קראו דוגמא מהפסיקה בנושא מצב מזכה בפוליסת ביטוח סיעודי: 1. התובעת ילידת שנת 1935 בוטחה ע"י מכבי שירותי בריאות בביטוח סיעודי אשר עבר ביולי 2008 אל הנתבעת. 2. הפרמיות בגין פוליסת הביטוח שולמו כסדרן. 3. התביעה הוגשה לקבלת תגמולי הביטוח מכוח הפוליסה בשל מקרה הביטוח או "מצב מזכה". "מצב מזכה" הוגדר בפוליסה כ: אחד או יותר משני האירועים שלהלן: "מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, אשר בגינו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה), של לפחות 3 מתוך 6 הפעולות הבאות: 1. לקום ולשכב - יכולתו העצמאית של המבוטח לעבור ממצב שכיבה לישיבה ו/או לקום מכסא, כולל ביצוע פעולה זו מכסא גלגלים ו/או ממיטה. 2. להתלבש ולהתפשט - יכולתו העצמאית של המבוטח ללבוש ו/או לפשוט פריטי לבוש מכל סוג ובכלל זה לחבר ו/או להרכיב חגורה רפואית ו/או גפה מלאכותית. 3. להתרחץ - יכולתו העצמאית של המבוטח להתרחץ באמבטיה, להתקלח במקלחת או בכל דרך מקובלת, כולל פעולת הכניסה והיציאה לאמבטיה או למקלחת. 4. לאכול ולשתות - יכולתו העצמאית של המבוטח להזין את גולו בכל דרך או אמצעי (כולל שתיה, ולא אכילה, בעזרת קש), לאחר שהמזון הוכן עבורו והוגש לו. 5. לשלוט על סוגרים - יכולתו העצמאית של המבוטח לשלוט על פעולת המעיים ו/או על על פעולת השתן. אי שליטה על אחת מפעולות אלה, אשר משמעה למשל שימוש קבוע בסטומה או בקטטר בשלפוחית השתן או שימוש קבוע בחיתולים או בסופגנים למיניהם, ייחשבו כאי שליטה על הסוגרים. 6. ניידות - יכולתו העצמאית של המבוטח לנוע ממקום למקום. ביצוע פעולה זו באופן עצמאי וללא עזרת הזולת, תוך העזרות בקביים ו/או במקל ו/או בהליכון ו/או באביזר אחר כולל מכני או מוטורי או אלקטרוני שאינו כסא גלגלים, לא תיחשב כפגיעה ביכולתו העצמאית של המבוטח לנוע. אולם, ריתוק למיטה או לכסא גלגלים, ייחשב כאי יכולתו של המוטב לנוע. גם אם הייתה למבוטח היכולת להניע את כיסא הגלגלים באורח עצמאי. 2.8.2 מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח עקב "תשישות נפש" שנקבעה על ידי רופא מומחה בתחום. לעניין זה "תשישות נפש" - פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזכרון לטווח ארוך ו/או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאותי כגון: אלצהיימר או צורות דמנטיות שונות". 4. פניית התובעת אל הנתבעת נדחתה. 5. לכתב התביעה צורפה חוות דעת של ד"ר אודי פרישמן אשר קובע כי התובעת עונה על הגדרת מקרה הביטוח כחולה סיעודית שכן אינה יכולה לבצע בעצמה ארבע מתוך שש פעולות ה-ADL. 6. הנתבעת בחרה שלא להגיש חוות דעת רפואית מטעמה. 7. בית המשפט מינה מומחה רפואי מטעמו, פרופ' אברהם אדונסקי. פרופ' אדונסקי קבע כי התובעת ממלאת אחר הגדרת הפוליסה כחולה סיעודית. חוות הדעת ניתנה ביום 4.11.12. 8. ודוק; לית מאן דפליג כי ממועד חוות הדעת התובעת מצויה ב"מצב מזכה" וזכאית לקבל את תגמולי הביטוח. אין קביעה לפיה מצבה השתפר מאז ומחוות הדעת ניתן להבין כי למעשה צפויה רק החמרה במצבה. 9. ברם ועל אף תמימות הדעים באשר למצב המזכה מיום 4.11.12 בחרה התובעת שלא לשלם את הסכום שאינו שנוי במחלוקת, קרי, מאותו מועד ואילך. 10. ויוער, אין עסקינן בתביעה כספית רגילה אלא בקבלת תגמולים בשל מצב סיעודי כשאדם נתפס בשעת מצוקה בריאותית קשה אשר משפיעה על תפקודו ועל תפקוד ואורח חיי הסובבים אותו. הכספים נועדו לסייע לו ולמשפחתו להתמודד עם הקשיים שפקדו אותו. יש לראות בחומרה הימנעות מתשלום כספים שאינם שנויים במחלוקת במקרים כגון דא. 11. מתוך שמצבה של התובעת מיום 4.11.12 ברור המחלוקת נסובה סביב המועד בו התחיל "המצב המזכה". 12. בעוד שהתובעת מתבססת על חוות הדעת של המומחה הרפואי מטעמה ומומחה בית המשפט, הנתבעת מסתמכת על מסמכים שצורפו לתיק המוצגים. 