רשלנות רפואית אנדומטריוזיס

להלן פסק דין בתביעת רשלנות רפואית בגין הליך רפואי שבמסגרתו נכרתו שחלותיה ורחמה של התובעת: הצדדים התובעת סובלת ממחלה עידנית (כרונית) בשם אנדומטריוזיס (להלן: אנדו' או המחלה). הנתבע הוא מוסד רפואי אשר טיפל בתובעת בזמנים הרלוונטיים. כאמור, סובלת התובעת ממחלה בשם אנדומטריוזיס. אנדו' היא מחלה כרונית המתאפיינת בהימצאותם של מוקדים המורכבים מרקמה הדומה מבחינה היסטולוגית לרירית הרחם, אך מצויים באתרים מחוץ לחלל הרחם. בשל מצבה זה, עברה התובעת שני ניתוחים: הניתוח הראשון: ביום 22/07/13, בעקבות ממצא המצביע על אירוע תחלואתי חריג אצל התובעת, עברה התובעת ניתוח גרידת חלל הרחם (בגישה לפרוסקופית), כריתת ציסטה אנדו' והפרדת הידבקויות. הניתוח השני (והוא עיקר עניינה של תביעה זו): ביום 29/10/13, כארבעה חודשים לאחר הניתוח הראשון ובעקבות אירוע תחלואה נוסף, הובאה התובעת על־ידי אמבולנס לבית־החולים, וכעבור מספר ימים, ביום 04/11/13, עברה התובעת ניתוח נוסף בו נכרתו שתי שחלות, חצוצרות ורחם (להלן: רחם וטפולות). טענות התובעת עוולת רשלנות: הנתבע והגורמים שפעלו מטעמו לא הסבירו לתובעת ולא קיבלו את הסכמתה לסיכון ולהשלכות העתידיות הצפויות לה כתוצאה מהניתוח השני. בכך נמנעה ממנה האפשרות לברר על חלופות טיפול. כמו כן נטען כי הטיפול שניתן לה היה רשלני וברמה נמוכה. הפרת חובה חקוקה: בכך שלא הוחתמה טרם הפרוצדורה על מסמך הסכמה מדעת, הפר הנתבע את ההוראות בחוק זכויות החולה, זאת מבלי לנקוב בסעיף מסוים. טענה חוזית: הנתבע הפר חוזה מפורש – ולחלופין חוזה מכללא – שבו התחייב לספק לתובעת טיפול נאות. אחריות הנתבע כאחריות ישירה וכאחריות שילוחית: הנתבע אחראי הן למחדליו כארגון שבו אין נהלים תקינים באופן ישיר, והן למחדלי העובדים מטעמו. העברת נטל ההוכחה: לאור העובדה שהנתבע לא הצליח להציג טופס הסכמה מדעת חתום עולה כי התרשומת הרפואית מיום הניתוח היא בלתי־נאותה. משכך נגרם לתובעת נזק ראייתי ועל כן יש להעביר את נטל הראיה לנתבע על־מנת שיוכיח שלא התרשל ולא טיפל בתובעת למרות רצונה. פגיעה באוטונומיה: התובעת לא קיבלה מידע על האבחנה, על אפשרויות טיפול אלטרנטיביות ועל הסיכונים העלולים להיגרם מהפרוצדורה. התובעת לא הוחתמה על טופס הסכמה בטרם נכנסה לניתוח השני, ולא הייתה חותמת עליו אילו הייתה יודעת כי יכרתו האיברים שנכרתו בפועל, או למצער הייתה מבררת בירור נוסף האם קיימת חלופת טיפול, תרופתית למשל, שתוכל למנוע את התוצאה הקשה של איבוד האפשרות להרות ולהביא ילדים משלה. טענות הנתבע קיומו של טופס הסכמה מדעת: שלוש אחיות שונות סימנו בטפסי ההכנה לניתוח כי קיים טופס הסכמה מדעת בתיק, ושתיים מהן אף הגיעו להעיד. ראיות אלה מהוות הוכחה לקיומו של הטופס. הסיבה שלא הוצג בבית־המשפט היא ככל הנראה שהמסמך נשמט מתוך התיק, אך הוכח כי היה קיים. לעניין קבלת הסברים בטרם הניתוח – סתירות בעדות התובעת: התובעת טענה לכתחילה בתצהירה כי לא זכור לה שקיבלה הסבר על הניתוח וסכנותיו. לעומת זאת בעדותה הודתה שקיבלה הסברים. ביום 04/03/13 בשעה 12:58 כתבה האחות א.