האם הייתה התרשלות כלשהי של הצוות הרפואי במהלך מעקבי ההיריון ? ##להלן פסק דין בנושא קרבה משפחתית בין הורים - סיכונים בהריון:## פתח דברים 1. תביעה לפיצויים שהגישו התובעים נגד הנתבעים בגין רשלנותם הנטענת של הנתבעים שהביאה ללידת התובעות 1 ו- 4 (להלן: "התובעות") כשהן סובלות ממומים. 2. התובעים 2 ו-3 (להלן: "ההורים") הינם בני דודים אשר נישאו זה לזה. התובעת 2 (להלן: "האם") הינה ילידת 1969, עובדת כמורה. בשנת 1992 נולדה לבני הזוג ילדה בכורה ושמה חנין. חנין נולדה בבית החולים הצרפתי, הוא הנתבע מס' 1 (להלן: "בית החולים"). בשנת 1995 הרתה האם בשנית, והפעם התברר כי ברחמה תאומים. 3. האם פנתה למעקב בבית החולים, והופנתה למעקב במרפאה להיריון בסיכון גבוה. הרופא המטפל שעקב אחר האם במהלך ההיריון, היה ד"ר ורג'יה זרייק (להלן: "ד"ר זרייק"). 4. על-פי רישומי בית החולים הגיעה האם לראשונה לבית החולים ביום 16.7.1995 בשל הקאות וכאבי בטן. האם אושפזה, וביום 19.7.1995 נבדקה לראשונה במרפאה להיריון בסיכון גבוה על-ידי ד"ר זרייק. אותה עת הייתה האם בשבוע ה-11 להיריון + 3 ימים. בבדיקה אובחן כי האם נושאת ברחמה תאומים. כן נרשם בגיליון המרפאה כי בעברה היריון קודם שהסתיים בניתוח קיסרי בשל מצג עכוז. 5. ד"ר זרייק ביקש לקבל את גיליון המרפאה של ההיריון הראשון, הפנה את האם לעריכת בדיקת חלבון עוברי, וזימן אותה לבדיקה נוספת כעבור חודש ימים. 6. ביום 23.8.1995 הגיעה האם לבדיקה שנייה אצל ד"ר זרייק. במהלך הביקור בוצעה בדיקת אולטרה-סאונד, וצוין כי הבדיקה הייתה תקינה ולא נמצאו כל ממצאים חריגים. האֵם זומנה לביקור ומעקב נוספים. 7. יצוין כי באותו יום נערכה לאם גם בדיקת חלבון עוברי. בבדיקה נמצאו ערכים גבוהים מהנורמה. בגיליון המרפאה נרשם כי יש להפנות את האם לבדיקה חוזרת (רישום מיום 29.8.1995). 8. בעקבות תוצאת בדיקת החלבון העוברי הופנתה האם לביצוע סקירת מערכות באולטרה-סאונד. זו נערכה לה ביום 4.9.1995 על-ידי הנתבע מס' 4 (להלן: "ד"ר נאיף חאג'"). האם הופנתה גם לייעוץ גנטי אצל פרופ' בורוכוביץ, ונשלחה לבדיקה חוזרת של חלבון עוברי. בדיקה חוזרת זו בוצעה ביום 4.9.1995, וגם בה נמצאו ערכים גבוהים. 9. פרופ' בורוכוביץ, היועץ הגנטי, בדק את האם ביום 12.9.1995, בשבוע ה-17 להיריון. בעקבות הייעוץ הופנתה האם לביצוע בדיקת מי שפיר. בדיקת מי השפיר בוצעה ביום 14.9.1995 ונמצאה תקינה. 10. ביום 25.9.1995 הגיעה האם לביקור נוסף אצל ד"ר זרייק. במהלך הביקור נערכה בדיקת אולטרה-סאונד, ולא נתגלה כל ממצא חריג. ביום 25.10.1995 שוב התייצבה האם לבדיקת מעקב שגרתית, וביום 20.11.1995 הגיעה האם לביקור נוסף ונערכה לה בדיקת אולטרה-סאונד מדדים שנמצאה תקינה. בשבוע ה-32 להיריון, ביום 11.12.1995, הגיעה האם לבדיקת מעקב נוספת. בבדיקה רשם ד"ר זרייק כי ישנן תנועות עובריות. 11. ביום 27.12.1995, כשהיא בשבוע ה-32 + 4 ימים להיריונה, נערכה בדיקה נוספת לאם. ד"ר זרייק ציין כי העוברים במצב עכוז. פרט לכך לא נמצאו ממצאים חריגים. 12. ביום 8.1.1996 הגיעה האם לביקור נוסף. ד"ר זרייק מצא צירים, וכן רשם כי ישנן תנועות עובריות. בשל הצירים הופנתה האם לבית החולים לביצוע ניתוח קיסרי, וביום 9.1.1996 נותחה האם, והתובעות נולדו. 13. שתי התובעות נולדו במצג עכוז. מיד לאחר הלידה אובחנו שתי התובעות כסובלות ממומים ברגליים (Bilateral Club Foot). שתי הילדות הועברו למחלקת הילודים, ולאחר בדיקות אובחן כי שתיהן סובלות מקישיון במפרקי הידיים ובמפרקי הרגליים. תופעה זו מוכרת בשם Arthogryposis Multiple Congential (A.M.C.) (להלן גם: "קישיון גפיים"). התובעת 1 סובלת מקישיון גפיים במידה חמורה יותר באופן הפוגע בתפקודה באופן משמעותי. לפי חוות הדעת שצורפו על-ידי הצדדים (אולם טרם הוגשו כראיה), מוגבלת התובעת 1 בתנועותיה באופן קשה; היא אינה יכולה ללכת לבד, לדאוג לצרכיה הבסיסיים, כמו אכילה, לבוש וכדומה, והיא נזקקת לעזרה בכל פעולות היום-יום. התובעת 3 סובלת אף היא מפגיעה קשה, אולם מצבה קל יותר; היא מסוגלת ללכת בכוחות עצמה, אם כי הליכתה מוגבלת ומסורבלת. התובעת 3 נעזרת בסד על הקרסוליים לצורך הליכתה, מוגבלת בתנועות הידיים, מסוגלת לבצע פעולות יום-יומיות רבות, אולם נזקקת לעזרה בפעולות רבות. 14. התובעים צירפו לתביעתם את חוות דעתו של פרופ' שרף, גִינֵקולוג מומחה למחלות נשים. פרופ' שרף מציין בחוות דעתו (ת/3): התסמונת של ארתוגריפוזיס מתבטאת כאמור על ידי הופעת מומים מלידה עקב קשיון המרפקים השונים בגוף העובר, לרוב גפיים (type 1 Arthogryposis). התופעה מופיעה במחלות שונות, במיוחד ע"י ירידה בתנועת העובר ועל ידי כך איבון חלקים מהגפיים וקיבוע בתנוחות מוזרות וללא תנועה. עוד מוסיף פרופ' שרף כי את המומים בחיים התוך-רחמיים ניתן לגלות מתחילת השליש השני של ההיריון על-ידי אבחון גפיים "ללא תנועה במשך הזמן ובתנוחות פתולוגיות מוזרות". פרופ' שרף מדגיש עם זאת כי בבדיקות אולטרה-סאונד שגרתיות אין אפשרות לאבחן את התופעה, אלא יש צורך לשלוח את היולדת לאבחון על-ידי "מומחה בדבר". 15. פרופ' שרף מציין כי נמצאו אצל האם גורמי סיכון אשר חייבו לשלוח את האם לבירור מיוחד של תנועתיות הגפיים ואבחון הקישיון. בין גורמי הסיכון הוא מונה את הגורמים שלהלן: (א) מום ברחם, הואיל והרחם דו-קרני; (ב) עלייה של החלבון העוברי במהלך ההיריון; (ג) מום בגפיים התחתונות שנמצא בתינוקת שנולדה בהיריון קודם (משנת 1992); (ד) הֶריון תאומים המקטין את יכולת העוברים לנוע בחופשיות בחלל הרחם; (ה) מצג פתולוגי של העוברים - מצג עכוז; (ו) הורי התובעות הם בני דודים. 16. לטענת התובעים, הנסמכת על חוות דעתו של פרופ' שרף, היו גורמי סיכון אלו צריכים "להדליק נורה אדומה" אצל הרופאים ולחייבם להפנות את האם לבדיקה מתאימה לגילוי מומים בגפיים. להערכתו של פרופ' שרף, אם הייתה נערכת בדיקה מתאימה, ניתן היה ליתן ייעוץ להורים ולהגיע "להחלטה משותפת על כדאיות להמשך ההריון או הפסקתו" (פרק הסיכום בחוות הדעת). פרופ' שרף בחוות דעתו אינו מביע כל דעה מה הייתה ההמלצה הרפואית הצפויה במקרה הזה, ואם סביר להניח שהרופאים היו ממליצים להפסיק את ההיריון או לשומרו. עוד חסרה התייחסות של פרופ' שרף לגבי האפשרויות, הרפואיות והאחרות, להפסיק את ההיריון במועד הצפוי לגילוי ואיתור קישיון הגפיים. 