מהי תסמונת גולדנהר ? תסמונת גולדנהר, הידועה גם בשם Oculo Auriculo Vertebral Syndrome (OAVS), וכוללת ספקטרום נרחב של מומי פנים ומוח, הנובעים בעיקר מליקוי התפתחותי של הקשתות הברנכיליות הראשונות. שכיחותה בסביבות אחת ל- 3,500 לידות. אפיונה העיקרי הוא בחוסר התפתחות סימטרית של הפנים. המומים בפנים מתאפיינים בחוסר התפתחותי חד או דו צדדי של האוזן, חוסר התפתחותי חד או דו צדדי של הלסת התחתונה, הקטנה או השטחה אחת או דו צדדית של הלסת העליונה, היצרות חד צדדית ומיקום יותר נמוך של ארובת העין ביחס לצד השני, התפתחות חלקית ולא מספקת של עצמות הפנים, ושסע של השפה/ החיך. להלן פסק דין בסוגיית תביעת רשלנות רפואית - אבחון של תסמונת גולדנהר: פסק דין פתח דבר זוהי תביעה בעילה של הולדה בעוולה. עם לידתו של התובע ביום 22/10/96 אובחן שהוא לוקה בתסמונת המוכרת בשם Goldenhar Syndrome (להלן: "תסמונת גולדנהר"/ "התסמונת"), אשר ביטוייה בסדרת ליקויים גופניים כפי שיפורט להלן. הנתבע 1 - ד"ר אבידן, הוא הרופא שבצע לאם התובע (להלן: "האם") את בדיקת האולטרה סאונד המכוונת (המכונה "סקירת מערכות") בשליש השני להריונה (להלן: "ד"ר אבידן"). הבדיקה בוצעה במכון האולטרה סאונד של הנתבעת 2, אסותא מרכזים רפואיים בע"מ, היא מעסיקתו ושולחתו של הנתבע 1. הנתבעת 3 - מכבי שירותי בריאות, היא קופת החולים המבטחת של האם. ד"ר פנסקי הוא הגניקולוג מטעם קופת החולים אצלו הייתה האם במעקב היריון. רקע עובדתי היה זה הריונה השני של האם, ילידת 1974, ללא רקע גנטי או סיכון מיילדותי. מהלך ההיריון היה תקין. במסגרת מעקב ההיריון שבוצע לאם אצל ד"ר פנסקי מטעם קופת החולים היא הופנתה על ידו לביצוע שלוש בדיקות אולטרה סאונד: הראשונה נערכה ביום 21/3/96, בשבוע ה- 10 להיריון. השנייה ביום 9/6/96, בשבוע ה- 22 להיריון, והשלישית ביום 8/8/96, בשבוע ה- 30 להיריון. הבדיקה השנייה היא הרלוונטית לעניינינו. הבדיקה בוצעה ע"י ד"ר פנסקי, במכון האולטרה סאונד של הנתבעת 3. מדו"ח הבדיקה (נספח ב' לתצהיר עדותו הראשית של ד"ר אבידן) עולה שבמסגרת הבדיקה נערכה סקירה אנטומית לעובר, במסגרתה נצפו הגולגולת, הקיבה, הכליות , עמוד השדרה, מבנה הבטן, כיס השתן, הלב, והאנטומיה המוחית. עוד מפורטים בדו"ח הביומטריה העוברית והפרופיל הביופיזיקלי. מתחת הכותרת "הערות והמלצות" שבסוף הדו"ח נכתב: "פלקס בקו האמצע, כורואיד לקסוס, טלמוס, צרבלוס 31.5 מ"מ מתאים ל - 21.5 שבועות, ספטום פוליצדום, גומה אחורית וכפל עור צווארי נצפו תקינים." ביום 22/10/96 נולד התובע בלידה רגילה. לאחר לידתו אובחן שהתובע סובל מתסמונת גנטית המכונה תסמונת גולדנהר, אשר באה לידי ביטוי בסדרת מומים במבנה הגולגולת, המוח והפנים. בדיקת CT מוח (ללא חומר ניגוד) שנערכה לתובע לאחר לידתו נמצאה תקינה פרט לממצא אקסטריטוריאלי בקו האמצע הנראה כ - Midline Limpoma ופורש במסגרת מכתב השחרור מן המחלקה לטיפול מיוחד ביילוד (נ/3) כ"וריאנט נורמלי". אקו לב - נמצא מבנה לב תקין. pfo קטן. אולטרה סאונד של הכליות - כליות במבנה תקין פרט להרחבה קלה של אגן הכליה השמאלי. התובע עבר מספר ניתוחים וטיפולים, ונמצא במעקב במרפאות עיניים, כירורגיה פלסטית, שיניים, א.א.ג, נוירוכירורגיה, ומכון שמיעה. הוכר על ידי המוסד לביטוח לאומי כנכה בשיעור 100% לצמיתות, על רקע פגיעותיו המולדות. לכתב התביעה צורפו חוות דעת אורתודנטית ובתחום א.א.ג, מהן עולה שהתובע סובל מנכויות שונות. כיום התובע כבן 10 שנים. לומד בכתה טיפולית בבית ספר רגיל. נראה כי התובע עדיין עובר, וצפוי לעבור גם בעתיד, ניתוחים וטיפולים נוספים. לטענת התביעה הוא סובל גם מפיגור מוחין, אולם מוקדם מדי לבצע הערכת נכות. על רקע זה, בהסכמת הצדדים, הוחלט על פיצול הדיון כך שבשלב הראשוני תתברר שאלת החבות בלבד. לטענת התובע, בשל התרשלותם של הנתבעים לא אותרה התסמונת ממנה הוא סובל בבדיקת האולטרה סאונד שנערכה לאימו בהריונה, ועל כן נולד במומו. לטענתו, טוב מותו מחייו. חוות הדעת לכתב התביעה צורפה חוות דעתו של פרופ' שנפלד, מומחה למיילדות ולאולטרה סאונד, מיום 23/9/02 (ת/1). פרופ' שנפלד היה ממקימי היחידה הראשונה בארץ לאולטרא סאונד מיילדותי, ממקימי מערך ההדמיה העל קולית במכון מור, וממקימי החברה הישראלית לאולטרא סאונד. עד לפרישתו ניהל את המרכז לרפואת נשים במרכז הרפואי רבין. פרופ' שנפלד עמד על חשיבותה של בדיקת האולטרה סאונד לצורך איתור מומים בפנים, ועל ידי כך לאבחון התסמונת. לדעתו, מכיוון שבדו"ח בדיקת האולטרה סאונד מיום 9/6/96 צוין שנצפה החלל המוחי המכונה ספטום פלוצידום, סבור פרופ' שנפלד שמישור הבדיקה היה נוח לגילוי פתולוגיות אפשריות בסמיכות לקורה המוחית (המכונה קורפוס קאלוזום). פרופ' שנפלד כתב שבבדיקת ההדמיה שנערכה לתובע נצפתה ליפומה גדולה בקו האמצע צמודה לקורה. לדעתו, ממצא זה כבר היה קיים, לאור הידוע על התפתחות הליפומות, בשבוע בו בוצעה סקירת המערכות, ואף ניתן היה לצפות בו קודם לכן בבדיקת אולטרה סאונד לידנית. בתמונות אשר צולמו יומיים לאחר הלידה נראים בבירור מומי הפנים המודגשים כחיך שסוע ושפה עליונה שסועה מימין עם המיקום הלא תקין של האוזניים, וצורת העיניים והמרחק ביניהן, אשר על פניו נראים כלא תקינים. לדעתו של פרופ' שנפלד, ממצאים אלו כבר היו בשבוע שבו נערכה סקירת המערכות, ולאור העובדה שהבודק סקר את הגולגולת ואת האנטומיה המוחית, הוא צריך היה לחשוד בקיומם, ולאתרם. לפי פרופ' שנפלד, כאשר עורך בדיקת האולטרה סאונד נתקל בשעת בדיקת המוח בממצא פתולוגי, אפילו בודד (למשל ליפומה באזור הקורה - קורפוס קאלוזום - Midline lipoma), הדבר חייב להדליק אצלו "אור אדום" ולהוביל לביצוע סריקה מדוקדקת יותר של הגולגולת, ובמישורים שונים שמטרתה לוודא שנצפו המצח, גשר האף, הנחיריים, השפתיים, מבנה האוזניים ומיקומם, תנועות הפה והסנטר. כן לוודא שהמרחק בין העיניים וארובות העיניים בגודל תקין, ושהגולגולת נסקרה היטב. עוד יש לסרוק היטב את כל מערכות העובר לשלילת מומים נוספים, שכן לעיתים מתלווים למומים בפנים מומים במערכות נוספות כמו מערכת השלד ומערכת השתן. לדעתו של פרופ' שנפלד, רופא זהיר היה מאתר את הליפומה הגדולה ובעקבותיה סורק את פני העובר, מצביע על מרחק לא תקין בין העיניים, מאתר את השפה השסועה ואולי את החך השסוע. לדבריו, לאחר איתור הממצאים היו ההורים מופנים לייעוץ גנטי ובמסגרתו לבדיקת MRI. מכלול הממצאים אשר היו מתקבלים מהתמונה הכוללת היו מדווחים להורים והיו מספיקים, לדעתו, על מנת לשקול אפשרות של הפסקת היריון. מטעם הנתבעים הוגשה חוות דעתו של פרופ' אחירון, מומחה לאולטרא סאונד ומיילדות, מיום 18/4/03 (נ/5). פרופ' אחירון הוא מנהל היחידה להדמיה על קולית במחלקת הנשים במרכז הרפואי שיבא בתל השומר, ומשמש כיו"ר נבחר החברה הישראלית לאולטרא סאונד במיילדות וגניקולוגיה, אשר גם הוא היה בין מקימיה. פרופ' אחירון דן בחשיבותה והיקפה של בדיקת האולטרה סאונד השגרתית בהיריון. לדבריו, הבדיקה אינה מתיימרת לגלות את כלל המומים והליקויים בעובר. פרופ' אחירון הסביר, שאף שהערכת מבנה הפנים ניתנת טכנית לביצוע עת עריכת בדיקת האולטרה סאונד, הרי היא מצריכה מיומנות וניסיון מרובים, מכשור מתקדם, ותנאים אופטימאליים לזיהוי המומים. בשל סיבות אלו הוחלט שמבנה הפנים לא ייכלל במסגרת בדיקת סקירת המערכות. על כן, ד"ר אבידן, אשר ביצע לאם בדיקת סקירת מערכות, לא אמור היה לסרוק את הפנים, ולא היה