להלן פסק דין בסוגיית שיתוק לאחר ניתוח בעמוד השדרה: פסק דין א. רקע עובדתי התובע, יליד 1939, הגיש כנגד הנתבעים תביעה בעילה של רשלנות רפואית. בשנת 1984 לקה התובע בכאבים בצוואר, אשר הקרינו לידיים. בהדרגה הופיעו אצלו תופעות של נמלול בקצות אצבעות הידיים וחולשה ביד שמאל. בשנת 1988 נותח עקב תסמונת לכידה במנהרת כף ידו הימנית ("Carpal tunnel syndrome"), אך לא חל שיפור במצבו. בהמשך טופל תרופתית, ללא הטבה. במהלך 1995 פנה התובע לרופא המשפחה שלו במקום מגוריו, בפניו התלונן על כאבים בצוואר ובעיות תחושה בידיו. הלה הפנה אותו לד"ר קאסם, הוא רופא כירורג העובד בקופת החולים, וזה האחרון שלח את התובע לבצע בדיקת CT. הבדיקה, אשר נערכה ביום 6/4/95, הדגימה היצרות של תעלת השדרה מגובה חוליות עמוד השדרה C2-C3 ועד לגובה החוליות C6-C7, עקב חריגה ממיקום אנטומי של דיסקיות עמוד השדרה, ועיבוי של המפרקים והרצועות בגבהים אלו. לאור הממצאים, הפנה ד"ר קאסם את התובע למרפאה הנוירוכירורגית במרכז הרפואי רבין (בית החולים בלינסון לשעבר). בעקבות ההפניה, נבדק התובע על ידי ד"ר עינן, אשר שלחו לבצע בדיקת דימות בתהודה מגנטית (להלן: "MRI") של עמוד השדרה הצווארי. הבדיקה, שנערכה ביום 1/8/95, הצביעה על היצרות ניכרת של תעלת השדרה הצווארית בגבהים מסויימים. ד"ר עינן הסביר לתובע כי הממצאים מצביעים על הצורך בניתוח והחתימו על טופס הסכמה לניתוח. התובע קיבל זימון לביה"ח בילינסון ליום 11/12/95 לשם ביצוע בדיקות לקראת הניתוח שנקבע ליום 17/12/95. בבדיקה הקלינית שבוצעה לתובע במחלקה הנוירוכירורגית בתאריך 11/12/95 נמצאו, בין היתר, ממצאים המעידים על דלדול וחולשה של שריר הדלתון משמאל, חולשה בשריר הדו ראשי משמאל וירידה בתחושה השטחית ביד שמאל. כוח ותחושה ברגליים נמצאו תקינים. התובע הוחתם בשנית על טופס הסכמה לניתוח. לטענתו, חתם בפני פקידת המחלקה, ללא נוכחות של רופא ומבלי שהוסבר לו דבר. הנתבעים מכחישים טענה זו. התובע שוחרר לביתו ב-12/12/95 עם הזמנה לשוב לאשפוז לקראת הניתוח ביום 16/12/95 (מוצאי שבת), אז הגיע בשעות הערב המאוחרות לביה"ח. בקבלתו לאשפוז מסר על תחושת הרדמות בידיים וכאבים בצוואר עם הקרנה לידיים. בפני הצוות הרפואי במחלקה עמדו תוצאות הבדיקה הקלינית וכן תוצאות בדיקת ה-MRI מיום 1/8/95 וממצאיה, כפי שפורשו על ידי הרופא הנוירורדיולוג שביצע אותה, ד"ר מנחם גורן. הלה רשם כי הממצאים מעידים על היצרות של כל התעלה הספינלית מ-3C-2C ועד 7C-6C. התובע נותח למחרת, ביום 17/12/95. מגיליון מהלך הניתוח ניתן ללמוד כי הניתוח בוצע בהרדמה מלאה וכי נכרתו הקשתות של החוליות ("למינקטומיה") C4 עד C7. עוד מתואר, כי "הלמינות נמצאו ורטיקליות". מעבר לכך, לא הומצאו מסמכים מהם ניתן ללמוד על שהתרחש במהלך הניתוח, ועל הדיונים שנערכו, אם נערכו, לפניו, כדי לתכננו. הנתבעים טוענים, כי לאחר הכריתה בוצעה בדיקה במכשיר המכונה "ספד" על מנת לשלול היצרות מעל ומתחת לטווח הכריתה, אולם כאמור, הבדיקה לא תועדה בגיליון מהלך הניתוח. התובע התעורר מן הניתוח כשהוא סובל מחולשה בולטת בידיו ושיתוק ברגליו. בהמשך האשפוז חל שיפור קל במצבו של התובע, שהתבטא בתנועה מינימאלית במפרק הכתף מימין, בתחילת כיפוף במרפק ובתנועות מסוימות שהצליח לבצע בכף יד ימין. על מנת לשלול ממצא של דימום אחרי הניתוח בוצעה לתובע בדיקת CT עוד באותו היום. יומיים לאחר הניתוח בוצעה בדיקת MRI, אשר הצדדים חלוקים בדעתם לגבי ממצאיה. לטענת התובע, הסתמנה היצרות ניכרת בגובה החוליה C3, אשר לא נכרתה בניתוח, ואילו לטענת הנתבעים, הודגם נזק בתוככי חוט השדרה הצווארי המתאים למיאלופטיה איסכמית, שזהו אוטם שנגרם כתוצאה מהפחתה בזרימת הדם, או מיאלומציה, שזהו פגם בחומר העצבי היכול להיגרם מלחץ ממושך. ביום 1/1/96 הועבר התובע מן המרכז הרפואי רבין לטיפול שיקומי בבית החולים לווינשטיין, כאשר הוא סובל מחולשה קשה בארבעת הגפיים, אינו שולט בסוגריו והוא נזקק לתמיכה על מנת לעמוד. בבית החולים לויינשטיין שהה במשך כשבעה חודשים, עד ליום 1/8/96. הטיפול השיקומי הטיב את מצבו, אולם נותרה חולשה והגבלה בגפיו ובטופס השחרור צוין כי יזקק לעזרה מלאה בכל פעולות היומיום. ד"ר שבח, הנתבע 2, הוא הרופא הבכיר שניתח את התובע. ד"ר שטרייזנט, הנתבע 3, היה הרופא המתמחה שהשתתף בניתוח. שניהם רופאי הנתבעת 1, היא קופת חולים כללית. פרופ' רפפורט, הנתבע 4, הוא מנהל המחלקה בה בוצע הניתוח. הצדדים חלוקים ביניהם לגבי הסכמתו של התובע לביצוע הניתוח, אחריות הנתבעים לתוצאותיו הגרועות של הניתוח וגובה הנזק. ב. חוות הדעת הרפואיות לכתב התביעה צורפה חוות דעתו של ד"ר י. גורביץ, נוירוכירורג, אולם בהמשך הודיעה באת כוח התובע כי היא מבקשת לוותר על חוות דעת זו וביקשה להסתמך על חוות דעתו של ד"ר אוריאל ולד, נוירוכירורג, יועץ ומנתח בבית החולים "אסותא", ובקופות החולים מכבי, מאוחדת ולאומית. חוות הדעת של ד"ר ולד לא סומנו בטעות אולם ברור שהן חלק מראיות התביעה. בחוות דעתו הראשונה מיום 28/6/01, תאר כי לפני הניתוח סבל התובע מהיצרות ניכרת של כל תעלת השדרה הצווארית מגובה 3C-2C ועד לגובה 7C-6C, היצרות אשר גרמה לפגיעה בשורשי העצבים (רדיקולופטיה), שמשמעה פגיעה בעצבים היקפיים ו/או פגיעה במסילות העיצביות הממוקמות בחוט השדרה עצמו. הדבר נתמך גם בבדיקת MRI שהדגימה נזק שורשי, שהסביר גם את המימצאים הקליניים. ההורייה לניתוח היתה נכונה ומטרתה שחרור הלחץ על השורשים. ד"ר ולד הסביר שקיימות שתי גישות ניתוחיות עיקריות לשחרור הלחץ - הגישה הקדמית והגישה האחורית. כאשר נוקטים בגישה האחורית קיימת חשיבות מכרעת לטווח הכריתה, דהיינו למספר הקשתות שתיכרתנה ביחס להיצרות. על מנת להשיג שחרור נאות של חוט השדרה הטווח הרצוי של הכריתה חל משתי רמות מעל וכלה בשתי רמות מתחת לגובה ההיצרות העיקרית. לכן, משהוחלט לנתח התובע בגישה האחורית, בוצע הניתוח בטווח מצומצם מן הנדרש כאשר נכרתו הקשתות מגובה 4C עד לגובה 7C. כתוצאה מכך, ובהעדר בדיקת רוחב התעלה מעל ומתחת לטווח הכריתה, ואי כריתה של קשתות החוליה בגובה 3C כנדרש, נגרם כיפוף של חוט השדרה בגובה 4C-3C שהביא להגברה באופן חד של הלחץ על חוט השדרה וכלי הדם בגובה זה, וזה יצר את ההחמרה הניורולוגית המשמעותית בה לקה התובע מיד לאחר הניתוח. בחוות דעתו המשלימה מיום 6/10/02 התייחס ד"ר ולד לנושאים אשר הועלו בחוות דעתו של פרופ' ריכנטל אשר הוגשה מטעם הנתבעים. המחלוקת מתמקדת במצב התובע טרם הניתוח, על פרטי הניתוח, על הגורם להופעת השיתוק של ארבעת הגפיים. לדעת ד"ר ולד, הספרות המקצועית שהוא נסמך עליה תומכת בדעתו כי לאור עדות