להלן פסק דין בנושא מימון ניתוח ע"י קופת חולים: פסק דין 1. עניינה של תביעה זו, היא כי קופת החולים (להלן: "הנתבעת" או "הקופה") תממן לאיתי (להלן: "איתי או "התובע") ניתוח נוסף של השתלת שתל קוכליארי נוסף (להלן: "השתל") באוזנו השמאלית. הקופה סירבה לממן את הניתוח להשתלת השתל השני ורק לאחר שהוגשה בקשה לסעד זמני מטעם הוריו, אישרה ועדת החריגים מימון 50% מעלות ניתוח השתל והשתל עצמו. איתי מבקש בתביעתו כי הקופה תישא בעלות התקנת השתל השני במלואו, ולא כפי שאישרה וועדת החריגים. בקליפת אגוז יאמר כי הקופה טוענת כי על פי הקבוע בסל התרופות איתי אינו זכאי להשתלת השתל השני במימון הקופה ומבקשת לדחות תביעתו. המדינה שצורפה לתביעה כצד נדרש, נתנה את עמדתה לפרשנות המשפטית, כפי שיפורט להלן. 2. אלה הן העובדות אשר אינן שנויות במחלוקת כפי שהן עלו בכתבי הטענות, התצהירים והעדויות שבפני: א. איתי יליד 3.10.98, נולד עם חירשות דו- צדדית עמוקה, עבר השתלת שתל קוכליארי באוזנו הימנית ב- 5/00 בגיל 20 חודש. ב. הניתוח של השתל הראשון עבר בהצלחה ומתפקד באופן תקין ואיתי במהלך השנים פיתח כישורי שפה והוא שולב כלומד בכיתה רגילה. ג. איתי באמצעות הוריו הגיש בקשה למימון שתל נוסף באוזנו השניה ובקשה זו נדחתה ע"י הקופה ב- 2007 בנימוק כי בסל הבריאות כלול שתל יחיד וכי לא עלה מהבקשה כי יש פגם תפקודי בשתל הקיים. ד. ביום 25.2.07 הגיש התובע בקשה לוועדת החריגים לאישור חריג של מימון ההשתלה הנוספת,ועדת החריגים דנה בעניינו של התובע ביום 1.3.07 וביום 6.3.07 קיבלה את ההחלטה לאשר 50% מעלות ההשתלה כפי שיפורט להלן. ה. הוועדה מציינת בהחלטתה כי עמדו בפניה מכתב הורי איתי וחוו"ד פרופ' אלידן, בנוסף חוו"ד שתי קלינאיות תקשורת, אישורים רפואיים ותוצאות בדיקת TOVA של איתי, והוועדה קבעה כך בהחלטתה: "... על פי מכתבו של פרופ' אלידן (7.2.07) מדובר בתוצאות טובות של ההשתלה באוזן ימין, אך קיימת בעיה בבדיקות של תפקוד בתנאי רעש ולוקליזציה של הקול במרחב ועל כן הוא ממליץ לאשר את בקשת המשפחה לשתל נוסף. מדובר בילד הנמצא במעקב המכון להתפתחות הילד בשל ADHD. סובל מהתנהגות אימפולסיבית ולעיתים אלימה (על פי עדות ההורים). הוועדה דנה בבקשה ולהלן החלטה: א. הוועדה סוברת כי חשוב להבחין בין השתלות השתל הראשון הכלול בסל הבריאות לבין בקשה להשתיל שתל שני. בעוד שההשתלה הראשונה מחוללת שינוי דרמטי והופכת את המבוטח מחרש לשומע, ומאפשרת לו לנהל אורח חיים סביר הרי השתל השני נועד לשיפור איכות החיים של המבוטח. אין המבוטח שונה מילדים אחרים עם שתל קוכליארי המתקשים לתפקד בתנאי רעש ולוקים ביכולת למיקום קולות במרחב. על פי מכתבו של פרופ' אלידן- השתל הראשון פועל בצורה תקינה. ב. עמדה בפני הוועדה העובדה כי מדובר בילד המתאפיין בנסיבות המיוחדות ובין היתר בילד הסובל גם מבעיית התנהגות אשר מוחמרת במידה כזו או אחרת בשל בעיות השמיעה ואשר יתכן והשתלת שתל נוסף תתרום גם לסיוע בתחום זה, מעבר לנושא השמיעה. ג. מדובר במשפחה עם יכולת השתכרות מעל הממוצע והכנסות ברוטו ( כ- 32,000 בחודש). ד. בשים לב לכל האמור לעיל, ובשל הנסיבות המיוחדות של עניין זה, מצאה הוועדה כי אכן מדובר בילד המציג בעיה חריגה בתוך קבוצת ילדים הסובלים מחרשות דו צדדית. הוועדה החליטה לאשר מימון הקופה בהשתלת השתל הקורליארי בגובה 80% מעלות השתל + הניתוח".