באפשרותו לזהות מבנים חשודים. פרופ' אחירון דן בשאלה האם ניתן במסגרת בדיקת אולטרה סאונד בשבוע 22 להיריון לזהות ליפומה בקו האמצע. במקרה שלפנינו מדובר בליפומה השייכת לקבוצת מצבים הקרויה Pericallsal limpoma, ואשר מופיעה השכיחות גבוהה אצל ילודים הסובלים מתסמונת גולדנהר. עם זאת, פרופ' אחירון מציין, שבספרות הרפואית הרלוונטית לשנת 2001 תוארו בספרות רק 7 מקרים בהם זוהתה ליפומה מהסוג שיש לתובע. למעשה, עד לשנת 1996 פורסמו רק שלושה מקרים שבם אובחנה ליפומה בבדיקת אולטרה סאונד בהיריון. בכולם האבחון נעשה לאחר שבוע 32, ובכל השלושה היו מומים מוחיים נוספים אשר בדיעבד הובילו לבדיקה מכוונת של מוח העובר ולמציאת הליפומה. הסיבה למיעוט המקרים בהם מדווח על ליפומות נובע, לדעתו, מאופיו של הממצא השומני (הליפומה). מדובר בממצא בעל אופי התפתחותי בחיים הטרום רחמיים, על כן בעת ביצוע הבדיקה בשבוע ה- 22 המסה קרוב לוודאי קטנה מאוד ואינה בתחום הרזולוציה של מכשיר ההדמיה. כן, לדבריו, הליפומה היא ממצא מסוג אקולוגי (סולידי קשיח), אשר בניגוד לממצאים ציסטים נוזליים הסיכוי לזהותו נמוך יותר. זאת ועוד, החתכים הדרושים, לדבריו, לזיהוי ממצאים של ליפומה מסוג זה הם אורכים סגיטלים ואינם כלולים בפרוטוקולי ההדמיה המוחית. פרופ' אחירון סבור שפרופ' שנפלד טעה בסברו שהליפומה הייתה גדולה. הגודל אינו מצוין בתשובת הטומוגרפיה הממוחשבת במחלקת הילודים. בסיכום המחלה של התובע (נ/3) נכתב שהממצא הוא וריאנט של הנורמה, כלומר הרופאים התרשמו שהממצא אינו פתולוגי ושייך לממצאים נורמטיביים בילוד. לדבריו התייחסות זו לממצא היא לאחר הלידה ותוך שימוש בטכנולוגיה הדמייתית מתקדמת, קל וחומר בחיים התוך רחמיים. רק במסגרת התייחסות מאוחרת לגודל הליפומה, בסביבות גיל שנה, היא תוארה כגדולה. פרופ' אחירון מוסיף שעד שנת 1996 תוארו רק שני מקרים בהם אובחנה תסמונת גולדנהר באמצעות בדיקות אולטרה סאונד בהיריון, ושניהם בשליש האחרון להיריון. בשנת 1996 פורסם לראשונה מקרה בו אובחנה התסמונת בשליש השני. שני המומחים נחקרו על חוות הדעת. העדפתי את חוות הדעת של פרופ' אחירון, אשר פרש משנתו בבהירות, והתבסס על ספרות מקצועית רלוונטית. עוד העידו הוריו של התובע, ד"ר פינסקי - הרופא המטפל מטעם הנתבעת 3, וד"ר אבידן. דיון תסמונת גולדנהר התסמונת ידועה גם בשם Oculo Auriculo Vertebral Syndrome (OAVS), וכוללת ספקטרום נרחב של מומי פנים ומוח, הנובעים בעיקר מליקוי התפתחותי של הקשתות הברנכיליות הראשונות. שכיחותה בסביבות אחת ל- 3,500 לידות. מעדויותיהם של המומחים עולה, שלא זוהה גורם גנטי להופעתה, אלא היא מקרית. אפיונה העיקרי הוא בחוסר התפתחות סימטרית של הפנים. המומים בפנים מתאפיינים בחוסר התפתחותי חד או דו צדדי של האוזן, חוסר התפתחותי חד או דו צדדי של הלסת התחתונה, הקטנה או השטחה אחת או דו צדדית של הלסת העליונה, היצרות חד צדדית ומיקום יותר נמוך של ארובת העין ביחס לצד השני, התפתחות חלקית ולא מספקת של עצמות הפנים, ושסע של השפה/ החיך. המחלוקת בין המומחים היא באשר ליכולת לאתר את מאפייני התסמונת באמצעות בדיקות אולטרה סאונד. בעוד שמחוות הדעת של פרופ' שנפלד עולה שבדיקת אולטרה סאונד היא הכלי העיקרי להתחקות אחר התסמונת והסימנים המחשידים לקיומה ברחם, פרופ' אחירון סבור שאבחון התסמונת באמצעות מכשיר האולטרה סאונד הינו בגדר "קוריוז רפואי", ואינו עומד במבחן המעשה. נזק ראייתי מכיוון שלסוגיית הנזק הראייתי השלכה על נטלי ההוכחה, מצאתי לדון בה בראשית הדברים. לטענת התובע, אי תיעודה של בדיקת האולטרה סאונד באמצעות הקלטתה גרמה לו נזק ראייתי. לדבריו, בהיעדר הקלטה הרשומה הרפואית היא חלקית בלבד ואינה מאפשרת להתחקות אחר ההתרחשויות ולקבל את מירב המידע אודות מהלך הבדיקה. בהיעדרה נמנעה ממנו היכולת להוכיח בנקל את שצריך היה לאתר בבדיקה שבוצעה. משמעה של טענת הנזק הראייתי היא העברתו של נטל ההוכחה אל כתפי הנתבע, להוכיח את שיכול היה להתברר מן התיעוד החסר (ראו ע"א 6160/99 דרוקמן נ' בית החולים לניאדו פ"ד נה(3) 119 (2001); ע"א 9328/02 לאה מאיר נ' ד"ר דן לאור תק-על 2004(2), 837 (2004); ע"א 2989/95 קורנץ נ' מכרז רפואי ספיר פד"י נא(4) 687 (1997); ע"א 2245/91 ברנשטיין נ' עטייה, פד"י מט(3) 709 (1995)). הנטל יועבר מקום בו יוכיח התובע התרשלות הנתבע בעריכת הרשומות הרפואיות, שמירתן או אופן רישומן. על מנת להוכיח זאת, על התובע להציג ראיות לפיהן אי הקלטת הבדיקות מהווה סטייה מן הסטנדרט הסביר. ראיות כאלו לא הוצגו. טענת התובע כי היה להקליט את הבדיקה אינה מגובה בחוות הדעת של המומחה מטעמו, פרופ' שנפלד, אשר לא נדרש כלל לעניין. כן לא הוגשו ראיות אחרות שיש בהן כדי ללמד שרופא סביר היה מקליט בדיקותיו בשנת 1996. בחוזר מנכ"ל משרד הבריאות לאולטרא סאונד במיילדות, מופיעות הנחיות ספציפיות באשר לתיעוד הבדיקה. ההנחיות אינן כוללות הוריה להקלטתה. ד"ר אבידן העיד שבשנת 1996 לא היה נהוג להקליט את הבדיקה, למרות שטכנולוגית ניתן היה לעשות כן. לדבריו מדובר בטכנולוגיה יקרה שבזמנו לא הייתה מקובלת. אמנם היו מקומות בעולם בהם הבדיקות הוקלטו, אולם הדבר נעשה שם לצרכי מחקר בלבד (עמ' 110 לפרוטוקול). גם מעדותו של פרופ' אחירון עולה שלא הייתה זו פרקטיקה מקובלת להקליט את הבדיקות (עמ' 71-72 לפרוטוקול). השתכנעתי שרופא סביר לא נהג להקליט בדיקות שערך בשנת 1996. הקלטת הבדיקות לא הייתה חלק מסטנדרט התיעוד הסביר. משכך, אני דוחה את טענת הנזק הראייתי. התרשלות בביצוע הבדיקה לטענת התובע, לו פעלו הנתבעים בזהירות ובמיומנות הנדרשות, מרביתם של העיוותים בפני התובע, והליפומה במוחו, היו מתגלים במהלך ההיריון. לטענתו, מדובר במומים הניתנים לאיתור בבדיקת אולטרה סאונד. גלויים היה מעלה את החשד לקיומה של התסמונת, ומוביל לשורה של בדיקות נוספות בעקבותיהן החשד היה מאושש וההורים היו מופנים לייעוץ גנטי על בסיסו היו מחליטים על הפסקת ההיריון. נטען שהחשד לקיומה של התסמונת צריך היה להתעורר בעקבות הצטברותם של הממצאים הניתנים לאיתור באמצעות בדיקת האולטרה סאונד התוך רחמית. די באבחונו של ממצא בודד כדי לעורר חשד ולחייב עריכת סדרת בדיקות - עריכת "אבחנה מבדלת" במטרה לשלול חשד למומים כאלו ואחרים. למעשה, החשד היה צריך להתעורר, לטענת התביעה, בין אם בעקבות סריקת הפנים, ובין אם בעקבות אבחונה של הליפומה במוח. נטען שבודק אולטרה סאונד זהיר המבצע סקירת מערכות צריך לסרוק את פני העובר. שאלה אחרת היא האם סריקת הפנים הייתה מובילה לאיתור המומים בשבוע המדובר. שאלה זו עניינה הקשר הסיבתי לנזק, ותיבחן בהמשך. באשר לאבחון הליפומה נטען, שאמנם במסגרת חובת הזהירות הבסיסית המוטלת על הרופא הוא אינו נדרש לאתר את הליפומה, אולם, משהרחיב ד"ר אבידן את הבדיקה באופן שהרחיב, צריך היה לאתרה. איתור הליפומה היה מוביל לסריקת הפנים. אדון בטענות אלו להלן. סריקת הפנים כאמור, אימו של התובע נבדקה במהלך הריונה שלוש פעמים באמצעות מכשיר האולטרה סאונד. מדו"חות הבדיקות המצורפים לתצהיר עדותה הראשית של האם עולה שבבדיקה הראשונה והשלישית לא נסרקו כלל מערכות העובר (נספח ב' ונספח ד' לתצהיר). אין מחלוקת שבמהלך ביצוען של בדיקות אולטרה סאונד שאינן כוללות סקירת מערכות אין חובה לאתר מומים בפני העובר, ועל כן לא נטען בתביעה כנגד ביצוען הרשלני של בדיקות האולטרה סאונד מיום 21/3/96 ומיום 8/8/96. להבדיל, בדיקת האולטרה סאונד מיום 9/6/96 כללה בדיקה