ההדמייה, בה הועלתה היצרות ניכרת של תעלת השדרה מגובה 7C-3C, היה צורך לבצע את הניתוח מאותם גבהים. סיבה אפשרית לתכנון השגוי של הניתוח היא שהמנתח נכשל בפירוש צילומי ההדמייה והתעלם מהפענוח הכתוב שלהם. מאחר ובמקרה של התובע הודגמה לאחר הניתוח היצרות שרידית ניכרת מגובה 3C-2C ועד לגובה 4C-3C, זו הסיבה להתדרדרות הדרמטית במצבו הרפואי של התובע לאחר הניתוח, דעה הנתמכת גם בספרות המקצועית. משהודגם לחץ שרידי בבדיקת הדמייה נמצא ההסבר, כמתואר בספרו של Clark מהדורה 98. אין חולק כי הפגיעה וההחמרה הניכרת במצבו של התובע לאחר הניתוח מהווים אירוע חריג ונדיר בניתוחים דומים. הנתבעים צרפו לכתב ההגנה את חוות דעתו של פרופ' רייכנטל, אז מנהל המחלקה הנוירוכירורגית בבית החולים סורוקה בבאר-שבע. פרופ' רייכנטל, בחוות דעתו מיום 6/10/98 (נ/2(1)), התייחס בתחילה לחוות דעתו של ד"ר גרושקביץ. בחוות הדעת המשלימות מתאריכים 12/5/02 ו-25/11/02 (נ/2(2) ו-נ/2(3), בהתאמה), התייחס לחוות הדעת של ד"ר ולד שהחליפה, כאמור, את חוות דעתו של ד"ר גרושקביץ. לדעתו של פרופ' רייכנטל נקבע טווח הניתוח בהתאמה בין התמונה ההדמייתית והממצאים הקליניים. הממצאים הקליניים הצביעו על תסמונת שדרתית מיאלופטית צווארית, אולם שריר הטרפיוס, המופעל על ידי השורשים העצביים של החוליה C3 לא היה מעורב כלל, ובמילים אחרות- הממצאים הקליניים לא הצביעו על לחץ בגובה חוליה C3. לטעמו, הדבר עלה בקנה אחד עם הממצאים ההדמיתיים. ההיצרות הייתה ניכרת בטווח בו בוצע הניתוח, דהיינו מחוליה C4 ועד חוליה C7 ואילו ההיצרות שניכרה בגובה חוליה C3 לא הייתה משמעותית. מאחר ועלול להיגרם נזק ליציבותו של חוט השדרה כתוצאה מהרחבת היקף הניתוח, ולאור הבדיקה שנערכה בסופו, לפיה לא ניכרה היצרות מעל ומתחת לטווח הכריתה, לא היה מקום לכרותה. כן מוסיף הוא, כי ההחמרה במצבו של התובע לאחר הניתוח לא נבעה כלל מטווח הכריתה אלא מקורה מאיסכמיה (אוטם) בעורק הצנטראלי של עמוד השדרה, אשר גרם לפגיעה באספקת הדם לחוט השדרה וכתוצאה מכך לשיתוק. פרופ' רייכנטל הדגיש, כי מצבו הרפואי של התובע לפני הניתוח היה בלתי תקין והסב לו סבל וכאבים. לדבריו, מצב זה היה מתפתח, בסופו של דבר, לבלתי נסבל, וסביר שהיה מביא לאותה נכות, אף ללא הניתוח. שני הרופאים העריכו כי נכותו של התובע היא 100% לצמיתות, הוא סובל מחולשה בארבעת הגפיים, הגבלות בתנועות הצוואר והפרעות בסוגרים. ד"ר ולד ופרופ' רייכנטל נחקרו על חוות דעתם במהלך שמיעת הראיות. ג. מונחים שברפואה ד"ר ולד ופרופ' רייכנטל תארו מושגים חיוניים עליהם דנו בחוות הדעת שלהם. מאחר והמחלוקת עיקרה עניין שברפואה, ירשמו חלק ממושגי היסוד בפסק-הדין. עמוד השדרה הצווארי מכיל בתוך תעלה גרמית את חוט השדרה הצווארי. החוט הצווארי הוא חלק ממערכת העצבים המרכזית העושה דרכה מהמוח, דרך הצוואר, אל איזורי המטרה-הפעלת הידיים והרגליים, שליטה בפעולות לתפקוד מיני והסוגרים. חלקו הצווארי של עמוד השדרה כולל 7 חוליות, כל חוליה מורכבת מגוף החולייה הממוקם קדמית לחוט השדרה ומקשת החוליה והזיז הקוצני, הממוקמים אחורית לחוט השדרה. בין כל שני גופי חולייה ממוקם דיסק חולייתי. החל מהעשור השלישי לחיי אדם, ישנה עלייה במשקעי סידן שהם חומרים דמויי עצב באיזור עמוד השדרה לכל אורכו. משקעים אלו נקראים אוסטיאופיטים או ספונדלוזיס והריכוז המירבי שלהם נמצא בעמוד השדרה הצווארי והמותני. הופעתם יכולה להביא בשלבים שונים של התפתחות מחלה ללחץ על שורשי העצבים, היצרות תעלת השדרה הגורמת ללחץ על חוט השדרה עצמו. שלושה קרומים עוטפים את המוח ואת חוט השדרה. רציפות הקרומים חשובה ביותר להגנה על רקמת המוח וחוט השדרה ולמניעת זיהום. קרומי חוט השדרה מהווים נרתיק העוטף את חוט השדרה ונקראים השק התקאלי. הפרעה של חוט השדרה עצמו נקראת מיאלופטיה. הפרעה של שורשי העצבים השדרתיים נקראת רדיקלופטיה. התופעות הקליניות המוקדמות כתוצאה מלחץ על שורשי העצבים יכולות להתבטא החל בזרמים קלים לאורך הידיים ו/או הגוף, לחולשה ביד אחת או שתיהן ועד לסימנים קשים ביותר של חולשה גוברת והולכת הכוללת גם את הרגליים, הפרעות בסוגרים ובתפקוד המיני. כאשר הלחץ על המבנים העיצביים מתמשך לאורך מספר חוליות, וכולל לחץ ועיוות של חוט השדרה עצמו, כתוצאה מהאוסטיאופיטים, מאובחנת תסמונת שנקראת מיאלופטיה צווארית. במקרה כזה, מומלץ לפתוח את תעלת השדרה הצווארית ולבצע למינקטומיה שהוא ניתוח כריתה של קשת החוליה. כריתה זו משמשת לשם חשיפת השק התקאלי ותעלות השורשים וכטיפול בהיצרות תעלת השדרה. לחץ ממושך על חוט השדרה הצווארי מאופיין במספר תסמונות: צוואר כואב ונוקשה; כאבים לאורך הידיים; חולשה ספסטית ברגליים עם הליכה בלתי יציבה. הסימנים יכולים להופיע כסימן אחד ויחיד מכל השלושה או שילוב של שניים או שלושה בו זמנית. תסמונת חוט השדרה המרכזי ממנה סובל התובע, לדעת פרופ' רייכנטל, מאופיינת בכך שיש הגבלה קשה של הידיים יותר מאשר של הרגליים, כי באיזור חוט השדרה הצידי ובשלישו האחורי, מצויים הסיבים היורדים להפעלת הרגליים, ואילו הסיבים האחרים המיועדים להפעלת הידיים, מצויים בעומק חוט השדרה ויותר קדימה. תסמונת חוט השדרה המרכזי היא פגיעה במרכז חוט השדרה הנגרם מדימום, בצקת או תופעות של הפרעות באספקת דם לאיזור ופוגעת יותר באיזור האחראי על הפעלת הידיים, הקרובה למרכז, ועל כן נפגעי חוט שדרה הסובלים מתסמונת חוט השדרה המרכזי יהיו עם חולשה קשה הרבה יותר בידיים מאשר ברגליים. תסמונת חוט השדרה האחורי ממנה סובל התובע, לדעת ד"ר ולד, מתאפיינת באובדן תחושת הכאב העמוק עקב פגיעה בעמודות האחוריות. אספקת הדם לעמודות האחוריות באה בעיקר מהעורקים החוטיים האחוריים. ד. גדר המחלוקת המשפטית התובע יוצא מנקודת הנחה כי ההימנעות מכריתת קשת החוליה C3 היא שגרמה לנכותו, וסומך את תביעתו על מספר נדבכים: 1. הנתבעים התרשלו במתן הסבר לסיכונים הכרוכים בניתוח, ולא סיפקו לו את המידע הדרוש על מנת לגבש הסכמה לניתוח, ומכאן שהסכמתו לניתוח לא הייתה "הסכמה מדעת". 2. הנתבעים התרשלו בניהול הרשומה הרפואית ותיעודם את שלבי ההכנה לניתוח והניתוח עצמו לקה בחסר. 3. הנתבעים התרשלו בקביעת טווח כריתת החוליות. לטענתו, לאור הממצאים ההדמיתיים עובר לניתוח רופא סביר היה מכליל את קשת החוליה C3 בטווח הכריתה. 4. הנתבעים התרשלו בכך שנמנעו מלבצע בדיקה לשלילת היצרות מעל ומתחת לטווח הכריתה במהלך הניתוח. 