( ההדגשה שלי -א.א.) ו. עוד בטרם התקבלה תשובת ועדת החריגים פנה התובע בבקשה לסעד זמני לבית הדין ובדיון שהתקיים 7.3.07 נודע לב"כ התובע ולהוריו החלטת הוועדה. בסיוע בית הדין ומאחר והניתוח היה קבוע ליום 5.4.07 הגיעו הצדדים להסדר באשר למימון יתרת 50% עלות הניתוח כך שכל אחד מהצדדים ישא ברבע מהעלות ע"מ שהניתוח יתבצע במועדו. לבית הדין נותרה ההכרעה על מי הנטל לשאת ביתרת סכום עלות הניתוח והשתל (50%) אשר לא אושרה ע"י הוועדה. 3. התובע ביסס טיעוניו על ארבע אדנים: א. משהכירה וועדת חריגים במכלול הנסיבות החריגות של התובע לאור חוות הדעת שהוצגו בפניה, כי במקרה של התובע מדובר בילד המציג בעיה חריגה בתוך קבוצת הילדים הסובלים מחירשות דו צדדית, היה עליה לאשר את מלוא עלות מימון ההשתלה ולא חלקה בפרט שעיקר שיקול הוועדה בהחלטה לממן 50% נבעה מיכולת ההשתכרות של הורי התובע. ב. התובע הופלה לעומת מקרים של ילדים נוספים אשר הקופה אישרה להם את ניתוח השתל השני, משהקופה לא סתרה את העובדות שהוצגו ע"י התובע הרי שדין טענות התובע בדבר אפליה להתקבל. ג. הפרשנות המשפטית הנכונה שיש ליתן להוראות החוק בעניין מימון שתל שני, כי המחוקק לא הגביל למימון שתל אחד בלבד. ד. התנהגות הקופה ועמדתה הם בלתי סבירים ועדויות עדיה נסתרו והופרכו בחקירתם ואף בשל כך יש לקבל את התביעה. 4. הקופה טענה כי יש לדחות את התביעה העל הסף בהעדר חוות דעת רפואית התומכת בסעד המבוקש ע"י התובע. הקופה טענה כי בהסתמך עפ"י הוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי (להלן: "החוק") הנחיות משרד הבריאות באשר להרחבת הסל מ- 1999, יש לקבוע כי סל הבריאות כולל מימון ביצוע השתלת שתל אחד בלבד. הקופה אף טוענת כי אין לקבל את פרשנות המדינה לסעיף 18 לחוק כי אין הגבלה לשתל אחד בלבד וטוענת כי השרות המבוקש אינו כלול בסל והוא לשתל אחד בלבד והקופה מוגבלת בתקציבה ובאפשרותה להוספת שירותים. בעניין זה אף טוענת הקופה כי, מלשון החוק ,מסמכי ההגשה של משרד הבריאות וכן מהחלטת ועדת הסל באשר לתקצוב שינוי הסל, אין אפשרות ליתן פרשנות אחרת, זאת כי הסל מאשר שתל אחד בלבד לחולה וזוהי הפרשנות התכליתית שיש ליתן להוראות אלו. לחלופין, טוענת הקופה, כי גם אם יקבל ביה"ד את גישת פרשנות המדינה אזי לא תוקצב שינוי זה בעמדת המדינה וכל עוד לא יתוקצב אין הקופה רשאית לאשר מימון שתל נוסף. באשר לטיעוני התובע לעניין החלטת וועדת החריגים טוענת הקופה כי לא נפל כל פגם בהחלטת הוועדה והשיקול הכלכלי אותו שקלה הוועדה הוא לגיטימי. באשר לטענת האפליה טוענת הקופה כי זו לא הוכחה ע"י התובע וטענותיו אלו נדחו ע"י עד הקופה. 