להלן פסק דין בנושא החרגות בפוליסת ביטוח: פסק דין מבוא 1. עניין לנו בתביעה לתשלום תגמולי ביטוח מכוח פוליסות ביטוח חיים, נספח אובדן כושר עבודה, שהוציאה הנתבעת לתובעת. הפוליסה הראשונה מסוג "מעורב" הוצאה ב - 1.1.91 והפוליסה השנייה מסוג "עדיף תגמולים" הוצאה ב - 1.8.95. 2. בפוליסה השנייה החריגה הנתבעת את חבותה שמכוח הפוליסה והנוגעת לנספח אובדן כושר עבודה כך: "מוסכם ומוצהר כי המבוטח לא יחשב כבלתי כשיר לעבודה לפי נספח שלב (נספח 110) אם יאבד את כושר עבודתו כתוצאה מהפגיעה הקיימת בגבו ובעמוד השדרה או החמרתה של הפגיעה הקיימת." (ראה הרשימה של הפוליסה נספח א'2 לתצהיר התובעת). 3. בפוליסה הראשונה צוין עיסוקה של התובעת כעקרת בית ואילו בפוליסה השנייה צוין ליד עיסוקה "עצמאית יבואנית ריהוט עתיק". 4. ביום 18.2.04 פדתה התובעת את הכספים שנצברו בפוליסה הראשונה לאחר שבמשך תקופה הפסיקה לשלם את הפרמיות. הפדיון נעשה לאחר שהנתבעת שלחה התרעות על ביטול הפוליסה בשל אי תשלום פרמיות. 5. בחודש אוגוסט 2002 החלה התובעת לסבול מכאבי גב ועברה בירור רפואי שהוביל לחשד כי היא סובלת מפריצת דיסק בחוליות המותניות וכן היצרות ספינלית. לטענת התובעת, בעקבות מצבה זה הפסיקה לעבוד. 6. במהלך חודש דצמבר 2002 פנתה התובעת במכתב לנתבעת בדרישה לקבל תגמולים חודשיים בגין אובדן כושר עבודה. הנתבעת ביקשה מהתובעת להמציא מסמכים רפואיים וכן מסמכים המעידים על שיעור ההשתכרות בשנה שקדמה לאובדן כושר העבודה. בסופו של יום דחתה הנתבעת את דרישת התובעת לתשלום תגמולי ביטוח חודשיים. 7. השאלות השנויות במחלוקת בין הצדדים הינן: - האם הוכיחה התובעת אובדן כושר עבודה בתקופה הנוגעת לתביעה? - בהנחה שיוכח אובדן כושר עבודה האם זכאית התובעת לתגמולי ביטוח מכוח הפוליסה השנייה? - בהנחה שהתובעת זכאית לתגמולי ביטוח חודשיים מכוח הפוליסות, מהו שיעור התגמולים החודשיים להם היא זכאית? 8. מטעם התובעת העידו היא, המומחה בתחום האורטופדי מטעמה, ד"ר קמחין וכן המומחה בתחום התעסוקתי ד"ר הדר ששון. מטעם הנתבעת העידו גב' ניבה ליפשיץ מנהלת מחלקת תביעות באגף לביטוח חיים בנתבעת, שני חוקרים פרטיים שעקבו אחר התובעת, המומחה בתחום האורטופדי מטעם הנתבעת, ד"ר גד ולן והמומחה בתחום הרפואה התעסוקתית פרופ' לרמן. דיון האם הוכח מקרה הביטוח? 