מכוונת - סקירת מערכות העובר. ההנחיות הרלוונטיות באותה עת לביצוע בדיקות אולטרה סאונד מיילדותיות מעוגנות במסגרת חוזר מנכ"ל משרד הבריאות מתאריך 24/5/95 (מסמך 1 של נ/1). במסגרת אותו מסמך הובהר כדלקמן: "במשרד הבריאות מבוצעות עתה פעולות להפיכת הנחיות אלה לחוק ותקנות, במסגרת החקיקה במקצוע ההדמאה. לפיכך, להנחיות אלה אין בשלב זה תוקף מחייב, אולם הן תאפשרנה לכל הנוגעים בדבר התארגנות לשם יישום החקיקה." בהנחיות נכתב שאין בכלל חובה לעשות בדיקת אולטרה סאונד בזמן ההיריון. כאשר מתבצעת בדיקת אולטרה סאונד במהלך ההיריון, היא תיעשה לפי הנהלים הבאים: בדיקת אולטרה סאונד לסקירת מערכות, במידה ונעשית, רצוי שתתבצע בין השבוע ה- 19 לשבוע ה- 22 להיריון ותכלול בדיקת הרכיבים הבאים: מספר עוברים, כמות מי שפיר, הערכת גיל ההיריון, וסקירה אנטומית שתכלול את האיברים הבאים: חדרי מוח, עמוד שדרה, מבט על ארבעת מדורי הלב ודופק עוברי, קיבה, כליות וכיס שתן, איזור השרשרת חבל הטבור לדופן הבטן הקדמית. בסופן של ההנחיות הודגש שאין כיום אינדיקציות נוספות לבירור אולטרה סאונד במיילדות פרט לאינדיקציות מילדותיות אלה. מנספח א' לנייר העמדה מספר 6 של ההסתדרות הרפואית בישראל - האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה, שנושאו הנחיות לביצוע על קול במיילדות (מסמך 2 בנ/1), עולה שמוגדרים שני סוגים שונים של בדיקות אולטרה סאונד בהיריון: בדיקה בסיסית ובדיקה מכוונת. בדיקה מכוונת תיערך בשליש השני (בהתאם להנחיות בדיקה מכוונת תיערך רק באינדיקציה רפואית, אולם אין מחלוקת בין הצדדים שבעניינינו בוצעה בדיקה מכוונת), ותכלול את המאפיינים הבאים: 1. בדיקה בסיסית. 2. סריקת חדרי המוח. 3. סריקת אזור הגומה האחורית כולל מוחון. 4. סריקת אזור צוואר ועורף. 5. סריקת ארבעת מדורי הלב ומיקומו בבית החזה. 6. סריקת הקיבה. 7. סריקת הכליות ושלפוחית שתן. 8. סריקת אזור השרשת חבל הטבור לדופן בטן. 9. סריקת עמוד השדרה. עוד נכתב שבמקרים מיוחדים בהם יש הוראה ספציפית לבדיקה נוספת יש לעשות מאמץ להגיע לאבחנות נוספות. להנחיות משרד הבריאות ולהנחיות ההסתדרות הרפואית בישראל אין אמנם מעמד סטטוטורי או תוקף משפטי מחייב אך בפירוש יש בהן כדי ליתן אינדיקציה על הפרקטיקה הנהגת אותה עת. בהתאם להנחיות אין חובה לסרוק את הפנים במסגרת סריקת מערכות גוף העובר. בחוות דעתו הסביר פרופ' אחירון שאף שניתן טכנית לסרוק את הפנים, הרי בחינתם המדוקדקת מצריכה מיומנות וניסיון מרובים, כמו גם מכשור מתקדם ותנאים עובריים אופטימליים (עמ' 3 לנ/5). פרופ' אחירון שימש כיועץ לקביעת ההנחיות לביצוע אולטרה סאונד במיילדות. לדבריו, משום הקשיים שפורטו הוחלט שמבנה הפנים לא ייכלל במסגרת בדיקת סקירת המערכות. לפיכך, ד"ר אבידן לא היה אמור לבדוק את פרטי הפנים במהלך הבדיקה שערך, ולא היה באפשרותו לאתר מבנים חשודים. אמנם, בחקירתו העיד פרופ' אחירון שהוא כן נוהג לסרוק את הפנים, אולם העיד שהוא עושה כן למעלה מן הנדרש. בעשותו כן הוא פועל בסטנדרט החורג מן המקובל, ועל כן אין ללמוד מכך באשר לפרקטיקה הנהגת או לסטנדרט הבדיקה הסביר, הוא המחייב מבחינה משפטית. למעשה, גם פרופ' שנפלד מטעם התובע העיד שאין חובה לסרוק את הפנים: ת: אמרתי כבר קודם גברתי שאין חובה לסרוק פנים. אמרתי שהאולטרה-סאונד מעלה חשד. ש: למרות הסקירה המעמיקה שהוא עשה, אם הוא לא מצא את הליפומה, או חשד לגוש, או סוג כזה, הוא לא היה צריך לבדוק פנים? ת: לא. אם הוא לא ראה (את הליפומה - ב.ג), הוא לא היה צריך לבדוק פנים. (עמ' 28-29 לפרוטוקול) לשיטתו של פרופ' שנפלד, החובה לסרוק את הפנים קמה רק משום שד"ר אבידן הרחיב בפועל את סריקת המוח, ולכן צריך היה להיתקל בליפומה, אשר הייתה מעוררת אצלו חשד, ומובילה לסריקת הפנים כחלק מעריכת אבחנה מבדלת. במילים אחרות, במסגרת חובת הזהירות המוטלת על מבצע בדיקת סקירת המערכות "הרגילה", המסופקת במסגרת שירותי הרפואה הציבורית, הוא אינו נדרש לבדוק את הפנים. רק אם מתעורר חשד למום כלשהו, יש לערוך בדיקה מורחבת יותר כדי לערוך אבחנה מבדלת. בנקודה זו עדותו של פרופ' שנפלד עולה בקנה אחד עם עדותו של פרופ' אחירון. לדעת שני המומחים בדיקת סקירת המערכות הרגילה אינה כוללת את סקירת הפנים. דו"ח הבדיקה צורף לתצהירה של האם ולתצהירו של ד"ר אבידן. בתחתית הדו"ח נכתבה ההערה הבאה: "בדיקה זו אינה שוללת קיום מומי לב, פנים, ואצבעות ביילוד" (ההדגשה אינה במקור) ד"ר אבידן העיד שבמכון האולטרה סאונד אשר במרפאותיו בוצעה הבדיקה (בבית החולים רמת מרפא) לא נדרשו הרופאים הבודקים לסרוק את הפנים. פנים, הוא מבהיר, כולל העיניים, האף, השפתיים, הלסתות וכיו"ב. לדבריו, הבדיקה לא כללה איתורם של אלו (עמ' 126 לפרוטוקול). הלכה היא, שבגדר חובת הזהירות אין המזיק נדרש למנוע באופן מוחלט כל סיכון. כל שנדרש מן המזיק הוא לנהוג כפי שאדם סביר היה נוהג בנסיבות העניין. דהיינו, עליו לפעול על-פי רמת זהירות אובייקטיבית הנקבעת על-יסוד שיקולים שבמדיניות משפטית (ראו ע"א 145/80 ועקנין נ' המועצה המקומית בית שמש ואח', פ"ד לז(1) 113 (1982)). במסגרת שיקולי המדיניות המשפטית יש לשקול את עלות האמצעים הנדרשים למניעת הנזק ואת האינטרס שיש לחברה בקיום הפעילות העשויה לגרום לנזק לעומת ההסתברות למימוש הנזק (ראו ע"א 3124/90 סבג נ' אמסלם ואח', פ"ד מט(1), 107 (1995)). המתכונת בה נערכת סקירת המערכות במסגרת שירותי הרפואה הציבוריים הינה פרי שקלול ההסתברות לקיומם של מומים באיברים שאינם נסרקים כנגד עלות הבדיקה שבאמצעותה ניתן לגלות את החסר, והתקציב העומד לרשות הרפואה הציבורית. בע"א 434/94 פלונית נ' מור - המכון למידע רפואי בע"מ פ"ד נא(4), 205 (1997) נקבע ששקלול זה משקף רמת זהירות נאותה, שכן מאפשר מתן שרות רפואי ברמה סבירה לאוכלוסיה כולה. המסקנה שם הייתה שיש לדחות את הטענה כי עריכת בדיקה בסטנדרט נמוך מן המקובל ברפואה הפרטית היא מעשה רשלני. המומחים בעניינינו בדעה אחת, שבודק אולטרה סאונד אשר ביצע סקירת מערכות במסגרת הרפואה הציבורית בשנת 1996 לא חייב היה לבדוק את הפנים. לשיטתו של פרופ' שנפלד חובה זו צומחת בעקבות הרחבת בדיקת המוח מעבר לסטנדרט הנדרש. טענה זו תבחן בהמשך, אולם ככל שהשאלה העומדת על הפרק היא האם רופא זהיר נדרש לסרוק את הפנים, בהיעדר אינדיקציה למום, התשובה המוסכמת על המומחים היא שלא. בהתאם לאמור - אי סריקת הפנים במסגרת סקירת המערכות רגילה אינה מהווה התרשלות. איתור הליפומה אין מחלוקת שמרגע שאותר ממצא מחשיד בבדיקה הרגילה, יש להרחיב הבדיקה ולערוך אבחנה מבדלת על מנת לשלול קיומם של מומים. לטענת התובע, במסגרת סריקת המוח, במתכונת בה בוצעה, צריך היה לאתר קיומה של הליפומה, היא אינדיקציה להופעת התסמונת. דהיינו, משהרחיב ד"ר אבידן את היקף בדיקתו למעלה מן הנדרש, נטל על עצמו חובת זהירות מוגברת, שלא חב בה במקור. הרחבת הבדיקה נלמדת, לשיטת התובע, מפירוט איברי מוח שונים שנצפו תחת הכותרת "הערות והמלצות" שבסוף הדו"ח - איברים שצפייה בהם אינה מתחייבת לפי ההנחיות. שאלה אחרת שיש לברר, היא האם הליפומה בכלל הייתה ניתנת לאיתור בשבוע ההיריון בו בוצעה הבדיקה. פרופ' שנפלד העיד שהליפומה נוצרת בשבוע החמישי להיריון, ובשבועות 20-22 כבר אפשר לראותה (עמ' 11, 22 לפרוטוקול). פרופ' אחירון סבר מנגד שבשבוע ה- 22 לא ניתן לאתר ליפומה (עמ' 36 לפרוטוקול). לדבריו, גם אם כבר נוצרה, אזי מדובר בגוש קטן שאינו עולה כדי תחום