קראו דוגמא מהפסיקה בנושא מחלת עור לעובדי ניקיון: 1. לפנינו תביעת התובעת לקבלת גמלת תלויים. בעלה של התובעת, X ז"ל, (להלן: "המנוח"), סבל ממחלת עור. התובעת מבקשת, כי בית הדין יכיר במחלת העור ממנה סבל המנוח, ושלדבריה גרמה למותו, כ"פגיעה בעבודה" ולפיכך, לזכות אותה בגמלת תלויים בהתאם. 2. לאחר שנשמעו העדויות של התובעת, של אביה - מר לוי חיים, של מר סינואני וכן עדותה של גב' בשמת בלנגה מטעם הנתבע, גיבשו הצדדים רשימת עובדות מוסכמות באשר לאופן ותנאי עבודתו של המנוח, כדלקמן: א. המנוח עבד בעיריית תל אביב, ממאי 1989, כפועל ניקיון. ב. בשנת 99, אובחן כי המנוח חולה בסרטן העור והפסיק לעבוד בשנת 99. ג. משנת 89 ועד שנת 93 הועסק המנוח בניקוי רחובות משעה 04.00 בבוקר ועד השעה 11.00 בבוקר לערך. ד. בין השנים 93 ועד 98, עבד המנוח מדי יום בין השעות 05.00 ועד השעה 08.00 בבוקר בפינוי אשפה ברחובות. ה. משנת 98 ועד הפסקת עבודתו בפועל בשנת 99, עבד המנוח בפינוי אשפה משעה 05.00 בבוקר ובמשך 3 וחצי שעות. ו. המנוח נפטר ב- 28.9.2006, כתוצאה מסרטן העור. 3. בהחלטה מיום 10.12.12, מונה פרופ' וולף רוני, מומחה למחלות עור ומין, לשמש מומחה - יועץ רפואי, (להלן: "המומחה"), לשם מתן חוות דעת רפואית בשאלות המפורטות להלן והמתייחסות למנוח: א. מה הייתה מחלת המנוח? ב. מה הייתה סיבת פטירתו של המנוח? ג. האם יש קשר סיבתי, (גרימה או החמרה), בין מחלתו לבין תנאי עבודתו, כמפורט בעובדות המוסכמות? ד. האם יש קשר סיבתי, (גרימה או החמרה), בין מחלתו, תנאי עבודתו לבין פטירתו? ה. האם השפעת תנאי עבודתו של המנוח על פטירתו פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים, (אם קיימים כאלה), על פטירתו? לצורך מתן חוות הדעת נשלח למומחה תיק ובו כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים לעניינו של המנוח, כפי שהוגשו על ידי שני הצדדים לתיק. 4. ביום 18.12.12 ניתנה חוות דעת המומחה, (להלן: "חוות הדעת"). לשאלות א' ו-ב', שעניינן במחלת המנוח וסיבת פטירתו, השיב המומחה, כי המנוח סבל ממלנומה בגב התחתון שהתפשטה עם גרורות לאחר מכן. וכלשונו: "ב - 1999 עבר כריתה רחבה של מלנומה בגב התחתון, בעומק 8 מ"מ. ב - 2001 נמצא קשר לימפה עם גרורות במפשעה. בנובמבר 2005 נמצאה הן קלינית והן ב - PET-CT מחלה גרורתית מפושטת עם גרורות בתת עור באזורים שונים, בקשרי לימפה, במח עצם, בריאות ובאברים נוספים. הוא נפטר במחלקה האונקולוגית של המרכז הרפואי ע"ש שיבא ב - 28/09/06 כתוצאה מהמלנומה." לשאלות ג', ד' ו-ה', שעניינן הקשר הסיבתי בין תנאי העבודה למחלה ולפטירת המנוח ולשאלת מידת ההשפעה של תנאי העבודה בהשוואה לגורמים אחרים, השיב המומחה כדלקמן: "השאלה המרכזית העומדת כאן על הפרק: האם קיים קשר סיבתי רפואי בין המלנומה שהתגלתה אצל המנוח לבין תנאי עבודתו, דהיינו חשיפה לקרני UV של השמש? בהקשר למלנומה, והקשר של הגידול לחשיפה לקרני אולטרה סגול של השמש. הגישה השלטת מזה שני עשורים גורסת, שגורמי הסיכון לפתח מלנומה הם חשיפה לסירוגין וכוויות שמש בעיקר (אם כי לא רק) בילדות. לאור זאת, חשיפה בעת חופשה (recreational exposure), בניגוד לחשיפה בעבודה, (occupational exposure), היא הנחשבת כמסוכנת ומעלה את הסיכון לחלות במלנומה. ישנן עבודות אפידמיולוגיות המוכיחות, שאצל עובדים בחוץ יש פחות מלנומות מאשר אצל עובדי משרד. במאמר, שפורסם ב- 1997, ואשר סקר את תוצאות כל המאמרים והמחקרים שנערכו בנושא (עד 1992 ), מה שנקרא בשפה מקצועית "systematic review" הגיעו המחברים למסקנה הבאה: Overall, there was a significant positive association for intermittent exposure, a significantly reduced risk for heavy occupational exposure and a small, marginally significant excess risk for total exposure. There was a significantly increased risk with sunburn at all ages or in adult life and similarly elevated relative risks for sunburn in adolescence and in childhood. These results show the specificity of the positive association between melanoma risk and intermittent sun exposure, in contrast to a reduced risk with high levels of occupational exposure". במילים פשוטות, חשיפה לסירוגין מעלה בצורה משמעותית את הסיכון לפתח מלנומה, בעוד שחשיפה מאסיבית וממושכת אצל עובדים בחוץ מורידה את הסיכון. בשנים האחרונות השתנתה גישה זו לטובת גישה אחרת הגורסת, שמלנומות המתפתחות באזורי גוף שונים נבדלות זו מזו בתכונותיהן, בגורמים להיווצרותן ולהתפתחותן. כיום מקובלת הגישה שיש לפחות שני סוגי מלנומות: אחת המתפתחת בשטחים חשופים, בעיקר ראש צוואר, והיא תתפתח בעיקר אצל בעלי עור בהיר עם קושי להשתזף, עם ריבוי נגעים טרום סרטניים אחרים (solar keratoses ) ומיעוט שומות בכלל ושומות אטיפיות בעור הגוף. מלנומות המתפתחות בעור הגוף בעיקר הבלתי חשוף יתפתחו אצל בעלי עור מכל הסוגים, לאו דווקא עור בהיר, אבל אצל בעלי שומות מרובות ונמשים (freckles) מרובים. הוכח, ששני סוגי המלנומות האלה נבדלים גם בסמנים גנטיים, דהיינו יש לנו כאן אכן הוכחות להימצאות שני סוגים שונים של מלנומות. ובמה קשורה עובדה זו לעניינינו, דהיינו לקשר שבין החשיפה לשמש לבין המלנומה? בכמה עבודות מבוקרות היטב, שבוצעו בעשור האחרון, נבדקו גורמי הסיכון להיווצרות המלנומות השונות ע"פ החלוקה למיקום ראש צוואר לעומת גוף. אחת (מיני כמה וכמה עבודות) הוכיחה, שמלנומות באזור ראש צוואר קשורות בקשר סיבתי לחשיפה מתמשכת מצטברת, לעומת מלנומות המתפתחות באזורי גוף אחרים הקשורות לחשיפה לסירוגין. "Melanomas developing at different body sites are associated with distinct patterns of sun exposure. Melanomas of the head and neck are associated with chronic patterns of sun exposure whereas trunk melanomas are associated with intermitted patterns of sun exposure". זוהי המסקנה מעבודת מחקר אחת, שבדקה את הנושא ע"י חלוקת שאלונים ל- 452 חולי מלנומה, ואישרה בכך עבודות קודמות. כאמור, החידוש החשוב בעבודות אלה הוא ההתייחסות למלנומות לא כאל מחלה הומוגנית אחת, אלא כמחלות/ישויות/ entities שונות, עם גורמי סיכון שונים. נחתום את הדיון עם מאמר משנת 2009 , שערך meta-analysis בנושא. במחקר מסוג זה עושים ניתוח ממוחשב של עבודות מחקר קודמות, ומאמרים אלה נחשבים לבעלי אמינות ועוצמת הוכחה הגבוהים ביותר. לעבודה הוכנסו 24 עבודות, שעמדו בקריטריונים ובוצעו בין השנים 1984 ועד 2006 . אצטט מהמאמר: "Continuous sun exposure was weakly, but significantly, negatively associated with cutaneous melanoma on