החלטה 1. לפני בקשה, מטעם התובע, למחיקת טענות מכתב ההגנה, מן הטעם שאלה לא הועלו בהזדמנות הראשונה על ידי הנתבעת. 2. עסקינן בתביעה לתשלום תגמולי ביטוח בגין נכות מוחלטת ותמידית עקב מחלה, מכוח פוליסת ביטוח חיים קבוצתי למקרה מוות/נכות ממחלה ותאונה, שהוצאה על ידי הנתבעת (להלן:"הפוליסה"). 3. מעיון בכתב התביעה עולה כי, התובע חלה לטענתו במחלת סכרת עם סיבוכים קשים בכלי דם, עצבים עיניים וכליות וכי פנה לוועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי אשר קבעה כי לתובע נכות רפואית צמיתה בשיעור 100% החל מיום 30.7.03 לפי סעיף 4(7) לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז-1956. הנתבעת, דחתה את תביעת התובע וביום 15.9.05 הודיעה הנתבעת לתובע כי: "1. מאשרים קבלת הודעתכם. 2. כיוון שמר פרץ מסוגל לעבוד, אינו עונה להגדרת הנכות. 3. מהאמור לעיל אנו נאלצים לדחות את התביעה". ביום 28.11.05, שבה ופנתה הנתבעת לתובע, באמצעות מקום העסקתו, תרכובות ברום בע"מ והודיעה כי: "לשם בירור חבותינו מחדש, נבקשכם להעביר לנו צילומי שכר של הנ"ל ואישור על היקף משרתו בציון תאריכים". בהמשך, הומצא מסמך לתובע באמצעות מקום עבודתו, אשר אינו מציין תאריך, אך מתוכנו ניתן ללמוד כי עסקינן במסמך המאוחר ליום 28.11.05, בו הודיעה הנתבעת כי: "בהמשך למכתבינו מיום 28.11.05 יש להוסיף שעל מר פרץ להמציא לנו אישור מביטוח לאומי על אי כושרו לעבודה". ביום 22.12.05, ולאחר פניית ב"כ התובע למשרדי הנתבעת, השיבה זו האחרונה כי: "1. לפי תלושי השכר של מרשך, מר יואב פרץ עובד במשרה מלאה ומקבל שכר מלא. 2. אנו לא בדקנו את מרשך אך כבר כרגע מבלי לברר עניין זה, ברור כי אינו עונה להגדרה הקובעת שאיבד את הכושר לעבודה לצמיתות. 3. בפועל מרשך כרגע עובד ומשתכר ולכן אינו עונה על תנאי הפוליסה. 4. מהאמור לעיל אנו נאלצים לדחות את דרישתך לתשלום. אנו מאחלים למרשך בריאות ואריכות ימים". 4. בקשתו של התובע כאמור הינה כי הנתבעת אינה רשאית להעלות נימוקי דחייה חלופיים לתביעת התובע, מקום שלא הועלו לראשונה במכתב הדחייה הראשוני. לטענת ב"כ התובע, "בטרם הוגשה התביעה בתיק זה, פנה התובע-המבקש, אל הנתבעת-המשיבה (להלן:"הדרישה"), ופרט את דרישתו לתשלום פוליסת הביטוח... הנתבעת דחתה את הדרישה במכתב הדחייה, שנשלח אל ב"כ התובע ב-22.12.05... הנתבעת דחתה את דרישתו של התובע, בטענה אחת ויחידה-כיוון שהתובע המשיך לעבוד במשרה מלאה אצל מעבידו, לא נגרם לו הפסד השתכרות ועל כן הוא אינו עונה להגדרת הפוליסה, בנוגע לאובדן כושר העבודה". 5. הנתבעת, מתנגדת לבקשה ומגוללת בתגובתה את האירועים אשר לטענתה הובילו לדחיית התביעה. לשיטתה, "המבקש פנה למשיבה בבקשה לתשלום תגמולי הביטוח ואף צרף למכתבו פרוטוקול ועדה רפואית מכח פקודת מס הכנסה ממנו עולה כי למבקש נקבעו 100% נכות רפואית. אין בפרוטוקול זה צל צילו של רמז לקביעה רפואית אודות אבדן כושר עבודה וממילא אין מחלוקת כי המבקש עובד". הנתבעת ממשיכה וטוענת כי "...