9. כדי להשיב על שאלה זו יש לבחון האם אכן מצויה התובעת באי כושר עבודה. התובעת תמכה עדותה ולפיה אינה מסוגלת לעבוד מאז אוגוסט 2002, בחוות דעת המומחים הרפואיים מטעמה. מומחי הנתבעת חולקים על קביעות המומחים מטעם התובעת ועל כן אקדים דיון בחוות הדעת ובמסקנות המומחים. חוות דעת המומחים מטעם התובעת 10. ד"ר קמחין, המומחה בתחום האורטופדי מטעם התובעת, ראה לקבוע בחוות דעתו, ת/1, כי התובעת סובלת מספיינל סטנוזיס הגם שלא ידעה על כך בזמן מילוי שאלון הבריאות לצורך כניסתה לביטוח. הבעיה התעוררה לראשונה בשנת 1997 ונרגעה ושבה ופרצה בצורה חריפה בסוף שנת 2002. בדצמבר 2003 נראתה תמונה של פריצת דיסק חריפה עם סימנים של גירוי עצבי התקף שממנו לא יצאה. בעת בדיקתה על ידו נמצא כי התובעת סובלת מספיינל סטנוזיס בגבהים 1S - 2L וכן מסימני לחץ בעיקר ב - 5L - 4L ו - 1S - 5L וזקוקה עקב כך לניתוח דיסקטומיה וקיבוע במרווחים אלו. 11. ד"ר קמחין קובע בחוות דעתו כי במצבה אין התובעת מסוגלת לכל פעולה הדורשת מאמץ גופני, עמידה ממושכת, כיפוף או הרמת משא כבד וכן ישיבה ממושכת. 12. את שיעור נכותה הוא מעריך בשיעור של 20% לפי סעיף 37 (7) ב' למבחני המל"ל כאשר הנכות התפקודית אף גדולה יותר. 13. ד"ר ששון הדר, המומחה בתחום התעסוקתי מטעם התובעת, ראה לקבוע בחוות דעתו, ת/3, כי בעבודתה כמשפצת רהיטים היה עליה לבצע עבודות כמו גירוד, שיוף, צביעה, קדיחה, הרכבת ידיות ועוד, שרובן עבודות גופניות. מאחר והתובעת התקשתה בביצוע העבודות הללו היה עליה להפסיק את עבודתה בשנת 2002 ומאז היא עוזרת לבעלה בעבודתו ומבצעת עבודות משרדיות קלות כשעתיים ביום בביתם. 14. ד"ר ששון הדר קובע כי התובעת נמצאת באי כושר עבודה לבצע את העבודות שלהן נדרשה בעבודתה ביבוא ושיפוץ רהיטים ו/או כל עבודה אחרת הדורשת מאמץ גופני. כך גם לא נראה שבעתיד יחול שינוי מהותי במצבה. חוות הדעת מטעם הנתבעת 15. ד"ר גד ולן שנתן חוות דעת בתחום האורטופדי מטעם הנתבעת מציין בחוות דעתו, נ/10, כי אין בבדיקות ההדמיה כל עדות לפריצת דיסק אלא להיצרות של תעלת השדרה בצורה בינונית בגבהים 4L - 3L ו - 5L - 4L וכן היצרות קלה בגובה 1S - 5L. מדובר בהיצרות התפתחותית. הוא מוסיף ומציין כי בדיקת MRI שנעשתה לתובעת הראתה כי התעלה הספינאלית ברוחב תקין ואין עדות לבלט דיסק או ללחץ על השק הדוראלי. 16. בבדיקתו את התובעת לא מצא אלא שאינה מסוגלת ללכת על הבהונות. הגבלת התנועה שהוצגה בבדיקה לא נראתה לו אוטנטית. כמו כן לא מצא פחת ניורולוגי או סימני גירוי שורשי. מכאן שלדעתו אין לתובעת נכות צמיתה בגבה גם אם היא סובלת מהיצרות תעלת השדרה על רקע התפתחותי. 17. פרופ' יהודה לרמן, שנתן חוות דעת בתחום התעסוקתי מטעם הנתבעת, מציין בחוות דעתו כי חרף היצרות של תעלת השדרה שהייתה ידועה עוד משנת 1997, תפקדה התובעת היטב עד לשנת 2001 כאשר הופיעו כאבי גב לסירוגין. הוא מאמץ את בדיקתו ומסקנות ד"ר ולן אשר תואמים את ממצאי בדיקתו שלו את התובעת וקובע כי היא כשירה להמשיך בעיסוקה כעקרת בית וכן בעיסוקה בניהול עסק ליבוא ושיפוץ רהיטים ללא מאמץ פיזי ובהיקף של משרה מלאה. 18. לדעת פרופ' לרמן התובעת לא איבדה 75% מכושר עבודתה על פי הפוליסה. 