הרזולוציה של מכשיר ההדמיה, ועל כן לא ניתן כלל לזהותה באמצעות האולטרה סאונד, מה גם שמראש אופיו של הממצא אינו ניתן לזיהוי בנקל. לדבריו של פרופ' אחירון עד לשנת לידתו של התובע התפרסמו בספרות הרפואית רק 3 מקרים בהם אותרה ליפומה באמצעות אולטרה סאונד תוך רחמי, שלושתם לאחר השבוע ה- 32 להיריון, ובשלושתם הזיהוי במהלך בדיקות מורחבות לאחר שהתעורר חשד למום. עדותו של פרופ' אחירון נתמכת בחומר הראיות הנוסף. מתוך המאמר Ickowitz Valerie et a.l Prenatal diagnosis and postnatal follow-up of pericallosal limpoma: report of seven new cases. AJNR 2001;22;767, שצורף כפריט מספר 3 לנ/1, עולה שמשנת 1990 עד לשנת 1999 דווח על שבעה מקרים בלבד בהם אותרה ליפומה באמצעות אולטרה סאונד תוך רחמי. שניים בשבוע 35 להיריון, שניים בשבוע 33 להיריון, שניים בשבוע 32 להיריון ורק במקרה בודד אחד, בשנת 1999, אותרה ליפומה בשבוע 23.5 להיריון. ממצאי המחקר ארוך השנים אינן עולות בקנה אחד עם עדותו של פרופ' שנפלד, שהליפומה ניתנת לאיתור תוך רחמי. לדבריו, את גודלה שעת הבדיקה "אף אחד היום לא יכול לקבוע" (עמ' 22 לפרוטוקול), אבל "גוש" כלשהו חייב היה להימצא בבדיקה. כאשר נשאל מאין הוודאות שהליפומה ניתנת הייתה לצפייה באמצעות האולטרה סאונד, ככל שלא ניתן להעריך היה את גודלה, ענה שמבחינה פיזיקלית המכשיר מסוגל לזהות אפילו הסתיידויות במוח, "לא חשוב עכשיו מה הגודל" (עמ' 23 לפרוטוקול), אז על אחת כמה וכמה ליפומה. "הוא היה צריך לדעת שהממצא במקום זה משהו ששמה לא צריך להיות" (עמ' 23-24 לפרוטוקול). תשובותיו של פרופ' שנפלד בעניין אינן מניחות את הדעת. אין לקבוע ממצאים שבעובדה על סמך הערכה כללית ש"משהו" צריך היה לראות, מבלי שסופקו נתונים, או אפילו השערות מבוססות, על גודל הממצא אותה עת ועל יכולותיו המדויקות של המכשיר, ובמיוחד שהדבר אינו עולה בקנה אחד עם מחקר רציני שנערך, אשר אין מחלוקת על מקצועיותם של מחבריו. לא הוצג ולו מקרה בודד אחד בו דווח בספרות הרפואית על איתור ליפומה בשבוע 22. ב"כ התובע הציג לפרופ' שנפלד ולפרופ' אחירון סדרת צילומים של בדיקות אולטרה סאונד ו- M.R.I, הלקוחה מתוך ספר של Avni, שפרטיו המלאים לא נמסרו (ת/2), וצילומים נוספים מתוך הספר: Ultrasound of Fetal Syndromes מאת Beryl R. Benacerraf (ת/3) בהם ניתן להבחין בליפומות. פרופ' שנפלד העיד שהצילומים מוכיחים שניתן לאתר ליפומה באמצעות האולטרה סאונד, ומכאן שניתן היה לאתר את הליפומה במוחו של התובע. אולם, עיון בדברי ההסבר המצורפים לסדרת התמונות מלמד שמדובר בבדיקות אולטרה סאונד שנערכו בטרימסטר השלישי להיריון, דהיינו, לאחר שבוע 28 להיריון, ואילו בעניינינו מדובר בבדיקה משבוע 22 להיריון בלבד. זאת ועוד, פרופ' אחירון העיד שמחברו של נ/2 זה אותו Avni רופא ילדים המומחה לאולטרא סאונד, אשר מבין מפרסמי המאמר לעיל (פריט 3 לנ/1), ממנו עולה, כאמור, שלא דווח ולו על מקרה בודד בו אותרה ליפומה בשבוע ה- 22 להיריון (עמ' 36 לפרוטוקול). גם ד"ר אבידן העיד שלא תועד בספרות המקצועית מעולם מקרה בו אותרה ליפומה בשבוע ההיריון בו מדובר (עמ' 132 לפרוטוקול). חוות הדעת של פרופ' שנפלד אינה עולה בקנה אחד גם עם האמור במכתב השחרור של התובע לאחר לידתו מבית החולים אסף הרופא (נ/3), שם תועדו ממצאי בדיקות ההדמיה, ביניהן בדיקת CT מוח. נכתב כך: "CT מוח (ללא חומר ניגוד) תקין, פרט לממצא אקסטריטוריאלי בקו האמצע הנראה כ - Midline Limpoma = ווריאנט נורמלי." (ההדגשה אינה במקור - ב.ג) רק בבדיקת MRI שבוצעה שנה לאחר מכן, ביום 11/11/97 (נ/4) דווח על ליפומה גדולה (35x 18x 16 מ"מ). פרופ' אחירון העיד שמשמעות התיאור "וריאנט של הנורמה" היא שנמצא לאחר הלידה גוש שומני קטן. "זה לא הרשים אותם" (עמ' 39 לפרוטוקול). לדבריו ליפומה יכולה להיות ממצא נורמלי (גוש שומני לא מזיק). אין בממצאי בדיקת ה- MRI המאוחרת כדי ללמד על גודלה של הליפומה בשעת הלידה ובוודאי שלא בשלישו השני של ההיריון. פרופ' שנפלד לא הצליח לספק הסבר כיצד מתיישב תיאורה של הליפומה כווריאנט נורמאלי עם חוות דעתו לפיה דובר בממצא גדול "את צריכה לשאול את מפענח ה- CT מדוע הוא חשב שזה ואריאנט של הנורמל. אין לי פה את ה- CT" (עמ' 21 לפרוטוקול). שוכנעתי שמדובר בממצא קשה ביותר לאיתור, ככל שכבר קיים בשבוע כה מוקדם. לפי פרופ' שנפלד ד"ר אבידן "היה צריך לראות משהו חשוד" (עמ' 23 לפרוטוקול). אולם, אמירה זו אינה נתמכת באסמכתאות כלשהן, או בראיות אחרות בתיק. מנגד, חוות דעתו של פרופ' אחירון מגובה בספרות רפואית, ואף עולה בקנה אחד עם הראיות שהוגשו על ידי התובע. אין לומר שהליפומה במוחו של התובע הייתה ניתנת לגילוי במהלכה של בדיקת האולטרה סאונד נשוא התביעה, גם אם ד"ר אבידן הרחיב את היקפה. לפי פרופ' שנפלד, גם בהתאם לפרקטיקה הנהגת אין חובה לסרוק את המוח בחתך בו הליפומה ניתנת לאיתור. אולם, לטענתו, בפועל המוח אכן נסרק בחתך המתאים לאיתורה, וחובת הזהירות השתנתה בהתאם. לשיטתו של פרופ' שנפלד אין להנחיות הרפואיות (נ/1) מעמד בתיק כי ד"ר אבידן ממילא עשה יותר מאשר נדרש בהן. דהיינו, מרגע שבצע בדיקה נרחבת מהנדרש ההנחיות איבדו מתוקפן (עמ' 16-17 לפרוטוקול). את הרחבת הבדיקה הוא לומד, כאמור, מפירוט איברי מוח נוספים שנצפו. ת: ד"ר אבידן, אני חוזר שוב פעם, החליט להעמיק את הבדיקה המוחית. אני טענתי שע"י ההעמקה הזאת של הבדיקה המוחית הוא היה חייב להעלות חשד שבמבנה המוח נמצא משהו שהוא לא צריך להיות שם. ... אני בטוח שהוא היה באיזור טוב לראיית הממצא, הוא היה צריך לדעת, יש לי פה גוש. (עמ' 30 לפרוטוקול) לולי הרחיב בדיקתו, לשיטתו של פרופ' שנפלד, לא ניתן היה לומר שהפר חובתו. ש: סליחה. אם ד"ר אבידן היה מבצע בדיקה בסיסית (במשמע "רגילה" - ב.ג.) לפי הספר, למרות שאין ספר, לא היו לך היום טענות שהוא לא זיהה משהו חשוד במוח ולא הלך לבדוק את הפנים, נכון? ת: לא היו לי. (עמ' 31 לפרוטוקול) אף שבהנחיות נקבע שיש לבחון אך ורק את חדרי המוח, הרי בדו"ח הסריקה צוין "אנטומיה מוחית" במסגרת האיברים שיש לאתר בבדיקה, ולא "חדרי המוח". לשיטתי, אין בכותרת שניתנה לבדיקת המוח כדי לקבוע היקפה. זה ייקבע בהתאם לפרקטיקה המקובלת, אשר ההנחיות, כאמור, הן ראיה לה. ד"ר אבידן העיד, בצורה מעוררת אמון, שהבדיקה שבצע הייתה בדיקה רוטינית, בחתך המקובל, אלא שמצא לציין איברים שנצפו על ידו במסגרת אותה בדיקה שגרתית ולא רחבה. לדבריו, המבנים השונים שפרט ניתנים לאיתור במסגרת הבדיקה השגרתית (עמ' 113 לפרוטוקול). לשיטתו, אמנם גם המוחון (צרבלום) אינו נמנה על האיברים בהם יש לצפות, אולם בחתך שנעשה על מנת לצפות בחדרי המוח ניתן היה להבחין בו, להבדיל מהקורפוס קלוזום. בקורפוס קאלוזום, לדבריו, ניתן לצפות רק בחתך חד צדדי - החתך הקורונרי, אותו לא ביצע בבדיקה, והוא אינו מבוצע כדבר שבשגרה, אלא אם נצפה ממצא חשוד על בסיסו עושים חתכים נוספים: ת: ... אני אומר שוב כבוד השופטת, את הקורפוס קולוזום ניתן לצפות רק בחתך חד צדדי שאותו בזמן הבדיקה לא ביצעתי וזה החתך הקורונרי. והסיבה שלא ביצעתי אותו, מכיוון שאנחנו לא מבצעים אותו בשגרה, במידה ויש איזה שהוא חשד בסקירה המוחית, איזה שהוא סימנים נלווים, כגון הרחבת חדרי המוח, איזה שהוא מבנה אחר שאנחנו רואים שהוא לא תקין, הגומה האחורית שאיננה תקינה, אז הגברת המסוימת הזאת נשלחת ליועץ גנטי, זה הפרוטוקול שלנו. היועץ הגנטי מחזיר אותה. רק בהמלצת