occasionally sun exposed sites, most strongly on the legs. "או""Continuous pattern was found to be significantly inversely associated with cutaneous Melanoma for unexposed sites". "A higher RR for cutaneous melanoma on usually sun exposed sited (or the head…) than on other body sited with each measure of sun exposure, including measures of actinic skin damage, was the most consistent pattern observed in these associations". בקצרה: חשיפה ממושכת קשורה בקשר הפוך להתפתחות מלנומה בשטחים שאינם חשופים. חשיפה מכל סוג שהוא, לרבות חשיפה ממושכת ונזקי שמש מסוג solar keratoses (המצביעים על עור רגיש וחשיפה מצטברת) קשורים להתפתחות מלנומות באזורים חשופים. לסיכום: המחקרים של השנים האחרונות הביאו לשינוי הגישה לגבי הקשר בין חשיפה לקרינת שמש והיווצרות מלנומה. בעוד שלגבי מלנומות באזורי הגוף השונים אין שינוי מהגישה הקודמת דהיינו, שהן אינן קשורות לחשיפה מתמשכת/מצטברת, ועל כן אינן קשורות לחשיפה לשמש בעבודות חוץ, אלא קשורות יותר לחשיפה לסירוגין בעת החשיפה בשעות הפנאי בסופי שבוע. כפי שהיה מקובל עד כה הרי, שלגבי המלנומות באזור ראש צוואר השתנתה הגישה ומקובל, שהן נחשבות לקבוצה נפרדת בעלי מאפיינים/תכונות/גורמים ודרך התפתחות שונים וקשורים בקשר סיבתי לחשיפה מתמשכת, בעיקר בבגרות, ולחשיפה בעבודה או "חשיפה תעסוקתית" (occupational exposure). במקרה שלפנינו מדובר במלנומה בעור הגב התחתון, לכול הדעות אזור, שאינו חשוף ואינו כלול בהגדרה "ראש צוואר". גידולים במיקומים האלה אינם קשורים לחשיפה מתמשכת לשמש לא ע"פ הגישה הישנה יותר, וגם לא ע"פ הגישה החדשה, המחלקת את המלנומות לשני סוגים. אשר על כן, אין לי שום תימוכין לכך, שמחלה העור של המנוח (מלנומה באזור לא חשוף, לא ראש צוואר) קשורה בקשר סיבתי לחשיפה לשמש בעת עבודתו." 5. עיקרי טענות ב"כ התובעת: א. מחלת העור ממנה סבל המנוח, מלנומה בגב התחתון, נגרמה לו מחשיפתו הממושכת לשמש בעת עבודתו. ב. בעבודת המנוח כפועל ניקיון הייתה חשיפה לסירוגין גם של גבו התחתון לשמש. עבודה זו דרשה פעולת כיפוף של הגב על מנת להרים אשפה הזרוקה ברחוב, באופן שנחשף אזור הגב התחתון לשמש. חשיפה זו הביאה כל פעם להיווצרות של נזק, עד אשר התפתחה מחלת המנוח. ג. בתיק בל' 2348/07 ציון שלמה נגד המוסד לביטוח לאומי, קבע בית הדין האזורי בנצרת, על יסוד חוות דעת המומחה שמונה שם כי יש להכיר במחלת העור מסוג מלנומה ממנה סבל התובע בחזה שמאל ובגב התחתון כ"פגיעה בעבודה" בשל חשיפה ממושכת לשמש. וזאת, למרות שמדובר באזורים שהיו מכוסים בבגדים ולפיכך, אינם חשופים לשמש. לאור האמור, עתרה ב"כ התובעת להכיר במחלת המנוח כ"פגיעה בעבודה" על דרך המיקרוטראומה, מחלה שהביאה בסופו של דבר לפטירתו בטרם עת. 6. עיקרי טענות ב"כ הנתבע: לאור האמור בחוות דעת המומחה, נשלל כל קשר סיבתי בין תנאי עבודתו של המנוח לבין הליקוי ממנו הוא סבל בגבו התחתון ובין פטירתו ולפיכך, יש לדחות את התביעה. 7. לאחר שנתנו דעתנו לטענותיו של כל צד ולחוות דעת המומחה, שוכנענו, כי יש לדחות את התביעה על יסוד האמור בחוות דעת המומחה. 