5. המדינה שהינה צד נדרש בהליך זה טענה את טיעוניה המשפטיים: מבחינה לשונית פורמאלית כעולה מהוראות החוק וסעיף 18 (ג) (5) לתוספת השניה אין הגבלה לכאורה על כמות השתלים שכן ההוראה קובעת מפורשות שתלים ולא שתל (יחיד). גם ההוראות שניתנו בעניין המימון ב- 1999 אין בהם כדי לשנות את הפרשנות ולקבוע את היקף הזכאות לשתל אחד, שכן שתל אחד מצוי בסל מראשיתו ללא הגבלת כמות. המדינה תטען כי אכן בחישוב עלות ההוספה לסל הובא בחשבון הסטנדרט הנהוג, היינו שתל אחד, אולם אין בתחשיב המדינה כדי לקבוע את החובות המשפטיות של הקופה ומשהוכללה הטכנולוגיה בסל יש לנהוג בה לפי כללי הזכאות העקרוניים של החוק ולא התחשיבים. בעניין זה טוענת המדינה כי הסטנדרט הרפואי בילדים הוא שתל אחד וזאת בהתבסס על בחינת החומר הרפואי שעומד בפני המדינה. המדינה פירטה בסיכומיה את חוות דעת הרופאים ולסכום טענה כי הגישה לאפשר שתל שני מתחיל לצבור תאוצה בדעת הרופאים הגם שהסטנדרט הנהוג הוא שתל אחד. ברם טענה המדינה כי יש מקרים בהם הנסיבות האישיות של הילד וייחודו של המקרה יביאו למסקנה של הרופאים כי נחוץ שתל שני, במקרה כזה חובה על הקופה לממן את השתל ואין הקופה יוצאת ידי חובותיה ע"י מימון חלקי של השתל השני, כפי שקבעה ועדת החריגים בעניינו של התובע. דיון והכרעה: 6. הדין המהותי והמסגרת הנורמטיבית: סעיף 3(א) לחוק קובע כך: "כל תושב זכאי לשירותי בריאות לפי חוק זה". סעיף 7 לחוק הגדיר את "סל שירותי הבריאות": "סל שירותי הבריאות - הפירוט שבסעיף 7א' ובתוספת השניה והשלישית של שירותי הבריאות שיינתנו למבוטח בכל תחום מהתחומים המנויים בסעיף 6 ובתוספת הראשונה בכפוף לאמור בסעיף 8". החוק קובע אם כן, כי קופות החולים הן הגופים שעליהם הטיל לספק את השירותים לכלל תושבי המדינה וכן קבע מהם השירותים להם יהיו רשאים מבוטחים קופות החולים. תכלית החוק היא לספק את שירותי הבריאות הטובים ביותר שניתן לספק למבוטחים (שירותי המדינה) כל זאת במסגרת המשאבים המוקצים לסל הבריאות על פי עקרונות של דרך חלוקתו שיוויון ועזרה הדדית. וכך נקבע לענין זה בסעיף 3(ד) לחוק: "שירותי הבריאות הכלולים בסל הבריאות יינתנו בישראל, לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח, והכול במסגרת מקורות המימון העומדים לרשות קופות החולים לפי סעיף 13". סעיף 18 (ג) (5) לתוספת השניה , הרלבנטי לעניינו של התובע קובע כי נכללים בסל: "שתלים לאוזן הפנימית לרבות טיפול בבלאי סביר שוטף של חלקים חיצוניים בשתל, שבלעדיו תימנע אפשרות השימוש בו". בסעיף 14 לחלק השני ( שירותים בהשתתפות כספית עצמאית של המבוטח) נקבע: "שתלים לאוזן הפנימית -השתתפות המבוטח ב- 70% מעלות השתל. מבוטחים שגילם עד 18 , עם חרשות דו צדדית אשר אינה ניתנת לשיקום באמצעות מכשירי שמיעה, לא יידרשו להשתתף בעלות השתל". בשנת 1999 (ק"ת התשנ"ט, עמ' 1132, בעמ' 1135) הורחבה הזכאות בסל לקטינים. הרחבה זו התיחסה לביטול ההשתתפות העצמית ולא למספר השתלים. 6. יאמר על ידי כאן ועכשיו עוד בפתיחה של הכרעה זו, כי לאחר ששקלתי את כל טיעוני הצדדים, בחנתי את התצהירים, הראיות והחקירות ובפרט את הפרשנות המשפטית שהציג כל צד בסיכומיו, יש לקבל את תביעת איתי וזאת ממספר טעמים שאפרט להלן. בנוסף יאמר על ידי כי הקופה בסיכומיה מחד ביקשה לדחות את התביעה על הסף ומאידך ביקשה להכריע אך ורק בשאלה המשפטית של הפרשנות הראויה לסעיפי החוק ולהתעלם מטענות התובע בעניין וועדת חריגים. טענות אלו של הקופה לדידי, עדיף היה לו לא נטענו ודינם להידחות, הכל כפי שיפורט להלן. 7. הפרשנות הנכונה להוראות החוק. בקשת התובע כי עניינו יוכרע ללא צורך בהכרעה בשאלה העקרונית שהובאה בפני , היינו האם ביצוע שתל שני כלול או אינו כלול בסל, לא היה לה כל מקום שכן , אין בית הדין רשאי ויכול להתעלם מהפלוגתא העקרונית לה נדרש להכריע , שכן זהו תפקידו של בית דין זה . על כן ראש וראשון אדון להלן בשאלת הפרשנות שיש ליתן להוראת סעיף 18 (ג) לחוק. טענות הצדדים בענין זה פורטו בתמצות , כאשר הנתבעת בענין זה מתעלמת מקביעתה ופרשנותה של הש' פרוז'נין (כתוארה אז) בהחלטה בענין ברקן, כמו גם מעמדתה ופרשנות המדינה להוראות החוק ומסתמכת בעיקר בטיעוניה על המסמכים הפנימיים של משרד הבריאות לועדת הסל משנת 1999 , בה צוינה הערה כי ההשתלה מבוצעת באוזן אחת, הא ותו לא. מבחינה לשונית פורמלית כעולה מכל הוראות החוק והתוספת, ניתן לראות על פני הדברים כי המחוקק בחר לנקוט בלשון רבים, היינו "שתלים". בנוסף השתל הקוכליארי, מופיע בסל מראשיתו ללא הגבלת כמות ובלשון רבים. אילו סבר המחוקק כי יש להעניק למבוטחים שתל אחד, לא היה נוקט המחוקק בלשון רבים במספר מקומות בהוראותיו. לא זו בלבד, אלא שהמחוקק השתמש באופן פוזיטיבי במספר מקומות במונח שתלים ועל כן לא ברורה לי פרשנות הקופה כי המדובר בשתל אחד בלבד. עוד יאמר על ידי כי יש לקבל במלואה את עמדת המדינה אשר היא אמונה על החוק ופרשנותו במידת הצורך, כי אין הגבלה פורמלית פוזיטיבית בחוק עצמו באשר לכמות השתלים שיש להשתיל למבוטח אחד. חוות הדעת הרפואיות שהוצגו בפני לא הן אשר ינחו את בית הדין בבואו לפרש הוראות חוק ,או הנחיות משרד הבריאות ,בפרט שחוות הדעת שהוגשו סותרות הן , כאשר חלק מהרופאים מצדדים בשתל אחד ואחרים בשני שתלים לשתי האוזניים. הסתמכות הנתבעת על מסמכי ההגשה של משרד הבריאות לסל הבריאות משנת 99 ,כאשר אנו מצויים בבחינת עניינו של התובע בשנת 2007, שם נכתבה הערה על שתל באוזן אחת בלבד , אין בה כדי לסתור או לפרש את הוראות החוק והערה זו טובה לנקודת הזמן בה הוגש המסמך לוועדה לענין תקצוב הרחבת הסל. לכן, ככל שיש לנתבעת טענות כספיות בענין זה כנגד המדינה כפי שהעלתה בסיכומיה עליה לפנות בתביעה נפרדת כלפי המדינה , אך ספק בעיני אם זו תתקבל לאור הוראות החוק הברורות ואופן תיקצוב הקופה . בנוסף על כל אלו עומד בפני הכלל הידוע כי מדובר בחוק מתחום הביטחון הסוציאלי ועל כן אף אם קיים ספק באשר לפרשנות הראויה, הרי שהספק יפעל לטובת המבוטח. כאמור לדעתי אין ספק כי הפרשנות הראויה שיש ליתן להוראות החוק והתוספת כי התובע היה זכאי מלכתחילה למימון השתל השני על ידי הנתבעת. 