המערער יליד 1954. בעת שירות מילואים בשנת 1994 הרים ציוד כבד, חש כאבים בגבו והוכר כנכה בדרגה של 10% בגין הגבלה קלה בתנועות עמוד שדרה. בשנת 2007 פנה המערער באמצעות ב"כ כוחו על מנת שתוכר פגיעה מוסבת אורולוגית וכזו השייכת לתפקוד מיני, כתוצאה מפגימתו המוכרת. זו הפעם השנייה שחוזר ערעורו של המערער על החלטת הועדה הרפואית העליונה לבית המשפט המחוזי. לאחר שבהחלטה מיום 15.10.09 דחתה הועדה הרפואית העליונה ערעור לגבי פגימה אורולוגית כפגימה מוסבת, פנה המערער לבית המשפט המחוזי והדיון הוחזר לועדה הרפואית העליונה אשר בהחלטה מיום 15.7.10 הכירה בפגימה מוסבת אורולוגית בשיעור של 50% ובדרגה כוללת של 20%, כאשר רק 10% הינם על חשבון השירות. גם על החלטה זו מערער היום ב"כ המערער. על מנת לדון בטענות שמעלה ב"כ המערער, יש צורך לשוב ולסקור את השתלשלות העניינים בתיק זה. ועדה מדרגה ראשונה התכנסה לדון בתלונתו הראשונית של המערער לעניין הפגימה המוסבת ביום 11.6.08. הועדה שמעה את תלונות המערער בתחום המיני והאורולוגי. הועדה ביקשה השלמת בירור באמצעות אולטרא סאונד דרכי השתן , הערכת שארית שתן בבדיקה אורודינמית עדכנית מלאה ביחידה לנוירולוגיה בית חולים רמב"ם וספינקטר EMG. הועדה ציינה שעם קבלת התשובות תסיים את הדיון. בישיבה מאוחרת יותר מיום 19.11.08 ביקשה הועדה מהמערער השלמת הבירור באמצעות MRI עדכני של עמוד שדרה מותני וסקראלי. בישיבה נוספת שהתקיימה ביום 25.2.09 הועדה עיינה בבדיקות אולטראסאונד שנמצאו תקינות למעט שארית שתן קטנה עד בינונית וערמונית גדולה. כמו כן עיינה בבדיקת EMG מיום 31.1.08 שבה הודגמה תמונה המתאימה לפגיעה שורשית 2 - 1S מימין ללא סימני דנרבציה פעילה (אין רישום בפרוטוקול על הגשת בדיקת EMG חדשה לועדה על אף שנתבקשה כזאת). בדיקת ה-MRI מיום 22.1.09 הדגימה מצב טוב בהרבה מבדיקת MRI משנת 1995. בבדיקת ה- MRI החדשה הודגם בלט קל של מספר דיסקים ללא לחץ משמעותי על השק הטקאלי באף גובה. חוט השדרה הדיסטאלי תקין ללא סימני לחץ, ותעלת השדרה בסקרום תקינה. עוד צויין בפרוטוקול הועדה כי מפענחת הבדיקה התרשמה מאד מגודל הערמונית וציינה זאת בכתב הפענוח. נרשם כי ממצאים אלו שוללים בעיה או פגיעה גופנית עצבית היכולה לכאורה לאמת את תלונות התובע לגבי התחום האורולוגי הנטען על ידו. אין רישום בפרוטוקול הועדה על כך שהמערער פנה לערוך בדיקה מחודשת אורודינמית, כזו שהתבקשה על ידי הועדה. החלטת הועדה לסיכום היתה שאיננה מוצאת קשר בין נכותו המוכרת בגב שהינה מזערית ובין תלונותיו בתחום האורולוגי. המערער ערער לועדה רפואית עליונה שהתכנסה לדון בעניינו ביום 15.10.09. בפני הועדה טען ב"כ המערער כי המערער איננו מעוניין לעבור בדיקה אורודינמית חדשה. לגבי בדיקת EMG ספינגטר טען שלא קיבל הפניה לביצוע. הועדה חזרה על תלונות המערער על הפרעות במתן שתן הכוללות דחיפות ותכיפות במתן השתן, נוקטוריה ומידי פעם דליפת שתן לא רצונית. צויין כי לדברי המערער הבעיות החלו כ-6 שנים אחרי הפגימה בעמוד השדרה. המערער