ביטוח סיעוד קבוצתי

להלן פסק דין בנושא ביטוח סיעוד קבוצתי:

פסק דין

1.     זוהי תביעה שהוגשה במקורה על ידי המנוח (להלן: "המנוח") כנגד כלל חברה לביטוח בע"מ (להלן: "הנתבעת") בגין דחיית תביעתו של המנוח לקבלת תגמולים בגין סיעוד מכוח פוליסה המכונה "הסכם ביטוח סיעוד קבוצתי" (להלן: "הפוליסה") אשר הוצאה על ידי הנתבעת.

2.     המנוח הגיש את תביעתו לקבלת שירותי הסיעוד לנתבעת במהלך חודש מאי 2005. המנוח נבדק בתאריך 25/5/05 על ידי אחות מטעם הנתבעת אשר קבעה בדו"ח שהופק על ידה ביום 2/6/05 כי המנוח זקוק לעזרה יומיומית רק בשתיים מתוך שש הפעולות המנויות בפוליסה. מאחר ועל פי הגדרת הפוליסה נחשב מבוטח כבעל צורך סיעודי מבוטח רק אם אינו מסוגל לבצע שלוש מן הפעולות, דחתה הנתבעת את תביעתו של המנוח במכתבה מיום 8/7/05.

3.     ב"כ המנוח פנה אל הנתבעת בתאריכים 17/8/05, 24/8/05 ו-28/8/05 לצורך קבלת מסמכים, לרבות פוליסת הביטוח הקולקטיבית ובתאריך 8/9/05, משלא הועברה לב"כ המנוח פוליסת הביטוח, הגיש המנוח תביעתו לביהמ"ש. בתאריך 14/9/05 העבירה הנתבעת לב"כ המנוח את פוליסת הביטוח וכן הודיעה על הכרתה בתביעת המנוח מיום 11/5/05. הנתבעת צירפה למכתבה המחאה בגין תגמולי הביטוח המגיעים למנוח מיום 10/6/05 (תום תקופת ההמתנה) ועד ליום 10/10/05. כן נשאה הנתבעת בתגמולי הביטוח המגיעים לגישתה למנוח עד לפטירתו של המנוח ביום 11/3/06.
4.     בתאריך 24/4/06 ולאחר פטירתו של המנוח תוקן כתב התביעה באופן שאשתו של המנוח, שהינה היורשת על פי צוואת המנוח, נרשמה כתובעת בכתב התביעה. כן עודכן כתב התביעה המתוקן בפרטים שונים על פי ההתפתחויות שארעו לאחר הגשת כתב התביעה המקורי.

5.     בתאריך 15/12/06 נפטרה ובעקבות כך תוקן כתב התביעה וצורפו לעזבונו של המנוח בנותיו של המנוח.

6.     ב"כ הצדדים נתנו הסכמתם לניהול ההליך בדרך הקבועה בסעיף 79א' לחוק בתי המשפט [נוסח משולב], התשמ"ד-1984.

7.     עיקר טענות התובע הינן כי הנתבעת התנהלה כלפי התובע באופן שערורייתי עת שלא העבירה למנוח את העתק פוליסת הביטוח כדרישתו ולא הכירה במנוח כבעל צורך סיעודי מבוטח חרף מצבו וחרף העובדה שהוכר ככזה על ידי המוסד לביטוח לאומי.

לדברי ב"כ התובע, נדרש התובע לפנות למומחה ד"ר לנגר על מנת שיערוך חוות דעתו עבורו ואף שתשלום חוות הדעת טרם בוצע ישולם שכרו של המומחה לאחר מתן פסק הדין. לתמיכה בטענה זו צורפה ביום 8/1/08 טיוטת חוות הדעת של המומחה אשר הגיעה לידי ב"כ התובע רק בסמוך לדיון.

כן טוען ב"כ התובע כי מרשו זכאי להפרשי הצמדה מלאים על תגמולי הביטוח ששולמו המסתכמים לטענת ב"כ התובע בכ-5,000 ₪, שכן חברת הביטוח אינה רשאית להתנות לרעת המבוטח על הוראות חוק חוזה הביטוח, מה גם שלטענתו עדכנה הנתבעת את תשלומי הפרמיה ששילם המנוח במקביל.