17. הנתבעים מצדם הגישו את חוות דעתו של פרופ' ברקאי (נ/3), מומחה למיילדות וגינֵקולוגיה. פרופ' ברקאי מבהיר בחוות דעתו כי תופעת קשיון הגפיים אינה תופעה פתולוגית אחת ספציפית, אלא "סינדרום שיכול לנבוע מגורמים מרובים כגון: סיבות נוירולוגיות, סיבות הקשורות למחלות שריר לסוגיהן, מחלות של רקמת החיבור, מומי שלד למיניהם, מחלות אוטואימוניות או זיהומיות ו/או העדר מקום ברחם המגביל את תנועות העובר". עוד ציין כי "הסיבה השכיחה ביותר היא נוירולוגית המלווה בנזקים משניים בשרירים". שכיחות התופעה הינה כ-0.03% מכלל הלידות. 18. פרופ' ברקאי ציין כי על-פי מחקרים, מאובחנת התופעה בדרך כלל לאחר שמאובחנות תופעות פתולוגיות אחרות, וכי בדרך כלל האבחון אינו נעשה לפני תום השליש השני של ההיריון. פרופ' ברקאי מדגיש כי "AMC כמום מורכב, הינו מום נדיר, ללא כל קשר לאטיולוגיה, אינו קל לאבחון בהיעדר רקע מכין ו/או חשד למומים ופתולוגיות אחרות" (עמ' 5 ל-נ/3). הגורמים המצביעים על סיכון להתפתחות התופעה הם על-פי חוות דעתו: אנמנזה של מומים קודמים במשפחה וממצאים חשודים באולטרה-סאונד במהלך היריון. ממצאים אלו הם, בין היתר, ריבוי/מיעוט מי שפיר, היעדר תנועות גפיים של העובר ועוד (עמ' 5 לחוות הדעת). 19. פרופ' ברקאי מציין כי מהמסמכים הרפואיים עולה כי לצוות הרפואי שטיפל באם במהלך ההיריון לא היה כל מידע על מום קודם במשפחה. כן ציין כי חרף היות הרחם דו-קרני, לא נמצאה עדות כלשהי למיעוט מי שפיר ו/או לליקוי בתנועות העוברים. מכאן מגיע פרופ' ברקאי למסקנה כי העובדה שהתופעה של קישיון הגפיים לא אובחנה אינה מעידה על התרשלות כלשהי של הצוות הרפואי במהלך מעקבי ההיריון. 20. פרופ' ברקאי מוסיף ומדגיש כי הרופא המטפל, ד"ר זרייק, פעל לפי "כל אמות המידה המקובלות וגילה אחריות ומיומנות". על-פי חוות דעתו, לא נפל כל פגם בייעוץ הגנטי ובמעקב הגנטי שבוצע. פרופ' ברקאי מציין כי תופעת קישיון הגפיים אינה נכללת בסדרת המומים הקשורים לרמת חלבון עוברי מוגבר, ועל כן לא היה בממצא זה כדי להצביע על סיכון להתפתחות הקישיון. רחם דו-קרני אינו מצביע על סיכון להתפתחות תופעת קישיון הגפיים. בסיכומו של דבר סבור פרופ' ברקאי כי לא נמצאו כל גורמי סיכון לתופעת קישיון הגפיים אשר יצדיקו סקירת מערכות ממוקדת, ועל כן לא נפל כל פגם בטיפול הרפואי לאם במהלך ההיריון. תביעת הולדה בעוולה 21. התביעה שבפניי עוסקת בטענה בדבר רשלנות הרופאים והמוסדות הרפואיים במעקב ההיריון ובייעוץ הרפואי שניתן להורי הקטינות בנסיבות שאלמלא ההתרשלות, היו מביאים להפסקת ההיריון. תביעה זו מוכרת כתביעה בגין "הולדה בעוולה" - "Wrongful Life". בעיקרון, תביעה בעקבות לידתו של ילד בעל מום עשויה להקים עילות תביעה שונות. לעתים עשויה לקום להורים עילת תביעה עצמאית נגד מי שהתרשל. כך, למשל, טענה בגין התרשלות בטיפול שגרמה למום בילוד; התרשלות במתן מידע, קודם להתעברות, מידע שאם היה מוצג במלואו היה מונע את ההתעברות; התרשלות במהלך ההיריון ובמעקב או בייעוץ הרפואי שניתן וכדומה (ראה לעניין תביעת ההורים ע"א 518/82 ד"ר רינה זייצוב נ' כץ, פ"ד מ(2) 85, 107 - להלן: "פרשת זייצוב"; ת"א 733/94 דונין נ' קופ"ח של ההסתרות הכללית של העובדים בישראל, דינים מחוזי, כרך כו (5) 457, וכן לאחרונה דיון בתביעת ההורים כאשר הילד מת ברחם האם - ע"א 754/05 לוי נ' מרכז רפואי שערי צדק (אתר הרשות השופטת). עילת תביעה נפרדת עשויה לקום לילד שנולד. עילתו עשויה להיות מבוססת על רשלנות בטיפול שגרמה לו למום, ואשר לולא ההתרשלות, היה נולד בריא. התביעה עשויה להיות גם תביעה של קטין כי אלמלא התרשלות הנתבעים, הלידה הייתה נמנעת, והוא כלל לא היה בא לעולם (ראה פרשת זייצוב לעיל, עמ' 107-108). 22. עילת תביעה אחרונה זו מעלה שאלות קשות ומורכבות, החל משאלות רפואיות, שאלות של מוסר, אתיקה רפואית, שאלות משפטיות, ומחייבות בירור טיבה של זכות התביעה בדיני נזיקין. בפרשת זייצוב, שנדונה כבר לפני כ-20 שנה, הכיר בית המשפט העליון עקרונית בקיומה של עילת תביעה של ילד שנולד עם מום במצבים שבהם אלמלא רשלנות המטפלים, לא היה נולד כלל. עם זאת נותרה בין השופטים מחלוקת בשאלה מתי תקום לקטין עילת תביעה. השופטים ברק וש' לוין סברו כי עילת התביעה תעמוד לתובע בכל לידה של ילד בעל מום בעקבות רשלנות, כשהנזק השנגרם לקטין הינו החיים במום. לעומתם סברו השופטים בן פורת וד' לוין כי רק במקרים נדירים שבהם ניתן יהיה לקבוע שטוב היה לתובע לולא נולד, תקום לו עילת תביעה. 23. עד כה טרם הוכרעה המחלוקת בין השופטים, וניתן למצוא פסקי דין של ערכאות נמוכות שנטו לגישת השופטים ברק ולוין (ת"א [חיפה] 119/98 נרגיס נ' ד"ר וקסמן, פדאור (לא פורסם) 05 (2) 704; ת"א [תל-אביב] 2314/00 פלומבה נ' קופת חולים כללית, פדאור (לא פורסם) 05 (17) 268; ת"א [ירושלים] 577/95 שושני נ' פרופ' שמחה יגל, פדאור (לא פורסם) 03 (6) 715). לעומת זאת ניתן למצוא התבטאויות המעידות על העדפת גישת השופטים בן פורת וד' לוין (ראה, למשל, פסק הדין בת"א [חיפה] 745/02 המר נ' פרופ' עמית, תק-מח 2006 (4) 10603; ה"פ [חיפה] 4993/90 מדינת ישראל נ' אזולאי, פס"מ תשנ"א (ב) 33, שבוטל בע"א 913/91 אזולאי נ' מדינת ישראל, פדאור (לא פורסם) 93 (1) 22). ניתן אולי למצוא התייחסות עקיפה בבית המשפט העליון מפי כב' השופט א' ריבלין, בע"א 4960/04 ע.ס נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית, דינים עליון עה 703, שם מציין בית המשפט כי השאלה טרם הוכרעה, אולם מורה על החזרת הדיון בעניין הקשר הסיבתי בין ההתרשלות לבין לידת התובע לבית המשפט המחוזי, תוך שהוא מוסיף כי אם יגיע בית המשפט למסקנה כי קמה חבות של הנתבעים, ימשיך וידון בעניין הנזק. הואיל ובאותו מקרה המום אצל התובע היה היעדר כף יד ימין, ניתן להבין שהשופט ריבלין סבר כי די בקיומו של המום בכף היד, שאינו נופל לגדר המקרים בהם אי חיים עדיפים על חיים, כדי להקים עילת תביעה, אלא שכאמור הדברים לא נאמרו מפורשות. 24. התביעות השכיחות ביותר בתחום זה של התביעות בגין הולדה בעוולה הן תביעות בגין רשלנות באבחון מומים אצל העובר. התרשלות זו עשויה לקום מקום שהרופאים לא ערכו בדיקות נדרשות; ערכו בדיקות, אולם לא איתרו מומים במקום שרופא סביר היה מאתרם; תביעות בגין אי-מתן מידע לגבי סיכונים אפשריים או התרשלות במתן מידע לגבי בדיקות או טיפולים נוספים (ראה ע"א 4960/04 הנ"ל). 