5. הנתבעים התרשלו בטיפול בו לאחר הניתוח. אדון בטענותיו של התובע לגופן. ה. הרשומות הרפואיות החסרות התובע מלין על היעדר כל תיעוד של ההתייעצויות שנערכו לפני קביעת טווח הניתוח, ותיעוד של שיקולים שהובילו לבחירת טווח מצומצם יותר מזה עליו הצביע ד"ר גורן, הנוירורדיולוג, בתארו את ממצאי בדיקת ה-MRI. כן טוען הוא, כי התיעוד המופיע בגיליון מהלך הניתוח אינו ממצה, ואינו מצביע על עריכתה של בדיקת רוחב התעלה מעל ומתחת לטווח הכריתה, לשלילת היצרות נוספת. מנגד, טוענים הנתבעים, כי לא היה נהוג בזמנו לתעד את הדיונים שערך הצוות הרפואי לפני הניתוח. הם תומכים טיעונם בעדותו של פרופ' רייכנטל לפיה התכנון הטרומי לא מצריך פירוט נרחב שכן הוא ניתן לשינוי בזמן אמת (עדותו מיום 13/4/03, בעמוד 18 לפרוטוקול). עוד טוענים הם, שלא היה צורך לתעד את מהלך הניתוח ביתר פירוט שכן הניתוח בוצע בהתאם לתכנון וללא חריגות. נטען שבוצעה בדיקת רוחב תעלת השדרה מעל ומתחת לטווח הכריתה באמצעות מכשיר המכונה "ספד". לטענתם, מדובר בהליך שגרתי שאין צורך לתעדו ולא ניתן היה לקבוע "שהלמינות היו ורטיקליות", כפי שתועד בגיליון הניתוח, ללא ביצוע בדיקה זו. מגיליון מהלך הניתוח, הנמצא בתיקו הרפואי של התובע (נ/1) אכן לא ניתן ללמוד הרבה. ההערות נכתבו בתמצות רב ועיקרן פורט לעיל. השאלה המתבקשת היא, האם תיעוד זה לוקה בחסר. במיוחד לאור המחלוקת בין ד"ר ולד לפרופ' רייכנטל, לב ליבה של התביעה, שטווח הכריתה עליו הוחלט אינו עולה בקנה אחד עם הממצאים עליהם הצביע הנוירורדיולוג, ד"ר גורן, בבדיקת ה-MRI הטרום ניתוחית (מיום 1/8/95), ולפיהם קיימת היצרות ניכרת של כל התעלה הספינלית מ- 3C-2C עד 7C-6C. חשיבות התיעוד הרפואי היא רבה. תיעוד ראוי ושמירה על החומר הרפואי משרתים הן את ההליך הרפואי, הן את ההליך המשפטי, והן את זכויותיו של החולה, כדברי השופטת ט'.שטרסברג-כהן: "חשיבותה של עריכת רישומים ושמירתם אינה רק לצורך קיום מעקב שוטף, ראוי ואחראי אחר התפתחות הדברים לשם קבלת החלטות נאותות, אלא גם על-מנת שישמשו כראיה אותנטית ובעלת משקל באשר לאירועים שאירעו ולהתפתחויות שהתרחשו במועד כלשהו בעבר" (ע"א 6160/99 דרוקמן נ' בית החולים לניאדו, פ"ד נה(3)117, 125). חוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996, הסדיר את סוגיית הרישום בסעיף 17. נקבע, כי חובתו של מטפל לתעד את כל מהלך הטיפול הרפואי. על הרשומה הרפואית לכלול את כל המידע הרפואי הרלוונטי. החוק טרם נכנס לתוקף בזמנים הרלוונטיים ועל כן לא ניתן להחילו בענייננו, אולם ניתן ללמוד ממנו, שכן הוא משקף את הפסיקה שהתגבשה בנושא עד לחקיקתו. הכלל המנחה שהתגבש בפסיקה הוא, שמקום שצריך היה לבצע רישום רפואי והוא לא נעשה, ולמחדל זה לא ניתן הסבר מניח את הדעת, יעבור נטל ההוכחה בדבר העובדות השנויות במחלוקת ושיכלו להתבהר במהלך הרישום, אל כתפי הרופא או המוסד, שבמסגרתו ניתנו השירותים הרפואיים. למעשה, בעקבות ליקויו של הרישום הרפואי עובר הנטל להוכיח שלא התרשלו על כתפיהם של האחראים למחדל. כך למשל נקבע לאחרונה בע"א 6948/02 פנטה אדנה נ' מדינת ישראל, משרד הבריאות, פ"ד נח(2), 535 ,עמ' 541-542: "הרופא (או המוסד), אשר לא ערך את הרישומים או לא שמר עליהם כנדרש, הוא שגרם לנזק זה של העדר הרשומות הרפואיות. בשל "נזק ראייתי" זה שנגרם, נבצר מן התובע לברר ולהוכיח את העובדות הנוגעות לטיפול שקיבל ולמצב בריאותו במהלך הטיפול הרפואי. מכאן ההצדקה להעברת נטל השכנוע." בענייננו, חובת הרישום לא מולאה כנדרש. נראה, כי אף הנתבעים השתכנעו בכך במהלך ניהול המשפט וכעת אינם חולקים עוד על מסקנה זו. מסקירת הרישומים הרפואיים שנערכו על ידי הנתבעים ניתן לראות כי הם לוקים בחסר. גיליון מהלך המחלה של התובע נרשם ביום 11/12/95, עת התקבל למחלקה. מתועד סיפור המחלה, מתוארות כדבעי בדיקות קליניות מקיפות שנעשו לתובע לצורך הניתוח. אין רישום בדבר ההחלטה על טווח הניתוח למרות שמצויינים מימצאי ה-MRI. הרישום הבא בגיליון זה הוא מיום 17/12/95, ונכתב כך: "17/12 בהרדמה כללית. למינקטומיה C4-7". אין המשך תיעוד מיום זה למעט דף מעקב (עמ' 57 ל-נ/1) בו מתוארת אנמנזה מפי התובע על מצבו לפני הניתוח. בעמ' 58 ל-נ/1 יש גליון הרדמה. מהלך הניתוח מתואר בגליון מהלך הניתוח (עמ' 61 ל-נ/1). שם נרשם כי הניתוח בוצע בהרדמה כללית, בשכיבה על הבטן וכי לאחר הפרדת השרירים לצדדים בוצעה למניקטומיה דקומפרסיבית רחבה עד לפרקים 7C-4C הלמינות היו ורטיקליות ופצע הניתוח נסגר בשכבות כמקובל. על בסיס הרשום במסמכים אלו יש קושי מסויים להעריך מה היו השיקולים של הנתבעים בקביעת טווח הניתוח, כמו גם האם נערכו הבדיקות הראויות לשלילת היצרות מעל ומתחת לטווח הכריתה בסיום הניתוח. לא נרשם שהתקיים דיון גבי מצבו של התובע עובר לניתוח שעל בסיסו החליט הצוות הרפואי את שהחליט. לעומת זאת, החל מיום 18/12/95, יום לאחר הניתוח, מופיע תיעוד מפורט הכולל גם סקירה מלאה של הדיונים וההתייעצויות שנערכו בעניינו של התובע. כך למשל מופיע בגיליון מהלך המחלה, תיעוד מיום 20/12/95: "דיון עם ד"ר שבח + שיחה טלפונית עם פרופ' רפופורט: השוואה של MRI נוכחי 19/12/95 וקודם 8/95: 1. ... 2. ... " ובהמשך, תיעוד מיום 21/12/95: "9:20, בנוכחות ד"ר שבח, פרופ' רפופורט, ד"ר בן דוד, ד"ר שטרייזנט, ד"ר קנר: דיון על הצילומים + קליניקה: ...". נראה כי הפרוטוקול הופך מפורט יותר ומצביע על התמקדות הצוות הרפואי באפשרויות הטיפול בתובע בגלל מצבו אחרי הניתוח. זהו בדיוק הדיון החסר, שלא ניתן היה למצוא ברישומים שנערכו לפני הניתוח. זהו התיעוד החסר היוצר את חוסר השוויון בין הצדדים ביכולת לדעת את טיבו ופרטיו של הטיפול שניתן. חוסר שוויון זה יוצר נזק ראייתי לתובע, ונפקותו היא העברת נטל ההוכחה (ראה ע"א 3263/96 קופת חולים כללית נ' ינון שבודי ואח', פ"ד נב(3), 817) אשר על כן, הנטל להוכיח כי לא התרשלו בקביעת טווח הניתוח ובביצוע הבדיקות הנחוצות בסיומו עובר אל הנתבעים. ו. הסכמה מדעת לטענת התובע, לא הוסברו לו הסיכונים הכרוכים בניתוח וכי לו היה מודע לסיכון היה מסרב לניתוח. אמנם, הוא חתום על שני טופסי ההסכמה לניתוח, אולם, טוען התובע, כי הראשון נחתם בפני ד"ר עינן, אשר שוחח עימו על ממצאי בדיקת הMRI- מיום 1/8/95, והסביר לו כי אין מדובר בניתוח מסוכן וכי אחוזי ההצלחה בניתוח שכזה עומדים על תשעים אחוזים. הטופס השני הוא מיום 11/12/95, ועליו חתום ד"ר שטרייזנט. לטענת התובע, הטופס נחתם בפני פקידת הקבלה, מבלי שפגש רופא ומבלי שהוסבר לו דבר. לטענתו הטופס לא נשא מדבקה, תאריך וחותמת של רופא עת חתם עליו. הנתבעים מכחישים טענות אלו, וטוענים כי הנהלים במחלקה הנוירוכירורגית בה הוחתם ונותח התובע הם קפדניים ביותר בכל הנוגע לקבלת החולים ולמתן מלוא ההסברים על הטיפול המתוכנן. ד"ר שטיירזנט העיד, כי לא קרה מעולם מקרה