ב"כ התובע מוסיף וטוען כי לנוכח העובדה שתגמולי הביטוח הועברו במישרין לחשבונו בלא שהנתבעת ציינה פרטים נלווים ותוך קבלת הוראות סותרות ממנה, אין לזקוף לתשלומים אלה שביצעה הנתבעת הפרשי הצמדה וריבית מיום תשלומם, אלא ממועדים מאוחרים יותר ועם קבלת פרטים והנחיות ברורות מצידה של הנתבעת.

עוד טוען ב"כ התובע, כי יש לפצות את המנוח בסך של 50,000 ₪ בשל התנהלות הנתבעת, עוגמת הנפש שנגרמה למנוח בחוליו ובשל ההוצאות שנגרמו לו.

8.     הנתבעת טוענת כי טענת ב"כ התובע לפיה התנהלה הנתבעת באורח שערורייתי אין בה ממש. הנתבעת טוענת כי בפועל פעלה על פי חובותיה כמבטחת, הכירה בתביעת המנוח תוך זמן קצר ביותר ותוך כשלושה שבועות מיום שהועברה אליה תביעתו של המנוח ואף החלה לשלם מיידית את תקבולי הביטוח, תוך תשלום חודש למפרע ובתשלום שוטף של כל תגמולי הביטוח.

הנתבעת טוענת כי פוליסת הביטוח הועברה לתובע עם הגשת כתב ההגנה המקורי כבר ביום 14/9/05, מה גם שעל פי תקנה 6 לתקנות הפיקוח על הביטוח הקולקטיבי, התשנ"ג-1993, היא אינה מחוייבת להעביר בביטוחים קולקטיביים אלא תעודות ביטוח עם עיקרי הביטוח ולא את הפוליסה גופה.

הנתבעת טוענת כי בעקבות פניה של סוכן הביטוח, מר ארליך, עובר למקרה הביטוח, הושגה הסכמה מלאה בין בעל הפוליסה ובין הנתבעת כי תקבולי הביטוח והפרמיות המשולמות לא יוצמדו למדד לנוכח קושי של ציבור המבוטחים לשאת בהתייקרויות נוספות של הפרמיות וממילא הוראות סעיפים 28 ו-39 לחוק חוזה הביטוח, תשמ"א -1981, אליהן מפנה ב"כ התובע אינן חלות על הסכמות שהושגו בין המבוטח וחברת הביטוח טרם קרות האירוע כפי שארע בנסיבות מקרה זה.

הנתבעת טוענת כי חלק מהפרשי ההצמדה שחושבו על ידי ב"כ התובע נובעים לפי טענתו של ב"כ התובע מהעובדה שתגמולי הביטוח הועברו ישירות לחשבונו של ב"כ התובע אשר לטענתו לא קיבל הודעה ביחס לביצוע ההעברה ו/או הודעות סותרות ועל כן לא יכול היה לעשות שימוש בכספים אלה. לטענת הנתבעת אין ממש בטענה זו, שכן ב"כ התובע אמור היה לפעול על פי סעיף 41(ב) לכללי לשכת עורכי הדין (אתיקה מקצועית), תשמ"ו-1986, להשקיע את הכספים באופן שערך הקרן תישמר וזו אף תצבור פירות סבירים. הנתבעת טוענת כי התביעה כל כולה עוסקת בזוטי דברים שבמהלך העניינים הרגיל לא היה מקום להגישה ו/או לנהלה ובנסיבות העניין יש לחייב את התובע בהוצאות משפט שישקפו את מורת הרוח מעיסוק בזוטי דברים והשחתת זמן שיפוטי על זוטי דברים.
9.     לאחר ששבתי ושקלתי את כל טענות הצדדים ועיינתי במסמכים שהוגשו על ידי הצדדים, ראיתי לחייב את הנתבעת לשלם לתובע סך של 10,000 ₪. סכום זה כולל הן הוצאות והן שכר טרחת עורך דין. לסכום זה יתווספו הפרשי הצמדה וריבית כחוק מהיום ועד התשלום המלא בפועל.