25. כדי להוכיח את תביעתו של מי שנולד בעל מום נגד מי שטיפלו באמו במהלך ההיריון, יש לבחון מספר שאלות: (א) האם חרגו הרופאים מרמת ההתנהגות הסבירה - התרשלו. (ב) האם אלמלא ההתרשלות, ניתן היה לאבחן את המום, ומתי ניתן היה לאבחנו. (ג) האם במועד שבו ניתן היה לאבחן את המום, ניתן היה להפסיק את ההיריון - זו תהא פעמים רבות שאלה הסתברותית. (ד) האם בנסיבות המקרה יש להניח כי ההיריון היה מופסק, ולא הייתה מתרחשת לידה - בעניין זה מתחייבת ההכרעה בין הגישות השונות בפרשת זייצוב. רק אם התשובה לשאלות אלו תימצא חיובית, יהיה מקום לפנות להערכת הנזק שנגרם לתובע. בהערת אגב אזכיר כי גם קביעת שיעור הנזק מעוררת שאלות קשות וסבוכות, ואף הנשיא ברק בפרשת זייצוב מציין כי "יש להניח כי בעתיד תתעוררנה בעיות באשר ל'אבות הנזק' בני הפיצוי ובאשר לשיטת הערכת הנזק" (עמ' 121). 26. בתביעה הנוכחית טוענים התובעים כי הנתבעים התרשלו בכך שלא אבחנו את קישיון הגפיים אצל התובעות עוד בהיותן ברחם אמן. לטענת התובעים, היה על הנתבעים לשלוח את האם לבדיקות מכוונות לאיתור מומים בגפיים. כן טוענים התובעים כי אילו הייתה מתבצעת בדיקה שכזו, היו מתגלים המומים, וההיריון היה מופסק. כדי להכריע בטענות אבחן תחילה אם התרשלו הרופאים בכך שלא אבחנו את המומים ולא שלחו את האם לבדיקת אולטרה-סאונד מורחבת ומכוונת - לאיתור המומים. התרשלות באבחון 27. לטענת התובעים, התרשלו הנתבעים במעקב הרפואי אחרי היריון בכך שלא אבחנו מבעוד מועד ובטרם הלידה את תסמונת קישיון הגפיים אצל התובעות. מחוות דעתו של ד"ר שרף ומטיעוני התובעים עולה כי התובעים אינם טוענים כי הבדיקות שבוצעו בפועל לאם היו רשלניות. אין טענה כי את תופעת קישיון הגפיים ניתן היה לאבחן בבדיקות המעקב השגרתיות או בבדיקות האולטרה-סאונד שנערכו על-ידי ד"ר חאג'. לטענת התובעים, התרשלות הנתבעים מתמצית בכך שלא היו ערים לגורמי הסיכון להתפתחות קישיון הגפיים ונמנעו מלבצע לאם בדיקות נוספות, ובעיקר בדיקת אולטרה-סאונד מכוונת לגפיים (ראה עדות פרופ' שרף עמ' 26). 28. דומה גם כי מוסכם על הצדדים כי סקירת מערכות מכוונת באולטרה-סאונד עשויה לגלות קישיון גפיים (אם כי יש מחלוקת לעניין סיכויי הגילוי ולגבי שלב ההיריון שבו ניתן לגלות את הפגם). המחלוקת בין הצדדים הינה אם במקרה הנוכחי היו גורמי סיכון אשר הצדיקו בדיקה ממכוונת לאיתור מומים בגפיים. 29. אציין שפרופ' שרף בעדותו מבהיר כי לא מצא פגמים או התרשלות בבדיקות האולטרה-סאונד שבוצעו לאם. לדבריו, "אף אחד לא מסתכל בבדיקה רוטינית בכפות ידיים ורגליים" (עמ' 20 שורה 2 וכן ראה שם, שורה 16). כך גם העיד ד"ר חאג', אשר ביצע את בדיקת האולטרה-סאונד לאם (עמ' 55). לדבריו, בבדיקה שגרתית נבדקים כמות מי השפיר, תנועות העובר, תזוזות ידיים ורגליים, אבל לא בודקים תנועתיות של המפרקים, כמו כפות ידיים ורגליים (עמ' 55). 30. אין גם חולק כי בשגרה אין צורך בבדיקה ממוקדת. הצדדים אמנם לא הביאו לעיוני את כל נוהלי משרד הבריאות בעניין בדיקות אולטרה-סאונד ואת ניירות העמדה של האגודה הישראלית למיילדות וגינקולוגיה, אולם דומני כי אין חולק שבהוראות משרד הבריאות או בניירות העמדה כפי שהיו בתוקף בזמן ההיריון, לא נכללה המלצה לביצוע בדיקת אולטרה-סאונד מכוונת לאיתור מומים בגפיים כדבר שבשגרה. גם בנייר העמדה מס' 13 של האגודה הנ"ל, שנכנס לתוקפו רק ביום 1.3.2007 (כלומר שנים רבות לאחר האירועים נשוא תיק זה), אין כל הוראה בדבר בדיקת תנועתיות גפיים, ונקבע כי בדיקה מכוונת למערכות מסוימות תיעשה רק על-פי התוויה רפואית מוגדרת על רקע מצבים "המגבירים את הסיכון של העובר ללקות במום ספציפי". 31. אין גם כל טענה כי בבדיקות האולטרה-סאונד שבוצעו לאם ניתן היה לאתר סימנים מחשידים בדבר המום של קישיון הגפיים. 32. עוד ראוי לציין כי האם הייתה במעקב רפואי בשל היריון בסיכון גבוה, אולם דומה שאין כל קשר בין הגדרת ההיריון בסיכון גבוה לקישיון הגפיים שנמצא. הבחנת ההיריון בסיכון גבוה הינה תוצאה של שני גורמים: היריון עם תאומים ואשפוזה של האם בשבוע ה-11 בשל כאבי בטן והקאות (ראה עדות ד"ר זרייק עמ' 60). 33. נותר אפוא לבחון אם התקיימו במקרה הנוכחי נסיבות אשר יש בהן כדי להצדיק בדיקה מכוונת לגפיים לאיתור מומים. 34. פרופ' שרף מונה בחוות דעתו מספר גורמי סיכון שהיו צריכים "להדליק נורת אזהרה" ולחייב הפניית האם לבדיקה מכוונת לאיתור מומים בגפיים: (א) מום ברחם - רחם דו-קרני, המקטין לדעתו את נפח הרחם. (ב) היריון עם תאומים. (ג) עלייה של החלבון העוברי. (ד) מצב פתולוגי של העוברים - מצג עכוז. (ה) קשרי משפחה בין ההורים - בני דודים. (ו) מום בגפיים בלידת הבת הבכורה חנין בשנת 1992. פרופ' ברקאי לעומתו סבור כי הגורמים האמורים, למעט המום בגפיים בלידה הראשונה, אינם מהווים גורמי סיכון המצדיקים בדיקה מכוונת לאיתור מום בגפיים. כן ציין כי על-פי החומר הרפואי בתיק לא ידעו הרופאים המטפלים על המום אצל הבת חנין. 35. הנתבעים מדגישים כי במהלך מעקב ההיריון נשאלו ההורים מספר פעמים, הן על-ידי הרופא המטפל, הן בבדיקת האולטרה-סאונד והן אצל היועץ הגנטי על מומים במשפחה, אולם נמנעו מלמסור על המום ממנו סבלה הבת חנין. לפיכך טוענים הם כי משהסתירו ההורים את המום הקודם, לא היה ביכולתם לשקול את נפקותו ולהעריך את הצורך בבדיקה המכוונת. כדי להכריע בשאלה אם התרשלו הנתבעים או מי מהם, אבחן תחילה אם אכן היו גורמי סיכון שהצדיקו בדיקת אולטרה-סאונד מכוונת לאיתור מומים בגפיים, ונבחן את הגורמים שנמנו על-ידי פרופ' שרף כסדרם. מים ברחם 36. אין כל חולק כי רחמהּ של האם הינו בעל צורה דו-קרנית, או כעדות ד"ר זרייק - רחם הדומה בצורתו לצורת לב (עמ' 61). משמעות הדבר הינה כי ברחם מצויה מעין מחיצה חלקית. פרופ' שרף בחוות דעתו מציין כי ממצא של מום ברחם הינו סיבה ידועה לתופעות של מומים "עקב כיווץ מפרקים". בעדותו הבהיר כי די בממצא של רחם דו-קרני כדי להצדיק בדיקה מכוונת לאיתור המומים (עמ' 25 שורה 11). פרופ' שרף שולל את ההנחה כי רק במקרה של ליקוי בתנועתיות הגפיים יש כדי להצביע על סיכון, וחזר והדגיש כי יש במום ברחם כדי להעלות את החשד להתפתחות המום (שם). פרופ' שרף התבקש להפנות למחקר רפואי או למאמר המציינים כי די בהימצאות רחם דו-קרני כדי להעלות חשד לקישיון גפיים, אך לא הפנה, אלא הסתפק באמירה כי בכל העבודות לא הודגשה תנועתיות הגפיים (עמ' 25 שורה 11). 