19. המומחים כולם נחקרו בבית המשפט. 20. מחקירתו של ד"ר קמחין עלה כי מסמכים, המעידים על כאבי גב עוד משנת 1990, לא עמדו בפני המומחה והוא סמך את האנמנזה בעיקר על דברי התובעת. כך גם לא עמדה בפניו בדיקת הדמיה שבה יש עדות לפריצת דיסק אלא לבלט דיסק קל בלבד. 21. עוד עלה מחקירתו שכאשר הוא מציין בחוות דעתו שהתובעת אינה מסוגלת לכל פעולה הדורשת מאמץ גופני, הוא מתכוון להרמת משא כבד של 10 ק"ג ויותר, לעבודה בכפיפה במשך זמן ממושך, לעבודה ממושכת במצב שהגב כפוף. התובעת יכולה להיות במצב של עמידה במשך כ - 20 דקות עד חצי שעה ברציפות. כך גם יכולה התובעת לשבת במשך חצי שעה ומומלץ שהיא תקום ותסתובב קצת. התובעת גם יכולה לנהוג אם כי לא באופן ממושך ללא הפסקה (ראה עדותו בעמ' 9 לפרוטוקול). 22. משנשאל המומחה לאור דבריו שלעיל, האם יכולה התובעת לעבוד בעבודת מזכירות שאינה מחייבת ישיבה ממושכת השיב כי הוא עצמו לא היה מעסיק אותה שכן לא היה בטוח שהיא תגיע לעבודה בכל יום. (ראה עדותו בעמ' 10 לפרוטוקול). 23. מחקירת ד"ר ששון הדר עלה כי הוא ניזון בעיקר מהאנמנזה שמסרה התובעת וחלקם של הפרטים לא אוששו במסמכים רפואיים. עוד עלה כי לדעתו גם אם בעבודתה ביבוא של רהיטים אין התובעת נדרשת לעבודה פיזית הרי שהיא אינה מסוגלת לעשות אותה בגלל הצורך בנסיעות לחו"ל וסחיבת מזוודות שם. 24. מתוך חקירות המומחים מטעם התובעת שוכנעתי כי היא כשירה לכל עבודה שאינה מחייבת עבודה פיזית מאומצת או עבודה שדורשת שעות של ישיבה רצופה או עמידה רצופה. מכאן שהתובעת יכולה ומסוגלת לבצע עבודה משרדית ואף לטוס לחו"ל לצורך עסקי היבוא שלה גם אם הדבר יחייב אותה לקום במהלך הטיסה מידי פעם. 25. שני המומחים לא יכלו להסביר את חוסר הממצא של פריצת הדיסק בבדיקת ה - MRI ואף לא בבדיקת ה - CT. הניסיון של ד"ר קמחין לנסות ולשוות רמת חומרה של פריצת דיסק לאותו בלט דיסק שנמצא בבדיקות ההדמיה לא צלח. ניכר היה ששני המומחים מנסים בכל דרך ליצור תמונה רפואית שתתאים לטענת התובעת בפניהם ולפיה אין היא מסוגלת לכל עבודה שהיא. 26. גם אם איני מקבלת את חוות הדעת של ד"ר ולן לפיה לא נותרה לתובעת כל נכות צמיתה בגבה, ואפילו אקבל את חוות דעתו של ד"ר קמחין כי נכותה עומדת על 20% נכות, הרי שגם אז איני סבורה כי מצבה של התובעת מגיע כדי איבוד כושר עבודה, בהתאם לדרישות הפוליסה, של 75% לפחות. גם אם בתקופה של התקף תאלץ התובעת להעדר מעבודה, כפי שחושש ד"ר קמחין, עדיין אין בכך כדי לקבוע שהיא איבדה את מירב כושר עבודתה. המסמכים הרפואיים אינם תומכים בטענה כי התובעת סבלה