בו חולה הוחתם על טופס הסכמה בפני פקידה, וכי כל חולה מקבל לפחות שלושה הסברים על הטיפול המתוכנן לו (עדותו מיום 9/4/03, בעמ' 51 לפרוטוקול). בטופס ההסכמה לניתוח עליו חתם התובע נכתב מפורשות שקיבל הסבר מפורט בעל פה על הניתוח, לרבות על תוצאותיו. אין יסוד לטענה כי אי העדתו של ד"ר עינן תומכת בעמדת התובע שלא הוסברו לו סיכוני הניתוח. כך גם הנסיון להמעיט במעמדו של ד"ר שטרייזנט בעובדת היותו רופא מתמחה במחלקה. ד"ר שטרייזנט היה באותה עת רופא לכל דבר ועניין, אחד מהצוות הרפואי שטיפל בתובע. בעדותו ב-9/4/03, בחלוף למעלה מ-7 שנים מאז הניתוח שנעשה לתובע, אין לדרוש ממנו שיזכור את המפגש הפרטני שהיה לו עם התובע ודי בדבריו לגבי הנוהלים הקפדניים על ההסברים שניתנו למנותחים לפני ניתוחים הכרחיים ואלקטיביים כאחד. ד"ר שטרייזנט שלל לחלוטין את גירסת התובע שהמזכירה היא זו שהחתימה את התובע על טופס הסכמה לניתוח. אני נותנת אמון מלא בדבריו שהוא נתן לתובע הסבר על סיכוני הניתוח, כפי שמתואר גם בטופס ההסכמה לניתוח (עמ' 55 ב-נ/1), עליו מופיעה חתימתו של התובע וחתימתו של ד"ר שטרייזנט. עוד יאמר, כי שוכנעתי מדבריו שחולה מקבל הסבר לפני ניתוח על נושא הניתוח לפחות שלוש פעמים. על כך העיד גם ד"ר שבח. לעמדתי, היה התובע מודע לסיכונים הכרוכים בניתוח וההסברים שניתנו לו כללו את המידע שאדם סביר במצבו של התובע צריך לקבל. התובע סבל שנים רבות מכאבים אשר הובילו אותו להתייעצות במחלה הנוירוכירורגית בביה"ח בילינסון. כאביו היו מתמשכים ואף עבר ניתוח בשל בעיה נוירולוגית בכף ידו בשנת 1988. תלונותיו נרשמו בהגיעו לבדיקות לפני הניתוח בביה"ח, שם תאר כי הוא סובל מכאבים בצוואר משנת 1984, שמקרינים לידיים, ליד שמאל פחות, וסובל מכאבים בכף יד ימין. קיבל טיפול תרופתי שלא עזר וסבל גם מהרדמות בידיים. עוד ב-1983 התלונן על אין אונות, תקופה הסמוכה להופעת הכאבים בצוואר שהקרינו, כאמור, לשתי הידיים. הפנייתו למחלקה הנירוכירורגית נעשתה ע"י רופא קופת החולים שלו, עקב תלונותיו על כאבי צוואר גוברים, קרינה לידיים, חולשה ועייפות. ההורייה לניתוח היתה מוסכמת גם על ד"ר ולד מטעמו ותמיכה לכך נמצאה גם במימצאים ההדמיתיים. מסקנתי היא כי התובע היה מסכים לניתוח בכל מקרה. ובמה דברים אמורים? יש לשאול מה היה מחליט התובע לו היו הנתבעים מציידים אותו במלוא המידע הרלוונטי. מדובר בשאלה היפוטטית, ועם כל הקושי שבמתן התשובה לה, יש לענות עליה בהתאם לראיות ועל פי שיקולים של שכל ישר וניסיון חיים [ראו ע"א 2781/93 מיאסה עלי דעקה נ' בית החולים כרמל, חיפה, פ"ד נג(4) 526, להלן: "פרשת דעקה")]. בעניין השיקולים אותם יש לשקול, נאמר, כי: "על בית המשפט להביא בחשבון את סוג הטיפול שקיבל החולה ואת מידת חיוניותו, אל מול הסיכון הטמון בו, ולהעריך את תגובתו המסתברת של החולה על פי אמת מידה של חולה סביר בנסיבות דומות" (פרשת דעקה, 570). אמנם הניתוח היה כרוך בסיכון, אולם מצבו של התובע צפוי היה להמשיך להידרדר בלעדיו. אין עוררין, כי היה צורך בניתוח, הדבר נתמך מדבריו של ד"ר ולד בחקירתו, אשר העיד כי מצבו של התובע לולי נותח היה מידרדר, אם כי באופן איטי יותר. צפויה הייתה ירידה בתפקוד הידיים, הרגליים וההליכה. כאשר נשאל מדוע לאור ההידרדרות האיטית מאוד, לדבריו, בכל זאת מוצדק לדעתו לנתח, ענה: "כי הניתוח עוצר נזק. ... נגיד הוא לא היה מנותח אז היה ממשיך להידרדר והיו נפגעות הרגליים ומערכות אחרות." (עדותו מיום 9/4/03, עמ' 44 לפרוטוקול). גם פרופ' רייכנטל העיד כי לא הייתה ברירה אלא לנתח, שכן מצבו הרפואי של התובע הידרדר במשך השנים הקודמות לניתוח, וצפוי היה להמשיך להידרדר, ובאופן חמור יותר. לדבריו: "הניתוח היה אמנם מייצב אותו על הסטטוס הזה אבל לא מחזיר את הגלגל אחורנית ועל כן ממליצה הספרות וזה גם הניסיון שלי, יפה שעה אחת קודם. עוד לפני ההידרדרות לעצור את המחלה". (עדותו מיום 13/4/03, בעמ' 28 לפרוטוקול). נראה, כי חולה סביר בנסיבות שכאלו, בהן המצב צפוי להידרדר והניתוח צפוי לעצור את הנזק, היה בוחר בניתוח, על אף הסיכונים, אשר על פי כל המחקרים השונים שציטט פרופ' רייכנטל בחוות דעתו, עדיין נמוכים מן הסיכוי שהניתוח יצליח לעצור את הנזק לפחות, אם לא להוביל לשיפור. בהתאם לאמור, השתכנעתי שאף אם נלך לשיטתו של התובע שלא הוסברו לו כל הסיכונים לביצועו של הניתוח, לא היה מסרב לו. בשולי הדברים אוסיף, כי אין להידרש לטענתו של התובע כי ניתוחו בהיעדר קבלת הסכמתו המודעת עולה כדי "תקיפה", כמשמעה בסעיף 23 לפקודת הנזיקין (נוסח חדש). אעיר, כי הלכה היא שעוולת התקיפה בטיפול רפואי תיוחס רק למקרים חמורים בהם לא הייתה כל הסכמה לטיפול רפואי (ראו פרשת דעקה, 546). לא כזה הוא המקרה שבפני. הנתבעים לא חלקו כי עוד בטרם חוקק חוק זכויות החולה היתה להם חובה לפרט ולהסביר לתובע את מכלול הפרטים החשובים על הטיפול הרפואי, וקיימו אותה במלואה. נתנו לו הסברים במפגשים השונים שקויימו כולם לפני הניתוח וכללו את המידע הרלוונטי. ז. קביעת טווח הכריתה הטענה העיקרית בתביעה היא קביעת טווח כריתה מצומצם והתרשלות בפיענוח בדיקות ה-CT וה-MRI שבוצעו לתובע לפני הניתוח. לטענת התובע, הנתבעים התרשלו בהימנעם מכריתתה של קשת החוליה C3. לטענתו, תוצאות בדיקת ה-MRI הצביעו על היצרות ניכרת גם בגובה חוליה זו, וממצאים אלו הם שצריכים היו להנחות את הנתבעים בקביעת היקף הניתוח. כן נטען, בהתבסס על חוות דעתו של ד"ר ולד, כי עת ביצוע למינקטומיה יש צורך לכרות קשתותיהן של חוליה עד שתיים מעל ומתחת לטווח בו ניכרת ההיצרות, לשם יצירת טווח ביטחון. מנגד, טוענים הנתבעים, וסומכים טיעונם על נסיונם המקצועי של המנתח, ד"ר שבח, וחוות דעתו של פרופ' רייכנטל, כי הבדיקות פוענחו כהלכה על ידי הנתבעים, והניתוח תוכנן ובוצע בהתאם לממצאים האובייקטיביים שהעלו הבדיקות, ונוכח ההתאמה בין הממצאים הקליניים לדימותיים. בבדיקת MRI שבוצעה לתובע ביום 1/8/95 נכתב: "היצרות ניכרת של כל תעלת השדרה הצווארי מגובה 3C-2C ועד לגובה 7C-6C. עיקר הלחץ הודגם בגבהים 5C-4C ו- 7C-6C, שם הודגמה עוצמת אור מוגברת כעדות למיאלופטיה". הטענה היא כי ההיצרות בגובה חוליה 3C נצפתה כקלה יחסית ועל כן הוחלט במהלך ההתייעצות המחלקתית שנערכה לפני הניתוח, שלא להכליל אותה בטווח הכריתה, משום שכריתת הקשתות אמנם משחררת את הלחץ בחוט השדרה, אולם, לפי הטכניקה שהייתה נהוגה בזמנים הרלוונטיים לניתוח, לכריתת קשתות החוליות סכנה ליציבות עמוד השדרה ככל שטווח הכריתה היה גדול יותר. פרופ' רייכנטל וד"ר שבח הסבירו כי כריתה מורחבת עלולה לפגוע בעמוד השדרה הצווארי, לגרום ל"צוואר