ב"כ המבקש מבין היטב כי שיעור נכותו הרפואית של המבקש, כשלעצמה, אינה מגבשת זכות כלשהי לתגמולי ביטוח וכי לצורך קבלת תגמולי הביטוח, מוטל על המבקש להוכיח כי איבד את כושר עבודתו... המבקש מבין כי כל עוד אין החמרת מצב שתשלול את כושר העבודה, אין זכאות לתגמולי ביטוח, אלא שהדברים אינם מסתדרים עם דרישתו הנוכחית". הנתבעת מפנה לסעיפים 6 ו-8 למכתבי ב"כ התובע אל משרדיה ומצטטת מהם :"צפוי שמצבו של מרשי לא ישתפר אלא רק יחמיר עם הזמן. עם החמרת המצב צפוי שיאלץ להעדר ממקום עבודתו, כדי לקבל טיפולים רפואיים ובשלב כלשהו יאלץ לפרוש מהעבודה", סעיף 6 לתכתובת ב"כ התובע. "ע"פ פוליסת הביטוח-נספח 5, זכאי כל עובד של המעביד לכספי הפיצויים בעקבות נכות מלאה-איבוד מוחלט בשיעור של 70% מכושר העבודה. תנאי זה מתקיים עם קביעת המל"ל בנוגע לנכותו", סעיף 8 לתכתובת ב"כ התובע. מתכתובת זו טוענת הנתבעת כי "...התבלבלה מעט... האם הזכאות הנטענת נובעת מכח נכות רפואית כלשהי ללא קשר לאבדן כושר עבודה והרי התובע עובד. האם הזכאות הנטענת נובעת מאובדן כושר עבודה ולכן נטען כי מצבו עומד להחמיר וכי מצבו זמני כיוון שהדברים אינם מובהרים במכתבו של ב"כ המבקש, החליטה המשיבה לדון מחדש ובמכתב מיום 28.11.05 ציינה כדלקמן: לשם ברור חבותנו מחדש, נבקשכם להעביר לנו צילומי תלושי שכר של הנ"ל ואישור על היקף משרתו בציון תאריכים". הנתבעת טוענת כי הועברו צילומי תלושי השכר אשר נתבקשו על ידה ואילו מסמך כלשהו המצביע על אובדן כושר עבודה-איין. בנסיבות אלו, שוגר המכתב מיום 22.12.05 הדוחה תביעת התובע. כן טוענת הנתבעת במסגרת תגובתה כי סמכויות המפקח על הביטוח לא ניתנות להאצלה ולא הוכח כי הואצלו. לשיטתה, "ההנחיות שהינן נשוא הבש"א שבכותרת הינן הכרעות עקרוניות בתלונות של מבוטחים. האחת- החלטה מיום 9.12.98 שניתנה ע"י עו"ד רחל רטוביץ, והשנייה-החלטה מיום 29.5.02 שניתנה ע"י עו"ד ליאורה הירשהורן. אף לא אחת מההחלטות חתומה ע"י המפקח על הביטוח... אף אחת מההחלטות אינה מתיימרת לשקף החלטה שיצאה מאת המפקח עצמו, שהייתה מקובלת עליו ושנת דעתה עליה". ובהמשך, "... משההכרעות העקרוניות נשוא תגובה זו לא ניתנו ע"י המפקח, לא נחתמו ע"י המפקח, על אף שרק למפקח הסמכות החוקית לתיתן, הרי שהמשיבה תטען כי הכרעות אלה ניתנו בחוסר סמכות ולפיכך לא ניתן לאמצן במערכת היחסים שבינה למבקש ויש לקבוע כי הינן בטלות ומבוטלות". דיון 6. בהנחיות המפקח על הביטוח מיום 9.12.98 התייחסה המפקחת לחובתה של חב' הביטוח לפרט ולפרש בפני המבוטח את הנימוקים לדחיית תביעתו והורתה כדלקמן: "3. מבוטח או צד ג' המגיש תביעה לחברת הביטוח (להלן: "התובע") זכאי וצריך לקבל לידיו, בכתב, את מלוא עמדתה של חברת הביטוח בנוגע לכל עילות תביעתו. הסברים ארוכים ושונים שנמסרו לתובע, בשיחות טלפון רבות ארוכות ומנומקות ככל שיהיו, אינן משנות את העובדה שללא מסמך כתוב בו מוצגת עמדתה של המבטחת, התובע אינו יכול להתייעץ עם גורמים מקצועיים ולפיכך גם אינו יכול לכלכל את צעדיו. 