מהתקפים רבים במשך השנים שמ - 2002 ועד למועד עדותה בפניי. לא היו אשפוזים חוזרים ונשנים ולא נעשה שימוש קבוע בתרופות רדיקליות. התובעת אף לא הייתה מטופלת במרפאת כאב. בשל ההיצרות בתעלת השדרה הוצע לתובעת לעבור ניתוח והיא סירבה. אין בליבי דבר על התובעת שממאנת לעבור את הניתוח, אלא שיש בכך כדי להוות אינדיקציה נוספת שאין מדובר בכאבים חזקים באופן רצוף ומתמשך. 27. במאמר מוסגר ייאמר כי איני מקבלת את מסקנתו של ד"ר ולן ולפיה לא נותרה לתובעת כל נכות בגבה אם בעת בדיקתה על ידו מצא שאינה יכולה ללכת על הבהונות וכי קיימת הגבלה בתנועות עמוד השדרה המותני. ד"ר ולן מסכים כי התובעת סובלת מכאבי גב תולדת היצרות תעלת השדרה בשל מחלה התפתחותית בגבה. כאמור חרף זאת איני סבורה כי התובעת סובלת מנכות בשיעורים גבוהים. העדויות העובדתיות 28. התובעת טענה כי הפסיקה עבודתה בחודש אוגוסט 2002 בשל מצבה הרפואי שהדרדר. כך גם אינה מסוגלת לבצע פעולות פשוטות במשק הבית שכן היא מתקשה בהליכה, בהרמה ובנשיאה של חפצים ואף במאמץ קל. (ראה סעיפים 10 ו - 20 לתצהירה). 29. בחקירת הנגדית של התובעת עלה כי היא סגרה את החנות שבה מכרה את הריהוט שהביאה עוד באפריל 2002. בזמן שהעסק היה פעיל עבד עם התובעת עובד אחד לפחות שעיקר תפקידו היה בשיפוץ הרהיטים שנמצאו בעסק לבקשת הקונים. בתקופות לחוצות העסיקה התובעת שני עובדים. לטענתה אף היא נתנה כתף בסחיבת רהיט או הרמתו כשהדבר נדרש. משנסגר העסק החלה התובעת לעבוד בעסקו של בעלה בשם סי-אור מסחר וחלקים בע"מ ממאי 2003 ועבדה שם כל שנת 2004 ועד ספטמבר 2005. שכרה עמד על כ - 2,000 ₪ בממוצע בחודש. התובעת ביצעה בעסקו של בעלה עבודות מזכירות לצורך ניהול המשרד כמו מענה לטלפונים שיחות עם ספקים ועוד. 30. מתוך המסמכים שהציגה הנתבעת עולה כי בשנת 2001 עמד הרווח של התובעת מעסק יבוא הרהיטים על 19,977 ₪ לפני מס. בשנת 2002, השנה בה לטענתה הפסיקה את עבודתה ונאלצה לסגור את עסקה הרוויחה סך של 9,959 ₪ (ראה דוחות רווח והפסד נ/3 ו - נ/4). משמע גם בשנת 2001 עמד שיעור השתכרותה של התובעת על פחות מ - 2,000 ₪ לחודש בממוצע מעסקה שלה. 31. מתוך טופס 106 לשנת המס 2003 של סי-אור מסחר וחלקים בע"מ עולה כי שיעור שכרה הכולל של התובעת עמד על 16,752 ₪ והיא עבדה 7 חודשים באותה השנה. בשנת 2004 עמד שכרה בעסקו של בעלה על 25,116 ₪ לכל השנה. משמע שכרה מאז סגירת העסק ליבוא ריהוט לא נפגע. (ראה נ/2). 32. עוד עלה מחקירתה הנגדית שהתובעת נצפתה עושה קניות בסופרמרקט תוך שהיא דוחפת עגלה ומעמיסה עליה מוצרים שונים ואף מכניסה אותם לתוך הרכב בעצמה ואף סוגרת בעצמה את מכסה תא המטען. כן נצפתה התובעת באותו היום מתדלקת בעצמה בתחנת דלק. 33. באותן חקירות, מיום 8.8.05 ומיום 11.2.07, נראתה התובעת מתכופפת ומתנועעת בחופשיות ולא נראתה כאובה או מוגבלת. (ראה הצילומים נ/6- נ/8 וכן הדיסק מ - 8.8.05 שצורף לתצהירו של החוקר בנדור צביקה). 