ברבור" ולסכנת שיתוק (עמ' 58 לפרוט' מ-9.4.03). ד"ר שבח הסביר כי במועד בו נמסרה עדותו מבוצע ניתוח כזה ע"י מיכשור חדיש ומתוחכם אשר באמצעותו מתאפשרת כריתה נרחבת של למינות בצורה מדוייקת, תוך ביצוע קיבוע עמוד שדרה צווארי ושמירה על יציבותו. מיכשור זה לא היה קיים במועדים הרלוונטיים לניתוח של התובע ולכן קביעת טווח הניתוח היוותה גורם חשוב ביותר בהחלטה על ביצוע למינקטומיה בחוליות. שוכנעתי, כי ההחלטה שלא לכרות את קשת החוליה השלישית נעשתה במטרה לשמור על יציבות עמוד השדרה של התובע. ההיצרות שהודגמה ב-3C לא הצדיקה שחרורה כי עיקר ההיצרות ניכרה בגובה חוליות C5 עד C6, ועל כן כריתת קשתות החוליות מ-C4 ועד C7 כללה גם טווח ביטחון (עדותו של פרופ' רייכנטל מיום 13/4/03, בעמ' 22 לפרוטוקול). האם הפרו הנתבעים את חובת הזהירות שלהם כלפי התובע עת קביעת טווח הכריתה? אינני רואה צורך לחזור על הקביעות המושרשות והחד-משמעיות בדבר קיומה של חובת זהירות בין רופא ומטופל - בין הנתבעים ובין תובע, בענייננו (ראה: ע"א 552/66 לויטל נ. קופ"ח פ"ד כב (2) 480; ע"א 744/76 שרתיאל נ. קפלר פ"ד לב (1) 114). אף לא מתעורר ספק, כי במקרה זה הייתה חובת זהירות קונקרטית כלפי התובע, בשל קבלתו לבית החולים והטיפול בו. אוסיף אך זאת, כי בין רופא לבין מי שמטופל על ידיו קיימים "יחסי רעות" - יחסי שכנות, וכי רופא צריך להביא בחשבון כי המטופל על ידיו עלול להיפגע אם הוא לא ינקוט באמצעי זהירות סבירים, וכי על כל רופא מוטלת חובת זהירות מושגית כלפי מי שמטופל על ידיו ותוכנה של החובה האמורה הוא - לנקוט אמצעי זהירות סבירים כדי למנוע את הסכנה והפגיעה במטופל. מכל מקום, הנתבעים אינם חולקים על קיומה של חובת זהירות בנסיבות המקרה. השאלה, אם כן, היא האם הופרה חובה זו ע"י הנתבעים. יש להידרש לפעולות שננקטו ולבחון האם הן עולות בקנה אחד עם רמת הזהירות הסבירה הנדרשת מהרופא המטפל. מהי הרמה המקצועית הטובה בתחום רפואה מסוים, מהן הפעולות הרפואיות שניתן היה לבצע ושהיה צורך לבצע ומה נעשה בפועל. אמת המידה שנקבעה נשענת על מבחן הרופא הסביר. דהיינו, החלטות ופעולות הרופא צריכות להיות מבוססות על שיקולים סבירים, ברמה מקובלת בנסיבות המקרה. "המבחן אשר על בית המשפט לבחון בו מעשה או מחדל איננו מבחן של חכמים לאחר מעשה אלא של הרופא הממוצע בשעת מעשה; רופא בשר ודם עשוי לטעות, ולא כל טעות מהווה רשלנות." (ראו ע"א 323/89 קוהרי נ. מ"י, פ"ד מה(2) 142). פרופ' רייכנטל העיד, כי עיקר ההיצרות ניכרה בגובה החוליות החמישית והשישית. כשנשאל האם לאור הממצאים היה מבצע את הניתוח כפי שנעשה, ענה:"אני עושה את הניתוח כמו שנעשה על ידי ד"ר שבח" (עמ' 22 לפרוטוקול). הנוירורדיולוג שבחן את תוצאות בדיקת ה-MRI, ד"ר גורן, רשם כי ניכרת היצרות של כל התעלה הספינלית מ-C3 ועד C7, אך אף הוא הוסיף כי שיא הלחץ על חוט השדרה נראה בגובה חוליות C4-C5. למעשה, מימצאים דומים נצפו ע"י ד"ר שבח עצמו שהעיד כי אכן נצפתה היצרות גם בגובה חוליות C3-C4, אולם זו היתה פחותה מן ההיצרות שנצפתה בחוליות 5C-4C. כך עלה מן תצלומי ההדמיה, וכך נצפה בבדיקה הקלינית. השאלה היא, אם כן, עד כמה חמורה הייתה ההיצרות שניכרה בגובה חוליה C3 והאם הצדיקה כריתה. בחוות דעתו מיום 24/11/02 כתב פרופ' רייכנטל, בהתבססו על ספרות מקצועית, כי יש לקחת את עצתו של רדיולוג מנוסה, כהנחיה בלבד. לדעתו, קיים סיכון אמיתי שהרדיולוג ייחס לצילומים ממצאים חמורים יותר מאלה הקיימים בפועל (פיענוח יתר) ופיענוח מוגזם זה כבר הביא במקרים אחדים לניתוחים כושלים, ההחלטה חייבת להשאר בידי המנתח. בחקירתו הנגדית חזר פרופ' רייכנטל על דברים אלו, והדגיש: "...הרדיולוגים נוטים מאוד, מאוד להגזים גם ב-T1, וגם ב-T2 (פיענוחי תצלומי ההדמיה - ב.ג.) ... בשניהם יש הגזמה והרדיולוגים כדי לכסות את עצמם... הם על כל דבר כותבים שיש ממצא. גם במקרים תקינים." (עמ' 20 לפרוטוקול). אין ספק, כי ההחלטה לנתח וקביעת היקפו של ניתוח חייבת להיעשות בידי הרופא שלו התמונה הכוללת על מצבו של החולה. בעוד שהרדיולוג בוחן אך ורק את תוצאותיה של בדיקת ההדמיה, הרופא המנתח נדרש לבחון את מכלול הממצאים, ואת עברו הרפואי של החולה שבפניו, על מנת להציע את הטיפול הטוב ביותר. מתחייבת חשיבה מקצועית רחבה ושקלול כל הנתונים והממצאים כדי להחליט מהו הטיפול המתאים. המימצאים ההדמייתיים הם חלק מן התמונה הכוללת. אמנם, ממצאי בדיקת ה-MRI הם מדד חשוב בקביעת טווח הכריתה, אולם אינם המדד היחידי. למנתח יתרון על פני הרדיולוג במובן זה שבפניו עומדים גם ממצאי הבדיקות הקליניות ומראה עיניו ברגע האמת. אציין, כי אף ד"ר ולד, לא חולק על הדברים: "אני אומר שהכירורג האחראי הבכיר באותו ניתוח צריך לראות מה סיפור המחלה, מה יש בבדיקה, מה יש בצילומים ולאור זאת להחליט איך לנתח. לא יתכן שהוא יקבל איזה פתק כתוב... " (עמ' 38 לפרוטוקול). על הנתבעים מוטל היה ללמוד את מכלול הממצאים, ועל בסיסם לבחון את החלופות. הבדיקות הקליניות שנערכו לתובע הדגימו כי שריר הטרפיוס, המופעל על ידי השורשים העצביים של החוליה C3, לא היה מעורב כלל בתסמונת הקלינית אצל התובע. גם ההיצרות בגובה חוליה זו, כפי שנצפתה מבדיקת ה-MRI , לא הייתה ניכרת לטעמם. השתכנעתי, כי כריתה הכוללת טווח ביטחון רחב נשקלה, אולם נראה היה, לאור מכלול הממצאים, כי הנזק שעלול להיגרם לעמוד השדרה בכריתה רחבה רב יותר רב מן התועלת. מקובל עלי ההסבר לפיו על מנת למנוע נזק ליציבות עמוד השדרה כתוצאה מכריתת קשתות החוליות נקבע טווח הכריתה כך שיכלול רק את החוליות שהדגימו לחץ קריטי בבדיקות. לאור אותו חשש לפגיעה ביציבות צריך היה רופא סביר לצמצם את טווח הכריתה לאזור בו נצפה עיקר הלחץ, וכדי להשלים את התמונה היה מבצע בזמן אמת, במהלך הניתוח, בדיקה לשלילת היצרות מעל ומתחת לטווח הכריתה, כדי לוודא שאכן אין צורך לכרות עוד קשתות. רופא סביר לא היה מרחיב את טווח הכריתה "רק ליתר ביטחון". הרחבת הטווח צריכה להיעשות רק לאחר בדיקת היצרות באותם שוליים, והרחבה כזו נעשתה לחוליות 4C ו-7C. פרופ' רייכנטל הסביר (בעמ' 15 לפרוט' מיום 13/4/03) כי : "אם היינו הולכים לשיטתו של ולד אז היינו צריכים גם לכרות את החוליה הזאת שבוודאי אין לה כל יחס לגבי הדבר הזה וזאת טעות גסה. הוא אמר גובה אחד או שניים, אז אם היינו הולכים לשיטתו אז בכלל היה את כל העמוד. היה שמח מאד" לאור דברים אלו נראה כי הנתבעים לא התרשלו בקביעת טווח הכריתה טרם הניתוח. כעת יש לשאול האם בוצעה בדיקה לשלילת היצרות מעל ומתחת לטווח הכריתה טרם הוחלט על סיום הניתוח. לטענת התובע בדיקה כזו כלל לא בוצעה. לו בוצעה, טוען