסק תוך ביצוע הפניות כן לכיוון המקלדת/מסך המחשב, הן לכיוון עגלת התיקים המונחת בצד, הן לכיוון החולה שנמצא מול דלפק קבלת הקהל והן לכיוון שתי המדפסות משם נפלטות המדבקות עם פרטי החולה וחומר מנהלי אחר. ד. עד לניתוח שעברה התובעת לפני כשנה וחצי עמדת העבודה היתה מסודרת בצורה כזו, שמסך המחשב היה ממוקם בזוית אלכסונית של בעל 45 מעלות, בצד מאחורי הכסא היו ממוקמות המדפסת (מצד אחד) ועגלת התיקים מצד שני. ה. העבודה בעמדת העבודה הנ"ל, כרוכה באופן בלתי פוסק בהפעלת ובהנעת הראש, הידיים והצוואר לצורך ביצוע העבודה, הפניית הראש בזוית למסך המחשב, לפציינט שעומד מולה לקיחת החומר המודפס תוך חצי סיבוב אחורנית, כנ"ל לגבי התיקים שנמצאים בצד השני מאחור, בעגלת תיקים כבדה ביותר (אשר יש להזיזה עם הידיים). ו. כמו כן מכיוון שהשולחן צר יחסית, והמקום צפוף הידיים בעת ההקלדה היו באוויר וגם תנוחה זו היתה ועדיין בלתי נוחה מאוד. ז. קצב העבודה במרפאות מאוד אינטנסיבי יש בערך כ-30 אנשי צוות מטפלים, והמרפאות מקבלות בסביבות 150 חולים ביום, כאשר בד"כ כל חולה חוזר לאשנב לפחות פעמיים, אם לא שלוש. ח. הלחץ בעבודה הוא מאוד אינטנסיבי בד"כ אין כמעט מנוחה מתחילת העבודה ועד סופה, והעבודה מחייבת תנועה בלתי פוסקת עם הראש, הצוואר והידיים. אפשר לומר שהאברים הנ"ל מבצעים אלפי תנועות מדי יום, והחלק העליון של הגוף כל הזמן בתנועה. ט. בתאריך 23.4.06 תוך כדי עבודת התובעת, תוך כדי ביצוע תנועות המתחייבות מעבודת התובעת, חשה לפתע מעין לחץ וכאב עז בצוואר בראש עם הקרנה לכתף שמאל וליד שמאל מלווים במעין זרמים. י. התובעת הפסיקה את עבודתה מיד ולאחר מכן ניגשה לאחראית תוך שהיא בוכה מכאב, ומבקשת להיבדק מיידית במרפאה האורטופדית בבית החולים. יא. האחראית עליה התקשרה והזמינה בדיקת מיידית, והתובעת אכן נבדקה באופן מיידי על ידי ד"ר סלמה נוירוכירורג וקיבלה הפניה לביצוע צילום ובדיקת C.T.. לאחר מספר ימים מצבה הלך והחמיר והיא אושפזה במחלקה נוירוכירורגית (בהמשך אושפזה פעם נוספת לניתוח) מצ"ב מסמכים רפואיים. יב. מאז האירוע הנ"ל התובעת לא הייתה מסוגלת לחזור לעבודתה, המשיכה בטיפולים ובירורים ובתאריך 24.5.06 עברה התובעת ניתוח שבו נעשתה כריתה ופורמינוטומיה של הדיסק בחוליה C6-7. יג. לאחר שחזרה לעבודה בתום תקופת אי הכושר, ביצעו שינוי בסביבת העבודה, והעבירו את מסך המחשב (לאחר ששינו מקום קופסת המחשב) מול הפנים (השינוי בוצע על פי הנחיותיו של הרופא שטיפל בי ד"ר סלמה) ואותו שינוי בוצע בעמדות הסמוכות. יחד עם זאת גם כיום, התובעת מרגישה לחץ ועומס על הצוואר הכתפיים והידיים, אך אין לה ברירה וממשיכה לעבוד. 