הודעה על דחיית ביטוח

להלן החלטה בנושא הנחיות המפקח על הביטוח בנושא הודעה על דחיית ביטוח: החלטה שתי הבקשות שהדיון בהן אוחד מופנות כנגד החלטתה של כב' השופטת א' סורוקר מיום 16.12.04 בבש"א 38251/04, שהוגשה בגדרו של ת.א. 3090/04 של בית משפט השלום בראשון לציון. המחלוקות בין הצדדים שבות ומעלות שאלה, שלהשקפת המבקשים, טרם הוכרעה במידה מספקת של בהירות; והיא פרשנות הוראת ה מפקחת על הביטוח מיום 9.12.98 כפי שהושלמה בהודעה מיום 29.5.02, לפיה נאסר על מבטחת להעלות בכתב הגנתה טענות שלא פורטו בהודעה על דחיית תביעת מבוטח. הרקע העובדתי המבוטח הגיש תביעה לתשלום תגמולי ביטוח על פי פוליסת ביטוח הכוללת כיסוי ביטוחי כנגד סיכון של אובדן כושר עבודה. לטענת המבוטח בשל נכות, אשר הוכרה גם על ידי המוסד לביטוח לאומי, פוטר ממקום עבודתו ולפיכך, הוא זכאי לתגמולי ביטוח על פי הפוליסה. במכתבה מיום 27.6.03 דחתה חברת הביטוח את תביעתו מן הנימוקים כדלקמן: "בהמשך לפגישתך עם מנהל מחלקת חיתום ותביעות, מר חיים לוצקי, נבדק תיקך הרפואי פעם נוספת על ידי רופא החברה. עפ"י חוות דעת רופא שבדק את תיקך הרפואי עולה, כי בחודש אפריל 2000 פנית לחדר מיון עם תלונות על נימול בידיים ועייפות, והופנית לאשפוז. מבדיקת תוצאות ה - C.T. מוח שעברת עולה, כי התגלו הסתיידויות נרחבות. מידע זה אינו מופיע בהצהרה הרפואית עליה חתמת בעת רכישת הביטוח בתאריך 20.12.00, הצהרה לפיה נקבעה הצטרפותך לביטוח. לו ידענו על כל הנ"ל לפני הצטרפותך לביטוח הנוסף לאובדן כושר עבודה בחודש דצמבר 2000, לא היינו מסכימים לבטח אותך. לפיכך, אנו מבטלים את הביטוח לאובדן כושר עבודה...". המבוטח לא השלים עם דחייה זו והגיש תביעה לבית המשפט לתשלום תגמולי הביטוח, שלגרסתו הוא זכאי להם על פי הפוליסה. בכתב הגנתה טענה המבטחת טענות אשר להשקפת המבוטח חורגות מאלה שפורטו במכתב הדחייה. כך נטען בסעיף 2 ב' לכתב ההגנה כי : "התובע העלים מהנתבעת, בין היתר, כי עבר 2 ניתוחי קטרט וכי הינו סובל מקשיים בהליכה, רדימות בידיים, תחושת כבדות בגוף, כאבי גב, הסתיידויות נרחבות במוח, פגיעה מוחית, בריחת סידן, ממצאים בע"ש, באגן ובירכיים, ובכלל זה אשפוזים, בדיקות וטיפולים שעבר עקב בעיותיו הרפואיות עובר לקבלתו לביטוח". עוד טענה חברת הביטוח, כי המבוטח אינו זכאי לתגמולי ביטוח מאחר שלא איבד את כושר עבודתו כמוגדר בפוליסה וכי פעל בכוונת מרמה. בנוסף נטען כי התביעה עניינה סיכון שחלף ו/או מקרה ביטוח שכבר קרה טרם כריתת חוזה הביטוח. בבקשה שהגיש המבוטח לבית משפט השלום, התבקשה מחיקתן של טענות אלה מכתב ההגנה, בנימוק כי עסקינן בטענות חדשות שהועלו לראשונה בכתב ההגנה וזכרן לא בא במכתב הדחייה. המבטחת מצידה ביקשה לדחות הבקשה מאחר שלהשקפתה לא ניתן לצפות ממבטחת כי במכתב הדחייה תצליח להתחקות אחר כל פרט מעברו הרפואי של המבוטח, שלא הובא לידיעתה בהצהרת הבריאות, שמולאה על ידו בעת החתימה על הצעת הביטוח. עוד