37. פרופ' ברקאי לעומתו סבור שהיותו של הרחם דו-קרני אינה מצביעה בהכרח על הקטנת חלל הרחם (עמ' 40 שורה 10). לטענתו, יש לבחון רק את הביטוי הכמותי, דהיינו את נפח חלל הרחם ואת כמות מי השפיר, ללא קשר לצורתו של הרחם (שם). עוד ציין ש"מצב קיצוני של רחם דו-קרני, שהוא חמור ביותר, איננו מהווה גורם שבו אנחנו רואים לידות בשכיחות גבוהה יותר של מומים וסימני לחץ על העובר" (עמ' 41 שורות 23-24). פרופ' ברקאי הוסיף כי רק במקרים מאוד חריגים של מיעוט מי שפיר קיצוני, "בין אם הרחם תקין או לא", וכפועל יוצא מלחץ, יכול להיווצר מום של "Club Foot" (עמ' 44). עם זאת הדגיש כי Club Foot שונה מקישיון גפיים מסוג ארתוגריפוזיס. 38. פרופ' בורוכוביץ, היועץ הגנטי, הדגיש כי רחם דו-קרני אינו מהווה גורם, אולם הדגיש כי "צפיפות ברחם יכולה לגרום למצב של ארתוגריפוזיס" (עמ' 35). 39. מבדיקות האולטרה-סאונד עולה כי למרות צורת הרחם - דו-קרני - נמצאה כמות מי שפיר תקינה (עדות ד"ר חאג' עמ' 59). פרופ' שרף, בחוות דעתו או בעדותו בבית המשפט, אינו מצביע על ממצא כלשהו שלפיו ניתן ללמוד כי כמות מי השפיר ברחם הייתה קטנה, או כי העוברים סבלו מצפיפות מיוחדת. בעדותו הוא מאשר כי למרות מצב הרחם לא נפגעו תנועות העוברים, והצפיפות ברחם לא מנעה את תנועות הגוף. הדגש, להבנתו, מצוי בתנועתיות כפות הידיים והרגליים, ואלו לא נבדקו (שם). 40. לאור עדויות אלו דומה כי היותו של הרחם דו-קרני, כשלעצמו, אינו מהווה כל גורם סיכון בהתפתחות קישיון הגפיים. פרופ' שרף עצמו מציין כי יש כ-150 סיבות שונות להתפתחות התסמונת (עמ' 24 לפרוטוקול). בחוות דעתו הוא מציין כי "בין הסיבות לחוסר תנועה מוזכרות מחלות נוירולוגיות, מחלות שרירים ובעיות גנטיות" (עמ' 3). פרופ' ברקאי מדגיש כי הסיבות העיקריות הן בדרך כלל סיבות נוירולוגיות (עמ' 47). לדבריו, הסיבה השכיחה ביותר היא "נזק בתפקוד בין המעברים העצביים לשריר, ולכן ברוב הגדול של המקרים, כפי שאמרתי, אין קשר לארתוגריפוזיס לאיזשהו מבנה או תקינות של הסביבה בה העובר נמצא" (שם). 41. מדברים אלו ברור כי היותו של הרחם דו-קרני כשלעצמו אינו יכול להיות גורם להתפתחות התסמונת. צפיפות הפוגמת בתנועות הגפיים עשויה להיות אחת הסיבות להתפתחות התסמונת, אולם צפיפות זו הייתה פונקצייה של נפח החלל וכמות מי השפיר, ולאו דווקא של צורת הרחם. גם ההפניה לספרות שמאוזכרת על-ידי פרופ' שרף מתייחסת לתנועתיות, ולא לצורת הרחם. מובן שייתכן שצורת הרחם תשפיע על התנועתיות, אולם מכאן לא נלמדת המסקנה כי הצורה מהווה גורם סיכון. במקרה הנוכחי ראינו, ופרופ' שרף אישר זאת, כי למרות צורת הרחם לא נפגעה תנועת העוברים ולא נצפתה צפיפות המונעת תנועה של הגפיים. מכאן שהיותו של הרחם דו-קרני לא היה צריך להחשיד בדבר קיום של קישיון גפיים ולחייב בדיקה מכוונת לאיתור המומים. הריון תאומים 42. פרופ' שרף ציין כי היריון עם תאומים מצביע בדרך כלל על קשיי תנועה, ועל כן מהווה גורם המעלה חשד לקישיון גפיים (ראה עמ' 24, 26). לעומתו סבור פרופ' ברקאי כי היריון עם תאומים כשלעצמו אינו גורם סיכון. שוב מבהיר פרופ' ברקאי כי השאלה הנכונה הינה אם בעקבות ההיריון עם תאומים נפגעה התנועתיות (עמ' 41). 43. דומה שגם כאן, כפי שצוין לעיל לעניין מבנה הרחם, אין בריבוי העוברים כשלעצמו כדי להיות גורם סיכון המצדיק בדיקה מכוונת לאיתור קישיון הגפיים. ריבוי העוברים עשוי לגרום לצפיפות ברחם, אולם זו נבדקת באופן שגרתי בבדיקות האולטרה-סאונד. כפי שכבר ראינו, בכל הבדיקות שנערכו לאם במהלך ההיריון נמצאה תנועה תקינה של העוברים, ועל כן לא היה בריבוי העוברים כשלעצמו להצדיק את הבדיקה המכוונת. עלייה בערכי החלבון העוברי 44. כדרך השגרה נשלחה האם לבדיקת חלבון עוברי, וזו נערכה ביום 23.8.1995. בתוצאות הבדיקה התגלו ערכים גבוהים. האם נשלחה לבדיקה נוספת והיא נערכה ביום 6.9.1995. כמו כן הופנתה לביצוע סקירת מערכות אצל ד"ר חאג', ובמקביל הופנתה לייעוץ גנטי אצל פרופ' בורוכוביץ. 45. בסקירת המערכות לא נמצאו ממצאים חריגים, אם כי בדיקה זו אינה כוללת בדיקת גפיים. ד"ר חאג' אף הזמין את האם לבדיקת מדדים נוספת בשבוע ה-21 להיריון. בבדיקה זו, שנערכה בשבוע ה-21 + 2, לא נמצאו כל ממצאים חריגים והודגמה תנועת עוברים. פרופ' בורוכוביץ, היועץ הגנטי, פגש את ההורים ביום 12.9.1995, והציע להם לערוך בדיקת מי שפיר לאיתור מומים. בדיקת מי השפיר נערכה ביום 14.9.1995, ולא נמצאו בה כל ממצאים חריגים. חשוב לציין כי אין טענה שבבדיקת מי שפיר ניתן לאתר קישיון גפיים. 46. פרופ' שרף, שציין את ערכי החלבון העוברי הגבוהים כאחד מגורמי הסיכון, העיד בחקירתו כי הגורם הגנטי להתפתחות התסמונת הינו מאוד נדיר. לדבריו, "זה מאוד נדיר, וזה כתוב בספרות, שהנושא הגנטי הוא בין הנושאים הנדירים במקרים אלה [...]". עוד ציין כי "הגנטיקה הייתה תקינה" (עמ' 20). כן ציין כי ערכי חלבון עוברי גבוהים, כמו גם נישואי קרובים, עלולים להוביל למומים רבים, ועל כן הטיפול הראוי במקרים כאלה הוא זה שנעשה, דהיינו הפניה לייעוץ גנטי ובדיקת מי שפיר (עמ' 24). 47. פרופ' בורוכוביץ הדגיש בחקירתו כי ערכי החלבון העוברי הצדיקו מתן ייעוץ לפנייה לבדיקת מי שפיר, וכך נעשה (עמ' 31). אזכיר עוד כי אין טענה שנפל פגם כלשהו בייעוץ הגנטי, ופרופ' בורוכוביץ אינו נתבע בתיק. 48. פרופ' ברקאי הסביר בעדותו כי "חלבון עוברי מוגבר הוא סימן בלתי ספציפי בעליל" (עמ' 44). על כן הבדיקה הרלוונטית הינה בדיקת מי שפיר. כן הדגיש כי הֶריון תאומים כשלעצמו עשוי להביא לערכי חלבון עוברי גבוהים (שם). חלבון עוברי גבוה עלול להצביע על מום פתוח בעמוד השדרה, אולם אין כל קשר בין "חלבון עוברי למומי שלד שלא באמצעות מערכת העצבים במוח או בעמוד השדרה, גולגולת וחוליות השדרה בעצמם". 