4. בחוות דעתו מיום 18.12.08 קבע המומחה כדלקמן: וזאת חוות דעתי: "א. מהן הפגימות..... התובעת סבלה מפריצת דיסק צווארית בגובה C6-7 שגרמה לכאבים קשים בצואר וביד שמאל עם גרעון מוטורי/תחושתי קל. על פי הספרות בגובה C6-7 , 2/3 מהפריצות דיסק הן פריצות דיסק של "דיסק רק" כפי שהיה לתובעת. ב. האם קיים קשר סיבתי.... להערכתי לא קיים קשר סיבתי בין תעסוקתה של התובעת ופריצת הדיסק. ג. האם ניתן לומר שמצבה של התובעת .... מנגנון ה"מיקרוטראומה" ניתן לייחסו בד"כ לעבודה ממושכת בד"כ של שנים רבות במצב שנגרם עומס מצטבר על איבר מסויים. בהתחשב בעובדה שמדובר באשה צעירה, שעבדה כמזכירה רפואית כ-6 שנים עד הפגיעה, לא נראה לי שניתן לייחס את קיומו של המנגנון הנ"ל. הכוונה למצב זה בנוגע לפגיעות צואריות הינה בד"כ מתייחסת למצבים המורכבים של ה"עומס החריג". דוגמא קלאסית לפגיעות בחוליות הצואר, ברווחים בינהן ובדיסקים הבין חולייתיים הינה המופיעה באנשים בעוסקים בהרמת משקולות או בעובדי מכרות בהם יש שכיחות יתר של ספונדילוזה צוארית ופריצות דיסק צואריות. לא מוכרת לי ולא תוארה בספרות התופעה של רבוי מקרים של "פריצות דיסק צואריות בעוסקים בעבודות מזכירות". מעבר לכך, יש לציין שהתובעת סבלה בעבר מSCOLILOSIS מילדות. ב-21.1.83 (בגיל 7) עברה צילום של עמוד השדרה וצויינה סקליוזה קלה בצורת Sבגיל 13 הופנתה למרפאה אורטופדית וצויין שמוכרת למרפאה עקב SCOLILOSIS. ב-10.12.92 (בת 16) הפניה נוספת למרפאה אורטופדית בשל SCOLILOSIS קמורה שמאלה. קיים אישור בעת שרותה הצבאי על קיום של סקוליוזה מאוזנת, גמישה ללא כאבים. מצב זה, דווקא מתואר גם בספרות כרקע אפשרי לשינויים ספונדילוטיים/פריצות דיסק. יחד עם זאת אינני יכול לייחס בביטחה את הפריצה הדיסקלית לסקוליוזה ממנה סבלה אך בודאי שהרקע הזה מהווה לעין ארוך סיבה ורקע יותר עמידים להתפתחות של פריצת דיסק מאשר עבודתה כמזכירה רפואית. בחדש יולי 85 (בת 8) הטופלה והופנתה למרפ' אורטופדית בשל טורטיקוליס. ביולי 90 הופנתה שוב לאורטופד בשל TORTICOLLIS עם הטייה לשמאל. אינני יכול לשלול התחלת הסבל או התחלת בליטה דיסקלית בגובה שבעתיד עברה כריתת הדיסק. יש לציין שבעיון מדוקדק בכרטיס הרפואי, לא מצאתי ביקורים חוזרים למרפאה בשל מיחושים בצואר משנת 2000 ועד לאותה פריצה דיסקלית ב-4/06. אי לכך יש להניח שפריצת הדיסק אצל התובעת היתה פריצה חריפה, כפי שמתוארת היטב על ידי THE TYPICAL PATIENT AWAKENS WITH PAIN AND STIFFNESS IN MCLAURIN…THE NECK. המאמרים שצוטטו על ידי ד"ר צ. לידר מתייחסים לפגיעות כלליות במערכת השרירית/גרמית