טענה המבטחת כי המבוטח ידע היטב אילו נימוקים עמדו בבסיס החלטת הדחייה והפנתה להתכתבות בין הצדדים שקדמה למכתב הדחייה. אשר להנחיות ה מפקחת על הביטוח, טענה המבטחת, כי ההנחיה מקובלת עליה אולם פרשנותה של הנחיה זו "בעייתית". בהחלטתה נשוא הבקשות שבפני קבעה כב' השופטת סורוקר, כי המבטחת אינה רשאית להוסיף על המחלות שלטענתה הוסתרו מפניה, מאחר שתיקו הרפואי של המבוטח היה לנגד עיניה בעת שהודיעה על דחיית תביעתו ולפיכך, מכתב זה מהווה את "המילה האחרונה" שאמרה המבטחת והיא מחוייבת לעמוד בו. באשר לטענה כי המבוטח לא איבד את כושר עבודתו, נקבע כי מאחר שטענה זו לא עלתה ולו ברמז במכתב הדחייה ומכיוון שלא היוותה שיקול בין יתר שיקולי המבטחת לדחיית התביעה, דינה להימחק מכתב ההגנה. כך גם הוכרע ביחס לטענת "הסיכון שחלף". באשר לכוונת המירמה, העדיפה כב' השופטת את עמדת המבטחת וקבעה, כי מדובר בטענה עובדתית משפטית משולבת ודי בעובדות אשר פורטו במכתב הדחייה, על מנת להצמיח טענת מרמה ומשכך הורשתה המבטחת להתגונן בטענה כי רומתה על יד המבוטח אשר לא גילה לה את בעיותיו הרפואיות, כפי שפורטו במכתב הדחייה. טענות המבקשים: המבוטח מבקש להרחיב את האיסור של העלאת טענות "חדשות" גם על סעיף המרמה מאחר שגם טענה זו לא נזכרה במכתב הדחייה. ואילו חברת הביטוח טוענת כי טעה בית משפט קמא כאשר קבע כי כל רכיבי אי הגילוי, באשר הם, צריכים להכלל במכתב הדחייה. מכיוון שגישה זו תחסום את דרכה מלהעלותם בשל העובדה שאיתור ואיסוף כל המסמכים הנוספים והבאתם בפני מומחה חיתומי אינם בגדר "מאמץ סביר" מאחר שהם דורשים זמן ממושך ועלותם גבוהה. לפיכך, אין היגיון משפטי וכלכלי בהשקעתם של משאבים אלה בשלב המקדמי. ואילו הטענות באשר למרמה, אי גילוי וסיכון שחלף אשר מוציאות את המבוטח ממסגרת הכיסוי הביטוחי הן טענות הנסמכות על חוק חוזה הביטוח, התשמ"א - 1981. ולגרסת המבטחת אין הצדקה למנוע ממנה להעלותן בכתב ההגנה. עוד נטען על ידי המבטחת כי קיום התניות המחייבות גילוי ונפקותו של אי הגילוי היו ידועים למבוטח בעת שהגיש תביעתו, כמו גם הגדרת אובדן מלא של כושר עבודה המהווה תנאי לקבלת תגמולי הביטוח. לאור האמור לעיל, סבורה המבטחת, תוך שהיא נסמכת על החלטתו של כב' השופט י' כהן בבש"א (חי') 12808/02 בעניין הכשרת היישוב חדבה לביטוח בע"מ נ' גידולי שדה נטופה אגודה שיתופית חקלאית בע"מ. באשר לנתבע הנוסף, סוכן הביטוח מר אילן הר-לב. הלה טוען בסעיף 9 לבקשה, כי טעה בית המשפט בהחילו עליו את הנחיית המפקח בעניין חובת ההנמקה, תוך התעלמות מהעובדה שההנחייה מכוונת לחברת הביטוח בלבד. אומר מיד כי טענה זו דינה להדחות על הסף מאחר שלא נמצא לה זכר בתגובת המשיבים לבקשה למחיקת סעיפים מכתב ההגנה למעט אזכורו של מבקש 2 בכותרת כמי שהבקשה אינה רלבנטית לגביו (נספח ח' לבקשה שבפני), ונראה כי לא פורטה גם במסגרת טעוני המבקשים בערכאה קמא שאם לא כן חזקה על בית המשפט שהיה מתייחס לטענה