4. כאשר נדחית תביעתו של תובע, על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה ואם לא עשתה כן, לא תוכל המבטחת להעלות, במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה, אותו יכלה לטעון בהזדמנות הראשונה. 5. על מנת שהתובע יוכל להתמודד עם טענת המבטחת הדוחה את תביעתו ואולי אף יצליח לשכנע אותה לשנות את עמדתה, עליו לקבל את עמדתה המפורטת בכתב". 7. למען שלמות התמונה, יש לציין כי בהשלמה להנחיה האמורה, הוסיפה ה מפקחת על הביטוח ביום 29.5.02 וקבעה כי: "... חברת הביטוח רשאית להעלות נימוקים נוספים מעבר לנימוק שהובא לידיעת המבוטח בהזדמנות הראשונה רק מקום בו מדובר בעובדות ו/או נסיבות שנוצרו לאחר אותו מועד או אם לא היה ביכולתה של חברת הביטוח לדעת עליהם, במועד בו דחתה את התביעה". 8. ההוראה האמורה, הוצאה על ידי ה מפקחת על הביטוח, מכח הסמכות המוקנית לה בסעיפים 60 - 62 לחוק הפיקוח על עסקי הביטוח, תשמ"א - 1981, לברר ולדון, בתלונות הציבור. סמכותו של המפקח על הביטוח, נדונה ופורשה בהרחבה, בבג"צ 7721/96 אגוד שמאי ביטוח בישראל נ. ה מפקחת על הביטוח, פ"ד נה (3) 625, שם נפסק כי המפקח על הביטוח מוסמך, בין היתר, להתערב ביחסים החוזיים שבין חברת הביטוח והמבוטח ומעבר לברור תלונות פרטניות, רשאי הוא, גם להורות על הסדרים כלליים ולקבוע כללים מנחים המחייבים את חברות הביטוח. [ראה לעניין זה גם החלטת כב' השופטת דותן בבר"ע (מחוזי תל-אביב) 2656/02 גולדברג נ. ביטוח ישיר אי.די.אי חברה לביטוח בע"מ, דינים מחוזי, כרך לד (1) 76 ת"א (שלום-ת"א) 42844/05 - בולטין ויקטור נ. איילון חברה לביטוח בע"מ, טרם פורסם , סעיף 12]. 9. לאחרונה נדונה שאלת סמכות המפקח והנחיותיו במסגרת שתי החלטות בביהמ"ש העליון: ברע"א 10641/05 הפניקס הישראלי חב' לביטוח בע"מ ואח' נ. חביב אסולין, (להלן:"עניין אסולין") נקבע: "מדיניות משפטית ראויה צריכה איפוא לפרש בהרחבה את סמכות המפקח וליתן להנחיותיו את תוקפן הראוי". וגם ברע"א 10681/03 כלל חברה לביטוח בע"מ נ. מדינת ישראל, חזרה והובעה העמדה שיש ליתן פירוש רחב לסמכות המפקח. בשאלת תוקפן של הנחיות המפקח נקבע ברע"א 10641/05 - "הנחיות אלה אמנם אינן בגדר דין, אך גם אם ניתן להתנות עליהן עדיין שיקולי המדיניות האמורים מכריעים את הכף, והם ביסוד התייחסותם של בתי המשפט". על הרציונאל העומד בבסיס ההנחיה עומד כב' הש' רובינשטיין ברע"א 10641/05: "הנחיות אלה משקפות את המדיניות המשפטית שהוצגה לעיל בדבר ההגנה על המבוטחים וצמצום אי השוויון בינם לבין המבטחות;הן