להלן פסק דין בנושא ביטוח גילוי מחלה קשה: פסק דין בפני תביעה בסך של 30,000 ₪ שעניינה עתירה לתשלום תגמולי ביטוח מכוח פוליסה בגין גילוי מחלה קשה - ניתוח באבי העורקים. טענות הצדדים טענות התובע התובע בוטח על ידי הנתבעת - חברה לביטוח - על-פי פוליסה אישית מס' 16740 (להלן: "הפוליסה") והיא הזכאי לתגמולי ביטוח מכוחה. בין היתר ניתן כיסוי ביטוח בפוליסה לניתוחים המבוצעים באופן פרטי. על פי הנטען בתאריך 2/10/02, בוצע לתובע בבית-החולים "הכרמל" ניתוח באבי העורקים. בעקבות הניתוח אושפז התובע מיום 30/9/02 עד יום 13/10/02 (להלן :הניתוח). התובע טוען כי הניתוח הוא "מקרה ביטוח" ולכן חייבת הנתבעת לשלם לו תגמולי ביטוח על פי הפוליסה. חרף הודעת התובע לנתבעת על מקרה הביטוח, טרם שילמה הנתבעת דבר לתובע עפ"י הפוליסה. ולכן עותר התובע לבית המשפט להורות לנתבעת לשלם לו תגמולי ביטוח בשיעור של 30,000 ₪ כמתחייב מהפוליסה. טענות הנתבעת הנתבעת טוענת כי האירוע הנטען אינו מהווה "מקרה ביטוח" על פי תנאי הפוליסה ולכן, לא מוטלת עליה חבות לשלם לו תגמולי ביטוח. הנתבעת טוענת כי טענות התובע הן טענות שברפואה אותן הוא מנוע מלטעון ללא שצרף חוות דעת רפואית בהתאם להוראת תקנה 127 לתקנות סדר הדין האזרחי. עיקר הטענה היא שאין המדובר במקרה ביטוח על פי הפוליסה מאחר שעל פי ההגדרה בפוליסה, התובע זכאי לתגמולי ביטוח במקרה של ניתוח בו מתבצעת החלפת קטע או תיקון מפרצת באבי העורקים ובתנאי שסיבת הניתוח אינה מולדת או תסמונת "מרפן". מהמסמכים הרפואיים שהעביר התובע עולה כי הניתוח אותו עבר, היה מעקף באבי העורקים לעורק הירך עקב חסימה בעורקי הרגליים. ניתוח שאינו מזכה את התובע בתגמולי ביטוח על פי הפוליסה. לכתב הגנה צרפה הנתבעת את חוות דעתו של ד"ר איסאקוב מיום 3/11/02 ואת חוות דעתו של ד"ר אשכול מיום 11/11/02 - חוות דעת התומכות לטענה בטיעוניה הרפואיים. ההליכים בתיק בהחלטה ביום 12/7/05 נקבע התיק להוכחות ליום 8/1/06. בהחלטה נקבע כי על הצדדים לזמן את עדיהם למועד שנקבע להוכחות ולהיעזר לשם כך בבית המשפט. לפני ישיבת ההוכחות הודיעו הצדדים כי הגיעו להסדר דיוני לפיו הם מסכימים לוותר על חקירות וזאת מבלי לוותר על טענתם לקבילות מסמכים וביקשו לסכם בקצרה. בהמשך חזר בו ב"כ התובע מהסכמה זו. בהתאם לכך, קבע בית המשפט כי המועד שנקבע לישיבת ההוכחות יתנהל כפי שנקבע ביומנו של בית המשפט. לאחר ההחלטה, הגיעו הצדדים להסכמה מחודשת לפיה ב"כ הנתבעת יחקור את התובע. הצדדים מוותרים על החקירות הנגדיות של מומחי הצדדים וב"כ התובע מוותר על חקירתה של גב' סומברג. לאחר זמן מה, חזרו בהם שני הצדדים גם מההסכמה הדיונית הזו. בהתאם להחלטה מיום 12/7/05, היה על הצדדים לזמן את עדיהם באמצעות בית המשפט. לאחר שב"כ התובע הודיע כי המומחה מטעמו