זו. המסגרת הנורמטיבית חוק הפיקוח על עיסקי ביטוח, התשמ"א - 1981 (להלן:"חוק הפיקוח"), מקנה למפקח על הביטוח סמכויות רחבות ובבג"צ 7721/96 איגוד שמאי ביטוח בישראל נ' ה מפקחת על הביטוח פ"ד נה(3) 625. נקבע כי המפקח על הביטוח מוסמך, בין היתר, להתערב ביחסים החוזיים שבין חברת ביטוח לבין מבוטח (בעמ' 640). עוד נקבע שם כי מעבר לבירור תלונות פרטניות רשאי המפקח לקבוע כללים מנחים לחברות הביטוח, מסקנה זו נסמכת בין היתר על הוראת סעיף 62 (א) לחוק הפיקוח הקובע: "מצא המפקח שהתלונה היתה מוצדקת, יודיע על כך למתלונן ולמי שהתלונה עליו; המפקח רשאי לפרש בתשובתו את תמצית ממצאיו ורשאי הוא להורות למי שהתלונה עליו לתקן ליקוי שהעלה הבירור, בין למקרה שעליו התלונה ובין בדרך כלל, בדרך ובמועד שהורה" (ההדגשה שלי - ש.ד.). נימוק נוסף שהנחה את בית המשפט העליון בפירוש הוראת חוק הפיקוח הינו תכלית החקיקה כפי שהובהרה שם (בעמ' 642): "פירוש רחב של סמכות המפקחת מתבקש גם מתכלית החוק. התכלית של חוק הפיקוח היא, בראש ובראשונה, להגן על המבוטחים... לאור תכלית זאת, לא יהיה זה ראוי לתת לסמכות המפקחת פירוש צר, דהיינו, להגביל את סמכות המפקחת לבירור התלונה שהוגשה על ידי מבוטח, להבדיל מתלונה שהוגשה על ידי אדם אחר או גוף אחר או למנוע בעד המפקחת להורות על תיקון ליקוי באופן כללי ולחייב אותה לטפל באותו ליקוי באופן פרטני, פעם אחר פעם, כל פעם על יסוד תלונה חדשה, במאות ואלפי תלונות של מבוטחים. פירוש צר כזה ימנע הגנה נאותה מציבור המבוטחים בניגוד לתכלית החוק. לכן גם מטעם זה הפירוש הצר אינו פירוש ראוי". ההנחיות נשוא הדיון שבפני אשר הועברו לחברות הביטוח הורו, בין היתר: "3. מבוטח או צד ג' המגיש תביעה לחברת הביטוח (להלן: "תובע") זכאי וצריך לקבל לידיו, בכתב, את מלוא עמדתה של חברת הביטוח בנוגע לכל עילות תביעתו. הסברים ארוכים ושונים שנמסרו לתובע, בשיחות טלפון רבות ארוכות ומנומקות ככל שיהיו, אינן משנות את העובדה שללא מסמך כתוב בו מוצגת עמדתה של הנתבעת, התובע אינו יכול להתייעץ עם גורמים מקצועיים ולפיכך גם אינו יכול לכלכל את צעדיו. 4. כאשר נדחית תביעתו של תובע, על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה ואם לא עשתה כן לא תוכל המבטחת להעלות, במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה, אותו יכלה לטעון בהזדמנות הראשונה. 5. על מנת שהתובע יוכל להתמודד עם טענות המבטחת הדוחה את תביעתו ואולי אף יצליח לשכנע אותה לשנות את עמדתה, עליו לקבל את עמדתה המפורטת בכתב". (ההדגשה שלי - ש.