8. החלטת ועדת החריגים למעלה מן הצורך, והגם שהכרעתי בענין הפרשנות הראויה של מימון השתל השני, כעולה מהחלטת ועדת החריגים וניסוח החלטתה ומסקנותיה , קבעה ועדת החריגים באופן מפורש כי נסיבות המקרה של איתי הן חריגות ומצדיקות העתרות לבקשת הוריו למימון ניתוח השתל השני. עולה מהחלטת הועדה כי מדובר בילד המתאפיין בנסיבות מיוחדות וכי יתכן והשתלת השתל הנוסף תתרום לסיוע בתחום זה, מעבר לנושא השמיעה. כן קבעה הועדה כי אכן מדובר בילד המציג בעיה חריגה בתוך קבוצת הילדים הסובלים מחרשות דן צדדית. משקבעה כך הועדה, הרי שחובה היה עליה לממן את השתל השני במימון מלא ולא במחצית כפי שאישרה להורי התובע. דווקא החלטה על מימון חלקי יש בה משום אפליה אסורה שכן על הועדה היה לבחון את חריגותו של המקרה של איתי לאור חוות הדעת שהיו בפניה והיא עשתה כן ומשקבעה כי המקרה של איתי חריג על מנת לאשר שתל שני , היה עליה לאשר מימונו באופן מלא ולא חלקי מבלי לבחון את מצבם הכלכלי של הוריו. 9. באשר לבחינת נחיצות ביצוע השתל השני לתובע, לא מצאתי לנכון להיכנס לשאלה זו ולחוות הדעת הכתובה שהוגשה על ידי ב"כ התובע מחד אל מול חוות דעתו של ד"ר אלשייך ופרופ' אטיאס. שכן הן ד"ר אלשייך , כך גם פרופ' אטיאס לא בדקו את התובע , וכן לא בחנו את מגבלותיו הנוספות כפי שפורטו בחוות קלינאיות התקשורת ועל כן חוות דעתם ניתנה באופן כללי בלבד ובהתבסס על דעותיהם האישיות לשאלת הנחיצות של שתל שני. הנתבעת לא הביאה לעדות את רופא הקופה אשר ישב בועדת החריגים והוא זה אשר בחן את מצבו הרפואי של איתי ובפרט את חריגותו ואי הבאתו לחקירה בפני רק מצביעה על ניסיון התחמקות משמיעת דעתו של נציג הקופה אשר הוא זה שקבע כי המקרה של איתי חריג ומצדיק שתל שני. יתרה מכך, סבורה אני כי לא בית הדין הוא זה הצריך להכריע בפרשנות בפרקטיקה הרפואית הראויה , האם נכון בחירשות דו צדדית כי יבוצע שתל אחד בלבד או שניים. החוק קבע בצורה מפורשת את המונח שתלים ובכך הוא הותיר את שיקול הדעת הרפואי בידי הרופאים המטפלים וכל מקרה לגופו האם יש לבצע שתל אחד או שניים. אולם ברגע שהחליט הרופא המטפל של איתי כי במצבו יש לבצע ניתוח שתל שני ובפרט ועדת החריגים קבעה כי מקרהו של איתי חריג המצדיק ביצוע שתל שני, הרי שדי בכך כדי לחייב את הנתבעת הן בביצוע ההשתלה והן במימונה. 10. סוף דבר לאור כל קביעותיי , מתקבלת תביעת התובעים ועל הנתבעת להשיב לתובעים את שיעור ההשתתפות במימון השתל בשיעור 25% ששילמו לקופה במועד הניתוח, וזאת בצירוף הפרשי הצמדה וריבית מ4/07 ועד התשלום בפועל. באשר לבקשת התובעים לפסיקת הוצאות- לאור תוצאות פסק דין זה ובפרט לאור העובדה כי עמדה לנגד הנתבעת עמדת המדינה כמו גם החלטת בית הדין בענין ברקן וכן אף החלטת ועדת החריגים, על הנתבעת לשלם לתובע את הוצאות שכ"ט ב"כ התובעים בסך 7,000 ₪ בצירוף מע"מ כחוק. הסכומים שנפסקו לעיל ישולמו על ידי הנתבעת לתובעים בתוך 30 יום מהמצאת פסק הדין לצדדים. ניתוחרפואהמימון ניתוחקופת חוליםמימוןמימון תרופות / טיפולים