לא התייצב, וכי הוא לא זימן אותו באמצעות בית המשפט, העיד התובע. לאחר תום עדותו של התובע, נאלץ בית המשפט להפסיק הדיון נוכח העובדה שהמומחה מטעמו לא התייצב לדיון. לאחר שב"כ התובעת הודיע לבית המשפט כי המומחה מטעמו יצא מבית החולים בחדרה וכי הוא בדרכו לבית המשפט, החליט בית המשפט להמתין למומחה. לאחר שב"כ הנתבעת לא הסכים להיפוך סדר הבאת הראיות ומשחלף הזמן והמומחה לא התייצב, דרש ב"כ הנתבעת כי במידה והדיון ידחה, ישלם התובע הוצאות המומחה מטעמה אשר התייצב לדיון במועד. בשלב זה ראו הצדדים להגיע להסדר דיוני נוסף. לאור העובדה שהצדדים דנן חזרו בהם מהסכמות דיוניות בטרם יבשה עליהן הדיו, סבר בית המשפט כי מכאן ואילך הסכמה דיונית תנוסח על ידי הצדדים ותיכתב על ידיהם. בהתאם לכך צרפו הצדדים הסכמה דיונית שהתקבלה וסומנה ב/1 לפיה התובע יגיש סיכומיו בכתב לא יאוחר מיום 18/1/06 והנתבעת תסכם בעל פה במועד שיקבע על ידי בית המשפט. בית המשפט נתן תוקף של החלטה להסכמה הדיונית והתיק נקבע לשמיעת סיכומי הנתבעת ליום 19/1/06. בנסיבותיו המיוחדות של תיק זה מצאתי כי ראוי לפרט את התנהלות הצדדים שתועדה בפרוטוקול ביהמ"ש מיום 8/1/06. דיון התובע בוטח בפוליסה לביטוח בריאות לחברי ועובדי "אגד.לפוליסה נספח ג' - ביטוח למקרה מחלות קשות. בהתאם לנספח הנ"ל הנתבעת תשלם את סכום הביטוח למבוטח בקרות אחד מהמקרים המפורטים בסעיף 3 של הנספח. סכום הביטוח למקרה ביטוח למבוטח בוגר הינו 30,000 ₪. התובע טוען כי עבר ניתוח שתל של אבי העורקים. ניתוח כזה מוגדר בסעיף 3.2 לנספח ג' הנ"ל בזו הלשון: "ניתוח בו מתבצעת החלפת קטע או תיקון מפרצת באבי העורקים ובתנאי שסיבת הניתוח איננה מולדת ואו תסמונת מרפן" על פי תעודת השחרור מבית החלים כרמל, ביום 2/10/02 עבר התובע ניתוח: AORTO BI-FEMORAL BYPASS על פי חוות דעת של ד"ר איסאקוב מיום 2/1/06, אשר נתן חוות דעת מטעם הנתבעת בהסתמך על מכתב השחרור הנ"ל, התובע לא עבר ניתוח שתל של אבי העורקים. לאמור: ניתוח בו מתבצעת החלפת קטע או תיקון מפרצת באבי העורקים כהגדרת ניתוח שתל של אבי העורקים בביטוח לכיסוי בגין מחלות קשות. לפי חוות דעתו של ד"ר איסאקוב התובע עבר ניתוח מעקף שאינו מהווה ניתוח שתל כהגדרתו בביטוח לניתוח בגין מחלות קשות. ד"ר איסאקוב הוא מומחה ברפואה פנימית ומשמש כסגן בכיר למנהל מחלקה פנימית ח' במרכז הרפואי תל אביב ובנוסף חבר סגל ההוראה באוניברסיטת תל אביב. התובע צרף ,לכתבי טענותיו חוות דעת של ד"ר אלכסנדר קנטרובסקי מיום 27/11/05 מומחה בכירורגיה כללית וכלי דם. על פי חוות דעתו, התובע סובל מטרשת עורקים מפושטת והניתוח אותו עבר הוא ניתוח מעקף בין הותין הבטני לבין עורק הירך במפשעות בעזרת שתל סינטטי. אין כל התייחסות בחוות הדעת של ד"ר קנטרובסקי להוראות הפוליסה. בחוות