ד.). בהשלמה להנחיה הנ"ל הוסף בתאריך 29.05.2002 כי: "... חברת הביטוח רשאית להעלות נימוקים נוספים מעבר לנימוק שהובא לידיעת המבוטח בהזדמנות הראשונה רק מקום בו מדובר בעובדות ו/או נסיבות שנוצרו לאחר אותו מועד או אם לא היה ביכולתה של חברת הביטוח לדעת עליהם , במועד בו דחתה את התביעה". הנחיות אלה נדונו במספר פסקי דין אשר בהם פורשו הכללים והסייגים על פי נסיבותיו של כל מקרה וכל אחד מהצדדים שבפני מנסה למצוא חיזוק לעמדתו בהחלטותיהם של בתי המשפט השונים. דיון בתגובתם לבקשה למחיקת סעיפים מכתב ההגנה (נספח ח' לבקשה בבר"ע 1131/05), הצהירו באי כוח המבטחת כי אין הם חולקים על סמכותה של ה מפקחת על הביטוח להנהיג נורמות משפטיות חדשות ביחסים שבין מבטח למבוטח גם אם אלה אינן מעוגנות בחקיקה. אולם, סברו כי יישומה של ההנחיה מעוררת בעיות. למרות האמור לעיל, בבקשה שבפני, מעלה המבטחת טענות שיש בהן משום ניסיון לשלול את תוקפן המחייב של ההנחיות או לרוקנן מתוכן בנימוקים פרשניים לכאורה. על מנת להסיר ספק, אין לי אלא לשוב ולהפנות לבג"צ 7721/96 בענין איגוד שמאי הביטוח שם הבהיר בית המשפט העליון כי תכליתו העיקרית של חוק הפיקוח היא הגנה על המבוטחים, וכי לקידומה של תכלית זו הוענקו למפקח על הביטוח סמכויות רחבות הן בתחום הפיקוח על איתנותן הפיננסית של חברת הביטוח והן על ידי בירורן של תלונות פרטניות וקביעת נורמות כלליות בהסתמך על נסיון שהצטבר במהלך יישומו של החוק. יחד עם זאת, ההנחייה הנ"ל אינה בגדר חקיקה ולפיכך פרשנותו של הטקסט המשפטי תעשה בעיקר על פי תכליתה המוצהרת של ההנחייה הנסמכת על מטרתם של חוק הפיקוח וחוק חוזה הביטוח, שהם חוקים צרכניים בעיקרם. כפי שקובע כב' השופט י' זמיר בבג"צ איגוד שמאי הביטוח (650, 651). "ההגנה על המבוטחים באמצעות ה מפקחת על הביטוח באה לידי ביטוי בשני היבטים עיקריים: ראשית, פיקוח על תכניות ביטוח ובכלל זה הביצוע של תוכניות כאלה; שנית, פיקוח על היציבות של חברות הביטוח, היטיבה להסביר זאת מבקרת המדינה וכך אמרה בדו"ח מבקר המדינה...: (1) 'ואף כי הפיקוח על הביטוח נקבע גם משום שהענף מהווה מרכיב חשוב בשוק ההון, תפקידו העיקרי להגן על המבוטח, שהוא הצרכן של המבטחים. להגנה זו שני היבטים; ההגנה העקיפה, דרך הפיקוח על היציבות הפיננסית של המבטחות; ההגנה הישירה באמצעות הפיקוח על תכניות הביטוח, ובכלל זה הפיקוח על דמי הביטוח... הפיקוח המופעל על פי חוק הפיקוח על הביטוח אינו פיקוח רגיל (במובן של 'קונטרול') האוסר או מגביל פעולות מסויימות, אלא הוא פיקוח מסדיר (פיקוח רגולטיבי), שמטרתו גם למנוע מראש אירועים שליליים מסויימים'." לאור האמור לעיל סבורה אני כי שעה שביחסים בין חברות הביטוח למבוטחים קיים אי שיוויון מובנה, היה זה מחובתה של המפקחת לאתר תקלות נקודתיות כגון אלה שאליהן מתייחסת ההנחיה נשוא הדיון שבפני. ואכן בהנחיה מיום 9.12.1998 מתוארות נסיבות בהן נדחה מבוטח בלך ושוב כאשר מאופן ניהולו של המשא ומתן ברור כי כוונת המבטחת הייתה לסיים את התביעה בפשרה מבלי להודות בעובדות כלשהן שיהיה בהן כדי לחייבה בהליך משפטי עתידי, אם יהיה כזה. נראה כי המפקחת סברה שהתנהלות זו אינה עולה בקנה אחד עם ביצוע בתום לב של חוזה ביטוח ועל כן מצאה לנכון לציין כי מן הנסיבות מסתבר שכאשר תביעת המבוטח מתקבלת באופן חלקי בלבד, גוברת המוטיבציה