ולאו דווקא מצבים כגון זה. גם אם היינו רוצים לקשרו את עסוקה עם פריצת הדיסק הרי שהינו צריכים למצוא שינויים ספונדילוטיים בולטים אשר נגרמו עקב רבוי התנועות של הצואר דבר שלא נמצא אצל התובעת. על פי הפיענוח של צילומיה היו שינויים ספונדילוטים קלים בלבד ובעיקר הבעיה היתה פריצה של "דיסק רך" אשר מהלו הקליני תואר רבות על ידי הרבה מחברים ואשר מתאימים לסבלה של התובעת. גם על פי האנמנזה, לא נראה סביר שמזכירה רפואית תפתח שינויים ספונדילוטיים קשים לאחר עבודה כמזכירה במשך שש שנים בלבד. לסיכום: לאור כל הנ"ל לא נראה לי שניתן לקשור את פריצת הדיסק לעיסוקה, מעבר לכך, בעברה הרפואי של התובעת קיימת להערכתי, עדות יותר מוצקה לרקע אפשרי של מחלתה. העדר תלונות לפחות על פי המסמכים המעידות על סבל בצואר מאז החלה לעבוד כמזכירה, מחזקות אף יותר את הערכתי זו". 5. בהחלטה מיום 23.6.09 הועברו למומחה, לבקשת ב"כ התובעת, שאלות הבהרה כדלקמן: "א. האם נכון כי במנגנון המיקרוטראומה (הצווארית) היינו - תנועות חוזרות ונשנות שגורמו לבלאי מואץ של מבני הצוואר, דיסקים, רצועות, ומפרקים - הבלאי הנגרם מואץ ומשמעותי יותר, במקרים בהם תנוחת הצוואר אינה ניטראלית ומאוזנת. ב. האם נכון כי כאשר תנוחת הצוואר ניטרלית ומאוזנת, העומס עובר דרך מרכז גוף החוליה והדיסקים, וזאת לעומת מצב שבו הצוואר מסובב לכיוון מסוים, וציר העומס עובר דרך צידה של החוליה והדיסק. ג. 1. האם נכון כי הדוגמאות המאוזכרות בחוות דעתך ביחס לאנשים שמרימים משקולות, או עובדי מכרות, אינן רלוונטיות למנגנון המיקרוטראומה שכן במקרים אלו המשקל המשמעותי הוא שגורם לנזק והוא אינו בבחינת מנגנון אופייני למיקרוטראומה? 2. האם נכון לעומת זאת, שמנגנון המיקרוטראומה נפוץ במקצועות שבהם מבוצעות תנועות חוזרות ונשנות באותו מישור, וגורמות לבלאי מואץ בכל מערכות השלד כולל צוואר, ולרבות מבני הצוואר דיסקים רצועות ומפרקים? 3. האם נכון כי דעה זו נתמכת על פי המאמרים שאוזכרו בחוו"ד של ד"ר לידר וכן במאמרים נוספים שמדגימים את עקרון המיקרוטראומה כגון: א. מאמר שעוסק בפגיעה צווארית ברופאי שיניים וסייעות לרופאי שיניים, במאמר זה ל-20 עד 36% מרופאי השיניים ו-54% מהסייעות, היו בעיות עמוד שדרה צווארי ומתני. ב. מאמר שעוסק בפריצת דיסק אצל רקדנית ריקודים סלוניים בשל תנועות סיבוביות וצידיות אותם היא מבצעת כחלק מהריקוד. ג. מאמר נוסף שבדק 485 עובדי מחשב ומוסיקאים מצא שכיחות יתר של פגיעות צוואריות ופלג גוף עליון. יצוין כי במאמר זה ממוצע הזמן מתחילת העבודה עד להופעת הפגיעה הינה כ-30 חודשים. 