הוא, הדבר היה מתועד בגיליון הניתוח. על היעדרו של תיעוד מספק ונפקות הדבר עמדתי לעיל ואין טעם לחזור על הדברים. לגופו של עניין, טוענים הנתבעים, כי אכן בוצעה בדיקת לחץ בחוליות הסמוכות לאזור הכריתה באמצעות מכשיר המכונה "ספד". הנתבעים העידו, כי מדובר בבדיקה שגרתית המבוצעת בניתוחים מסוג זה שנערך לתובע, בהיותה מסייעת לבדוק האם הקשתות מפעילות לחץ על המבנים העצביים שמצויים מתחתן. מדובר בבדיקה שגרתית שלא נהגו לתעדה, והסברו של ד"ר שבח כי תיאור הלמינות כורטיקליות יכול להינתן רק על סמך בדיקה זו מקובל עלי. ד"ר שבח העיד כי הקביעה המופיעה בגיליון מהלך הניתוח כי "הלמינות היו ורטיקליות" מעידה שבוצעה בדיקה שכזו, משום שבהיעדרה לא ניתן היה ללמוד ממצא זה. "לומר שלמינה היא רגילה, היא רחבה וכשהיא ורטיקלית היא קצרה יותר. אז כך שמיד, במידה ויש לחץ בחלק התחתון, מיד אנחנו נתקלים ב-8 מ"מ, 10 מ"מ נתקלים כבר בחסימה." (עדותו מיום 9/4/03, עמ' 58 לפרוטוקול). פרופ' רייכנטל הסביר בחוות דעתו (מיום 12/5/02, בעמוד 5) כי בדיקת רוחב התעלה היא פעולה פשוטה בה מועבר מכשיר עם רגלית מכופפת באורך של מספר מילימטרים אל מתחת לקשתות החוליות שלא נכרתו, על מנת לבדוק אם הקשתות מפעילות לחץ על המבנים העצביים שמצויים מתחתן. כן הוסיף, כי מדובר במכשיר עזר חיוני אשר נעשה בו שימוש לכל אורך הניתוח וכי מדובר בטכניקה מובנת מאליה שנעשית כחלק בלתי נפרד מהשגרה הניתוחית. ח. הקשר הסיבתי לנזק לאור האמור לעיל, משלא הוכח יסוד ההתרשלות שבעוולה, מתייתר הצורך לבדוק את שאר היסודות, אולם בכל זאת מצאתי לנכון לבחון מה גרם לנזק. שאלה זו עקרונית היא, שכן אם טעיתי במסקנתי שהנתבעים לא התרשלו בקביעת טווח הכריתה, ויסתבר שנכותו של התובע נגרמה עקב אותו טווח מצומצם, הרי שמתקיים קשר סיבתי בין ההתרשלות לנזק ויש להטיל את האחריות על כתפי הנתבעים. מנגד, אם הנזק היה נגרם גם לו נכרתה קשת החוליה השלישית, אזי אין נפקות לשאלת ההתרשלות בענייננו. טענת התובע, הנתמכת בחוות דעתו של ד"ר ולד, היא כי משום שניכרה היצרות גם בגובה החוליה השלישית וזו לא נכרתה, הרי שחרורו של חוט השדרה רק בטווח חלקי גרם לכיפופו של החוט בזווית חדה מדי מעל לטווח השחרור הניתוחי, ולהגברה באופן חד של הלחץ על חוט השדרה וכלי הדם בגובה זה, ומכאן להחמרה ניכרת במצבו הנוירולוגי של התובע. פרופ' רייכנטל סבור, מנגד, כי ממצאי בדיקת ה-MRI שבוצעה לאחר הניתוח מעידים על אוטם ("איסכמיה") בחוט השדרה ולא על היצרותו. לדבריו, האוטורגולציה של מערכת העצבים לא פועלת לאחר ניתוח ולכן המנותח חשוף הרבה יותר לנזקים עקב שינויים בלחץ הדם. במצב רגיל גוף האדם יודע לווסת עצמו כאשר חלים שינויים בלחץ הדם. אולם, לאחר שהגוף עובר טראומה, חולשתה של מערכת האוטורגולציה מובילה לכך שירידה קלה בלחץ הדם עלולה לגרום לנזקים כבדים (ראו עדותו מיום 13/4/03, בעמוד 31 לפרוטוקול). בענייננו, הוא סבור, כי אוטם בלתי צפוי בעורק הצנטראלי של חוט השדרה גרם לפגיעה באספקת הדם וכתוצאה מכך לשיתוק העיקרי בידיים ולפגיעה בתחושה ברגליים. זוהי תסמונת חוט השדרה המרכזי. בדיקת ה-CT שנערכה מיד לאחר הניתוח הדגימה נזק בתוככי עמוד השדרה הצווארי. מגיליון מהלך המחלה ניתן ללמוד על מצבו של התובע בימים שלאחר הניתוח. צוין, כי מיד לאחר הניתוח חלה ירידה בלחץ הדם. הדבר עולה בקנה אחד עם התיאוריה של פרופ' רייכנטל בדבר תסמונת חוט השדרה המרכזי כנובעת מבעיה באספקת הדם. הפגיעה החמורה יותר בתפקוד הידיים לעומת הרגליים מעידה על בעיה באספקת הדם שהובילה לתסמונת חוט השדרה המרכזי. ההסבר לכך שמרכזי העצבים של הגפיים התחתונות יושבים קרוב יותר למרכז חוט השדרה מאשר מרכזי העצבים של הגפיים העליונות. כאשר נפגעת אספקת הדם נפגעים קודם כל מרכזי העצבים הרחוקים, דהיינו נפגעות הידיים. מרכזי העצבים הקרובים נפגעים פחות, משום שהאספקה החלקית שכן מגיעה, מגיעה קודם כל אליהם. כלשונו של פרופ' רייכנטל בעדותו מיום 13/4/03 בעמ' 31: "ת. במרכז חוט השדרה יושבת המערכת המוטורית ליד ולרגל כאשר בפריפריה של המערכת הזאת, יותר קרוב לפריפריה נמצאים המרכזים של הרגל ובקו האמצע נמצאים המרכזים של היד. ברגע שאספקת הדם יורדת, נפגע קודם היד כי זה מקבל את אספקת הדם מהממטרה הרחוקה ביותר והרגליים עדיין איכשהו יכולות לתפקד כי הם המטרה הראשונה... ועל כן כשאני רואה תסמונת כזאת כשהחולה מתעורר אני אומר רבותיי, זה תסמונת חוט השדרה המרכזי. דבר יחידי שאני צריך לדאוג לו מיד לאחר הניתוח ששם אני חייב להתערב זה להוציא מחשבון דימום". התובע לא נמצא לפני הניתוח בקבוצת סיכון מיוחדת כי מבחינת לב ריאות ומערכת הדם היה בריא, לא היו לו אוטמים בלב ולכן גם לא היה צפוי שיסבול מתסמונת חוט השדרה. הסיבה לשיתוקו של התובע לאחר הניתוח הוא אוטם בלתי צפוי במוח או בחוט השדרה אשר גרם לפגיעה באספקת הדם לחוט השדרה, וכתוצאה מכך לשיתוק בידיים ולפגיעה בתחושה ברגליים. תיזת הכיפוף של חוט השדרה שהוצגה ע"י ד"ר ולד נסתרה באופן מהותי גם במימצאים הקליניים של התובע לאחר הניתוח ובמימצאים ההדמייתיים. אם נעיין בתוצאות בדיקת ה-MRI שבוצעה ב-19/12/95, ונסמוך על האבחנה של ד"ר גורן, שביצע גם את הבדיקה ביום 1/8/95, נרשם (בעמ' 64 של נ/1) כי: "באיזור הניתוח התעלה הספינלית נפתחה לרווחה, קיימת היצרות ניכרת של התעלה הספינלית בגובה 3C-2C שיא ההיצרות בגובה הדיסק 4C-3C אין נפיחות חוט השדרה... אין עדות לדימום. המימצא בחוט השדרה עשוי להתאים למיאלופטיה איסכמית או מסיבה אחרת..." המימצאים ההדמייתיים מעידים על הפחתה בזרימת הדם או פגם בחומר העיצבי היכול להיגרם מלחץ ממושך. לו תיזת הכיפוף היתה מהווה את הסיבה לשיתוק, היתה צריכה להיות פגיעה בעמודות האחוריות של חוט השדרה ובהפרעות בתחושה העמוקה. על פי המימצאים הקליניים לאחר הניתוח לא היתה עדות לפגיעה בתחושה העמוקה ולכן ההסבר של ד"ר ולד אינו משכנע. כפי שהסביר פרופ' רייכנטל, ההחמרה הנוירולוגית בגין אי כריתה מספקת של הקשתות מופיעה בד"כ בשלב מאוחר ולא באופן מיידי ודרסטי כפי שארע במקרה של התובע. ההתדרדרות המיידית של התובע לאחר הניתוח מעידה שלא היתה תזוזה חדה של חוט השדרה לאחור אלא תסמונת חוט השדרה המרכזי. עוד אמר כי אין שום הוכחה בספרות שלחץ שרידני של חוליה שהיתה ראויה להיכרת ולא נכרתה עלול לגרום לסיבוך של קוודרופלגיה לאחר ניתוח עמוד שדרה צווארי. פרופ' רייכנטל סקר בהרחבה את הספרות המקצועית העוסקת בניתוחים מסוג זה והסביר כי התוצאות הניתוחיות לאחר הלמינקטומיה נושאות עימן תחלואה שאינה נובעת מרשלנות רפואית, אלא מדובר בהתממשות סיכון שהוא לעיתים אינהרנטי