של המבטחת לסיים את הטיפול בהסכם פשרה מבלי לפרט את הנתונים שבבסיס הצעתה דבר המונע מן המבוטח קבלת החלטה מושכלת. מן המקובץ עולה, כי חובת תום הלב בניהול משא ומתן בעת שנדרש ביצועו של חוזה ביטוח היא העומדת ביסוד ההנחיה ומטרתה לשים קץ לתופעה של מניעת מידע מן המבוטח ביחס לנימוקים לדחיית תביעתו או דחיית תביעות ללא הנמקה סבירה ו"שליפתן" של טענות מפתיעות בכתב ההגנה. בהתחשב בתכלית ההנחייה נשאלת השאלה כיצד יש לישם את "הסנקציה" המונעת מחברת הביטוח העלאתו, במועד מאוחר יותר, של נימוק לדחייה אותו יכולה היתה לטעון בהזדמנות הראשונה. המבטחת טוענת, כי חיובה בעריכת ברור מעמיק של כל הפרטים אשר לא גולו בעת החתימה על הצהרת הבריאות, דהיינו, איתור ואיסוף כל המסמכים הנוספים והבאתם לידי מומחה חיצוני בשלב המקדמי מטילה עליה נטל של הליך ממושך ויקר שאין לו היגיון משפטי. מעבר לעובדה שקבלת עמדה זו תעשה לפלסתר את ההנחיה ותרוקן אותה מתוכנה, גם לגופו של עניין אין בה ממש מאחר שבענייננו ציינה המבטחת, במכתבה מיום 27.6.03, כי נערכה פגישה בין המבוטח למנהל מחלקת חיתום ותביעות אשר בעקבותיה נבדק תיקו הרפואי פעם נוספת על ידי רופא החברה ועל פי חוות דעתו של רופא החברה הוחלט על דחיית התביעה בשל העלמת עובדות מהותיות. מכאן שכל החומר הרפואי עמד לנגד עיני החתם שהתייעץ ברופא המועסק על ידי החברה; ולא היה צורך במאמץ חריג או הוצאה כספית נוספת לבדיקה יסודית של הכרטיס. אם בחרה המבטחת, בנסיבות המתוארות לעיל, להסתמך על חלק מן הרישומים בלבד אין לה להלין אלא על עצמה. מעבר לדרוש אציין, כי להשקפתי, מטרת ההנחיה היא לחייב את המבטחת לבדיקה יסודית של כל תביעה, אותה היא שוקלת לדחות, ובכך למנוע ניצול כוחה הכלכלי העדיף על פני המבוטח אשר לא אחת מותש מהמשא ומתן העקר ומוכן להגיע להסדר פשרה שאינו משקף את נזקו וזכויותיו. אם אכן יפעלו המבטחות על פי ההנחיה ויבדקו את העובדות באופן יסודי, יהיה בכך כדי למנוע הודעות דחייה בלתי מבוססות כפתח למשא ומתן בו יש לחברה יתרון ברור על המבוטח. בפסק הדין בעניין שדה נטופה המצוטט לעיל מסייג כב' השופט כהן את המקרים בהם תופעל הסנקציה המונעת מהמבטחת להעלות טענות חדשות, בקובעו כי ההנחיה לא תחול במקרים בהם התגלו למבטחת עובדות חדשות שלא ידעה אותן בעת שדחתה את תביעת המבוטח לקבל את תגמולי הביטוח ואף לא יכלה לדעת אותן במאמץ סביר. בענייננו נטען על ידי המבטחת כי בחינה מדוקדקת של החומר הרפואי חורגת ממה שמוגדר בעניין שדה נטופה כ"מאמץ סביר", אין דעתי כדעתה הן במישור העובדתי והן במישור העיוני. כפי שציינתי לעיל, הכרטיס הרפואי היה בידי המבטחת והיא אף הסתמכה עליו לפיכך, אין לקבל את הטענה לפיה עיון בכרטיס במלואו חורג ממאמץ סביר. גם מבחינה עקרונית סבורה אני שכאשר המחלוקת בין הצדדים נוגעת לשאלת מצב בריאותו של המבוטח עובר לחתימה על הצהרת הבריאות, חובתה של המבטחת לאסוף את כל הנתונים בטרם תטען טענת מרמה