10.     במסגרת טיעוניו עתר התובע גם למתן הכרעה בטענתו לפיה דרישת הגזברות להפרש אגרה בעת תיקון כתב התביעה לא היתה מוצדקת ועל כן יש להשיב את הפרש האגרה ששולם על ידי התובע תחת מחאה. ב"כ התובע טוען כי מהות התביעה שהינה לתשלום תגמולי סיעוד תואמת לתביעה לפיצויים בשל נזקי גוף בהתאם להגדרה בתקנות בתי המשפט (אגרות), תשמ"ח-1987, ובהתאם לתקנות האגרות תשס"ז-2007 הכוללות אף "תביעה לשיפוי או פיצוי על תשלום פנסיה, תגמולים וכל הוצאה אחרת ששולמו או ישולמו בשל נזקי גוף" ועל כן נכון הסיווג הראשוני של התביעה כתביעה בגין נזקי גוף.

11.     לאחר ששבתי ועיינתי בתגובת מדינת ישראל (הנהלת בתי המשפט - המרכז לגביית קנסות אגרות והוצאות) ובתשובת ב"כ התובע, סבורני כי אכן בדין נגבתה יתרת אגרה. להלן אפרט.

     מעיון במסמכים עולה כי תביעתו של המנוח סווגה במקור על ידי מזכירות ביהמ"ש כתביעה לפיצויים בגין נזקי גוף חרף היותה תביעה לתגמולי ביטוח-סיעוד ועל כן שולמה אגרה נמוכה מזו הקבועה בתקנות ביהמ"ש (אגרות), תשמ"ח-1987 (להלן: "התקנות הישנות") לתביעה לסכום קצוב.

     ביום 2/8/07 הותר תיקון כתב התביעה על רקע פטירתה של הגב' זיוה סבירסקי ובעקבות כך התנתה מזכירות ביהמ"ש את קבלת כתב התביעה המתוקן בתשלום תוספת אגרה וזאת מכוח תקנה 10(ג) לתקנות בתי המשפט (אגרות), תשס"ז-2007 (להלן: "תקנות האגרות") ו/או מכוח תקנה 2(3) לתקנות האגרות.

     ביחס לאגרות הישנות נפסק בשורה של פסקי דין כי תביעה לתשלום תגמולי ביטוח אינה נכללת בהגדרת תביעה לפיצויים בגין נזקי גוף, שכן המבחן הנכון לקבוע מהי תביעה לפיצויים בגין נזקי גוף על פי תקנה 1 לתקנות האגרות הוא מבחן העילה על פיה זכאי הנפגע הישיר לפיצויים (ראה ע"א 1743/95 רחל שור פיאמנטה נ' אליהו חברה לביטוח בע"מ (לא פורסם). לאור האמור ולאור נוסח התקנות הישנות אין עילת תביעתם של התובעים הנובעת מכוח פוליסת ביטוח באה בגדר תביעה לנזקי גוף.

     ככל שיש בתקנות האגרות כדי לשנות מן ההוראות הנוגעות לסיווג תביעה לתגמולי ביטוח אין בכך כדי להואיל לתובע בנסיבות אלה. בהתאם לתקנה 23(2) לתקנות האגרות אין בשינוי הוראות התקנות כדי להביא להפחתת אגרה למתן פטור מאגרה, אלא אם עילת הפטור או ההחזר קמה לאחר יום התחילה ובלשון תקנה 23(2) לתקנות:

"(2) על הליכים תלויים ועומדים ביום התחילה יחולו תקנות אלה, ואולם יראו את האגרה שחלה במועד הבאת ההליך לפי התקנות המתבטלות כאגרה החלה; בהליכים כאמור לא תוחזר אגרה שסכומה הופחת לפי תקנות אלה, ולא יחול פטור או החזר בהתאם לתקנות אלה, למעט אם עילת הפטור או ההחזר קמה לאחר יום התחילה".