יועץ גנטי מתבצעת בדיקה מדוקדקת שכוללת גם את הקורפוס קולוזום. (עמ' 118 לפרוטוקול). לדעתו של פרופ' שנפלד תיעוד האיברים שנצפו מלמד על הרחבת הבדיקה מעבר למקובל. לדבריו, על מנת לצפות בכל האיברים שהוא פירט בהערות היה עליו לסרוק את המוח במספר מישורים שונים. (עמ' 28 לפרוטוקול). הבדיקה הרגילה מחייבת סריקת המוח במישור אחד בלבד. מכיוון שבעניינינו נסרק המוח במספר מישורים, לשיטתו של פרופ' שנפלד, היה לאתר הליפומה במהלך הסריקה. עם זאת, לא עלה בידו של פרופ' שנפלד להסביר באילו מישורים בפועל בוצעה לדעתו הבדיקה. ש: איזה מישורים? ת: סגיטלי וקורונרי ואולי גם ... אינני יודע, אני לא הייתי בזמן הבדיקה. אני יכול לראות רק את מה שהוא כתב בדף הבדיקה שלו מבלי לשנות את זוית ההטייה של המטמר. זה הכל. (עמ' 28 לפרוטוקול) תשובותיו של פרופ' אחירון משכנעות יותר. הוא הסביר שניתן לבצע בדיקה אנטומית של המוח באמצעות האולטרה סאונד במספר חתכים, כפי שפורטו באיור נ/6. לדבריו, סקירת המערכות הרגילה מתבצעת בחתך המקובל, העילי, כפי שמשורטט בתרשים נ/7, ונצפה בצילום האולטרה סאונד נ/8. מדובר בחתך בקו הרוחב של הראש. פרופ' אחירון העיד שכל הממצאים שפורטו בדו"ח הבדיקה ניתנים לצפייה בחתך המקובל. לדבריו, ד"ר אבידן נצמד לנהלים וציין את אשר נצפה בקו הרוחב הסטנדרטי בו נבדק הראש (עמ' 42 לפרוטוקול). לדעתו, גם אם הליפומה כבר הייתה קיימת בשבוע המדובר, הרי בחתך בו נעשתה הבדיקה לא ניתן היה להבחין בה: עד: אמרתי שגם בחתך שהוא עשה, גם אם לדברי טענתם של מומחים מהתביעה, הליפומה הייתה שמה, הוא לא היה אמור לראות את זה בחתך שהוא ביצע. (עמ' 43 לפרוטוקול) לדבריו הסקירה מבוצעת בחתך ממנו ניתן ללמוד את מירב האינפורמציה על מבנה המוח של העובר, ובאמצעותו ניתן לאתר את מרבית מומי המוח. בהתאם להנחיות ולפרקטיקה המקובלת לא צריך לעשות את כל החתכים על מנת לאתר את כל המומים אלא הסתפקו בזה העילי, שנותן את מירב המידע. עוד הסביר פרופ' אחירון שאת החתכים הצדדיים קשה מאוד לבצע. לדעתו, הבדיקה של התובע בוצעה בחתך העילי המקובל. אמנם ניתן היה לאתר את חלקי המוח שתועדו גם בחתך צידי, אולם לדבריו הסבירות שכך נעשה נמוכה (עמ' 55 לפרוטוקול). טענת התובע בדבר החובה לצפות בליפומה מתבססת על הרחבת סריקת המוח על ידי ד"ר אבידן. אולם, לא מצאתי בעדותו של פרופ' שנפלד הסבר מספק כיצד הוא מסיק שהבדיקה הורחבה באופן שאיפשר לצפות בליפומה. בחוות דעתו הוא מציין שהצפייה בחלל המכונה ספקטום פלוצידום מעידה "שמישור הסריקה היה אכן נוח לגילוי פתולוגיות אפשריות". במהלך עדותו לא ידע להסביר באיזה מישור מדובר, ולא תמך טענותיו באסמכתאות או שרטוטים כלשהן. לא הוסבר באיזה חתך ניתן לצפות בספקטום פלוצידום, והאם ומדוע אינו ניתן לאיתור במסגרת החתך העילי. למעשה, כאשר פרופ' שנפלד נשאל מהו המישור במקובל לביצוע בדיקת המוח לא סיפק תשובה ישירה, אלא העיד שהדבר תלוי בתנוחת העובר ותנוחת ראשו (עמ' 29 לפרוטוקול). לא די בעצם ציונם של איברים שאין הבודק נדרש לאתרם כדי לקבוע שבצע בדיקה מורחבת, להבדיל מרגילה. על מנת לקבוע התרשלותו של ד"ר אבידן היה על התובע להוכיח שסריקת המוח בוצעה באופן ובחתך שהבודק לא יכול היה שלא להבחין בליפומה, אשר כבר הייתה קיימת אז, ובגודל שניתן לאבחון באמצעות מכשיר האולטרה סאונד. לאור האמור אני דוחה את הטענה בדבר ההתרשלות בביצוע בדיקת האולטרה סאונד מיום 9/6/96. הסכמה מדעת - חובת הגילוי כאמור, היקף חובת הזהירות של בודק האולטרה סאונד נקבע, בין היתר, תוך התחשבות במגבלות הרפואה הציבורית - עליה הנטל לספק שירות ברמה סבירה לכלל האוכלוסייה, במסגרת מגבלות התקציב שנקבע ומתוך שקלול עלויות הבדיקה אל מול סיכונים אפשריים. בהתאם התפתחה הפרקטיקה המחייבת ונקבעו ההנחיות שפורטו לעיל. סריקת איברים מורחבת, להבדיל מרגילה, ממומנת רק כאשר קיימת אינדיקציה רפואית לכך. דהיינו, כאשר מתעורר חשד למום, במהלך סריקת המערכות הבסיסית הרגילה, קיימת הוריה להרחיבה על מנת לערוך אבחנה מבדלת, על מנת לשלול חשד לקיומם של מומים אצל העובר. במקביל לשירותי הרפואה הציבוריים התפתחה גם פרקטיקה פרטית. תמורת תשלום, ניתן לבצע באופן פרטי סריקה מורחבת גם בהיעדר אינדיקציה רפואית. ההבדלים בין בדיקה פרטית מורחבת לבדיקה המקובלת במסגרת שירותי הרפואה הציבורית עולים מעדותו של פרופ' אחירון. פרופ' אחירון העיד שסקירת מערכות שנערכת באופן פרטי היא יותר מעמיקה ומקיפה, וגם ללא סיבה רפואית: ת: גם כשאתה עושה תסרוקת, אתה לא הולך לספר הצבאי, אתה הולך לספר שאתה משלם לו, כי אחרת היית הולך להסתפר בצבא... ... שופטת: בבדיקה המעמיקה שלך אתה בודק פנים? סופר אצבעות? עד: זה השירות שהלקוח רוצה. זה לא סוד שיש שירות ציבורי ויש שירות פרטי... (עמ' 57-58 לפרוטוקול) לטענת התובע, הנתבעים התרשלו בכך שלא גילו להוריו שקיימת חלופה טובה יותר לסקירת המערכות אליה הופנו. לטענתו, לו ידעו שקיימת בדיקה מעמיקה יותר, היו בוחרים לבצעה ובמסגרתה מומיו היו מתגלים וההיריון היה מופסק. טענתו מתבססת על החובה למסור לחולה מידע רפואי בדבר החלופות לטיפול המוצע לו, על מנת לקבל הסכמתו מדעת. החובה מעוגנת כיום בסעיף 13(ב)(4) לחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996. החוק נכנס לתוקפו חודשיים לאחר ביצוע הבדיקה הרלוונטית לעניינינו - סקירת המערכות מיום 9/6/96, אולם הוראות החוק משקפות למעשה כללים ועקרונות שהוכרו וגובשו בפסיקה שקדמה לחקיקתו (ראו ע"א 2781/93 דעקה נ' בי"ח "כרמל" חיפה ואח', פ"ד נג (4) 526 (1999)). על הרופא מוטלת החובה למסור כל מידע שמטופל סביר היה מייחס לו חשיבות בהחלטתו האם להסכים לטיפול המוצע, אם לאו (ראו ע"א 522/04 מרכז לייזר לניתוחי קרנית בע"מ נ' מחמד דיראוי, תק-על 2005(2), 4023). הפרתה של החובה מקימה למטופל עילת תביעה בגין רשלנות. מכיוון שסקירת המערכות הפרטית המורחבת היא חלופתה של סקירת המערכות הרגילה המבוצעת במסגרת שירותי הרפואה הציבוריים, טוען התובע שהיה על הנתבעים ליתן בידי הוריו מידע מלא בדבר האפשרות לבצעה. אבהיר שטענה זו אינה מופנית כלפי מבצעי בדיקות האולטרה סאונד הנוספות שבוצעו לתובע, בתאריכים 21/3/96 ו- 8/8/96, משום שאלו לא נועדו לסקירת מערכות העובר, אלא למעקב אחר התפתחות ההיריון וגדילת העובר, ולכן סריקת המערכות המורחבת אינה חלופתן. טענות התובע במישור זה הן כלפי ד"ר פינסקי הרופא המטפל אשר ביצע את מעקב ההיריון, והמרכז הרפואי אסותא, בו התבצעה הבדיקה בפועל, בלבד. כפי שקבעתי בת.א 745/02 המר ליאור נ' פרופ' עמי עמית (טרם פורסם, ניתן ביום 25/12/06) (להלן: עניין המר), החובה למסור למטופל פרטים בדבר הטיפול המוצע והחלופות לו מוטלת על הרופא המפנה לטיפול ולא על מבצעו בפועל, הפועל בהתאם להפניה ספציפית ובה הוריה לבדיקה מטעם הרופא המטפל. ד"ר אבידן ביצע את סקירת המערכות במסגרת מכון האולטרה סאונד אליו מפנה קופת החולים המבטחת את מטופלותיה. מסגרת הבדיקה הוכתבה לו בהפניה מטעם הרופא המטפל. ד"ר אבידן העיד שאין לו כל קשר עם המטופלות המגיעות אליו לבדיקה דרך הקופה. לא הוא שמזמן אותן והוא אינו יודע מי אמורה להגיע (עמ' 107 לפרוטוקול). עוד העיד, שטרם הגיעה של המטופלת לבדיקת האולטרה סאונד, היא מקבלת את כל המידע מהרופא המטפל שלה. הרופא המטפל אמור לגלות ולהסביר לה אילו בדיקות קיימות. לשם נקיטת משנה זהירות, נוהגת הנתבעת 2 להחתים את הנבדקות לפני ביצוע הבדיקה על מסמך שכותרתו "בדיקת אולטרה סאונד לאישה הרה - בדיקה בסיסית - הצהרת הנבדקת" (להלן "הצהרת הנבדקת"). בגוף המסמך מופיעים, בין היתר, הסעיפים הבאים: "ידוע לי כי בדיקת האולטרה סאונד המבוצעת לי היא בדיקה בסיסית. ידוע לי כי בדיקת אולטרה סאונד בסיסית היא בדיקה מצומצמת, שבה נסקרים נתונים בסיסיים בלבד, בהתחשב בגיל ההיריון, כמופיע בטופס הבדיקה. הובהר לי כי הבדיקה הבסיסית מבוצעת לפי הפניית הרופא המטפל, וכי בדיקה זו מסופקת לרוב הנשים בהיריון. ... 