13. ראשית, ייאמר כי אין משקל המוצגים שצורפו ובמיוחד בהערכה התפקודית שנערכה ע"י אחות, כמשקל חוות דעת רפואית שהוגשה כדין. הנתבעת ויתרה על זכותה להגיש חוות דעת רפואית מטעמה וטעמיה עמה. שנית, לא מצאתי במכתב השחרור מבית החולים ו/או בטופס המידע ובטופס התביעה כדי לתמוך בטענת הנתבעת. במכתב השחרור אין התייחסות לפעולות ה-ADL וגם בפניית התובעת (אשר מולאה ע"י בנה) אין התייחסות לפעולות ה- ADL או מצבה של התובעת בהשוואה להגדרת ה"מצב המזכה". 14. בחוות דעתו של ד"ר פרישמן נקבע: "כהערכה תפקודית אשר בוצעה על ידי מצאתי כי החולה עונה על הגדרת מקרה הביטוח כחולה סיעודי ואינה יכולה לבצע בכוחות עצמה 4 מתוך 6 פעולות ה-ADL לפחות מפברואר 2011". 15. ב"כ הצדדים חלוקים באשר לפרשנות חוות דעתו של פרופ' אדונסקי. לנוכח המחלוקת יובא חלק ניכר מפרק הסיכום של חווה"ד כדלקמן: " "דיון וסיכום" מדובר באישה קשישה אשר לדברי בנה תיפקדה באופן מוגבל עד מועד התאונה וזאת בעיקר על רקע ההסתמנות הפרקינסונית. מחלת הפרקינסון שלה הייתה ונותרה מחלה מתקדמת, ומטבע הדברים יש להניח כי מחלה זו גם תחמיר בעתיד. אני סבור שאירוע השבר גרם להחמרה ניכרת נוספת של מצבה התיפקודי, כמתואר לעיל. תופעה זו של ירידה תיפקודית דרסטית בעקבות שבר צוואר הירך אצל חולי פרקינסון, בעיקר אצל מי שהיו מוגבלים בתיפקוד עוד טרם השבר, מוכרת היטב לעוסקים בתחום השיקום הגריאטרי. מצב זה הינו לצמיתות ואין לצפות לשיפור כלשהו במצבו זה בעתיד. לדעתי המטופלת ממלאת את הגדרת הביטוח הסיעודי שלה ב"דקלה". " 16. לטעמי, קריאת פרק הדיון והסיכום במלואו והעדר ציון של מועד מסוים בו כביכול החל המצב המזכה מוביל למסקנה ברורה וחד משמעית כי המצב המזכה החל בחודש פברואר 2011 בעקבות הנפילה ושבירת הירך. 17. קביעותיו של פרופ' אדונסקי לפיהן: " אני סבור שאירוע השבר גרם להחמרה ניכרת נוספת של מצבה התיפקודי, כמתואר לעיל" "תופעה של ירידה תפקודית דרסטית בעקבות שבר צוואר הירך אצל חולי פרקינסון... מצב זה הינו לצמיתות" (ההדגשות של הח"מ י.ג) מובילות למסקנה לפיה המצב המזכה החל מן הנפילה בחודש פברואר 2011 ולא בכל מועד אחר. יצוין כי העובדה שב"כ הנתבעת שלח למומחה שאלות הבהרה וקיבל תשובות לא הייתה ידועה לבית המשפט או לב"כ התובעת ונודעה רק בסיכומי ב"כ הנתבעת. זאת ועוד, השאלות והתשובות לא הוצגו. "הימנעות מלהביא ראיה מצויה רלוונטית תוביל את בית המשפט למסקנה שאילו הובאה היא היתה פועלת לרעת אותו צד שנמנע מהגשתה (ע"א 27/91 שמעון קבלו נ' ק' שמעון, עבודות מתכת בע"מ מט (1) 450, 457, ניתן 20.3.95) ראה גם ע"א 55/89 קופל (נהיגה עצמית) בע"מ נ' טלקאר חברה בע"מ מד (4) 595 14.11.90) וע"א 64/87 קלוגרי נ' החברה הישראלית וטרקטורים וציוד בע"מ פ"ד מד (1) 239,245 8.1.90). 18. אשר על כן אני מחייב את הנתבעת לשלם לתובעת את תגמולי הביטוח בסך של 4,000 ₪ לחודש החל מחודש 2/11 ועד היום בצירוף הפרשי הצמדה כדין. ב"כ התובעת עתר לפסיקת ריבית מיוחדת. ריבית מיוחדת נפסקת במקרים יוצאי דופן כש"הוכח באופן ברור חוסר תום ליבו של המבטח בסרובו לקיים את חיובו" רע"א 2244/04 ר.ד משקאות נ' אליהו. התנערות הנתבעת מלשלם לתובעת את שמגיע לה בנסיבות שפורטו לעיל עונה על דרישות הפסיקה ומצדיקה חיוב בריבית עונשית מיוחדת בהתאם להוראות סעיף 28 א' לחוק חוזה הביטוח, בשיעור של כפל הריבית על פי חוק פסיקת ריבית והצמדה התשכ"א - 1961. הנתבעת תישא גם באגרת בית המשפט. הנתבעת תישא גם בהוצאות התובעת בסך של 9,000 ₪ וכן בשכ"ט עו"ד בשיעור של 20% + מע"מ מן הסכום הכולל של פסק הדין. התשלום ישולם בתוך 30 ימים מיום שב"כ הנתבעת יקבל את פסה"ד. ניתן להגיש ערעור בזכות לבית המשפט המחוזי בתוך 45 ימים מיום קבלת פסק הדין. ביטוח סיעודיפוליסה