34. לכך יש להוסיף כי בכל חקירתו של ד"ר קמחין שארכה כשעה ישבה התובעת באולם בית המשפט ולא קמה ולו פעם אחת. רק בעת שהעידה בעצמה ביקשה לשבת וזעה על מקומה מידי פעם לצורך שינוי תנוחה. 35. לכל אלה יש להוסיף שהתובעת לא נמנעת מנסיעות לחו"ל לעיתים בפער של שבועיים בין נסיעה לנסיעה. (ראה דבריה לחוקר אלירן חפץ בשיחה מיום 6.9.05 בעמ' 10 לתמליל). 36. התובעת גם לא נמנעה מנסיעה ברכב לאילת מביתה בתל-מונד. נסיעה ארוכה לכל הדעות. 37. בשולי הדברים אוסיף שהתובעת אף לא הביאה כל עד לחיזוק טענתה ולו את בני משפחתה. 38. לסיכום נקודה זו הרי שגם מעדות התובעת, לא כל שכן מעדויות הנתבעת, עולה כי התובעת אינה מוגבלת בשיעור ניכר בחיי היום יום ובוודאי שלא ניתן לקבוע כי התמונה שהציגה מתיישבת עם חוות דעת הרופאים מטעמה. על פי הפוליסה מקרה הביטוח הינו אובדן של 75% מכושר העבודה בעיסוקה או בעיסוק סביר אחר. איני סבורה שהתובעת לא יכלה להוסיף ולעבוד כיבואנית של ריהוט באופן שהיא זו שתנהל את העסק ואת המכירות ואילו את עבודות השיפוץ יעשו עובדים כפי שנעשה במרבית הזמן בפועל. גם אם נדרשה התובעת להימנע מלתת כתף בעבודות הפיזיות עדיין אין הדבר מגיע לכדי שיעור הפגיעה בכושר העבודה המזכה על פי הפוליסה. מכאן שלא הוכח מקרה הביטוח. אשוב ואציין שגם בעבודות משק הבית לא נראה שהתובעת מגיעה כדי הדרישות של הפוליסה. האם בעיות הגב מוחרגות בפוליסה השנייה? 39. למעלה מן הצורך אתייחס גם לנקודה נוספת שעלתה בטיעוני הצדדים ונוגעת להחרגת פגיעה קודמת בגב לצורך ביטוח אובדן כושר עבודה. זאת בהנחה שדעתי לא תתקבל וייקבע כי התובעת אכן מוגבלת בכושר עבודתה בשיעור הקבוע בפוליסה, היינו היא עונה להגדרת "מקרה הביטוח". 40. בכל הנוגע לפוליסה השנייה משנת 1995, הרי שלאור הצהרת התובעת ולפיה סבלה מכאבי גב עובר לעריכת הביטוח, הוחרג נספח אובדן כושר עבודה (הקרוי בפוליסה נספח שלב או נספח 110) כמצוין בסעיף 2 לפסק הדין. הצדדים חלוקים ביניהם האם מצבה של התובעת כיום הוא תולדה של הפגיעה הקודמת בגבה או שאין קשר בין השניים. 41. לטענת התובעת הבהיר לה האורטופד, ד"ר ניסים אוחנה, אליו פנתה בשנת 2004, כי אין מדובר בהחמרת מצב קודם וכי התקף כאבי הגב שקיבלה בשנת 2002 אינו תוצאה של שחיקה קודמת של אותן החוליות. 