ק. בתיק הרפואי "... קיבלה הסבר על הכנה גדולה לניתוח וחתמה על הסכמה לניתוח, ממתינה להערכת מרדים". פרופ' ב. תיאר בעדותו כי מספר ימים לפני הניתוח הוא עצמו הסביר לתובעת את מצבה ואת החשש שמדובר בגידול, הגידול לוחץ על הכליה השמאלית, וכי יש סיכוי גבוה שהניתוח יסתיים בכריתת הרחם והטפולות. הניתוח נעשה במצב חירום: היה חשד לגידול ממאיר, בניתוח התגלו הידבקויות של מעי לשלפוחית השתן, במהלך הניתוח פקע אחד הגושים ופיזר כמות משמעותית של 250 סמ"ק נוזל כהה וסמיך בחלל הבטן. בניתוח נכרתו נגעים ממקומות שונים, אך סביב הרחם נוצר גוש באופן שלא הותיר ברירה אלא לכרות את הרחם על־מנת להציל איברים חיוניים יותר. ולפיכך גם אילו לא התבקשה הסכמה, הרי שזו לא הייתה נדרשת בנסיבות העניין. לא הוכח קשר סיבתי בין היעדר המידע לכאורה לבין ביצוע ניתוח הכריתה: לפי הפסיקה יש לבחון את השאלה על־פי המבחן האובייקטיבי־סובייקטיבי: האם החולה הסבירה בנסיבותיה הסובייקטיביות של התובעת הייתה מסכימה לכריתת רחם? לטענת הנתבע התשובה היא כן בהתחשב בעובדות להלן: עד גיל 40 נטלה התובעת גלולות למניעת הריון, ובמשך שש השנים שלאחר מכן עד לניתוח לא עשתה צעדים כלשהם לבירור מצבה הגניקולוגי כדי להיכנס להריון, למרות שלא הרתה כול אותו הזמן. התובעת הייתה לקראת סוף שנות הארבעים לחייה ביום הניתוח. מכאן שגם אלמלא הכריתה, סיכוייה של התובעת להרות היו אפסיים. התובעת הגיעה לבית־החולים באמבולנס, כשהיא סובלת מכאבים חזקים בבטן תחתונה שמאלית, וזאת לאחר שלושה ימים שבהם סבלה מהקאות, בחילות וחוסר תאבון. בבדיקות התגלה גוש לוחץ על שופכן שמאלי עם הידרונפרוזיס. גוש זה יצר לחץ על האורטר והיווה סיכון ממשי לחייה של התובעת. פרופ' י., המומחה מטעם הנתבע העיד כי אין ברירה במקרה כגון זה מלבד כריתה של כול הגוש. המומחה מטעם התובעת הודה אף הוא שהטיפול שניתן לתובעת היה הטיפול הטוב ביותר. מכאן שכל חולה סבירה הייתה מסכימה לפרוצדורה בנסיבותיה של התובעת. טיפול אלטרנטיבי לא היה רלוונטי במצבה הקשה של התובעת: המומחה מטעם הנתבע, פרופ' י., כתב והסביר בחוות־דעתו כי במצב של "אגן קפוא" אין אלטרנטיבה מלבד הטיפול שניתן לתובעת בפועל. טענתו של המומחה מטעם התובעת בדבר טיפול אלטרנטיבי נסתרה בעדותו בכך שהודה שמעולם לא טיפל במצב רפואי של "אגן קפוא" ובכך שהתחמק משאלה ישירה בנושא. לחלופין, ראש הנזק הוא בלתי־ממוני: מתבקש להתייחס לנסיבות הספציפיות של התובעת ולסיכוייה הקלושים להרות עובר לניתוח עקב גילה ועקב מחלתה, מצבה הקשה בהגיעה לאשפוז וחוות־דעת המומחה שקבעה כי מדובר בהליך היחידי שהיה רלוונטי נוכח מצבה. כמו כן, הנתבע ביקש להבהיר כי ככל שייפסק