לניתוח. ט. מעקב אחר הניתוח התובע טוען, כי הנתבעים התרשלו בטיפול בו לאחר הניתוח. טענתו, הנסמכת על עדותו של ד"ר ולד, היא כי לו נשלח לביצוע בדיקת MRI מיד לאחר הניתוח, ניתן היה לאבחן את הנזק ולנסות להקטינו, אולם הבדיקה בוצעה רק לאחר יומיים, כשהנזק כבר היה בלתי הפיך. לטענת הנתבעים, בדיקת ה-MRI באותם ימים לא הייתה בדיקה זמינה באופן שניתן היה לשלוח את התובע לבצעה כבר באותו היום. התובע נשלח באופן מיידי לבדיקת CT, אשר לטענתם היא המהותית וממנה ניתן היה ללמוד את המידע לפיו לא ניכר דימום. קשה ליישב בין הטענות, שכן נקודות המוצא שבבסיסן שונות. בעוד שהנתבע סבור כי הפגיעה נוצרה עקב כיפוף של חוט השדרה אשר גרם לפגיעה הנוירולוגית, הנתבעים סבורים כי הפגיעה נגרמה כתוצאה מאוטם. לנקודות המוצא השונות השלכה על השאלה מה צריך היה לבדוק לאחר הניתוח, כדי להקטין את הנזק. אולם, כפי שקבעתי לעיל, אני מעדיפה את גרסת הנתבעים באשר לגורם הנזק, ועל כן זו תהיה הנחת המוצא של הדיון. בעניין הבדיקות שיש לבצע לאחר הניתוח ולאור תוצאותיו הגרועות, העיד פרופ' רייכנטל: "מה שנכון הוא לשלול דימום. ברגע ששללנו דימום נשארת האפשרות היחידה של אוטם בחוט השדרה. שום אפשרות אחרת לא קיימת. בניתוח של מקרים בספרות של אותם קטסטרופות שקרו הוכח חזור והוכח שאך ורק זה היה המנגנון. אין שום הוכחה בספרות לכך שלחץ שרידני של חוליה שהיתה ראויה להיכרת ולא נכרתה, אין דבר כזה בספרות, זה רק תזה שאתם מביאים אבל הספרות לא תומכת בדברים האלה שאתם אומרים..." (עמ' 33 לפרוטוקול). לשאלה האם היה מנתח בשנית לו הקטסטרופה הייתה מתגלה בזמן, ענה: "אומר כך, איסכמיה, אוטם או הפרעות בהספקת הדם הן למוח והן לחוט השדרה שזה אותו חומר, הפתרון לנזקים האלה הוא איננו כירורגיה אלא טיפול תרופתי... כלומר הכירורגיה פה לא עוזרת" (עמ' 22 לפרוטוקול). בהמשך העיד, כי עקב האוטם הטיפול הראוי הוא בסטרואידים, אשר מורידים את הלחץ, את הבצקת ומאפשרים השתקמות של חוט השדרה. בענייננו, התובע טופל בסטרואידים, ואכן חלה הטבה במצבו, אם כי מזערית. התרשמתי, כי נערכו הבדיקות הנחוצות, נשקלו כראוי חלופות הטיפול האפשריות וניתן הטיפול המתאים. האוטם איננו תוצאת פעולה רשלנית של הנתבעים. מערכות הלב, הריאות והדם נמצאו תקינות אצל התובע, ועל כן לא ניתן היה לצפות או למנוע את האוטם, שנגרם עקב תסמונת חוט השדרה המרכזי בה לקה. במקרה כזה יש לבצע בדחיפות בדיקת CT על מנת לשלול דימום כי רק דימום יחייב התערבות ניתוחית. ברגע שנשלל דימום, נותר רק לטפל תרופתית. בדיקת MRI במקרה זה יכולה רק לאשש את התיזה שאכן מדובר בירידה בלחץ הדם. בדיקת ה-MRI שבוצעה יומיים אח"כ, אשר בהתחשב בזמינותה ונחיצותה הדבר סביר, לא הדגימה ממצא המחייב טיפול מסוג אחר. י. הנזק לאור התוצאה אליה הגעתי בשאלת החבות, לא אאריך דברים בנוגע לנזק, אולם מאחר ונשמעו ראיות גם בנושא זה, אתייחס לנזק למקרה שנפלה טעות במסקנתי בדבר העדר אחריות של הנתבעים לתוצאות הניתוח, ולנזק ממנו סובל התובע. החל מ-1983 סבל התובע מבעיות רפואיות שונות, למרות שבאופן כללי תפקד רגיל והתפרנס למחייתו ומחיית בני משפחתו. ד"ר לנגר, מומחה לרפואה פיסיקלית ושיקום, שבדק את התובע מטעם הנתבעים העריך, בחוות דעת משלימה מיום 2/3/03, שעל פי תיקו הרפואי של התובע לפני הניתוח ובטרם פנה למרפאה הנירוכירורגית סבל התובע מהפרעות תפקודיות שהיו מזכות אותו ב-30% נכות בגין קשיים בהרמת הגפיים העליונות, חולשה של כפות הידיים, קשיי הליכה ואין אונות. בעדותו מיום 13/4/03, אמר ד"ר לנגר כי לקראת הדיון בדק את המסמכים הרפואיים והובהר לו כי התובע סבל מנזק של חוט השדרה, ולכן היה מעלה את האחוז ל-40%. פרופ' עורי, מומחה השיקום מטעם התובע, לא היה מודע בכלל למצבו הטרום ניתוחי. בעדותו מיום 28/11/02 (עמ' 7-3) אישר כי לא ראה את התיקים הרפואיים הקשורים לעברו, ומששאל אותו על ההיסטוריה הרפואית שלו, ענה התובע כי היה בריא ועבד למחייתו כל חייו. משהוצגו לו המסמכים הרפואיים החל משנת 1984 ועד הניתוח, העריך את נכותו הכוללת לפני הניתוח בין 30%-20%. חשיבות הקביעה של מצבו הרפואי של התובע לפני הניתוח היא לקביעת השתכרותו והעזרה לה הוא נדרש. נכותו של התובע לפני הניתוח תועמד על 30%. יא. הנכות הרפואית נכותו הרפואית של התובע היא 100%. לא מצאתי לקבל את הערכתו של ד"ר לנגר כי מצבו הסופי מהווה נכות של 80%, גם אם התובע סובל משיתוק חלקי ובינוני של ארבעת הגפיים. יפה עשה ב"כ הנתבעים כאשר הסכים בסיכומיו לעמדה שלתובע נכות בשיעור 100% לצמיתות, תוך התייחסות לנכותו הקודמת. עיקר הפגיעה היא בידיים, בהם אובחן דלדול שרירים של כפות הידיים. ידיו של התובע חלשות עם הפרעות בתחושה. כח השרירים בידיים הוא בין 4-2, כאשר בחלק המרוחק משמאל בין 3-2. ד"ר לנגר הסביר כי כח השרירים משדרג את הכח בין 0 ל-5 כאשר 0 מעיד שאין כיווץ שרירים ו-5 תקין. הוא מסוגל לקום וללכת בעזרת הזולת. בעתיד יצטרך כיסא גלגלים לניידותו והוא תלוי בזולת בחלק גדול מפעולות היומיום. יב. קיצור תוחלת חיים לטענת הנתבעים תוחלת החיים הצפויה לתובע קוצרה בשיעור של 20% לפחות וכי יש להעמידה עד גיל 77.6. את טענתם זו הם תומכים בעדותו של ד"ר לנגר שתוחלת חייו של התובע קצרה בכ-10% מזו של אוכלוסיה בגילו, בעטיים של זיהומים חוזרים בדרכי השתן. ד"ר לנגר הבהיר כי במקרה של קוודרופלג הקיצור הוא בשיעור של 30%-10% אך מאחר ובבדיקת התובע נוכח לדעת שמצבו הכללי טוב העריך את הקיצור ב-10%. פרופ' עורי בדעה שתוחלת חייו של התובע לא נפגמה. יש טעם בטענת הנתבעים שמאחר וקביעתו נעשתה מבלי שביקר בביתו של התובע, ומבלי שראה את ההיסטוריה הרפואית שלו, וגם לא עיין בחוות דעתו של ד"ר ולד, אין לסמוך עליה לצורך שאלת קיצור תוחלת החיים. הקביעה שהתובע אינו שולט על הסוגרים אינה מצריכה שינוי בהערכתו של ד"ר לנגר שמצא שמצבו הכללי של התובע טוב והקיצור נקבע גם לטעמו בגין זיהומים חוזרים בדרכי השתן. אשר על כן, אקבע כי יש קיצור בתוחלת חייו של התובע ב-10%. התובע בן 65 כיום. על פי נתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה תוחלת החיים הצפויה לו היא 15.8 שנים נוספות, בניכוי 10% - תוחלת חייו עד גיל 80 (במעוגל). יג. הפסדי השתכרות בין השנים 1965 עד 1991 היה התובע בעל בית קפה שנמצא מתחת לביתו. מ-1991 חילק את השטח לשני עסקים נפרדים, אחד בית קפה והשני חנות למוצרי חשמל. בבית הקפה נהג להכין כריכים, להגיש קפה, להציג סרטי וידאו ועסק גם בהשכרת קלטות וידאו. בין השנים 1991 עד 1995, שימש גם כסוחר ובעל חנות למוצרי חשמל. במהלך אשפוזו בביה"ח לוינשטיין, כאשר הבין