8. ככלל, בית הדין מייחס משקל מיוחד לחוות הדעת המוגשת לו ע"י המומחה מטעמו, יסמוך ידו עליה ולא יסטה מקביעותיה, אלא אם כן קיימת הצדקה עובדתית או משפטית יוצאת דופן לעשות כן, (עב"ל 1035/04 דינה ביקל - המוסד לביטוח לאומי (לא פורסם); עבל 167/07 עמרם אביטל - המוסד לביטוח לאומי, (מיום 11.5.08). בית הדין נוהג לייחס משקל רב לחוות דעתו של המומחה מטעמו, שכן האובייקטיביות של המומחה מטעם בית הדין גדולה יותר ומובטחת במידה מירבית מעצם העובדה, כי אין הוא מעיד לבקשת צד ואין הוא מקבל את שכרו מידי בעל הדין, ( דב"ע 411/97 דחבור בוטרוס - המוסד לביטוח לאומי (טרם פורסם); עב"ל 341/96 שמעון מליחי - המוסד לביטוח לאומי, פד"ע לד 377). 9. בענייננו, חוות דעת המומחה ברורה ומנומקת ולא מצאנו כל פגם משפטי המצדיק סטייה ממסקנותיה. המומחה בחן את עובדות המקרה, סקר את כל החומר הרפואי שהוצג לפניו והתייחס בפירוט רב למאמרים הרפואיים הרלבנטיים בנושא. לאחר כל האמור, קבע המומחה, כי המנוח סבל ממחלת עור מסוג מלנומה בגב התחתון אשר גרמה בסופו של דבר לפטירתו בעטיה. המומחה שלל קיומו של קשר סיבתי בין תנאי עבודתו של המנוח לבין מחלתו. המומחה הסביר בהרחבה, כי כיום, קיימות שתי גישות לגבי מלנומה וחשיפה לקרני השמש. הגישה הראשונה/הקודמת שגורסת, כי גורמי הסיכון לפתח מלנומה הם חשיפה לסירוגין לשמש וכוויות שמש בעיקר בילדות. לאור גישה זו, חשיפה בעת חופשה, בניגוד לחשיפה בעבודה, נחשבת כמסוכנת ומעלה את הסיכון לחלות במלנומה. על פי אותה גישה, חשיפה מאסיבית וממושכת אצל עובדים בחוץ, מורידה את הסיכון לפתח מלנומה. הגישה השניה - החדשה, לדידו, גורסת לעומת זאת, כי מלנומות המתפתחות בשטחים חשופים, בעיקר ראש וצוואר, קשורות בקשר סיבתי לחשיפה מתמשכת מצטברת לשמש, זאת בשונה ממלנומות המתפתחות באזורי גוף אחרים, שאינם חשופים לשמש ושבעניינן אין שינוי מהגישה הקודמת, דהיינו, הן אינן קשורות לחשיפה מתמשכת/מצטברת. על יסוד הגישות כאמור ובהתייחס למנוח, קבע המומחה, כי בהתחשב באזור בו נמצאה המלנומה בגופו - אזור הגב התחתון, לא מתקיים קשר סיבתי בין תנאי העבודה לבין מחלתו. המומחה הסביר, כי מדובר באזור שאינו חשוף, (בהבדל מראש וצוואר) וכי גידולים במקום שכזה אינם קשורים לחשיפה מתמשכת לשמש, לא לפי הגישה הישנה יותר וגם לא לפי הגישה החדשה. לפיכך, קבע המומחה, כי אין שום תימוכין לכך שמחלת העור של המנוח, קשורה בקשר סיבתי לחשיפה לשמש בעת עבודתו. חוות דעת המומחה מקובלת עלינו. מסקנת המומחה בעניין היעדר קשר סיבתי בין מחלתו לתנאי עבודתו ולפטירתו, היא מסקנה רפואית שניתנה לאחר שהמומחה בחן היטב את התשתית העובדתית והחומר הרפואי שהוצג לו ואת המאמרים העדכניים בנדון. לא נמצא כל פגם ו/או פסול בחוות דעתו ובמסקנתו של המומחה. לפיכך, מצאנו לאמץ את מסקנתו. 10. טענת ב"כ התובעת כי במסגרת עבודתו של המנוח, כפועל ניקיון, גם גבו התחתון היה חשוף לשמש, נדחית. טענה עובדתית זו נטענה לראשונה, רק לאחר שהוגשה חוות דעת המומחה. מדובר בעובדה חדשה שלא היתה חלק מהתשתית העובדתית שהוסכמה בין הצדדים וגובשה ברשימת העובדות המוסכמות. גם פסק הדין אליו הפנתה ב"כ התובעת אינו רלוונטי לנסיבות המקרה שלפנינו. כל מקרה נבחן לפי נסיבותיו, על יסוד התשתית העובדתית והרפואית של אותו תובע שעניינו עומד לדיון. 11. לאור האמור, נקבע בזאת, כי אין קשר סיבתי בין מחלת התובע לבין תנאי עבודתו ופטירתו ולפיכך, התביעה נדחית. אין צו להוצאות. רפואהעובדי ניקיוןמחלת עור