הדעת, לא נכתב האם הניתוח שעבר התובע הינו ניתוח המוגדר כניתוח בו מתבצעת החלפת קטע או תיקון מפרצת באבי העורקים כנדרש בפוליסה אם לאו. ב"כ התובע טוען שיש להעדיף את חוות דעתו של ד"ר קנטרובסקי על חוות דעתו של ד"ר איסאקוב מאחר שהתחום הספציפי בו מדובר הוא תחום מומחיותו של ד"ר קנטרובסקי ואינו בתחום מומחיותו של ד"ר איסאקוב שהוא מומחה למחלות פנמיות. לא ראיתי להעדיף חוות דעת אחת על פני רעותה. גם ד"ר איסאקוב למרות שאינו כירורג כלי דם, יכול ליתן חוות דעת בדבר משמעותו של ניתוח שעבר התובע ואין צורך לשם כך להיות כירורג כלי דם. מה עוד, שאפילו נעדיף את חוות דעתו של ד"ר קנטרובסקי לא ברי כלל וכלל כי יש בידה לסייע לתובע דכאן. לא כתוב בה שהניתוח שעבר הוא ניתוח בו מתבצעת החלפת קטע או תיקון מפרצת באבי העורקים. ב"כ התובע הכביר מילים בסיכומיו והסביר מהו הניתוח אותו עבר התובע. ב"כ המלומד של התובע טוען בסיכומיו ובלשונו "ים של מאמרים" בנושא ניתוח אבי העורקים. באחד מהם אשר הופץ על ידי בית החלים שיבא נכתב כי לאבי העורקים- העורק הגדול ביותר,עלולות להתפתח לעיתים באופן הדרגתי ולעיתים באופן פתאומי מספר מחלות אשר דורשות טיפול כירוגי מיומן ומידי. מחלות אבי העורקים כוללות מפרצת (אניוריזמה) ביתור (דיסקציה) או קרע חיצוני ודימום. מפרצת באבי העורקים נובעת בעיקר מטרשת עורקים שממנה סבל ועדנו סובל התובע. ב"כ התובע מנסה להראות באורים ובתומים כי התובע עבר ניתוח באבי העורקים. וזאת בהסתמך על מאמרים רפואיים ובהסתמך על חוות דעתו של ד"ר קנטרובסקי. ראשית, אין ב"כ התובע יכול להסתמך על מאמרים רפואיים אשר לא התקבלו על ידי מי ממומחי הצדדים . שנית, כדי שהתובע יזכה בתגמולי ביטוח לא מספיק להראות שעבר ניתוח באבי העורקים, שכן לא כל ניתוח באבי העורקים מזכה בתגמולים על פי הפוליסה אלא, רק ניתוח בו מתבצעת החלפת קטע או תיקון מפרצת באבי העורקים. כדי להראות זאת, היה צריך התובע להמציא חוות דעת רפואית שאומרת זאת. מאחר שהדבר לא נכתב בחוות הדעת מטעמו, עומדת חוות דעתו של ד"ר איסאקוב לפיה הניתוח שעבר התובע אינו ניתוח שתל של אבי העורקים. לאמור: ניתוח בו מתבצעת החלפת קטע או תיקון מפרצת באבי העורקים כהגדרת ניתוח שתל של אבי העורקים בביטוח לכיסוי בגין מחלות קשות. לפי חוות דעתו של ד"ר איסאקוב, התובע עבר ניתוח מעקף שאינו מהווה ניתוח שתל כהגדרתו בביטוח לניתוח בגין מחלות קשות. מאחר שהתובע לא המציא חוות דעת הטוענת כי הוא עבר ניתוח בו מתבצעת החלפת קטע או תיקון מפרצת באבי העורקים, עומדת חוות דעתו של ד"ר איסאקוב שלא נסתרה. לכן דין התביעה להידחות . התובע ישלם לנתבעת הוצאות ושכ"ט עו"ד בסכום כולל של 750 ₪ בתוספת מע"מ. סכום זה היה צמוד למדד וישא ריבית חוקית מהיום ועד לתשלומו המלא בפועל. ניתוחפוליסהרפואה