7. לאחר שהבנתי את כל האמור לעיל, אני מעוניינת ומסכימה לביצוע הבדיקה במכון האולטרה סאונד של קופ"ח מכבי ו/או במרפאתה ו/או במתקניה, במגבלות האמורות לעיל." הצהרה שכזו חתומה על ידי האם צורפה כנספח ג' לתצהיר עדותו הראשית של ד"ר אבידן. מתחת לחתימת הנבדקת ישנו מקום לחתימת קיום של אדם נוסף ("נחתם בנוכחות"), ובעניינינו איש לא חתם. אולם, אין למחדל זה נפקות, שכן לשיטתי אין בעצם החתמתה של נבדקת על הטופס כדי להקים חובתו של מכון האולטרה סאונד לגלות לנבדקת בדבר חלופות לבדיקה. רשאי הוא להניח שהסכמתה כבר נתקבלה אצל הגורם המפנה ושם יודעה האם בדבר חסרונות הבדיקה והחלופות לה (ראו ע"א 434/94 ברמן נ' מור - המכון למידע רפואי בע"מ, פ"ד נא(4) 205 (1997) (להלן: עניין ברמן ), עמ' 216-217). לאור האמור, טענת התובע באשר לחובתם של הנתבעים 1 ו- 2 לגלות בדבר חלופות לבדיקה נדחית. אלו נדרשים לבצע בדיקת אולטרה סאונד בהתאם להפניה הכוללת הוריה מפורשת בדבר היקף הבדיקה. מי שאמור לספק בידי המטופלת מידע רפואי בדבר הבדיקה, על חסרונותיה וחלופותיה הוא הרופא המטפל המבצע את מעקב ההיריון. השאלה היא האם מידע בדבר בדיקת סקירת מערכות מורחבת פרטית נכלל במסגרת הפרטים שעל הרופא לגלות למטופלת שלו, שאינה שייכת לקבוצת סיכון. שאלה זו הוכרעה זה מכבר בע"א 4960/04 ערן סידי ואח' נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית ואח' תק-על 2005(4), 3055 (2005) (להלן: עניין סידי ), אשר ניתן ביום 19/12/05, בעיצומו של שלב הבאת הראיות בעניין שלפנינו, וכפי שיפורט להלן. לטענת הנתבעת 3, ההורים ידעו שהבדיקה אליה הופנו מוגבלת בהיקפה. הדבר עולה, לטענתם, מהצהרת הנבדקת עליה האם חתמה ונלמד גם מן ההערה המופיעה בתחתית טופס הבדיקה - שהבדיקה אינה שוללת קיום מומי לב, פנים ואצבעות ביילוד. אולם, אף אם ידעו שהבדיקה מוגבלת בהיקפה - ואיני קובעת מסמרות בשאלה זו, ככל שטופס הצהרת הנבדקת לא נחתם על ידי בעל תפקיד, אשר חזקה עליו שהיה מוודא עם האם שאכן הבינה לאשורו על מה היא חותמת - הרי אין בכך כדי ללמד על ידיעתם בדבר החלופה האפשרית במסגרת הרפואה הפרטית. לטענת הנתבעת 3 לא היה מקובל בזמנו לפרט בפני כל נבדקת, ברחל בתך הקטנה, את האופציה לביצוע בדיקות מורחבות תמורת תשלום. ד"ר פינסקי העיד שרק בשנת 2001 יצאו הנחיות לפיהן יש ליידע את המטופלת בדבר האפשרות לבצע בדיקה פרטית מורחבת. לדבריו, כיום נוהגים ליידע כל מטופלת בדבר האפשרות לפנות לבדיקה פרטית, וגם בהיעדר אינדיקציה למום, והדבר נתון לבחירתה לפי שיקול דעתה (עמ' 98 לפרוטוקול), אולם זו לא הייתה הפרקטיקה המקובלת בשנת 1996. דה עקא, כאשר עסקינן בשאלת היקף חובת הגילוי לצורך קבלת הסכמה מדעת לטיפול, סטנדרט הגילוי הנדרש לא יקבע לפי הפרקטיקה המקובלת, אלא לפי צרכיו של המטופל לקבלת מידע על בסיסו יוכל להסכים או לסרב לטיפול המוצע. צרכיו נקבעים על פי קנה מידע אובייקטיבי (ראו עניין ברמן). היקף המידע הנדרש תלוי במגוון רחב של שיקולים הקשורים במטופל עצמו, ובטיפול עצמו - במידת דחיפותו ובסוגו, בתוחלת הסיכון הכרוך בטיפול ובסיכוי הצומח ממנו (ראו ע"א 6153/97 שטנדל נ' פרופ' יעקב שדה פ"ד נו (4) 746 (2002)). משיקולים אלו ואחרים יש לגזור את הצפייה הסבירה של החולה לקבלת מידע. בעניין ברמן נדונה שאלת היקף חובת הגילוי ביחס למגבלותיה וטיבה של בדיקה מן הסוג הנדון. השופטת דורנר דנה בזכות לקבל מידע רפואי וביקשה לקבוע שמידע בדבר האפשרות לבצע סקירת מערכות מורחבת נכלל במבחן צפייתה הסבירה של מטופלת למידע. הנשיאה ביניש והשופט וש' לווין הותירו בצריך עיון את שאלת היקף המידע שיש למסור באשר לבדיקה מוצעת, כאשר החולה אינו משתייך לקבוצת סיכון. כאמור, פסק הדין בעניין סידי, מיום 19/12/05, שעסק אף הוא באולטרה סאונד מיילדותי, הכריע בחיוב בשאלה האמורה. השופט ריבלין קבע שאין מקום להבדיל בין מידע באשר להתערבות רפואית פעילה לבין מידע באשר למגבלות בדיקה מסוימת או אפשרויות אבחון נוספות, ככל שהדבר נוגע למבחן צרכי המטופל. לדבריו, בנסיבות מתאימות, עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי אפשרויות טיפול הזמינות רק במסגרת הרפואה הפרטית, ואף במסגרת שירותי רפואה מעבר לים, ככל שאלה אינן זמינות במסגרת שירותי הרפואה הציבורית בארץ. באותו עניין נקבעה החובה לגלות לנבדקות על קיומה של אפשרות לבצע בדיקת אולטרה סאונד לסקירת מערכות מורחבת יותר מזו שנערכה באופן שגרתי במסגרת שירותי הרפואה הציבורית בשנת 1986, על מנת שיוכלו להחליט האם ברצונם לעבור את הסריקה המקיפה יותר, גם אם הדבר כרוך בתוספת תשלום. השופטת נאור, אף שהסכימה עקרונית עם קביעותיו של השופט ריבלין סברה שבנסיבות אותו עניין לא הייתה חובה ליידע את התובעת שם בדבר אפשרות לבדיקה מקיפה יותר, פרטית. השופטת חיות הצטרפה לתוצאה אליה הגיע השופט ריבלין. לשיטתה חובת הגילוי בדבר קיומה של סקירת איברים מורחבת קמה, ואף ביתר שאת, בנסיבות אשר בהן לא הייתה מוטלת על הרופא המטפל החובה לבצע בעצמו בדיקה כזו במסגרת הבדיקות השגרתיות הניתנות למטופלים ברפואה הציבורית. עוד היא הוסיפה שהשאלה מה היקפה של חובת הגילוי בנסיבות אלו היא אכן שאלה מורכבת אך כאשר מדובר בבדיקות המבוצעות במהלך ההיריון והמיועדות לאיתור מומים בעובר, מותר להניח כי קיימת אצל כל הורה צפייה סבירה לקבל בעניין זה מלוא האינפורמציה האפשרית מן הרופא, על מנת שיוכל לכלכל צעדיו ולהחליט אלו בדיקות ברצונו לבצע, בנוסף לבדיקות שמעמידה לרשותו הרפואה הציבורית. עתירה לדיון נוסף בפסק הדין הנ"ל נדחתה ביום 17/7/06. לטענת הנתבעת 3 יש לאבחן בין המקרים, משום שבעניין סידי ההורים לא הסתפקו בשירותי הרפואה הציבורית אלא שכרו את שירותיו של הרופא באופן פרטי. השופט ריבלין קבע בפסק דינו שיש בעובדה זו כדי ללמד שהם חפצים לנקוט צעדים נוספים, ואף אם כרוכים בתשלום, כדי למנוע, ככל הניתן, תקלות. ואילו בעניינינו, ההורים לא פנו לבדיקות נוספות או פרטיות ולא עשו דבר שיש בו כדי להעיד שאינם מסתפקים בשירותי הרפואה הציבוריים. לשיטתי, אין בעובדה זו משום סטייה מהותית. לדעתי הערתו הנ"ל של השופט ריבלין בעניין סידי נאמרה בשולי הדברים בלבד ולא על בסיסה נקבעה ההלכה. בדיקות פרטיות עולות כסף, ורובן יקרות למדי. חובת הגילוי המוטלת על רופא אינה צריכה להיגזר מן היכולות הכלכליות של המטופל. ואולי דווקא לבדיקה זו היו מגייסים את המשאבים הנדרשים, ולמרות שאת מעקב ההיריון ערכו דרך קופת החולים. לדעתי צפייתו הסבירה של מטופל היא לקבל את מלוא המידע, ואם שיקולים כלכליים הם שיכריעו את הכף באשר לעריכתה של בדיקה, יהיו אלו שיקוליו שלו. אם יחליט המטופל להימנע מעריכת בדיקה מסוימת בשל עלותה, תהא זו החלטתו שלו, ולא של הרופא. עוד נטען שיש לאבחן בין המקרים משום ששם דובר בהיריון בר סיכון, של אם למודת הריונות בעייתיים, ואילו בעניינינו ההיסטוריה המיילדותית של האם תקינה והריונה המדובר