אף עולות בקנה אחד עם עקרונות של יעילות משפטית, שכן מבוטח שבפניו תיפרש עמדה ברורה ומנומקת של המבטחת בנוגע לתביעתו, יוכל להעריך את כדאיותה של הגשת תביעה בבית משפט. לכך חשיבות מהיבטים שונים, של המבוטח ושל בתי המשפט כאחד". בכך אשר כב' השופט רובינשטיין את החלטת כב' הש' סורוקר בהחלטתה בת"א (שלום - ראשל"צ) 3090/04 חביב אסולין נ. הפניקס הישראלי חב' לביטוח בע"מ" - "הנחיות ה מפקחת על הביטוח נובעות מתוך מגמה לאפשר למבוטח "להתייעץ עם גורמים מקצועיים" ו"לכלכל צעדיו", כפי שההנחיה מעידה על עצמה. דומה כי לא רק האינטרס הפרטי של המבוטח מוגן באמצעות הנחיה זו, כי אם גם האינטרס הציבורי שבחסכון הוצאות ומניעת התדיינות שיפוטית מיותרת. מקום בו נימוקי הדחייה שקופים וגלויים מראש, יכול המבוטח להעריך את מידת עמידתם הצפויה בביקורת שיפוטית ולגבש החלטה מושכלת בדבר הגשת תביעה. כך יש לצפות כי יימנע מתביעה, אם חברת הביטוח שטחה בפניו נימוקים מבוססים. הגילוי המוקדם של מלוא נימוקי הדחייה נועד לאפשר דו שיח ענייני ופורה בין המבוטח לחברת הביטוח, באופן שעשוי לחסוך התדיינות שיפוטית. חובת הבירור המלא אמנם מטיל על חברת הביטוח נטל מוגבר, אך יש בה כדי ליצור "משחק בקלפים פתוחים" כבר בראשית הדרך, ולחסוך הוצאות התדיינות בעתיד". בקשות רשות ערעור, שהוגשו מטעם שני הצדדים, נדחו, כאמור בהחלטת של כב' השופטת דותן, מיום 9.10.05, בבר"ע (מחוזי תל-אביב יפו) 1182/05 אסולין חביב נ' הפניקס הישראלי לפיה: "מן המקובץ עולה, כי חובת תום הלב בניהול משא ומתן בעת שנדרש ביצועו של חוזה ביטוח היא העומדת ביסוד ההנחיה ומטרתה לשים קץ לתופעה של מניעת מידע מן המבוטח ביחס לנימוקים לדחיית תביעתו או דחיית תביעות ללא הנמקה סבירה ו"שליפתן" של טענות מפתיעות בכתב ההגנה... מעבר לדרוש, אציין כי להשקפתי מטרת ההנחיה היא לחייב את המבטחת לבדיקה יסודית של כל תביעה, אותה היא שוקלת לדחות ובכך למנוע ניצול כוחה הכלכלי העדיף על פני המבוטח, אשר לא אחת מותש מהמשא ומתן העקר ומוכן להגיע להסדר פשרה שאינו משקף את נזקו וזכויותיו. אם אכן יפעלו המבטחות על פי ההנחיה ויבדקו את העובדות באופן יסודי, יהיה בכך כדי למנוע הודעות דחייה בלתי מבוססות כפתח למשא ומתן בו יש לחברה יתרון ברור על המבוטח" (ראה גם החלטת כב' השופטת דותן בבר"ע (מחוזי ת"א) 2994/04 צ'רלין אלכסנדר נ. הראל חברה לביטוח בע"מ החלטה מיום 4.1.06). כב' הש' רובינשטיין בהחלטתו ברע"א 10641/05 קובע, כי ככלל בתי המשפט אימצו את המדיניות בדבר מתן תוקף להנחיות המפקח, ורק בנסיבות מיוחדות יש לסטות מהן. נסיבות אלה יפורשו בצמצום "שאחרת ירוקנו מתוכן הנחיות המפקח". 