ואי גילוי ואין ליתן גושפנקא לבחינה שטחית שתעמיק רק לאחר הגשת התביעה. מובן שאין אני קובעת מסמרות מהו "מאמץ סביר" בכל מקרה מאחר שלא ניתן לצפות מראש את מגוון הנסיבות שיהיה עלינו להכריע בהן בעתיד, וכל מקרה יבחן לגופו על פי מידת הגיונה של טענה זו או אחרת. לנוכח מסקנה זו החלטתי לאמץ את קביעת כב' השופטת סורוקר ככל שהיא נוגעת לפירוט הרישומים הרפואיים שלגביהם נטען כי לא גולו, שהנתבעים רשאים לפרט בכתב ההגנה. אובדן כושר עבודה באשר לטענה כי התובע לא איבד את כושר עבודתו. טענה זו אינה קשורה לאי הגילוי והינה בבחינת טענה חדשה שלא נזכרה ולו ברמז במכתב הדחייה. עמדת המבטחת לפיה יש לראות בטענת אי הגילוי טענת סף אשר תוצאתה ביטול הפוליסה ובשל כך היתה פטורה מבירור מעמיק של שאלת כושרו התעסוקתי של המבוטח הנה ניסיון מלאכותי להתאים את עובדות המקרה שבפני לנסיבות המקרה כפי שפורטו בפסק דינו של כ' השופט רם וינוגרד בבש"א (י-ם) 7923/04 טמס סימיון נ' מנורה חברה לביטוח בע"מ שם נדחתה תביעת מבוטח בנימוק שהפוליסה אינה בתוקף בשל אי תשלום פרמיה ובית המשפט קבע כי יש לאפשר הוספת טענת אי גילוי לכתב ההגנה, מאחר שבנסיבות המקרה לא הוטלה עליה החובה להמשיך בבירור מעמיק לגופו של ענין ודי היה בעובדה שהזדקרה לעין והיא שדין התביעה להדחות מחמת פקיעת הפוליסה. מבלי לחוות דעה בשאלה התאורטית אילו הן "טענות הסף" המצדיקות גישה זו, אם בכלל, סבורה אני כי בענייננו אין מדובר כלל בטענת סף אלא בטענה לגופו של עניין ועל פי עדותה של המבטחת עצמה במכתבה קדמה לדחיה בדיקת התיק הרפואי ולא כמו בענין טמס שם העלתה בדיקה ראשונית של אישורי התשלום, על ידי פקיד התביעות, כי הפוליסה אינה בתוקף עוד. יתרה מכך בענייננו שיעור הנכות שנקבע למבוטח על ידי המל"ל היה בפני המבטחת או לחילופין חוות דעת המתייחסת להגבלה התפקודית ומבלי להתעמק ברזי קביעתם של שיעורי נכות נראה כי גם מי שאין מומחיותו בכך יכול לעיין בהחלטות הועדה הרפואית או בחוות הדעת ולראות מהו שיעור הנכות שנקבע ולהשוותו לשיעור הנכות המוגדר בפוליסה כאובדן כושר. לאור האמור לעיל, החלטתי לדחות את הבקשה גם ככל שהיא נוגעת לטענה זו. סיכון שחלף טענת המבטחת כי אין להחיל את הסנקציה על פי הנחיית המפקחת מאחר שהדבר יביא להרחבת מסגרת הכיסוי הביטוחי גם על סיכונים שמלכתחילה לא היו מבוטחים על פי חוזה הביטוח. גם את טענתה זו סומכת המבטחת על האמור בפסק הדין בענין שדה נטופה, אלא שתוצאת הפירוש הרחב המוצע על ידה לדברי כב' השופט י' כהן באותו עניין תוצאתה ביטול הסנקציה שבהנחיה מאחר שאין לך טענת הגנה שלא תמצא לה תניה מתאימה או סייג בפוליסה וחזקה על מנסחי הפוליסות שדאגו לכך כי תכלולנה כל טענת הגנה על פי חוק חוזה הביטוח. סבורה אני כי לא כל מקרה בו נטען שהמבוטח לא עמד בתנאי זה או אחר של הפוליסה מתאים להגדרה של "הרחבת הביטוח על סיכונים שלא היו מבוטחים". בעיקר לנוכח הקשר הדברים בעניין שדה נטופה שם נטען