אינו בסיכון. כפי שכבר קבעתי בעניין המר, ככל שנסיבות העניין בפני אינן סוטות באופן מהותי מנסיבות עניין סידי, אני מחויבת לשנקבע שם. לא מצאתי שוני מהותי בנסיבות המצדיק סטייה מן האמור. הסיבות בגינן הוגדר ההיריון בעניין סידי כבר סיכון לא היוו אינדיקציה לצורך בדיקה משוכללת יותר. דהיינו, יישום המבחן המשפטי על עובדות אותו עניין לא הושפע מכך שלא הייתה אינדיקציה למום אפשרי במבנה השלד של העובר, ועל כן אין בכך שההיריון בעניין שבפני אינו מוגדר כ"בר סיכון" כדי להוות סטייה משמעותית בנסיבות המצדיקה טיפול שונה. מעבר לכך, יש ליתן משקל לעובדה שהעניין לפני התרחש בשנת 1996, כ- 10 שנים מאוחר יותר מעניין סידי ומעניין המר. אם בעניין המר לא הייתי שבעת רצון מן התוצאה משום שלעצמי סברתי שהידע, המכשור והניסיון בתחום האולטרה סאונד המיילדותי היו אז בחיתוליהם, ובדיקות פרטיות מורחבות היו נדירות אז, אם קיימות בכלל, הרי שבמהלך עשרת השנים חלו התפתחויות נרחבות ואין מחלוקת שהתפתחה פרקטיקה פרטית לצד הציבורית. מעדותו של ד"ר פינסקי עולה שבדיקות פרטיות היו די נפוצות אז, אולם הרופאים לא נהגו לגלות דבר קיומן לכל, לאור העלות היקרה. ד"ר פינסקי התבקש בחקירתו להעריך כמה נשים צעירות עם היריון תקין לכאורה בחרו לממן בדיקה מורחבת פרטית. להערכתו מדובר בסדרי גודל של 50% עד 60%. דהיינו, יותר ממחצית הנשים העדיפו לבחור בחלופה הפרטית על פני הבדיקה המצומצמת הממומנת על ידי קופות החולים. לטעמי מדובר בפלח נרחב למדי, ויש בדבר כדי להשליך על צפייתה הסבירה של מטופלת לקבלת מידע בדבר בדיקה שכזו. מעדותו של ד"ר פינסקי עולה שישנן מטופלות בפניהן פרט בדבר קיומה של החלופה המורחבת, וישנן כאלו שלא. כאשר נשאל מדוע לא מצא לפרט בפני כולן, ככל שסבר שיש במידע כדי להועיל, ענה בכנות רבה ובנחרצות: ת: תראה, צריך לראות גם את הצד השני של המטבע. המכשיר הזה למרות הניסים והנפלאות הוא אמצעי כלכלי, צריכים להגיד את הדברים על השולחן... אתה יכול להגיד כלכלי, אתה יכול להגיד מה שאתה רוצה. אין לזה סוף... יש איזה שהוא common practices ברפואה, איזה שהוא היגיון רפואי, שאולי הוא מעוות, אבל אני לא חושב שהוא מעוות וככה נוהגים. אתה לא יכול לגרום לאנשים להגיע מצב שהם ייקחו משכנתאות כל חייהם בשביל לממן את כל הבדיקות שאתמול מישהו פיתח, וזאת ההתייחסות. (עמ' 101-102 לפרוטוקול) כאמור, הנמקה מסוג זה נדחתה. בפסק הדין בעניין סידי, נקבעו, בין היתר, הדברים הבאים: "הבריאות עומדת בראש מעיינם של רוב בני האדם, וברגיל, אל לו לרופא להכמין מידע העשוי - ולוּ בהשקעת ממון רב - ליתן סיכוי עדיף לריפוי. את בחירה עליו להותיר בידי החולה; אל לו לצאת מן ההנחה כי ממילא אין החולה מסוגל להגיע לכלל הכרעה מושכלת" (פסקה 13 לפסק דינו של השופט ריבלין) לטענת הנתבעת 3 קיומה של חלופה מורחבת במסגרת שירותי הרפואה הפרטית משתמעת מתוך המידע שנמסר להם באשר למגבלות הבדיקה המכוונת הבסיסית. דהיינו, מעצם ידיעתם שהבדיקה היא "בסיסית" ו- "מצומצמת", יכלו וצריכים היו להבין שישנה בדיקה מורחבת יותר. לטענתה, לו היו מתעניינים בכך, היו מקבלים מענה לשאלותיהם ומידע מפורט יותר. אמנם האם חתמה על טופס הצהרת הנבדקת ממנו אכן עולה שהיקפה של הבדיקה מוגבל. אולם, לא אוכל ללמוד מחתימתה את שמבקשת הנתבעת 3. ראשית, כאמור, לא חתם על הטופס גורם נוסף שניתן היום לברר עימו האם הוסבר לה המידע עליו היא חותמת לאשורו. כבר נקבע שלא די בחתימה על טופס הסכמה לטיפול כדי לבסס הסכמה מדעת (ראו ע"א 323/89 פכרי קוהרי נ' מדינת ישראל - משרד הבריאות פ"ד מה(2), 142 (1991)). שנית ועיקר, מפסק הדין בעניין סידי עולה שיש ליידע מטופל בדבר חלופות לבדיקה ולא להסתפק במתן מידע בדבר מגבלות הבדיקה המוצעת. נקבע שיש למסור מידע אודות מגבלות הבדיקה השגרתית ויתרונות הבדיקה הפרטית. נקבע שבנסיבות מתאימות, עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי אפשרויות טיפול הזמינות רק במסגרת הרפואה הפרטית - אולי אף במסגרת שירותי-רפואה מעבר לים - דהיינו, אין להסתפק במידע בדבר מגבלות הבדיקה המוצעת בלבד, אלא למסור מידע באשר לחלופות הקיימות ואפשרויות אבחון נוספות. עוד אעיר שחובתו של הרופא למסירת מידע היא אקטיבית, ואינה תלויה בשאלותיו של המטופל. על יסוד האמור אקבע את התרשלותה של הנתבעת 3 באי מתן הסבר על הבדיקה הפרטית ויתרונותיה. קשר סיבתי לנזק סוגית הקשר הסיבתי בין ההתרשלות לנזק היא שאלה מורכבת בעניינינו, הן משום השאלות המושגיות-מוסריות הכרוכות בטענות של הולדה בעוולה והן משום הפן ההיפוטטי של עילת התביעה בגין היעדר הסכמה מדעת. כאשר התרשלותו של רופא נקבעת בגין אי קבלת הסכמתו המודעת של מטופל לטיפול, יש לבחון האם, אילו נמסר המידע, היה בוחר המטופל לעבור את הטיפול הרפואי, אשר בדיעבד התברר שגרם לו נזק. בעניינינו שאלת הקשר הסיבתי מורכבת עוד יותר, משום שהמידע שלא נמסר אינו בדבר טיפול אקטיבי שנעשה לחולה, אלא בדבר אפשרויות בדיקה נוספות שיכול היה לבחור לבצען, באופן פרטי. דהיינו, עלי לברר האם, לו נמסר המידע להורים, היו בוחרים לבצע את הבדיקה המורחבת במסגרת פרטית. ככל ששאלה זו תוכרע בחיוב, יהיה לברר האם באמצעות הבדיקה מומיו של התובע היו מתגלים, ואז לבחון האם גילויים היה מביא להפסקת ההיריון (ראו פסקאות 16-19 לפסק דינו של השופט ריבלין בעניין סידי). עניין אחר שיש ליתן עליו את הדעת במסגרת זו הוא משמעותה של עילת התביעה בגין הולדה בעוולה. האם ניתן לקבוע שחייו של התובע הם כשלעצמם "נזק" בר תביעה? ובל נשכח שהתביעה היא תביעתו שלו, ולא תביעת הוריו. בפסק הדין בע"א 518/82 ד"ר זייצוב נ' כץ פ"ד מ(2) 85 (1986) הוכרה עילת תביעה זו, אולם הדעות שם היו חלוקות באשר למידת חומרתו של המום המצדיקה הטלת אחריות. לדעתם של השופטים בן פורת ו-ד. לוין עילת תביעה קיימת רק במקרים נדירים בהם המום כה חמור עד שחייו של הקטין אינם חיים, וניתן לקבוע שטוב היה לו לולי נולד. נקודת ההשוואה היא בין החיים במום לבין היעדר קיום. לעומתם פסקו הנשיא ברק והשופט ש. לוין שבכל מקום בו תוכח רשלנות יש להכיר בעילת תביעת הקטין ללא קשר לחומרת המום, אלא שאת הפיצוי יש לשום לפי חומרתו. לפי דעה זו הנזק אינו גרימת החיים, אלא החיים במום, ויש להשוותם לחיים ללא מום. השופט גולדברג, בדעת מיעוט, סבר שאין להכיר כלל בעילת תביעה של הקטין בעל המום בגין הולדה בעוולה. למעשה, מלבד ההכרה העקרונית בזכותו של הקטין לתבוע, אין בפסק הדין דעת רוב באשר לחומרת המום בגינו תיכון התביעה. לא מצאתי להכריע בין הדעות במסגרת העניין שלפני, ככל שאיני נדרשת לכך לאור התוצאה. השאלה הראשונה שיש לברר בבחינת הקשר הסיבתי לנזק, היא לו ידעו ההורים על הבדיקה, האם היו פונים לבצעה. לטענת הנתבעת 3, ההורים לא היו מבצעים את הבדיקה משום עלותה הגבוהה. לטענתה, משאביהם של ההורים אותה עת היו דלים. טענתה נתמכת בעדותם של ההורים לפיה האם לא עבדה והאב השתכר כ- 6,000 ₪ בחודש כמפרנס יחיד של אשתו ובנו הבכור. אותה עת גרה המשפחה בדירה שכורה. לאור מצבם הכלכלי טוענת הנתבעת 3 שלא היו בוחרים לבצע בדיקה פרטית יקרה בהיעדר חשד לבעיה. כן נטען שההורים לא התעניינו בבדיקות נוספות שאינן כלולות בסל הבריאות לאורך ההיריון. מעדותה של האם עולה שרק לו היו אומרים לה שמשהו לא בסדר הייתה פונה לרפואה הפרטית. עוד נטען, שבמהלך הריונה הראשון של האם לא פנו כלל לפיקוח רפואי. ההורים שניהם העידו בפני. התרשמתי מכנותם וכאבם. האב דוד העיד שלו היו מספרים לו שיש בדיקה פרטית שיכולה הייתה לשלול מומים נוספים היה מגייס כל סכום כסף על מנת לערכה: ש: אין לכם יותר מדי כסף, הוא (הרופא - ב.