     מכאן, שהאגרה שהיתה צריכה לחול בעת הגשת התביעה המקורית על פי הוראות התקנות הישנות חלה גם מקום שטעות המזכירות התגלתה לאחר כניסתן לתוקף של תקנות האגרות ולפיכך האגרה החלה הינה האגרה הנוהגת לגבי סכום קצוב.

12.     לאור כל האמור לא ראיתי, איפוא, להורות על החזר יתרת האגרה ששולמה.

13.     לאור הסכמת הצדדים לניהול ההליך בדרך הקבועה בסעיף 79א' לחוק בתי המשפט [נוסח משולב], התשמ"ד-1984, ולאור הוראת תקנה 6(3) לתקנות האגרות, ניתן בזאת פטור מתשלום המחצית השניה של האגרה.







לתיאום פגישה עם עורך דין חייגו: 077-4008177




נושאים רלוונטיים נוספים

  1. חוק סיעוד

  2. חוק ביטוח סיעוד

  3. גניבה של מטפל סיעודי

  4. הערכת תלות ביטוח לאומי

  5. גמלת סיעוד ביטוח לאומי

  6. גמלת סיעוד - תעודת עיוור

  7. ביטוח סיעוד קבוצתי

  8. פיטורים עובד סיעוד

  9. מטפלת סיעודית זרה - תביעה

  10. ערעור על מבחן תלות

  11. תביעת מטפלת סיעודית

  12. הוספת נקודות בסיעוד

  13. עורך דין ביטוח סיעוד

  14. שירותי סיעוד – ניגוד עניינים

  15. ביטוח סיעודי - אי גילוי

  16. גמלת סיעוד - עזרת הזולת

  17. ביטוח סיעוד כללית מושלם – תביעה

  18. תאונת עבודה מטפלת סיעודית

  19. אלצהיימר / דמנציה - ביטוח סיעוד ?

  20. פטירת המעסיק עובד זר סיעודי

  21. הערכת תלות גמלת סיעוד ביטוח לאומי

  22. הצעת חוק זכויות עובדי סיעוד

  23. ביטוח לאומי ועדת ערר סיעוד

  24. עובד זר סיעודי - ביטוח לאומי

  25. צו הביטוח הלאומי ביטוח סיעוד

  26. מי זכאי לגמלת סיעוד מביטוח לאומי ?

  27. מטפל סיעודי זר - עבודה 7 ימים בשבוע

  28. זכויות מטפלת סיעודית מאוקראינה

  29. הצעת חוק גמלת סיעוד מוסד סיעודי

  30. קשר בין גמלת סיעוד לתאונת דרכים

  31. סעיף 224(א) חוק ביטוח לאומי - גמלת סיעוד

  32. תקנות בריאות העם צוות סיעודי במרפאות

  33. ביטוח סיעוד מתום תקופת ההמתנה עד הגשת תביעה

  34. דחיית חברת ביטוח תשלום גמלת סיעוד - משלים לגימלאי

  35. סעיף 223 חוק הביטוח הלאומי - שירותי סיעוד / השגחה

  36. תביעה לקבל תשלום בגין חודשים בהם העסיק מטפל באופן פרטי

  37. האם זכאית התובעת לפיצויי פיטורים לאחר שהמטופלת הסיעודית בה טיפלה נפטרה ?

  38. זכאות לגמלת סיעוד כמי שתלויה לחלוטין בביצוע כל פעולות היום יום בכל שעות היממה

  39. זכאות לגמלת סיעוד בשיעור המקסימלי כמי שתלוי לחלוטין בעזרת הזולת לביצוע כל פעולות היומיום

  40. שאלות ותשובות

רקע תחתון



שעות הפעילות: ימים א'-ה': 19:00 - 8:30
                           יום ו' : 14:00 - 10:00

טלפון: 077-4008177
פקס: 153-77-4008177
דואר אלקטרוני: office@fridman-adv.com

Google+



רקע תחתון