כי לא יוכל להמשיך ולהפעיל את העסק, החליט בהתייעצות עם רו"ח שלו, וביחד עם בנו מוחמד, להעביר את העסק בצורה רשמית על שם הבן מוחמד שעבד איתו בעסק, כשכיר, עוד לפני הניתוח, אם כי למד טלויזיה ובימוי תקופה קצרה לפני הניתוח, אך לא השלים לימודיו בגלל תוצאותיו. מוחמד מנהל את העסק מחודש ינואר 1996 לאחר שהחנות נסגרה לתקופה מסויימת לאחר הניתוח. מוחמד גם מטפל באביו, לוקח אותו לטיפולים רפואיים. שוכנעתי שהתובע אינו יכול להמשיך לעבוד בעסק, אם כי לא הובהרה מספיק השאלה אם הוא מקבל כספים מהכנסות העסק בדרך כלשהי. למרות מצבו הרפואי של התובע לפני התאונה אניח כי היה עובד עד גיל 67, אם כי, יש להניח, היה נזקק לעזרה בפעולות הפיזיות הכרוכות בניהול העסק לפחות בשיעור נכותו לפני הניתוח. טענת התובע כי היה מגיע להשתכרות של פי 1.7 מהשכר הממוצע. לעמדת הנתבעים במקרה הטוב שכרו השנתי לא היה עולה על 75,000 ₪. אקבע ששכרו החודשי הממוצע של התובע היה לפחות 10,000 ₪ לחודש. גם אם מדובר בעסק עצמאי והיו חודשים בהם השתכר פחות, ולמרות העדר דוחות רווח והפסד רשמיים מטעם מס הכנסה, הוא פרנס משפחה מרובת ילדים, 10 במספר, כשחלק מהם היו סמוכים על שולחנו בשנים הרלוונטיות. מיום הניתוח ועד היום 9 שנים - 9 X 12 X 10,000 ש"ח = 1,080,000 ₪ בתוספת ריבית מאמצע התקופה. מהיום ועד הגיעו לגיל 67 - 10,000 ₪ X 23 (מקדם היוון) = 230,000 ₪. יד. עזרת צד ג' מיום שחרורו מבית החולים ועד היום הוגשה לתובע העזרה כולה ע"י בני משפחתו. התובע זקוק לעזרה אקטיבית של לפחות 4 שעות ביום ובשאר השעות השגחה. למרות שמצבו הקוגנטיבי תקין, נכותו משפיעה באופן קשה ביותר על מצבו הנפשי, והוא לא משלים עם התוצאות הטרגיות של הניתוח. יש לדחות את טענת הנתבעים כי העזרה המוגשת לו ע"י בני משפחתו אינה מצריכה מאמצים בלתי סבירים מצידם. ילדיו ואשתו עושים הרבה מעבר למה שנדרש מילדים להורים בריאים והוא קשור אליהם וזקוק לעזרתם בצורה משמעותית ותלותית, כפי שהעיד בישיבה מיום 28/11/02 (עמ' 18): "הילדים שלי זה הלב שלי... הילד רשיד הרסתי לו את החיים... בגיל 14 הוא פתח את העיניים ואין אבא... רשיד ישן אצלי ליד המיטה שלי." התובע אינו מסכים להעסקת פיליפיני, כפי שהסביר כי משפחתו דתית ובמקום מגוריו אום אלפחם לא מועסקים עובדים זרים או מי שאינו מוסלמי. סירובו זה של התובע מקובל עלי, אלא שמכאן ועד הערכת עלות העזרה, כמתואר בסיכומי ב"כ התובע לסך 22,000 ₪ , המרחק רב. העזרה תחושב בגין העבר על פי אמדנה בסך 250,000 ₪ מדובר בתקופה של כ-94 חודשים אחרי שחרורו מאשפוז. באשר לעתיד - ולאור הצהרתו של התובע שהוא מעדיף שהמטפל לא ילון בביתו, נראה שצריך שהעזרה תשקף שכר של מטפל, בן דתו של התובע, אשר יושיט לו את העזרה האקטיבית ויתלווה אליו למקומות בהם הוא מבקש לצאת מחוץ לביתו. עלות חודשית של 8,000 ₪. ולתוחלת חייו - 8,000 ₪ X 137 = 1,100,000 ₪ (במעוגל) טו. דיור למרות שהגישה אל ביתו אינה מתאימה למצבו, התובע לא החליף את ביתו או התאים אותו למצבו. הוא מתגורר בקומה השלישית. בקומת הכניסה בבית נמצאת החנות, הוא עולה 41 מדרגות. יש סיכוי שבעתיד יהיה מרותק לכיסא גלגלים ולכן סביר להניח שהשינויים ידרשו אז. על פי אמדנה ובהתחשב באמור בחוות הדעת של דן ברלינר מטעם הנתבעים ובורוקובסקי מטעם התובעים, 100,000 ₪. טז. ניידות המל"ל דחה את תביעתו של התובע לקבל רכב ואן גדול. לטענת התובע, הוא החזיק לפני התאונה, בגלל העסק שניהל, רכב מסחרי גדול ועכשיו קיבל רכב קטן מסוג סיאט קורדובה לתוכו לא ניתן להכניס כיסא גלגלים. התובע סומך על חוות דעתו של קצין, לגבי נהג שאינו מסוגל לנהוג. נטען כי הפיצוי הוא סכום חודשי של 2,000 ₪ ובסך כולל של כ-365,000 ₪ בעתיד ו-100,000 ₪ בעבר. לטענת הנתבעים יש לפצותו בסך כולל של כ-200,000 ₪. בגין נסיעות מוגברות תועמד הניידות בעבר ובעתיד על 300,000 ₪. יז. אביזרים רפואיים בגין אביזרים רפואיים, לרבות עלויות הנובעות מהעדר שליטה על סוגרים ולאור האמור בחוות דעתו של גדעון הס מטעם הנתבעים וחוות דעתה של איילה שיפמן מטעם התובע, בהתחשב בכך שבעתיד יזקק התובע לכיסא גלגלים, יקבע הפיצוי עד תום תוחלת חייו של התובע, על סך 100,000 ₪. טז. הוצאות רפואיות כל הטיפולים הרפואיים של התובע מכוסים בסל הבריאות. אין לקבל את חוות דעתה של הגב' איילן שיפמן על טיפולים להם ידרש לשלם כסף, כמו טיפול במרפאת כאב, במרפאה אורולוגית וכיוצ"ב. התובע לא פנה לקבל טיפולים כאלה מאז הניתוח ועד היום. המומחים בתחום השיקום תמימי דעים כי הוא זקוק למעקב שיקומי ולטיפולי פיזיוטרפיה אותם הוא מקבל מקופ"ח במסגרת חוק הבריאות. לדבריו, הפסיק לקבל פיזיוטרפיה כי הטיפולים לא מועילים לו. יז. כאב וסבל התובע סבל ועודנו סובל קשה כתוצאה מפגיעתו לאחר שמצא עצמו משותק חלקית בארבעת הגפיים לאחר הניתוח. במועד הניתוח היה כבן 56, נגרמה לו עגמת נפש רבה כלפי עצמו ותחושתו על אבדן השליטה והסמכותיות בחוג משפחתו הרחבה. דרישת ב"כ התובע ל-800,000 ₪ מוגזמת. הערכת הנתבעים בסך 250,000 ₪ מתאימה יותר לפסיקה, ובהתחשב בשנים מאז הניתוח ועד תוחלת חייו. הסכום יוערך ב- 250,000 ₪. יח. ניכויים מפרטי הנזק בגין הפסדי השתכרות, עזרת צד ג' לעתיד, דיור וניידות יש לנכות 30% בגין מצבו של התובע עובר לניתוח. בנוסף יש להפחית את הגימלאות שמקבל התובע מהמל"ל בגין נכות כללית, שירותים מיוחדים וניידות. לפי חוות הדעת של האקטואר גד שפירא, שצורפו לסיכומי הנתבעים מיום 22/11/04, יחושבו הגימלאות לפי החישוב שנערך בהתחשב בקיצור תוחלת חיים. קיצבת ניידות בעבר ובעתיד 214,382 ₪ קיצבת נכות כללית ושירותים מיוחדים (המביאה בחשבון גם הפרש בקיצבת הזיקנה) 709,491 ₪ 923,873 ₪ יח. סך הכל (בהפחתת 30%) הפסדי השתכרות עבר עתיד 1,310,000 ₪ 917,000 ₪ עזרת צד ג' עבר 250,000 ₪ עזרת צד ג' עתיד 1,100,000 ₪ 770,000 ₪ דיור 100,000 ₪ 70,000 ₪ ניידות 300,000 ₪ 210,000 ₪ אביזרים רפואיים 100,000 ₪ כאב וסבל 250,000 ₪ 2,567,000 ₪ בניכוי גימלאות מל"ל (בסך 923,873 ₪) 1,643,127 ₪ אשר על כן, יתרת הנזק של התובע תעמוד על 1,643,127 ₪. כ. סוף דבר תביעתו של התובע נגד הנתבעים נדחית. גם אם קבעתי שלא היתה רשלנות מטעם הנתבעים בביצוע הניתוח ובשלבים שלאחריו לא יוטלו על התובע הוצאות המשפט. את התובע פקדה טרגדיה נוראה. נכותו קשה ובשיעור 100% לצמיתות. נותרה שאלת האגרה החלה על התובע במקרה של דחיית התביעה. אפילו נשמעו הוכחות בתביעה בשאלת האחריות ובגובה הנזק, אני מוצאת לנכון להעמיד את יתרת האגרה החלה על התובע, בהתחשב במצבו הרפואי והכלכלי של התובע, על סך 7,000 ₪. ניתוחעמוד השדרהשיתוק