10. הנתבעת כאמור מעלה בתגובתה את שאלת מעמדן ותוקפן של הכרעות העקרוניות אשר ניתנו מטעם עו"ד הירשהורן ועו"ד רטוביץ. המסמכים מפורסמים בקטגורית "הכרעה עקרונית" של היחידה לפניות הציבור באתר אגף שוק ההון, הביטוח וחסכון בכתובת : לכאורה מתעוררת, שאלה מקדמית והיא שאלת הסמכות. הכרעות אלו לא נחתמו על ידי המפקח על הביטוח עצמו, אשר מונה על פי סעיף 2 לחוק הפיקוח, אלא על ידי עובדים שונים באגף. לכאורה, על פי סעיף 60-62 לחוק הפיקוח המפקח על הביטוח אמור להפעיל סמכותו באופן עצמאי ובלעדי. מדובר, למעשה, בסמכות מעין שיפוטית, של שיקול דעת, לברור מחלוקות בין מבוטחים למבטחים. על ההחלטות הניתנות במסגרת הסמכות נתונה זכות ערעור לבית המשפט ועל אי ציות להן קבועה גם סנקציה עונשית בחוק עצמו - קנס. מתעוררות מספר שאלות בהקשר זה. האם כוונת המחוקק הייתה שהסמכות תוכל להיות מופעלת לאו דווקא על ידי המפקח עצמו האם הכרעות או הנחיות אשר אינן חתומות על ידי המפקח עצמו הן בעלות תוקף מחייב האם הייתה כאן אצילת סמכויות האם התקיימו התנאים לאצילת סמכויות של סמכות ההכרעה עצמה, להבדיל מסמכויות עזר, בהתאם לכללי המשפט המנהלי (וראה י' זמיר, הסמכות המנהלית, כרך א' תשנ"ו, עמ' 517 ואילך). יש להוסיף ולציין כי בניגוד להכרעות העקרוניות של היחידה לפניות הציבור, שאינן חתומות על ידי המפקח, המסמכים הנכללים בקטגוריית "חוזרים" חתומים על ידי המפקח עצמו. סוגיות אלו ואחרות נדונו על-ידי בית משפט זה לפני כבוד השופטת אורנה לוי במסגרת תובענה בת.א 33899/05, כבוב סייד נ' הכשרת היישוב חברה לביטוח בע"מ, (אתר נבו), במסגרת החלטתה נתנה דעתה חברתי, לסוגיות אלו ואין לי אלא לאמץ את דעתה ובזו לשונה: " לטעמי, כיוון שאין מדובר בסמכות עזר או סיוע אלא בסמכות של שיקול דעת ולאור הנפקות המשמעותית של סמכות זו, בין היתר, לגבי התערבות ביחסים החוזיים של מבטח - מבוטח, כפי שנראה להלן, כוונת המחוקק הייתה שבעל התפקיד המצוין בחוק יפעיל את שיקול דעתו ויחתום על ההכרעות העקרוניות בעצמו - ולא עובדים אחרים. עם זאת, בעניין הנדון בפני, הנתבעת עצמה לא העלתה כל טענה בעניין (ולמעשה, למיטב ידיעתי, אף לא אחת מחברות הביטוח בהליכים אחרים בהן נדונו ההנחיות, על פי הפסיקה שראיתי בעניין) ולאור כך שאין בפני את התייחסותו של המפקח על הביטוח עצמו לנושא, לא אכריע באופן חד בשאלה זו בתיק זה אך אפנה את תשומת לב המפקח על הביטוח לבעייתיות המתעוררת כמפורט לעיל. לצורך המשך הדיון אניח כי ההכרעות נשוא הדיון ניתנו בהתאם לסעיף 62 (א) לחוק הפיקוח ובסמכות, על כל המשתמע מכך". 11. בענייננו, הנתבעת אומנם מעלה כאמור את שאלת מעמדן ותוקפן של הכרעות העקרוניות, אך אין בפני את התייחסותו של המפקח על הביטוח עצמו לנושא. במצב דברים אחר, היה נדרש בית המשפט לתגובת המפקח על הביטוח ומשהה החלטתו בבקשה. עם זאת, לא כך בענייננו ואסביר- 12. לאחר עיון בטענות הצדדים, בבקשה, בתגובה ובמצורפים לה, לא מצאתי כי יש להורות על מחיקת הסעיפים המבוקשים. סבורני, כי חברת הביטוח, בנימוקיה