ג) היה אומר לכם תדעו רק יש נשים שהולכות ומשלמות במונחים של היום זה משהו כמו 3,000 שקל לבדיקה, אפשר לעשות אותה. אז הייתם רצים ועושים אותה? ת: בטח. איזו שאלה זו. אני, סבא שלי ואבא של אסנת וכל מי שאת רוצה, לא היה חסר לנו כסף בשביל הבדיקה הזאת, שלא תעלי את זה בכלל בראש. אין שום בעיה, לבדיקה גם אם תלכי לשכנים הסובבים אותך תגידי אין לנו כסף, אנחנו צריכים לעשות בדיקה שלא יצא לנו ילד מום, כולם יתנו לך כסף לזה. בדוק. גם אם זה היה 300,000 שקל, לא 3,000 שקל. (עמ' 85 לפרוטוקול). אמנם, אין מחלוקת שההורים לא פנו לביצוע בדיקות נוספות במהלך ההיריון, ובאשר ליכולותיהם הכלכליות אותה עת. עם זאת, ומתוך שיקולים של מדיניות משפטית, מצאתי להסתפק בעדותו של האב. לטעמי, כל קביעה אחרת תהא לא ראויה בנסיבות העניין. אוסיף שלא נתאפשר בירור עמדתם של ההורים באשר לבדיקה, בזמן אמת. השופט ריבלין העיר בעניין סידי שאולי ניתן לטעון לנזק ראייתי בגין אותו מחדל. משמעותו, כאמור, תהא העברת הנטל לכתפי הנתבעת להוכיח שההורים לא היו מבצעים את הבדיקה. אין די בנתוניהם הכלכליים או בהידרשות להיריון הראשון, על נסיבותיו המיוחדות, כדי לבסס עמידה בנטל זה. מכל מקום, איני נדרשת לדבר לצורך החלטתי. השאלה השנייה היא האם בבדיקה מורחבת המומים אצל התובע היו מתגלים (ובעקבות גילויים היה מתעורר חשד להופעת התסמונת). בבדיקה פרטית מורחבת היו נסקרות הפנים. כך גם עולה מעדותו של פרופ' אחירון (עמ' 58 לפרוטוקול). אולם, השאלה המכרעת היא האם סריקת הפנים הייתה מובילה לאיתור המומים שהתגלו עם לידתו. נראה כי הצדדים חלוקים בדעתם בשאלה זו. בסיכומיו ביקש ב"כ התובע לקבוע שלו הייתה בפני ההורים האופציה לבצע בדיקה מורחבת - היו על בסיסה מבקשים הפסקת ההיריון. על מנת לערוך את ההיסק המבוקש, ישנן עוד כמה משוכות לעבור. שנראה אין מנוס אלא להידרש אליהן, ככל שניתן, שכן בהיעדר קשר סיבתי בין המעשה הרשלני לנזק - דינה של התביעה להידחות. אמנם, השאלה האם סריקת הפנים הייתה מובילה לאיתור המומים היא שאלה היפוטטית, באשר למצב דברים שלא התקיים, ועל כן יתכנו קשיים במישור הראייתי. אולם, גם לאלו נקבעו פתרונות, ובהקשרים שונים הסתפקו בתי המשפט בקביעת קיומו של הקשר הסיבתי לנזק על פי ראיות סטטיסטיות או בדרך של אומדנא (ראו ע"א 7375/02 בי"ח כרמל - חיפה ואח' נ' עדן מלול ואח' תק-על 2005(1), 4239 (להלן: עניין מלול); ע"א 7469/03 המרכז הרפואי שערי צדק נ' זכריה כהן תק-על 2005(2), 406). בעניין סידי, הציע השופט ריבלין לפתור את בעיית הסיבתיות העמומה באמצעות שימוש בדוקטרינה הדוקטרינה המוכרת בדבר "אובדן סיכויי החלמה", או דרך שימוש בדוקטרינת הנזק הראייתי. בעניין שלפני איני נדרשת להשתמש באותם מודלים פסיקתיים שכן השתכנעתי כי אין מדובר בסיבתיות עמומה, המצדיקה סטייה מן הכללים הרגילים להוכחת יסודות העוולה. על בסיס הראיות שבפני והערכתי את העדויות עולה שהמומים בפניו של התובע לא ניתנים היו לאבחון תוך רחמי, ולכל היותר ספק רב אם היו ניתנים לגילוי. דחיתי את דעתו של פרופ' שנפלד, לפיה מומי פנים ניתנים לאיתור בקלות יחסית בסקירת מערכות. מחוות הדעת של פרופ' אחירון עולה שהערכת מבנה הפנים מצריכה מיומנות, ניסיון, ותנאים עובריים אופטימאליים לזיהוי. בעדותו הסביר שלא כל מומי הפנים ניתנים לאבחון. פרופ' אחירון העיד שלא ניתן ללמוד ממצבו של התובע לאחר לידתו את מצבו בתוך הרחם. לדבריו, לא ניתן ללמוד מן התמונות של מומי התובע בחייו (ת/4) על מצבם ההתפתחותי של המומים בשבוע ה- 22 להיריון (עמ' 60 לפרוטוקול). לדבריו, כאשר מדובר במומים שמתפתחים בתוך הרחם "מה שברור בסוף הוא לא תמיד היה ברור כל כך בהתחלה" (עמ' 67 לפרוטוקול). עד: יש פה ניסיון, אני אומר עוד הפעם. לוקחים את היילוד ומשווים אותו לשבוע 22 וזה בהבנה לא יכול להיות. (עמ' 60 לפרוטוקול) לא זו אף זו, לדבריו, מומיו של התובע, כפי שתועדו עם לידתו, לא היו ניתנים לאבחון. התמונות של התובע לאחר הלידה (ת/4) מתעדות את מומי הפנים, שעיקרם חיך שסוע ושפה שסועה, ואי סימטריה בין העיניים. פרופ' אחירון העיד שחיך שסוע אינו ניתן כלל לאבחון, ואילו אבחונה של שפה שסועה תלוי בגודלה (עמ' 59 לפרוטוקול). גם מעדותו של ד"ר אבידן עולה שלא תמיד ניתן היה לאתר ממצא של שפה שסועה (עמ' 126 לפרוטוקול). מעדותו של פרופ' אחירון עולה שהשפתיים בשבוע ה- 22 נצפות במכשיר האולטרה סאונד כפס דק בלבד: ש: בהנחה שזה כמו שזה פה בתמונה. מה היה צריך לראות בלסת העליונה? ת: בהנחה בלסת העליונה ניתן לפעמים לראות שמץ. ... ת: עוד פעם. אתה מניח שבשבוע 22 זה נראה ככה, אז אני שלא. גם בשבוע 15 כשהוא כותב "שפה", עדיין הוא רואה בשפה כקו. (עמ' 65 לפרוטוקול) עוד הוסיף, שגם אם מדובר בממצא שהוא ברור ומשמעותי לאחר הלידה, הרי בתוך הרחם הממצא יכול להיתפש כזניח בגודלו: ת: על הלסת העליונה ניתן לעתים להחמיץ שסע כזה בשבוע 22, כי זה לא התמונה שאתה רואה. אתה מראה לי תמונה של ילוד, ובעובר זה נראה אחרת, זה הרבה יותר קטן. (עמ' 66 לפרוטוקול) עולה ששסע בשפה יכול להיתפש גם כזניח מבחינת משמעותו, משום שמדובר בממצא שיתכן ויעלם בהמשך. לדברי פרופ' אחירון, בספרות הרפואית מתוארים מקרים ששסעים שאובחנו בהיריון נסגרו מעצמם מאוחר יותר (עמ' 66 לפרוטוקול). עוד העיד, שלא נהוג למדוד את המרחק בין ארובות העיניים המהלך סקירת הפנים: עו”ד קיין: פרופ' אחירון, אם אתה היית מבצע את בדיקת הפנים, היית נדרש לבדוק את המרחק בין שתי ארובות העיניים, נכון? עד: אנחנו לא עושים את זה באופן קבוע ש: סליחה, אתה לא עושה את זה באופן קבוע בכל בדיקה? ת: לא ש: אתה רוצה שאני אראה לך את ה.. שלך? ת: אני מסתכל על הפנים, אני לא מודד ש: אתה לא בודק מרחק בין העיניים? ת: לא (עמ' 62 לפרוטוקול) מחוות הדעת של פרופ' אחירון עולה שעד שנת 1996 תוארו בספרות הרפואית רק שני מקרים בהם אובחנה תסמונת גולדנהר באבחון תוך רחמי, וזאת בשליש השלישי של ההיריון. בשנת 1996 פורסם המקרה הראשון בו אובחנה תסמונת גולדנהר בשליש השני של ההיריון. ביטוייה העיקרי של התסמונת הוא מומים קשים בפנים. לו אותם מומים היו ניתנים לאיתור בקלות, והרי הכל מסכימים שאין מדובר בתסמונת נדירה (1:3,500 לידות), ובדיקות אולטרה סאונד תוך רחמיות נערכות מזה שנים, מדוע מיעוט המקרים בהם אובחנה התסמונת? שוכנעתי כי אף לו בוצעה סקירה פרטית מורחבת של פני התובע, ספק רב האם המומים בפניו היו ניתנים לאבחון. משמעות הדבר היא שגם לו היו פונים הורי התובע לביצוע בדיקת סקירת מערכות מורחבת פרטית, לאור המידע אשר היה על הנתבעת 3 לספק בידם, לא ניתן לקבוע, וגם לא בטווח העמימות המתוארת בעניין מלול, שניתן היה לאתר את המומים ולחשוד בהופעת התסמונת. משכך, אין קשר סיבתי בין ההתרשלות לבין "הנזק" הנטען - חייו של התובע. שאלה שתוותר בצריך עיון היא האם ראוי לכנות חייו כך. סוף דבר התביעה נדחית. אני סבורה שגם אם הייתה מתבצעת סקירה מורחבת, לא ניתן היה לאתר את הממצאים שנצפו לאחר הלידה, והרופאים לא היו צריכים לחשוד בקיומה של התסמונת. בנסיבות העניין לא מצאתי לעשות צו להוצאות, למעט יתרת האגרה, אשר תשולם במלואה על ידי הנתבעת 3. רפואההולדה בעוולה / חיים בעוולהתביעות רשלנות רפואיתרשלנות