49. מכל העדויוות האמורות מתבקשת המסקנה כי ערכי חלבון עוברי גבוהים אינם סימן להתפתחות קישיון גפיים ואינם צריכים להביא את הרופא לחשוד בהתפתחות התסמונת. עוד ברור כי משנמצאים ערכים גבוהים של חלבון עוברי, הדבר מחייב מעקב גנטי ולעתים אף דיקור מי שפיר. כך בדיוק נהגו הנתבעים כאשר הפנו את האם לפרופ' בורוכוביץ, וזה הפנה אותה לדיקור מי שפיר. בדיקור לא נמצאו כל ממצאים חריגים. משמע, ערכי החלבון העוברי לא הצדיקו ביצוע סקירת אולטרה-סאונד מכוונת לאיתור קישיון הגפיים. מצג עכוז 50. על-פי חוות דעתו של פרופ' שרף, "מצג פתולוגי" של העוברים מהווה אינדיקציה המחשידה בקישיון גפיים. בעדותו הסביר כי בתחילת ההיריון ובאמצעיתו המצג הרגיל של עובר הינו מצג עכוז. רק בשלב מאוחר יותר הוא מסתובב לכיוון הראש. כשאין לעובּר מקום להסתובב, הדבר צריך להחשיד בדבר אפשרות להתפתחות קישיון גפיים. לעדותו, מחקרים מלמדים כי מקום שנולדו ילדים עם קישיון גפיים, נמצאו פי שמונה מקרים של מצג עכוז (עמ' 28-29). מעניין לציין כי הוסיף שזה מקרה נדיר (שם). 51. פרופ' בורוכוביץ לעומתו ציין כי מצג העכוז כלל אינו רלוונטי להתפתחות התסמונת של קישיון גפיים. לדבריו, לא יכולה להיות כל רלוונטיות בין מצג העכוז למומים מבניים, שכן היווצרותם של המומים מסתיימת עוד לפני השלב שבו מסתובב העובר ברחם (עמ' 33). 52. דומה כי גם בעניין זה אין לקבל את עמדתו של פרופ' שרף בחוות הדעת. לכאורה מצג העכוז הפתולוגי מתרחש בשלב מאוחר של ההיריון, וזאת אף לפי חוות דעתו של פרופ' שרף. משמע העובדה שהעובר לא הסתובב יכולה להתברר רק בשלב מאוחר של ההיריון, שלב שבו כבר התפתחה התסמונת, אם בכלל. לא שוכנעתי מהעדות שמצג העכוז, בשלבים המאוחרים של ההיריון, צריך היה להצדיק חשד לקישיון גפיים. מצג העכוז הצדיק ניתוח קיסרי (חות דעתו של פרופ' ברקאי עמ' 12), אולם אין להסיק מקיומו של מצג עכוז, דהיינו ממצב שבו עובר אינו מסתובב, כי יש חשד להתפתחות קישיון גפיים, חשד המצדיק בדיקת מערכות מכוונת. קשרי משפחה בין ההורים 53. כפי שציינתי לעיל, מהעדויות עולה כי קשרי משפחה בין ההורים עשויים להחשיד בדבר התפתחות מחלות גנטיות. עם זאת גם פרופ' שרף אינו סבור שהתסמונת של קישיון גפיים קשורה במחלה גנטית. עוד עולה כי גם פרופ' שרף סבור כי האם נשלחה לכל הבדיקות הנדרשות כדי להסיר חשש למחלות גנטיות. מכאן שאין כל קשר בין קרבת המשפחה של ההורים לקישיון הגפיים, ולא היה בעובדה זו כדי להצדיק סקירה מכוונת לאיתור מומים בגפיים. מום בלידה הראשונה של הבת חנין 54. מהראיות מתברר כי הבת חנין נולדה בשנת 1992. הבת נולדה בניתוח קיסרי, הואיל ונמצאה במצג עכוז. עם לידתה לא אובחן ליקוי אורתופדי כלשהו. כעבור מספר חודשים, בערך בהיותה בגיל 7 חודשים, התגלה ליקוי ברגליה המתבטא בסיבוב קדמי של עצמות הירכיים. התברר, ככל הנראה, כי הבת חנין סבלה מאיבון במפרק כף הרגל המוכר כ- Club Foot(עדות האם עמ' 11). אציין כי לעיוני לא הובא כל התיק הרפואי של הבת חנין. עם זאת מתיק הילוד של הבת חנין, הכולל את מסמכי ההיריון ואת מסמכי בית החולים, ניתן לראות כי בעת שחרורה מבית החולים, לאחר הלידה, לא אובחן כל ליקוי בגפיה של הבת חנין. 55. פרופ' שרף בעדותו מבהיר כי לבת חנין נמצא רק "סיבוב של עצם פנימה אבל לאClub Foot", וכי הטיפול בבת היה טיפול מקומי ללא צורך בניתוח (עמ' 21). פרופ' שרף מוסיף כי ההורים, ובעיקר האֵם, ראו את הבת חנין כילדה בריאה, הואיל ומגבלותיה נפתרו בטיפול מקומי (עמ' 21). 56. האם העידה כי ענתה לכל שאלות הרופאים ששאלו אותה על הילדה חנין. לפרופ' בורוכוביץ מסרה כי הילדה בריאה (עמ' 12 שורה 22). בעת בדיקת מי השפיר לא סיפרה מאום על מצבה של חנין (עמ' 13 שורה 15). לד"ר זרייק סיפרה כי כשחנין החלה לעמוד, הייתה לה בעיה אורתופדית, והם פנו לרופא ד"ר דקואר (עמ' 28). עם זאת העידה האם כי כאשר נשאלו אם קיימים מומים במשפחה, השיבה בשלילה (עמ' 14), אך הדגישה כי סיפרה לרופאים כי חנין נזקקה לטיפול אורתופדי - הלבישו לה נעליים הפוכות (שם). 57. האב, מר חוסאם כנאנה, וטרינר במקצועו, העיד אף הוא כי סיפרו לרופאים הכול על חנין (עמ' 17). עם זאת מדגיש האב כי לא ייחסו חשיבות גדולה לבעיה של חנין, ובתצהירו (ת/2) הוא מציין מפורשות "לא ייחסנו לכך חשיבות". 58. מעניין לציין כי פרופ' שרף התרשם מהאם כי לא סיפרה מאום לרופאים. לדבריו, הוא הסיק מדברי האם בפניו כי "היא ראתה את הילדה הראשונה כבריאה, ולכן היא לא סיפרה את זה" (עמ' 21 שורות 28-29). פרופ' שרף חזר והדגיש כי הבין מההורים שלא אמרו דבר על חנין (עמ' 22 שורה 14). עם זאת הוסיף כי התרשם שאם הייתה האֵם נשאלת על הבת חנין, הייתה משיבה על כך (עמ' 23). 59. ד"ר זרייק הבהיר בעדותו כי לא ידע מאום על פגם כלשהו אצל הבת חנין. רק לאחר לידת התובעות מסר לו מנהל המחלקה כי הבת הקודמת סבלה מ- Club Foot(עמ' 61, 65). עוד מתברר כי לאחר ביקורה של האם הזמין ד"ר זרייק את התיק הרפואי הנוגע ללידת חנין. אין חולק כי במסמכי ההיריון והלידה של הבת חנין אין שום אזכור על פגם אורתופדי כלשהו, לרבות Club Foot. 60. ד"ר חאג', שערך את בדיקות האולטרה-סאונד, אף הוא מציין כי לא נמסר לו דבר על מום כלשהו אצל הבית חנין (עמ' 37). 61. עיון במסמכים הרפואיים מגלה כי עם קבלתה לבדיקה במרפאת בית החולים מולא על-ידי האחיות והרופא טופס "טיפול בנשים הרות". בפרק המתייחס להריונות קודמים מצוין כי היה היריון קודם מ-1992, אולם לא נרשם מאום לגבי מחלות או מומים. אין בטופס התייחסות מפורשת למומים אצל ילדים קודמים, אך גם בפרק ההערות לא נרשם מאום. טופס מפורט יותר נערך לפני הייעוץ הגנטי. בטופס האבחון הטרום-לידתי (צורף לתצהירו של פרופ' בורוכוביץ) מופיע מפורשות מקום לרישום "מומים במשפחה", ונרשם כי ההורים השיבו "לא". כך גם בטופס שמולא לפני בדיקת מי השפיר נרשם כי ההורים נשאלו על מומים במשפחה, והשיבו "לא". 62. מראיות אלו ניתן לקבוע בבירור כי הרופאים המטפלים - ד"ר זרייק, ד"ר חאג' או אפילו פרופ' בורוכוביץ - לא ידעו על ליקוי כלשהו שנמצא אצל הבת חנין. שוכנעתי כי ההורים לא מסרו מאום לרופאים, ואיני סבור שניתן לקבל את עדותם כי סיפרו על הליקוי שסבלה ממנו הבת חנין. ראינו כי בכל הטפסים שנרשמו בהם תשובותיהם על הריונות קודמים לא צוין דבר, ולא סביר כי כל כך הרבה גורמים התעלמו מהתשובות. ההורים עצמם מאשרים כי דווקא לרופא היועץ הגנטי ובטרם בדיקת מי השפיר - המקומות בהם צפוי כי היו מספרים על כל ליקוי - לא אמרו מאום. אם כך, סביר להניח שלא אמרו מאום גם לרופא המעקב. זאת ועוד; הרופא המטפל ביקש את התיק הרפואי על ההיריון הקודם והלידה. באלו אין כל אזכור לבעיה כלשהי אצל הבת חנין, לא כל שכן לא מצוין ליקוי הקשור בקישיון גפיים. התנהגותו זו של ד"ר זרייק, שביקש לעיין בתיקי הלידה והילוד, מלמדת כי הרופא היה זהיר וביקש את מלוא המידע, ויש להניח כי אם היה נמסר לו מידע על מחלה כלשהי, היה מבקש גם את התיקים הרלוונטיים. 