לדחיית התביעה מטעם המבקש, כפי שהוצגו לפני מיום 14.9.05, מיום 28.11.05 (בצירוף המסמך הנלווה, אשר אינו נושא תאריך) ומיום 22.12.05 העלו לכאורה את מלוא עמדתה בנוגע לעילות תביעתו של המבקש וכי לתובע עמדה זכותו להתייעץ עם הגורמים המקצועיים, תוך נקיטת צעדים לכלכל צעדיו. כן לא התרשמתי כי יש בסעיפים הנטענים למחיקה משום "שליפתן" של טענות מפתיעות בכתב ההגנה. נראה כי הנתבעת בכתב הגנתה חזרה, פירטה והסבירה עמדתה אשר זו הועלתה בהזדמנות הראשונה במכתביי הדחייה. הן במכתבי הדחייה והן בסעיפים המבוקשים לפסילה עומדת הנתבעת על טענתה כי התובע לא עונה להגדרת הנכות מעצם יכולתו לעבוד. סבורני, כי בטענתה זו של הנתבעת יש כדי לתקוף את טענת המחלות מהן סובל התובע לטענתו ועצם היותן שנויות במחלוקת. הנתבעת, עם הכחישה את פרוטוקול הועדה הרפואית מכוח פקודת מס ההכנסה, שעה שדרשה כי תומצא לה אסמכתא על אי הכושר, גילתה דעתה כי פרוטוקול הנ"ל אינו אסמכתא לאובדן כושר העבודה כלשהו. זאת ועוד, נראה כי הנתבעת, שבה ובחנה את תביעתו של התובע פעמיים. האחת, עם קבלת תביעתו הראשונה של התובע והשנייה, עם פניית ב"כ התובע אל הנתבעת ולשם ביסוס טענותיה ובירור התביעה אשר הוגשה פנתה למעסיקתו של התובע וביקשה כי זו תמציא לה צילומי תלושי שכר, אישור על היקף משרת התובע בציון תאריכים ואישור מביטוח לאומי בדבר אי כושרו לעבודה של התובע. 13. מן המקובץ עולה כי דין הבקשה להידחות מן הטעם כי אין מקום להפעלת הסנקציה הקבועה בהנחיית ה מפקחת על הביטוח. מובהר לצדדים כי אין בקביעתי זו משום קביעת כל ממצא באשר לגורל טענות הנתבעת, שכן לתובע שמורה כל זכות להתמודד, בין השאר, עם טענה זו במהלך המשפט, ולנסות לשכנע שאין מקום ליתן תוקף לטענות הנתבעת. 14. התובע ישא בהוצאות בסך 2,000 ₪ בתוספת מע"מ. 15. כעת, ובהמשך להחלטתי מיום 29.11.06 נדרש בית המשפט להבהיר את החלטתו באשר לבש"א 175986/06, אשר בה נתבקש בית המשפט להורות לנתבעת להשיב על שאלות 7 ו-8 לשאלון אשר הומצא לה. 16. בהחלטתי מיום 12.11.06 קבעתי כי "לאחר עיון בבקשה ובתגובה אני מוצא לדחות את הבקשה ואני קובע כי עמדת ב"כ התובע/המבקש עדיפה עלי על נימוקיה השונים. תשובות לשאלון תינתנה לא יאוחר מיום 26.12.06". 17. נראה כי נפלה טעות בהחלטתי ועל כן אני מבטל את החלטתי מיום 12.11.06 וקובע כי לאחר עיון בבקשה ובתגובה אני מוצא לדחות את הבקשה וכי עמדת הנתבעות/המשיבות עדיפה עלי. סבורני כי השאלות מתייחסות ליחסי המשיבה עם מבוטחים אחרים וכי הסיבות לסילוק התביעות, קבלתן או לדחייתן מבוססות הן על עובדות המשתנות בין תביעה לתביעה. כן, עותר התובע לחיוב הנתבעת בעריכת מסע חיפוש על פני 13 שנות ביטוח-דרישה רחבת היקף, מכבידה תוך גרימה להוצאות בלתי סבירות לנתבעת שאינן לצורך. מחיקת טענותמסמכיםמכתב דחיה (חברת ביטוח)כתבי טענות / כתבי בי דין