42. אלא שעיון באותם מסמכים עליהם סומכת התובעת טיעונה זה מלמד כי מדובר באזור הגב התחתון. לבד ממכתבו של ד"ר אוחנה מיום 23.12.03 , אין במסמכים של הרופאים המטפלים כל אמירה שמנתקת את הקשר הסיבתי שבין כאבי הגב התחתון שפרצו בסוף שנת 2002 לאותם כאבים בעברה של התובעת. כל שאומר ד"ר לייטנר הוא שהוא חושד מפריצת דיסק בגובה 5L - 1S והיצרות ספינלית בגובה 4L - 5L. יתרה מכך במסמך מיום 29.10.02 הוא רואה לציין את העובדה שהתובעת סובלת מזה שנים מכאבי גב ובחודשים האחרונים כאבים מקרינים לרגל ימין. משמע הוא כן רואה קשר בין הדברים. גם פרופ' יזהר פלומן שאליו פנתה התובעת במהלך שנת 2004 מוצא שינויים ניוונים במרווחים שבין אותן חוליות שלגביהן קיימת ההיצרות הספינלית. (ראה מכתבו מ - 19.3.04 נספח ה' למוצגי התובעת). כאמור, רק במכתבו של ד"ר אוחנה הנ"ל שניתן "לכל המעוניין" ישנה אמירה השוללת קשר סיבתי לכאבי הגב הקודמים. אלא שכפי שראיתי לקבוע בעת הדיון בחוות הדעת, לא הוכח שהתובעת אכן סובלת מפריצת דיסק שכן בדיקות ההדמיה שללו ממצא זה. מכאן שדבריו של ד"ר אוחנה אינם מבוססים. יתרה מכך לא ברור מדוע לא ביקשה התובעת מד"ר אוחנה שיתן חוות דעת בעניינה. 43. מכאן שגם טענה זו לא הוכחה ואך סביר הוא שאותם שינויים ניווניים ובלטי דיסק שנמצאו בבדיקות ההדמיה הינם תולדה של תחלואה קודמת בגבה של התובעת ובאותם גבהים. משכך המקרה נכנס לגדר החריג לפוליסה בכל הנוגע לאובדן כושר עבודה. 44. לתובעת טענה נוספת הנוגעת לשוני שבעיסוקה שנרשם בשתי הפוליסות. בפוליסה א' רשומה התובעת כמי שעיסוקה עקרת-בית ואילו בפוליסה השנייה היא מופיעה כיבואנית של ריהוט עתיק. טענה זו אינה רלוונטית לאחר שהגעתי לכלל מסקנה שהתובעת אינה מגיעה לכדי שיעור אובדן כושר העבודה הן בעיסוקה שמחוץ לבית והן בעבודות משק הבית. גם אם היה חוסר תשומת לב להבדל שבעיסוקה של התובעת בעת עריכת הפוליסה השנייה, אין בכך כדי להושיע את התובעת. כפי שעלה מההצעה לביטוח התובעת מינתה את הסוכן להיות שלוחה שלה בעת עריכת הפוליסה ואף הוא שתק בעניין זה. כך גם לא מצאתי קושי פרשני בפירוש התנאי המחריג בפוליסה. לדידי אף על פי הפסיקה שמביא ב"כ התובע, לא ניתן ליתן לו פירוש אחר. לו במקרה היו כאבי הגב הנוכחיים של התובעת מצויים בגב עליון, כי אז יכול היה בא כוחה להישמע בטענותיו. אלא שבמקרה שבפניי לא כך הם פני הדברים. סוף דבר 45. מכל האמור לעיל התובעת כשלה בהוכחת תביעתה ולפיה היא נכנסת לגדר הגדרת מקרה ביטוח כהגדרתו בפוליסות. משכך התביעה נדחית. 46. משבאתי למסקנתי זו מתייתר הצורך בדיון בשאלת שיעור הפיצוי מכוח הפוליסה. 47. התובעת תשא בהוצאות משפט על פי קבלות כשהם נושאי הפרשי הצמדה וריבית ממועד הוצאתן ועד התשלום המלא בפועל וכן בשכ"ט עו"ד בסך 25,000 ₪ ומע"מ כדין. סכום זה ישא הפרשי הצמדה וריבית מהיום ועד התשלום המלא בפועל. פוליסה