4. לדברי ד"ר לידר אשר בן את בדיקת ה-M.R.I. של התובעת עצמה ולא הסתמך רק על הפענוח, נראים בבדיקה הרבה מאוד שינויים ניווניים מפושטים בנוסף לפריצת הדיסק (מצ"ב דיסק הבדיקה עצמה) לפיכך אבקש לשאלך: א. האם אין לדעתך מקום לעיין בבדיקה עצמה, שמא הפענוח אינו מבטא נכונה את מה שרואים בבדיקה. ב. דבריו של ד"ר לידבר בבדיקה עצמה נראים שינויים ניווניים הכוללים:איבוד לורדוזיס צווארי, ניוון דרגה 3-2 של הדיסקים בגבהים C2-3 C3-4 C-5 C5-6 C6-7 ובלטי דיסק קלים בכל הגבהים הללו, עיבוי של הליגמנט האחורי בגבהים. C3 c4 c5 עמדה יקפוטית של 2C על 3C. ג. האם נכון כי אלו שינויים מפושטים ומשמעותיים. ד. בהנחה כי שינויים אלו נראים בבדיקה עצמה, האם נכון כי אינם עולים בקנה אחד עם גילה הצעיר של התובעת. ה. בהנחה שאכן נראים בבדיקה שינויים ניווניים משמעותיים, האם נכון כי היית משנה את מסקנתך לאור ממצאים אלו, וקובע כי סביר יותר להניח שהשינויים נובעים משחיקת יתר של הצוואר עקב עבודתה, כפי שתואר על ידי בית הדין בעובדות, וזאת בפרט על רקע גילה הצעיר.  5. א. האם המסמכים הרפואיים שהיו בפניך ידוע לך היכן ממוקם הסקוליוזיס של גב' אדלן? ב. בהנחה שהסקוליוזיס של גב' אדלן לא ממוקם באזור עמ"ש הצווארי, האם נכון כי הסבירות לכך היא מהווה את הסיבה לשינויים הניווניים ופריצת הדיסק בצוואר, הינה נמוכה עד אפסית? ג. האם נכון כי לעובדה שגב' אדלן סבלה מטרוטיקוליס (הטיית הראש הצידה על פני הצוואר) אין רלוונטיות לעניינה, שכן האבחנה המבדלת של טורטיקוליס, כוללת בין היתר זיהומי לוע, תהליך בשרירי הצוואר, גידולים מוחיים וכו', וכי לטורטיקוליס שהופיע בגיל 8 וחלף אין כל קשר למקרה שלנו. ד. האם נכון כי הסימוכין עליו הסתמכת במפורט בסוף חוו"ד הוא מספר שנכתב בשנת 1981. ובתחום הרפואה, ובפרט בתחום הנוירוכירורגיה שהינו תחום שנחקר רבות, דינמי ומתחדש המידע מלפני כ-30 שנה, אינו נחשב כמידע מעודכן וחדשני". ביום 8.7.09 השיב המומחה לשאלות בית הדין כדלקמן: "מנגנון המיקרוטראומה אכן תלוי בדרך כלל במנגנון של תנועות חוזרות ונשנות אשר מופעלות בד"כ על מרכיב גרמי/מפרקי בגוף. יחד עם זאת, תמיד מדובר במרכיב נוסף כיפ שהנכם ציינתם, הגורם של תנוחה חריגה והגורם השלישי (שממנו התעלמתם) גרום העוצמה או הלחץ. הדוגמה שנתתי של מרימי משקולות בניגוד למה שהנכם טוענים, מציגה את המנגנון של התנוחה החריגה הפעלת הלחץ החריג של עובד המשקולות על חוליות עמוד השדרה הצוארית. דוגמא נוספת של מיקרוטראומה טיפוסית היא של העובדים עם מקדחות רוטטות קמו מקדחת "קונגו" בה מופעל לחץ מתמיד רוטט על פרק הכתף. תנועה בלתי נאוטרלית של הצואר הינה לדוגמא התנועה של רקדניות בלט אשר מבצעות אסטנסיה ורוטציה של הצואר באופן מתמיד ואכן תוארו מקרים של פריצות דיסק צואריות אצל רקדנים.