63. עוד אדגיש כי מפתיע שהתובעים לא הביאו כל ראיה על מצבה של הבת חנין. להבדיל מהרישום שנרשם על המסמך ת/7 (רישום שנעשה לאחר לידת התובעות), שם מצוין כי בבית ילדה הסובלת מ-Club Foot, הרי שפרופ' שרף סבור שהאבחנה הנכונה אינה כזו. צפוי היה כי יובאו ראיות על מצב הבת חנין, על טיבו של הליקוי ממנו סבלה ועל האבחנה הרפואית שניתנה. התובעים לא הביאו כל ראיה, ולמעשה ההנחה כי הבת חנין סבלה מקישיון כלשהו בגפיים לא הוכחה כלל. אחריות הרופאים לבירור מצבה של חנין 64. אף שלא הוכח מה היה מצבה של חנין וממה סבלה, טוענים התובעים כי חנין סבלה ממום מולד בגפיים, וכי היה על הנתבעים להרחיב את הבדיקה לגבי מצבה של חנין. לטענתם, אילו הרופאים המטפלים היו יודעים כי חנין סבלה ממום בגפיים, היה הדבר מחייב בדיקה מעמיקה יותר של האם, לרבות בדיקת אולטרה-סאונד מכוונת לאיתור מומים בגפיים. 65. מחוות דעתו של פרופ' ברקאי, המומחה מטעם הנתבעים, עולה כי גם הוא סבר שאילו ידעו הרופאים כי בלידה קודמת נולדה ילדה הסובלת מ- Club Footאו מתסמונת של קישיון גפיים (A.M.C.), היה עליהם לערוך בדיקה מקיפה ומכוונת של הגפיים (עמ' 6 לחוות הדעת). חשוב לציין שפרופ' ברקאי מדגיש כי בכל התיעוד הרפואי בתיק ההיריון של הבת חנין ובתיק הילוד אין כל אזכור לבעיה אורתופדית או לחשד בדבר התפתחות מום כלשהו. 66. השאלה הראשונה שיש לברר הינה אם, לאור הנסיבות שהוכחו, היה על הצוות המטפל להרחיב את בדיקותיו לגבי מצבה של הבת חנין וליזום בירור על מצבה. 67. בע"פ 116/89 אנדל נ' מדינת ישראל, פ"ד מה(5) 276, בעמ' 289-290, אומר בית המשפט: במסגרת חובת האיבחון של המחלה, אין רופא יוצא ידי חובתו רק בכך שהוא מסיק את המסקנה הנכונה מן העובדות המובאות לפניו. מוטלת עליו גם החובה לגלות יוזמה ולברר את העובדות לאמיתן. חלק מכישוריו של רופא סביר הם לדעת לשאול לחקור ולברר בדבר קיומן או אי-קיומן של תופעת מסוימות. לא אחת, כדי לאבחן כראוי את מצבו של חולה, נדרש הרופא שלא להסתפק במה שרואות עיניו, אלא מוטלת עליו חובה נוספת לחקור, לברר ולעקוב אחרי החולה הנזקק לטיפולו ואחר קורותיו, על-מנת לאמת או לשלול מימצאים מסוימים, מימצאים שיש בהם כדי לסייע לאיבחון נכון. (ראה גם ע"א 3264/96 קופת חולים כללית נ' פלד, פ"ד נב(4) 849, 859; ע"א 58/82 קנטור נ' ד"ר שלום מוסייב, פ"ד לט(3) 253, 262; ת"א [ירושלים] 4344/02 לוי נ' ד"ר קתרין ברו, תק-מח 2005(3) 8013, 8027). 68. דומה שאין חולק כי רופא העוסק במעקב אחר היריון מחויב לברר פרטים על אודות מחלות במשפחות ההורים, על לידות קודמות ועל מחלות ומומים אצל ילדים שנולדו בלידות קודמות. לכך מסכימים גם הנתבעים. אולם המחלוקת נעוצה בהיקף הבירור הנדרש. 69. כפי שראינו, ד"ר זרייק הזמין את התיק הרפואי של הלידה הראשונה ואת תיק הילוד, אולם בהם לא היה כל רישום על מום אורתופדי כלשהו אצל הבת חנין. האם היה עליו לברר גם אם התגלו פגמים מאוחר יותר, והאם די היה בפנייה להורים? 70. יש לזכור כי כל אדם המגיע לטיפול רפואי אינו יכול לדעת ולהבין את משמעותם של כל הסימנים הרפואיים ושל כל הממצאים הרפואיים שהתגלו בו או בקרובי משפחתו. כך ברי שאדם מן היישוב אינו יודע ואינו יכול לדעת כי תופעת ה- Club Footעשויה לחזור אצל ילד נוסף, ואינו יכול לדעת אם מחלה מסוימת אירעה על רקע גנטי, נוירולוגי או אחר. לשם כך מצוּוה הרופא המטפל לשאול שאלות מכוונות ולנסות להסיק מהתשובות את העובדות הרלוונטיות. מקום שהעובדות שהתבררו לו בשיחה שכזו מעלות או צריכות להעלות חשד לתופעות בעלות משמעות להמשך הטיפול, הרופא אינו יכול להסתפק במידע שנמסר לו, אלא עליו להעמיק ולחקור, ואפילו לבקש תיעוד רפואי מתאים. 71. עם זאת אין להטיל על רופא לערוך בדיקות ובירורים נרחבים ללא כל סיבה. כך נאמר בע"א 4025/91 יצחק צבי נ' ד"ר יעקב קרול, פ"ד נ(3) 784, כי "[...] ייזומן של בדיקות נוספות צריך להתבקש מנסיבות העניין. כאשר הנבדק מציג עצמו כאדם בריא, וכאשר הבדיקה הרגילה והטבעית אינה מצביעה על כל חשש או סיכון, רשאי הרופא להסתפק בבדיקה הראשונית, ובהיעדר אינדיקאציות כלשהן אין הוא חייב להעמיק חקור" (ראה גם ע"א 206/87 קופת חולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ-ישראל נ' עזבון המנוח ד"ר מאיר אדיסון, פ"ד מה(3) 72, 76). המבחן השולט בשאלה מתי על הרופא להעמיק חֵקֶר ולברר את העובדות הינו מבחן הרופא הסביר, דהיינו האם בהתאם למידע שהיה בידי הרופא המטפל, רופא סביר היה מעמיק וחוקר (לעניין מבחן הסבירות ראה ע"א 324/96 לעיל, עמ' 849; דנ"א 7794/98 רביד נ' דניס קליפורד, פ"ד נז(4) 721, 741; ע"א 323/89 קוהרי נ' מדינת ישראל-משרד הבריאות, פ"ד מה(2) 142). 72. כפי שציינתי לעיל, שוכנעתי כי ההורים מסרו לרופאים כי הבת חנין בריאה וכי נולדה ללא כל מום. כך גם עולה מהתיק הרפואי של הילדה, אשר הוזמן על-ידי ד"ר זרייק. ברי שבנסיבות שכאלו לא הייתה כל אינדיקציה שיכלה להצדיק בירור נוסף על מצבה של חנין, ולא היה כל בסיס לחשוד שהבת חנין סבלה מקישיון כלשהו בגפיה. אולם גם אם ההורים מסרו לד"ר זרייק כי הבת חנין סבלה מבעיה אורתופדית שחלפה בתוך זמן קצר, לא היה הדבר משנה את היקף הבדיקה הנדרשת מהרופא. הרופא המטפל עיין בתיק הילוד בבית החולים, ושם לא היה כל אזכור למום כלשהו. לא נראה לי שרופא סביר שהיה שומע על בעיה אורתופדית קלה שחלפה וטופלה, לגבי ילדה בגיל של כ-7 חודשים עד שנה, צריך היה לחשוד שמדובר בפגם מלידה המחייב בדיקה נוספת מעבר לעיון בתיק הלידה ובתיק הילוד. צריך לזכור עוד שההורים נשאלו מספר רב של פעמים על אודות מצבם של ילדים קודמים, הן על-ידי ד"ר זרייק, הן על-ידי פרופ' בורוכוביץ והן בעת דיקור מי השפיר. בכל המקרים מסרו שאין כל מומים במשפחה. גם ההורים עצמם סברו שהפגם אצל חנין היה "חסר חשיבות". בנסיבות כאלו הטלת חובה על רופא לחקור אפשרות למחלה אצל הילדה הבכורה, חורגת מרמת הזהירות הנדרשת מרופא סביר. 73. בכך לא תם דיוננו, שכן התובעים טוענים בסיכומיהם כי הייתה מוטלת על הרופאים חובה ליידע את ההורים בדבר אפשרות בדיקה מכוונת ונרחבת לאיתור מומים, גם מחוץ למסגרת הציבורית. חובת הגילוי 74. התובעים מפנים לפסק דינו של בית המשפט העליון בע"א 4960/04 ע.