כי לא ניתן לתובעת הסבר – יש לפסוק פיצוי או בגין כריתת הרחם והטפולות או בגין פגיעה באוטונומיה, ולא במצטבר. הסכום המוצע על־ידי הנתבע הוא 50,000 ש"ח. דיון והכרעה עוולת הרשלנות חובת זהירות מושגית: ברור כי בין הצדדים כי קיימת חובת זהירות מושגית כאשר מדובר ביחסי מוסד רפואי מטפל וחולה. חובת זהירות קונקרטית: לאחר שמיעת העדויות וחוות־הדעת, בא בית־המשפט אל המסקנה כי הנתבע עמד בחובת הזהירות המוטלת עליו, ואלה הטעמים: המדובר במחלה רצינית ועידנית אשר החמירה לכדי מצב קשה ומסכן חיים המכונה "אגן קפוא" ("גוש אגני מורכב ממלא את האגן"), כאשר הנגעים היו נרחבים בחלל האגן וגרמו להידבקויות בין האיברים השונים ולהפרעה חמורה במערכת השתן ולחשד לתהליך גדל של גידול סרטני (ציסטאדנוקרצינומה – סרטן שחלות מתקדם) כעולה מרשומת הייעוץ הכירורגי. בית־המשפט שוכנע מעדויות המומחים והרופא המטפל כי חשד זה חייב ניתוח, ומהר ככל האפשר; כפי שהעידו שני המומחים, דרך הטיפול הנכונה במקרה שכזה היא ניתוח בטן חוקר לשם הוצאת המורסות או ניקוזן והפרדת ההידבקויות המקשות על תפקוד האיברים בחלל האגן. במהלכו של ניתוח שכזה ישנה סבירות משמעותית לכריתת איבר, כאשר האיברים הנשיים נמצאים בסיכון גבוה יותר לכריתה בשל התחלואה הגבוהה האופיינית להם ולסביבתם הפיזיולוגית במחלה זו; בית־המשפט לא שוכנע אף מעדות מומחה התובעת, שניכר היה כי העיד ביושר הייתה חובה על רופאי הנתבע להקדים טיפול תרופתי לניתוח במקרה של אגן קפוא ולהמתין עד שטיפול זה יפעל את פעולתו. המומחה מטעם התובעת לא יכול היה לציין ולו מקרה אחד שבו טיפול תרופתי פתר מקרה של אגן קפוא בכלל, וקל־וחומר במצבה של התובעת; מומחה התובעת עומת עם הקביעה הטיפולית הסדורה (standard of care) ולפיה בכל מקום שבו מקודמת עצירת שתן באמצעות אורטר־קטטר יש חובה לבצע ניתוח ואמר כי זו אחת האסכולות ברפואה, ומדבריו השתמע בבירור כי המדובר באסכולה מוכרת ולגיטימית. מומחה התובעת מסר בעדותו כי "הפתרון שהצוות נתן הוא פתרון סביר" (פרוטוקול דיון מיום 26/03/18, עמ' 174, שו' 32). די אף באמירה זו כדי לשמוט את הבסיס מתחת לטענות הרשלנות של התובעת. מומחה התובעת עצמו הדגיש כי הניתוח עצמו בוצע באופן ראוי ביותר, ולפיכך לא הייתה כול רשלנות בביצוע ההליך הניתוחי. עיקר עדותו של מומחה התובעת נגעה להנחה שלפיה בוצע הניתוח בהיעדר הסכמה, אך התרשמות וקריאה זהירים מעדותו מובילים למסקנה שניתוח וכריתת הרחם והטפולות היו מחויבי המציאות בסופו של יום. בנתון לכך מצא בית־המשפט כי נוכח החומר הרפואי שהובא בפני בית־המשפט, לרבות שתי חוות־הדעת ועדויות צוות בית־החולים, לא הרימה התובעת את נטל ההוכחה להראות כי הופרה חובת הזהירות הקונקרטית וכי נבחרה דרך טיפול שאיננה סבירה. אשר על כן, כאמור, דוחה בית־המשפט את טענת הרשלנות ובנתון לכך, גם את הטענה החוזית. היעדר הסכמה מדעת עיקר טענות