הפנה לבדיקה אורודינמית מיום 9.11.06 אך תרשים של הבדיקה לא ניתן לפענוח, לא היה תרשים של זרימת השתן ולכן היה לועדה קושי רב לפענח את תוצאותיה. עוד צויין כי המערער עבר בדיקה במעבדת שינה לזיקפה לילית ביום 26.2.08, בדיקה שהראתה זיקפה בשינה המתאימה להפרעה ממקור אורגני. בחלק הדיון ציינה הועדה כי עיינה בחוות דעתו של ד"ר שוטלנד מיום 28.2.07, מומחה מטעם המערער. הועדה ציינה כי הומלץ על ידי הועדה המחוזית על ביצוע הבדיקה האורודינמית החוזרת מהטעם שהבדיקה הראשונה אינה ניתנת לפיענוח וגם ביום הדיון, דהיינו, 15.10.09 חזרה הועדה ושאלה את המערער אם הוא מעוניין לבצע את הבדיקה כדי לראות אם קיימת בעיה בדרכי השתן והוא סירב. וכך קבעה הועדה:"לאור זאת שאין לנכה כל פגיעה עצבית או הוכחה בבדיקת ה- MRI שעבר ב- 22.1.09 שבו אין נזק היכול להסביר פגיעה בעצבים לדרכי השתן או המין, הועדה לא מוצאת קשר סיבתי בין התלונות האורינאריות לבין התלונות בתפקודו המיני והפגיעה הגבית המוכרת". על קביעה זו ערער המערער לבית המשפט המחוזי. במסגרת דיון שהתקיים ביום 14.2.10 (ע"ו 18266-01-10) הודיע ב"כ המערער שנמצא מסמך המקורי של הבדיקה האורודינמית שהוא קריא ולכן מבוקש להחזיר לועדה שתעיין בצילום הקריא, ואכן כך נעשה. צויין בפסק הדין, על דעת שני הצדדים, :"הדיון בעניינו של המערער יוחזר לועדה הרפואית העליונה על מנת שתוכל לעיין בטופס הקריא של הבדיקה ולגבש החלטתה. כמו כן תציין הועדה אם דרושות לה בדיקות נוספות לצורך גיבוש החלטתה". 7. בתיק הרפואי קיים טופס הפניה לבדיקות, המלמד על כך שלמערער נקבע תור ביום 26.5.10 לבדיקה אורודינמית. על נסיבות הפנית המערער אין רישום כלשהוא בתיק הרפואי והמערער ציין במהלך הדיון כי הופנה על ידי מזכירה רפואית שדיברה עם ד"ר ורדי. הבדיקה אכן בוצעה ותוצאותיה נשלחו לועדה הרפואית העליונה. נרשם בסיכום :"בבדיקת זרם שתן נראה זרם שתן לא תקין עם שארית CC150 ...שלב המילוי של ה-CMG עם עדות להתכווצויות בלתי רצוניות של ה-DETRUSOR אבל ללא עדות ל-DSD - מבחני לחץ/זרימה בשלב ההתרוקנות מעידים על הפרעה חסימתית בהטלת השתן...". 8. ועדה רפואית עליונה התכנסה לדיון חוזר בעניינו של המערער ביום 15.7.10. ב"כ המערער ביקש להתייחס לכל הבדיקות הנמצאות בתיק ולקבוע את הנכות המתאימה. הועדה שמעה שוב את תלונות הנכה. הועדה עיינה בבדיקת MRI מיום 22.1.09 שם מתואר ממצא לוואי של התבלטות רקמת הערמונית לתוך בסיס שלפוחית השתן, כמו כן צוטטו המסקנות של הבדיקה האורודינמית מיום 26.5.10. הועדה המליצה על ביצוע חוזר של הבדיקה האורודינמית הפעם בשילוב ה-EMG של הסוגר החיצוני. הועדה ציינה כי מהבדיקה שבוצעה ב- 2006 אין אפשרות לקבוע שקיימת פגיעה עצבית של דרכי השתן התחתונות ולכן נדרשת בדיקה ביחד עם EMG כמפורט לעיל. הועדה לא המתינה לביצוע בדיקה מחודשת על ידי המערער, דהיינו בדיקה אורודינמית בשילוב ה- EMG של הסוגר החיצוני. הועדה קבעה, כי לאור התלונות של דחיפות נוקטוריה ותכיפות במתן השתן ותוצאות