כלפי המבוטחת כי חבילות כותנה אינן מבוטחות מאחר שהוחרגו על פי הפוליסה. בנסיבות אלה סבר בית המשפט שמניעת העלאתה של טענה זו תרחיב את הכיסוי הביטוחי לנזק שלא היה מבוטח מלכתחילה. שלא כן ענייננו, הסיכון של אובדן כושר עבודה היה מכוסה על ידי הפוליסה ולפיכך מחיקתה של טענת הגנה, לפיה התביעה מתייחסת לסיכון שחלף אין בה כדי ליצור כיסוי ביטוחי לסיכון בלתי מבוטח, אלא יישום הנחיות המפקחת ככתבן וכלשונן באופן שימנע העלאת טענת הגנה כבדת משקל זו בכתב ההגנה, למרות שניתן היה להעלותה בהזדמנות קודמת במכתב הדחיה. מועד ההודעה הראשונה. טוענת המבטחת כי טעה בית משפט קמא בקובעו כי מכתב הדחייה הנו המסמך האמור לסכם את כל נימוקי הדחיה ומשכך אין לראות בדברים שהוחלפו במסגרת משא ומתן שקדם לו הודעה מפורטת כנדרש בהנחיית המפקחת, ולהשקפתה יש לראות גם בדברים שהוחלפו עובר למכתב או אחריו הודעה מספקת. עיון בהנחיה מיום 9.12.98 מלמד כי לכל אותן שיחות והתכתבויות חלקיות כיוונה המפקחת בדרישתה לפרוט נימוקי הדחייה. מאחר שדברים שהוחלפו במסגרת "בלתי רשמית" אינם מלמדים על הנימוקים הממשיים לדחייתה של התביעה מכיוון שהם נתונים לשינויים באמצעות משא ומתן. על מנת שהמבוטח יוכל לכלכל צעדיו עליו לדעת בוודאות מהם הטעמים להחלטת הדחייה. עוד נטען על ידי המבטחת כי נמנע ממנה לחקור את העדים ולהוכיח את טענתה ביחס למידת השקידה שנדרשה לגילויין של העובדות. מעבר לעובדה שלא מצאתי בנספחים שצורפו לבקשה פניה לבית המשפט בבקשה לחקירת המצהירים, אין אני סבורה כי במסגרת הליך של מחיקת קטעים מכתבי טענות יש לקיים "משפט זוטא" ולחקור עדים ביחס לכוונתם במסמך זה או אחר. לנגד עיני בית המשפט נמצאים מכתב הדחייה וכתב ההגנה ועליו להכריע בשאלה האם יש להפעיל את הסנקציה על פי הנחיית המפקחת במקרה הקונקרטי תוך השוואתם של המסמכים. בית המשפט רשאי להתחשב גם בטענות עובדתיות באשר למידת השקידה הדרושה להשגת המידע אולם, בענייננו לא היה צורך בגביית עדויות מאחר שהיקף הידע פורט במכתב עצמו. כוונת מרמה. כב' השופטת סורוקר קבעה כי טענה זו הנה טענה עובדתית משפטית ודי בעובדות שפורטו במכתב הדחיה על מנת להצמיח טענה בדבר מירמה. על החלטה זו מלין המבוטח אשר סבור כי בכך מנעה כב' השופטת את יישום ההנחיה. עמדה זו אינה מקובלת עלי מאחר שהמבטחת טענה במכתב הדחיה כי המבוטח העלים מידיעתה נתונים עובדתיים רפואיים שהיה מחובתו לגלותם. סיווגן של עובדות אלה כ"אי גילוי" או "מרמה" הינה שאלה משפטית אשר תוכרע על פי התרשמות בית המשפט מהכוונה שעמדה מאחורי אי הגילוי. משנאמר במכתב הדחיה כי זו נובעת מעובדות מסוימות היה בכך כדי להבהיר למבוטח את הנימוקים לדחיה באופן שיאפשר לו לכלכל את צעדיו ולא היה זה מחובתה של חברת הביטוח לפרט את כל ההשלכות המשפטיות של הטענות העובדתיות. לאור האמור לעיל, החלטתי לדחות גם את בקשת המבוטח. לסיכום. שתי הבקשות נדחות. כל צד ישא בהוצאותיו. פוליסהכיסוי ביטוחי