ס נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית, פדאור (לא פורסם) 05 (29) 462, שם קבע בית המשפט כי הרופאים המטפלים התרשלו במעקב אחר הֶריון התובעת בכך שלא מסרו לה מידע על אודות בדיקות אולטרה-סאונד נוספות שניתן לעבור במסגרת הרפואה הפרטית. בית המשפט הדגיש, באותו מקרה, כי על הרופא למסור לחולה את כל המידע על אודות טיפולים רפואיים אפשריים בהתאם למבחן של "צורכי המטופל הסביר" (שם, פסקה 10, וכן ע"א 6153/97 שטנדל נ' פרופ' יעקב שדה, פ"ד נו(4) 746). 75. התובעים טוענים כי במקרה הנוכחי לא מסרו להם הרופאים מידע על אודות מגבלת בדיקות האולטרה-סאונד שנערכו, ולא העמידו אותם בפני האפשרות לערוך סריקה מכוונת לאיתור מומים בגפיים. 76. הנתבעים טוענים כי טענות אלו לעניין הפרת חובת הגילוי לא נטענו בכתב התביעה, ועלו לראשונה בסיכומים, ועל כן דינן להידחות. כן טענו לגופם של דברים כי לא הייתה כל אינדיקציה להעמיד את התובעים בפני האפשרות לערוך בדיקות נוספות במסגרות נפרדות. 77. מוכן אני להתעלם מהפגם הדיוני שבהעלאת הטענה בשלב מאוחר של הדיון, שכן סבורני כי אין מקום להטיל אחריות על הנתבעים בשל הפרת חובת הגילוי. 78. חובת הגילוי המוטלת על רופא הינה חלק מחובת הזהירות של הרופא כלפי החולה, והיא נבחנת, כאמור, על-פי מבחני סבירות. מקור נוסף לחובת הגילוי מצוי בסעיף 13 לחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996, הקובע: 13. (א) לא יינתן טיפול רפואי למטופל אלא אם כן נתן לכך המטופל הסכמה מדעת לפי הוראות פרק זה. (ב) לשם קבלת הסכמה מדעת, ימסור המטפל למטופל מידע רפואי הדרוש לו, באורח סביר, כדי לאפשר לו להחליט אם להסכים לטיפול המוצע; לענין זה, "מידע רפואי", לרבות - (1) האבחנה (הדיאגנוזה) והסָכוּת (הפרוגנוזה) של מצבו הרפואי של המטופל; (2) תיאור המהות, ההליך, המטרה, התועלת הצפויה והסיכויים של הטיפול המוצע; (3) הסיכונים הכרוכים בטיפול המוצע, לרבות תופעות לוואי, כאב ואי נוחות; (4) סיכויים וסיכונים של טיפולים רפואיים חלופיים או של העדר טיפול רפואי; (5) עובדת היות הטיפול בעל אופי חדשני. (ג) המטפל ימסור למטופל את המידע הרפואי, בשלב מוקדם ככל האפשר, ובאופן שיאפשר למטופל מידה מרבית של הבנת המידע לשם קבלת החלטה בדרך של בחירה מרצון ואי תלות. (ד)על אף הוראות סעיף קטן (ב), רשאי המטפל להימנע ממסירת מידע רפואי מסויים למטופל, הנוגע למצבו הרפואי, אם אישרה ועדת אתיקה כי מסירתו עלולה לגרום נזק חמור לבריאותו הגופנית או הנפשית של המטופל [ההדגשה שלי - ר' ס']. בע"א 434/94 ברמן נ' מור - המכון למידע רפואי בע"מ, פ"ד נא(4) 205 (להלן: "פרשת ברמן"), קבעה כב' השופטת דליה דורנר כי המכון התרשל בכך שנמנע מליידע את התובעים בדבר קיומן של בדיקות מקיפות לאיתור מומים בגפיים. השופטת דורנר ביססה את חובת המכון על העובדה שהאֵם פנתה לעובדת המכון וביקשה ממנה בדיקה מכוונת של הגפיים. בכך נוצר קשר ישיר בין האם לבין המכון, קשר אשר חייב - לדעת השופטת דורנר - מתן מידע מלא על אפשרות לעריכת בדיקת אולטרה-סאונד לאיתור מומים בגפיים. השופטת דורית בייניש (כתוארה דאז) ציינה באותו מקרה (עמ' 218): אין ספק, כי ראוי למסור למטופל מה כוללת הבדיקה שאליה הופנה ואף אני סבורה, כי על הרופא מוטלת חובה לעשות כן. השאלה הראויה לליבון מעמיק יותר היא השאלה אם חייב הרופא להעמיד את המטופל על כך שישנם סיכונים חבויים נוספים, שניתן לערוך ביחס אליהם בדיקות נוספות, שעה שאין המטופל שייך לקבוצת סיכון ואין כל אינדיקציה כי סיכון כזה רלוונטי לגביו. עם זאת, לאור נסיבות המקרה, ומאחר שהעובדות לא התבררו, נמנעה מליתן תשובה לשאלה. גם השופט שלמה לוין הצטרף לעמדה זו של השופטת בייניש. 79. בע"א 4960/04 שלעיל משיב בית המשפט לשאלה בדבר היקף חובת הגילוי המוטלת על הרופא המטפל. השופט אליעזר ריבלין מציין (פסקה 13): היום אנו נדרשים להכריע בעניין זה. אין ספק בליבי, כי המבחן שעניינו צרכי המטופל הסביר צריך לחול לא רק ביחס לטיפול שנעשה, אלא גם ביחס לטיפול שאינו נעשה ושניתן לעשותו במסגרת אחרת. אינני סבור כי יש להבדיל - מבחינת הגדרת המבחן - בין מידע הקשור בהתערבות פעילה לבין מידע לגבי מגבלות הבדיקה המתבצעת ולגבי אפשרויות בדיקה ואבחון נוספות. אכן, ניתן לומר כי המידע מן הסוג הראשון מתוחם יותר, באשר הוא נוגע לפעולה מסוימת, ואילו המידע מן הסוג השני הוא "פתוח" ועשוי להתפרש על תחום רחב. אך שוני זה, לכל היותר, יש לו השפעה על יישום המבחן, ולא על מהותו. מבחינה עקרונית, אותם שיקולים העומדים ביסוד הבחירה במבחן החולה הסביר ביחס להתערבות פעילה, יפים גם לגבי גילוי מידע ביחס למגבלות הבדיקה הנעשית והאפשרויות הנוספות הפתוחות בפני החולה. ובאותה מידה, הקביעה לפיה אין חובה לגלות כל מידע, והבדיקה מה צריך היה לגלות מראש אינה נבחנת במבט של "לאחר מעשה" - נכונים גם כאן. ברי כי מבחן החולה הסביר איננו מקים חובה על הרופא להעמיד את המטופל על כל סיכון חבוי בלתי-רלבנטי ועל כל בדיקה נוספת שאין הוא זקוק לה. בוודאי אין לראות בגדר חובתו השגרתית של רופא המטפל בחולה במסגרת הרפואה הציבורית, למסור מידע מפורט על כל היתרונות שעשויים לצמוח לו אם יבחר ברפואה פרטית. ברגיל, מי שפונה לרופא במסגרת חברותו בקופת חולים, למשל, מצפה לקבל טיפול הולם במסגרת זו. אולם, בנסיבות מתאימות, עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי אפשרויות טיפול הזמינות רק במסגרת הרפואה הפרטית - אולי אף במסגרת שירותי-רפואה מעבר לים - וזאת אם אכן מדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע למצבו ואינם זמינים ברפואה הציבורית בארץ. הבריאות עומדת בראש מעיינם של רוב בני האדם, וברגיל, אל לו לרופא להכמין מידע העשוי - ולוּ בהשקעת ממון רב - ליתן סיכוי עדיף לריפוי. את בחירה עליו להותיר בידי החולה; אל לו לצאת מן ההנחה כי ממילא אין החולה מסוגל להגיע לכלל הכרעה מושכלת. מאידך גיסא, אין כמובן צורך להציף את החולה במידע רב ומורכב, שאיננו רלבנטי למצבו או שאיננו בר-מימוש. 