הבדיקה האורודינמית המראות על התכווצות לא רצונית והפרעה חסימתית, קיים קושי באבחון, האם קיים נזק עצבי משמעותי של שלפוחית השתן מישני לפתולוגיה השגרתית. הועדה קבעה שאין ספק שככל הנראה קיימת הגדלה של הערמונית שהוכחה גם בבדיקת MRI שעבר בינואר 2009 וכן מההפרעה בזרימת השתן בבדיקה האורודינימית. הממצאים מעידים על הפרעה פרוסטטית. מאידך קיימת התכווצות לא רצונית שיכולה להתאים לפגיעה עצבית. עקב הספק, קבעה הועדה כי בשל דלקת בינונית עם תכיפות בהטלת השתן - קיימת דרגת נכות של 10% כנכות מוסבת (מתוך 20% נכות כללית בסעיף זה), דהיינו, מצאה את הנכות כנכות מוסבת רק בשיעור של 50%. 9. מבירור עם המערער במהלך הדיון עלה, כי הבדיקה האורודינמית האחרונה שביצע היתה זו של טרם התכנסות הועדה הרפואית העליונה. מכאן, שלא בוצעה הבדיקה האורודינמית ביחד עם EMG של הסוגר החיצוני, בדיקה שהיתה נחוצה לועדה על מנת להתייחס בוודאות גדולה יותר לנושא של פגיעה עצבית, ועדיין פתוחה הדרך בפני המערער לבצע בדיקה זו. הדרישה לבדיקת EMG ספינקטר עולה לאורך כל הדרך של הועדות השונות. למרות זאת לא עולה כי בדיקה כזו בוצעה. הטענה שהמערער לא קיבל הפניה לביצוע בדיקה כזו, היא טענה שלא יכולה להתקבל מאחר ואם נקבע על ידי הועדה שהיא נחוצה, בוודאי שהגוף המתאים יפיק הזמנה כזו לבקשת המערער. 10. הערעור של המערער התמקד בכך שהועדה לא קבעה קשר סיבתי מלא בין מצבו האורולוגי של המערער לבין הנכות המוכרת, אלא שהועדה הסבירה והבהירה את גדר הספק שקיים הן בשל חסר בבדיקה מסויימת והן בשל ממצאים אחרים שיכולים להסביר את אותה תופעה שקיימת. בהעדר וודאות, קבעה הועדה קשר סיבתי בשיעור של 50% ובכך הלכה לקראת המערער. 11. קביעה של נכות מוסבת הינה קביעה השמורה לועדה הרפואית העליונה ונתונה לשיקול דעתה המקצועי וראו לענין זה ע"א 459/89 קצין התגמולים נ' צבי חריטן, פ"ד מה(5)374: "קיומו של הקשר הבלתי אמצעי בין שתי הפגימות הוא שאלה רפואית מובהקת...על הקשר בין הפגימה המסוימת החדשה לבין הפגימה המוכרת מן הבחינה הרפואית תחליט הוועדה הרפואית". 12. במעמד הדיון העלה ב"כ המערער טענה לאין אונות תוך ציון העובדה שעל הועדה הרפואית העליונה היה לדון בדיון החוזר גם בשאלה זו. פסק הדין שהחזיר את הדיון לועדה נתן תוקף להסכמת הצדדים כפי שבוטאה, ממנו עלה כי בעקבות מציאת הטופס המקורי של תוצאות הבדיקה האורודינמית יוחזר התיק לועדה הרפואית העליונה. לא היתה התייחסות ישירה כלשהיא לנושא האין-אונות. אם סבור המערער כי בבדיקה האורודינמית (הקריאה) משנת 2006 או בבדיקות אחרות שביצע מאז 15.10.09 יש חידוש כלשהוא המלמד על כך שמצב האין-אונות מהווה נכות מוסבת, פתוחה בפניו הדרך לפנות בעניין זה לקצין התגמולים על מנת שיזמן ועדה בעניינו. 13. הערעור נדחה. 14. אין צו להוצאות. 15. המזכירות תחזיר את תיקו הרפואי של המערער לידי ב"כ המשיב.   16. המזכירות תעביר עותק פסק הדין לצדדים.   ניתן היום, י"ד כסלו תשע"א, 21 נובמבר 2010, בהעדר הצדדים. נכות מוסבתאורולוגיה