התובעת נסבו סביב היעדר הסכמה מדעת ונתמכו בהיעדרו של טופס ההסכמה לניתוח. להיעדר הרשומה תוצאה ראייתית ברורה והיא היפוך נטל הראיה, כך שמעתה יוטל נטל זה על הנתבע להוכיח כי התובעת נתנה את הסכמתה לניתוח וסיכוניו על־פי דרישות סעיף 13 לחוק זכויות החולה. עם זאת אין בית־המשפט מקבל את דעת ב"כ התובעת כי היעדרו של טופס "חוסם מלכתחילה" את זכותו של בעל דין להוכיח כי האמור בטופס – לרבות עריכת הטופס עצמו וחתימה עליו – בוצעו הלכה למעשה, ורק הטופס עצמו אבד. לאחר שבית־המשפט בחן את הראיות והתרשם מן העדויות מצא כי הנתבע הרים את נטל ההוכחה המוטל עליו כדי להראות הסכמה מדעת על־פי חוק זכויות החולה לניתוח ולסיכוניו ובהם כריתת הרחם והטפולות. ואלה הנימוקים: לא הייתה מחלוקת בין הצדדים כי טופס הסכמה לא נמצא בתיק הרפואי ולא הוצג לבית־המשפט. התובעת מסרה בעדותה כי לא זכור לה שנתבקשה הסכמתה לכריתת רחם וטפולות ואמרה כי לו הייתה מתבקשת הסכמה שכזו לא הייתה מסכימה שיכרתו את רחמה. לעומת זאת בתצהירה הצהירה התובעת כי הפגיעה הקשה שנגרמה לה כתוצאה מאי־קבלת רשותה בטרם הכריתה היא בכך שנפגעה יכולתה לשאוב ביציות על־מנת להביא ילד באמצעות אם פונדקאית, ומכאן משתמע שהתנגדה דווקא לכריתת שחלותיה. סתירה זו יורדת לשורש העדות בעניין חשוב ומקשה על הסתמכות על עדות התובעת; אחות התובעת מסרה בתצהירה כי היא זוכרת אקט של החתמת טפסים טרם הניתוח, ואף התובעת לא שללה את האפשרות כי חתמה על טופס החתמה לניתוח, אלא שלא זכרה זאת במפורש; התובעת ואחותה מסרו בעדותן כי על־פי ההסבר שקיבלו הניתוח השני היה אמור להיות דומה באופיו לניתוח הראשון. לא הייתה מחלוקת גם כי בתיק הניתוח הראשון נמצא טופס הסכמה המביא בחשבון סיכונים שונים ובהם סכנת כריתת הרחם והטפולות; פרופ' בן־שושן מסר בעדותו כי הסביר לתובעת היטב את הסיכונים ובהם כריתת הרחם והטפולות; בפני בית־המשפט הוצגו מסמכים שמולאו בזמן אמת וערכם הראייתי גבוה (וראו בע"פ 3506/13‏‏ הבי נ' מדינת ישראל, פס' 208 לפסק־הדין) המעידים על כך ששלוש אחיות שונות בבית־החולים אישרו כי טופס הסכמה מצוי בתיק, ועשו זאת טרם הניתוח. גם הצוות הסיעודי (גב' פ. וגב' ק.) תיאר בפני בית־המשפט את הנהלים הקשוחים שלפיהם נעשות בדיקות חוזרות ונשנות בעניין המצאות טופס הסכמה בטרם כניסת מטופלת לניתוח. בית־המשפט שוכנע מכול הנ"ל כי למרות שלא הוגש הטופס, הרי שהיה קיים בתיק הרפואי עובר לניתוח. בשולי הדברים, גם עיון בתיק הרפואי של התובעת ובעיקר בדו"חות הסיעודיים איננו תומך את גרסת התובעת ואחותה שלפיה הופתעה ונדהמה התובעת מתוצאות הניתוח שבוצע בה כביכול ללא הסכמתה, ובכתה שעות רבות בלא יכולת להפסיק. המדובר במצבים שאחיות נוהגות לתעד בדו"חות הסיעודיים. העולה מן המקובץ הוא שהגם שהטופס חסר, הרי שהנתבע הרים את הנטל המוטל עליו בהיעדר רשומה רפואית מתאימה להראות כי התובעת חתמה על