לצערי חוות דעתו של "דר לידר קיים בילבול בין המושג של מיקרוטראומה להשפעות התנוחות החריגות של מיחושים גופניים ואכן במאמרים המצוטטים על ידו לא מוזכר בשום מקום המונח "מיקרוטראומה". יתרה מכך, איך אפשר להגדיר שתנוחת הצואר של מזכירה רפואית הינו גורם למיקרוטראומה, הרי על פי מדד כזה, כל עבודה או עיסוק שקיים אפשר יהיה להגדירו על פי טענתכם כמיקרוטראומה: עורך דין שמבקר הרבה בבית המשפט יסבול ממיקרוטראומה לצואר מכיון שכל הזמן מביט בכתביו בשולחנו ומרים את הראש לכוון השופט ?? שופט יסבול ממיקרוטראומה לצואר כי כל הזמן מסתכל למעלה לחוטי החשמל??? למעשה ניתן למצוא כמעט בכל מקצוע את הגורם של התנוחה הלא טובה אשר עלול לגרום למיחושים גופנים, זה עדיין לא נכנס לקריטריון של מיקרוטרואמה. באשר למאמרים חדשים שצוטטו על ידי ד"ר לידר להלן תגובתי: המאמר הראשון שנכתב על ידי ZITZMANN (רופא שיניים) הינו מאמר בשפה הגרמנית שמבוסס על שאלון שהועבר ל6962 רופאי שיניים ואסיסטנטים שמתוכם 20% ענו שסובלים מכאבי צואר עקב עבודתם. המאמר השני של TSUNG/MULFORD מדווח על מקרה אחד של רקדן שנגרמה לו רדיקולופטיה, שוב כפי שצויין במאמר על רק FREQUENT LATERAL ROTATION AND HYPEREXTENSION . מקרה זה כפי שציינתי קודם מורכב משתי תנועות חוזרות ונשנות מהירות ומגיעות לקשה הטווח דבר שבשום פנים ואופן לא מתקיים במקרה שלפנינו. המאמר השלישי של PASCARELLI/YU מציין חקר של 485 אנשים שיש להם כאבים ומיחושים בעקבות תנוחה בלתי נוחה במקום עבודתם. לא צויין במאמר את מנגנון המיקרוטראומה. לציין בנוסף שמצאו שכיחות של רדיקלולופטיה צוארית של 0.03% (כנראה נבדק 1) דבר שמהווה אפילו שכחות פחותה מהאוכלוסיה הכללית ללא שום גורם חיצוני. לסיכום בנושא סקירת ספרות אם ציטוט של ספרו של R MCLAURIN (נוירו כירורג אמריקאי עם ניסיון קליני וכירורגי רב) שמתבסס על אלפי מקרים של פתולוגיה צוארית שטופלו על ידו מהווה UNDERSTATEMENT עבור ד"ר לידר הרי שהציטוטים שלו מהווים עלבון למקצוע בלשון המעטה. המאמרים שעליהם מבסס את חוות דעתו אמנם נכתבו בעשור האחרון אך אינם מבוססים על גנטיקה מולקולארית או מחקרים חדישים בתאי הגזע אלא מאמרים כללים ביותר, ללא שום קשר או דימוי כלשהו למקרה שלנו וזה לא מעניין את אף אחד אם הם מאמרים חדשים או ישנים. הם מאמרים עם אינפורציה כללית ביותר ולא ניתן להקיש בהם בשום דבר בהקשר למקרה שלנו. לציין שכאשר דנים על מקרה כמו שלנו, הציטוטים החשובים הם אלה