80. ישומו של מבחן זה אינו פשוט, שהרי עלינו להיזהר מהטלת אחריות בשל "חכמה שלאחר מעשה". דומני כי היקף חובת הגילוי בדבר טיפולים רפואיים או בדיקות אבחון נוספים צריך גם הוא להיבחן על-פי מבחני המטופל הסביר. כידוע, עשויות להתפתח אין-סוף מחלות שונות במהלך ההיריון. לחלק מהמחלות השכיחות והמוכרות נערכות בדיקות שגרתיות. חלק מהבדיקות נדרשות רק בעקבות אינדיקציות שונות ולאחר איתור גורמי סיכון מתאימים. להבנתי, מקום שאין כל אינדיקציה להתפתחות מחלה, ובהיעדר גורמי סיכון להתפתחותה, אין להטיל על הרופא חובה ליידע את המטופל על כל בדיקות האבחון האפשריות למחלות השונות. צריכה להיות סיבה מיוחדת להפנות את תשומת לבו של המטופל לבדיקה אפשרית נוספת. כך, למשל, התעניינות מפורשת של מטופל - כמו בפרשת ברמן - מחייבת מתן מידע; גילוי סימנים מחשידים, אשר על-פי הפרקטיקה המקובלת ועל-פי נוהלי בית החולים אינם מספיקים לביצוע בדיקה, מחייב מתן מידע; היעדר מכשיר ראוי במסגרת הציבורית עשוי להצדיק מתן מידע וכיוצ"ב. דומני כי הטלת חובה ליידע את המטופל בדבר כל בדיקות האבחון האפשריות וכל המחלות העלולות להתפתח, לא רק שתטיל מעמסה בלתי סבירה, אלא גם עלולה לפגוע במטופלים. המטופל הסביר שישמע על מחלות קשות ומסוכנות ועל בדיקות אבחון נוספות, עלול להיכנס לחרדות מיותרות, להוציא ממון רב על בדיקות מיותרות ולהיחשף לסיכונים מיותרים הנובעים מאותן בדיקות. יתרה מזו, עודף מידע על מחלות וסיכונים ועל בדיקות אפשריות עלול להרתיע עד כי דווקא הבדיקות ההכרחיות לא יבוצעו. 81. בע"א 4960/04 שלעיל אמנם לא הייתה אינדיקציה לפגם בגפיים, ולא הוכחו גורמי סיכון מחשידים, אולם בית המשפט שוכנע כי באותה עת מכשירי הבדיקה בבית החולים היו נחותים מאלו המקובלים ברפואה הפרטית ולא אפשרו אבחון של מומים. עוד התברר באותו מקרה כי ההיריון הוגדר כהיריון בסיכון גבוה עקב גילה של האם ועברה המיילדותי שכלל שתי הפלות. 82. בנסיבות המקרה הנוכחי אין כל טענה כי בבית החולים לא ניתן היה לערוך את הבדיקה המכוונת. להפך - ברי כי אם הייתה אינדיקציה לפגם, הייתה נערכת הבדיקה בבית החולים. כאמור, לא היה כל בסיס לחשד, והטלת חובת גילוי על הרופאים דווקא בעניין בדיקה מכוונת לאיתור מומים בגפיים הינה חכמה שלאחר מעשה. 83. על כן סבורני כי אין מקום להטיל על הנתבעים אחריות בשל הפרת חובת הגילוי בדבר קיומה של בדיקה מכוונת לאיתור מומים בגפיים. בכך ניתן היה למעשה לסיים את הדיון בסוגיות האחרות, אולם מצאתי לנכון להעיר מספר הערות נוספות. 84. כידוע, הטלת אחריות על מזיק מותנית בהוכחת התרשלות, נזק וקיומו של קשר סיבתי בין ההתרשלות לנזק. כאשר דנים בהתרשלות באבחון של מומים במהלך היריון, שאלת הַקשר הסיבתי מעוררת בעיות סבוכות ומורכבות. על התובע לשכנע כי אילולא הרשלנות ניתן היה לאבחן את המום, ובהתאם, במקרה הנוכחי, על התובעים לשכנע כי אילו הייתה נערכת בדיקה מכוונת, ניתן היה לאבחן את המומים אצל התובעות. עוד צריך להוכיח באיזה שלב של ההיריון ניתן היה לאבחן את המומים. גם אם ניתן היה לאבחן את המומים, על התובעים לשכנע כי במועד שבו ניתן היה לערוך את האבחון, היה בגילוי המום די כדי להצדיק את הפסקת ההיריון. במקרה הנוכחי שאלות אלו מעוררות שאלות משנֶה רבות. כך השאלה אם ניתן היה לאבחן את המחלה אצל שתי התובעות או רק אצל אחת מהן, שכן כידוע הפגיעה בתובעת 4 - שהד - קלה בהרבה מאשר אצל התובעת 1 - רג'ד. ייתכן גם שמועד האבחון של המום אצל כל אחת מהן היה שונה. גם התשובה אם ניתן או סביר היה להפסיק את ההיריון עשויה להיות שונה ביחס לכל אחת מהקטינות. הפגיעה בכל אחת מהן שונה, ומכאן התשובה לגבי אפשרות הפסקת ההיריון אינה בהכרח זהה לשתיהן. עלולה להתעורר גם שאלה נוספת למקרה שהמסקנה ביחס לכל אחת מהתובעות הייתה שונה. דהיינו ייתכן שניתן היה לאבחן את המום רק אצל אחת מהן, או שסביר היה להפסיק את ההיריון רק לגבי אחת מהן. במקרה כזה נדרשת גם תשובה לשאלה אם ניתן להפסיק את ההיריון ביחס לאחת מהתובעות בלבד, ואם הדבר אינו אפשרי, המסקנה לגבי אפשרות הפסקת ההיריון והסיכונים הכרוכים בה עשויה להשתנות. כך צריך היה לשקול אם יש מקום להפסיק את ההיריון ביחס לשתי התובעות גם כאשר אין אינדיקציה המצדיקה זו ביחס לאחת מהן. מצב שכזה מעורר שאלות אתיות ומוסריות שכלל לא נדונו עד היום בפסיקה. לכל השאלות יש להוסיף את הצורך בהכרעה בין גישות השופטים השונות בפרשת זייצוב, מחלוקת שכאמור טרם הוכרעה. 85. הצגתי את השאלות השונות אשר רק לחלקן מצויות תשובות בחומר הראיות שבפניי. אציין כי המומחים חלוקים ביחס למועד שבו ניתן לאבחן את המום. אין כמעט כל התייחסות מצדו של פרופ' שרף לשינוי בין התובעות ולמסקנות השונות העשויות לצמוח מכך ביחס לסיכויי האבחון ולמועד האבחון ביחס לכל אחת. אין גם כל התייחסות של הרופאים לגבי האפשרות של הפסקת ההיריון רק של אחד מהעוברים, ואין כל טיעון לגבי מה הייתה התוצאה אילו הפסקה שכזו אינה אפשרית. 86. אשר על כן דומני כי אפילו הייתי קובע כי הרופאים התרשלו, לא ניתן היה לקבוע קיומו של קשר סיבתי, וייתכן שהדרך הראויה הייתה מינוי מומחה נוסף לשם מתן תשובות לשאלות השונות. סוף דבר 87. לבי עם ההורים, אשר נגזר עליהם לגדל את בנותיהם ולהתמודד עם הקשיים הרבים כל ימי חייהם. עם זאת, לדעתי, אין מנוס אלא לדחות את התביעה נגד הרופאים. כפי שניתן היה להתרשם, הרופאים המטפלים פעלו על-פי מיטב שיקול דעתם, פעלו בשקידה ונקטו את כל האמצעים המוכרים אל מול גורמי הסיכון שנתגלו. הרופאים לא הזניחו את הממצאים שהתגלו, ערכו סקירת מערכות, ביצעו בדיקות מי שפיר, ואף טרחו להפנות את האם לייעוץ גנטי. אין מקום להטיל עליהם אשם בשל מחדל לאבחון מחלה שלגביה לא נמצאו גורמים מחשידים. עוד אוסיף כי לא היה כל מקום לצרף את הנתבעים 5 ו-6, אשר טיפלו באם רק לאחר הלידה, ולמעשה לא הועלתה כל טענה על התרשלות מצדם. אשר על כן הנני דוחה את התביעה. בנסיבות המיוחדות של המקרה ונוכח סבלם של התובעים, ועל אף שלנתבעים נגרמו הוצאות ממשיות בניהול ההליך, איני מוצא מקום לחייב בהוצאות. קרבה משפחתיתתביעות רשלנות רפואיתרשלנות רפואית (בהריון)הריון