טופס הסכמה מדעת. מעבר לכך הוכח כי התובעת קיבלה הסבר מתאים על מצבה, הבינה מצב זה כפי שהבינה את מצבה בניתוח הקודם, והסכימה לניתוח בידיעת הסיכונים כפי שהסכימה לאותם הסיכונים 4 חודשים קודם לכן והסכמתה תועדה בכתב. בהינתן מסקנות ראייתיות אלה, נדחות טענות התובעת בדבר הפרת חוזה, הפרת חובה חקוקה, פגיעה באוטונומיה ועוולת תקיפה. למעלה מן הצורך יוער כי גם הנזק שבאובדן הפוריות לא הוכח כדבעי, וזאת בהינתן גילה, מצבה הבריאותי כסובלת מסכרת לא יציבה תקופות ממושכות, יתר לחץ דם, התקף לב עם חסימה מלאה כ־18 חודשים לאחר הניתוח, וכמובן אנדו' פעיל, ובהיעדר עדויות רפואיות או מפי בן־זוג על ניסיונות להרות עובר לניתוח. גם מומחה התובעת הגדיר הריון בנסיבות שכאלה כ"נס", ומומחה הנתבע הגדיר סיכויים אלה כשואפים לאפס. בנסיבות אלה קשה להלום סיכומים הדורשים פיצוי ומימון בגין שתי לידות שאבד סיכויין להתרחש. חוות־הדעת הרפואיות מצביעות על אנדו' בדרגה 4 – הדרגה הקשה ביותר. סיכויי הפוריות נפגעים הן ברמה המכנית והן ברמת הפגיעה המתמשכת של המחלה בשחלות. הטיפול התרופתי הרגיל המוצע שגם יעילותו מוטלת בספק כולל טיפול רציף שהוא למעשה טיפול הורמונלי המונע הריון (עמ' 6 לחוות־הדעת מטעם הנתבע). גם אילו הניח בית המשפט כי היה מקום לטפל במצב של "אגן קפוא" שלא באמצעות ניתוח קשה מאוד להלום טיפול תרופתי רציף שכזה עם נזק נטען של פגיעה בפוריות. משכך, דין התביעה – להידחות. הוצאות המשפט התובעת בחרה לנהל הליך הוכחות יקר ומורכב. יחד עם זאת התחשב בית־המשפט במצבה הבריאותי הקשה ובנזקיה החמורים, אשר גם אם אין להם שם במשפט, שם ברפואה יש להם. דרכו של בית־המשפט לפסוק שכר טרחה והוצאות כאמור בתקנה 512 לתקנות סדר הדין האזרחי, כאשר שכר הטרחה מחושב על־פי הסכומים הנתבעים בסיכומי התובעת ולפי המפתחות הקבועים בכללי לשכת עורכי הדין (התעריף המינימלי המומלץ), התש"ס–2000 לתביעה כספית, שכן התעריף הקבוע בתביעות נזיקין הביא בחשבון סכום נפסק לטובת תובע בלבד. עם זאת, התירו תקנות סדר הדין האזרחי להביא בחשבון את התנהלות הצדדים וטעמים מיוחדים. נראה כי בנסיבותיו של תיק זה קיימים שני טעמים מיוחדים להקל עם התובעת ולפסוק רבע משכר הטרחה שהיה מגיע על־פי חישוב זה, והטעמים הם: מצבה הכלכלי הקשה של התובעת, המתבטא היטב בצניחת שכרה; מצבה הבריאותי הקשה של התובעת, כפי שפורט מעלה, לרבות מצבה הלבבי אשר החמיר מאז (וללא קשר מוכח עם האירוע הנדון); היעדרו של טופס ההסכמה מן התיק הרפואי, כאשר חובת ניהול שמירת הרשומות הרפואיות מוטלת על הנתבע, ובהינתן התרשמות בית־המשפט כי היעדרו של טופס זה היווה גורם מרכזי בהגשת התביעה ובניהולה עד סופה. משכך, תשלם התובעת לנתבע את הסכומים הבאים: החזר בגין חוות־דעת מומחה מטעם הנתבע, על־פי חשבונית; שכר טרחת עורך־דין בסך 14,840 ש"ח. זכות ערעור – כחוק. רפואהתביעות רשלנות רפואיתרשלנות