המתייחסים לתופעות הקליניות, ממצאים כירורגים ואחד דומה שנמצאו בעבר ופורסמו על ידי מחברים שונים ללא קשר עם המאמר נכתב בשנה האחרונה או לפני 30 שנה. התופעות וההסתמנויות הקליניות הם הקובעים, דבר שלא השתנה עם הזמן והטענה של מאמר לא חדיש במקרה הנדון הינה פלסנות לשמה. זאת מעבר לעובדה שכל ניסיון של הפיכת מאמרים אלה לדוגמא קלאסית של מיקרוטראומה הינו פסול לחלוטין. באשר לבדיקת ה-MRI למרות מה שכתוב בסיכום מחלה של ד"ר סלמה שלא היה ממצא נוסף מעבר לפריצת הדיסק, שיערתי וסיכמתי שעל פי הערכתי הפריצה הדיסקלית הינה על רקע מחלה ניוונית כרונית.. ב-MRI שכעת עומד לרשותי מעבר לממצא עליו נותחה יש עדות לבלט דיסקלי נוסף בגובה C3C4 בעיקר משמאל עם היצרות פתח השורש מצד שמאל אשר יתכן מסביר אפילו את הטורטטיקוליס שממנה סבלה בגיל 8 שנים. קיים בלט דיסקלי בנוסף ב-C5C6 עם לחץ קל על השק הדורלי ללא לחץ על חוט השדרה. בנוסף ישור הלורדוזה הצוארית כביטוי למצב החריף בעת פריצת הדיסק ממנה נותחה. כל אלה אכן מצביעים, כפי שציינתי על הרקע הניווני כגורם לפריצת הדיסק. שינויים אלה שכיחים יותר בקבוצת גיליותר מבוגרת מאשר התובעת אך קיימים לא מעט מיקרים כמו של התובעת ואף צעירים ממנה עם שינויים ניוונים ופריצות דיסק בעמוד השדרה. באשר לנושא הסקוליוזיס ציינתי שסבלה בעבר מסקוליוזיס, אשר במסמכים נכתב שהיה באיזור המותני ושיערתי שהינה אולי על רקע שינויים ניוונים, דבר שמלווה הרבה חולים עם מחלה ניוונית בצואר. לסיכום הנני חוזר ומדגיש שגם היום וכפי שסיכמתי בחוות דעתי, הנני משוכנע לחלוטין שפריצת הדיסק אצל התובעת מבוססת בעיקרה על שינויים ניווניים כרונים בכל עמוד השדרה ואכן יש סימוכין לכך לאורך כל הדרך מגיל 8 שנים. כל מה שכתבתי שריר וקיים, רלוונטי ביותר ואין מקום שיש בו לחזור מאמירתי. אני חוזר ומדגיש שלא נראה לי שעבודתה כמזכירה האיצה את הערות המקרה ולכן לא נראה לי שיש קשר בין פריצת הדיסק ועבודתה כמזכירה". 6. חוות דעתו של המומחה מפורטת ומנומקת היטב. בחוות דעתו מציין המומחה נתונים מתוך תיקה הרפואי של התובעת מהם עולה, כי מחלתה נובעת משינויים ניווניים הנעוצים בעברה הרפואי ולא מהנתונים הקשורים בעיסוקה של התובעת. המומחה מבהיר את שאלת המיקרוטראומה וקובע, כי במקרה דנן אין מדובר במיקרוטראומה הנובעת מתנאי העבודה. חוות דעתו של המומחה הינה בגדר האורים והתומים של בית הדין בנושא הרפואי. לא מצאתי עילה שלא לקבל את חוות דעתו במלואה. 6. התביעה נדחית. אין צו להוצאות. ניתן היום כ"ה באדר, תש"ע (11 במרץ 2010) בהעדר הצדדים. שמואל טננבוים, שופט עמוד השדרהצווארפריצת דיסק