מה זה "לידת עכוז" ? מהם הסיכונים בלידת עכוז ? באילו מקרים ניתן להגיש תביעת רשלנות רפואית בעקבות לידת עכוז ? מהי "לידת עכוז" ?

"מצג עכוז" מאובחן בדרך כלל בשלב ההריון באמצעות בדיקת אולטרסאונד שמראה כי המיקום של העובר ברחם לא תקין. לידת עכוז היא כינוי למצב בו העכוז או הרגליים של העובר מופנים כלפי פתח הלידה (במצב תקין, הראש מופנה כלפי פתח הלידה) - נזקים שנגרמו לתינוק בעקבות לידת עכוז יכולים להוות עילה לתביעת רשלנות רפואית.

 

מה עושים במקרה של "מצג עכוז" ?

כאשר מצג עכוז מאובחן בבדיקת אולטרה-סאונד, יש בד"כ 3 דרכי פעולה: ##(1)## ניסיון לתקן את המיקום של העובר ברחם באופן ידני. ##(2)## להמליץ על לידה בניתוח קיסרי. ##(3)## להמשיך ללידה טבעית - שתהיה למעשה לידת עכוז נרתיקית.

 

מהם גורמי הסיכון למצג עכוז ?

קיימים מספר גורמים מוכרים ברפואה העלולים להגדיל את הסיכון ללידת עכוז: ##(1)## פגם בצורת האגן של היולדת. ##(2)## רחם לא תקין מבחינת צורה. ##(3)## הריון מרובה עוברים. ##(4)## פגות. ##(5)## ריבוי מי שפיר.

 

רשלנות רפואית בלידת עכוז - מהם הסיכונים ?

בלידת עכוז עלול להתרחש מצב בו הראש של העובר "נתקע" ולא מצליח לצאת מתעלת הלידה, דבר שעלול לגרום לנזקים הבאים: ##(1)## מחסור באספקת החמצן למוח שעלול לגרום לנזק מוחי (כגון שיתוק מוחין או פרכוסים). ##(2)## נזק עצבי ##(3)## חבלת ראש ##(4)## שברים כתוצאה לחץ שמופעל בניסיון למשוך את העובר. ##(5)## נזק ליולדת עקב איבוד דם. ##(6)## מוות.

 

באילו מקרים ניתן להגיש תביעה ?

רשלנות רפואית בלידת עכוז יכולה לבוא לידי ביטוי במספר מישורים: ##(א)## רשלנות רפואית באבחון של מצג העכוז או אי אי זיהוי נכון של המצג ##(ב)## אבחון מצג עכוז בהריון ללא הפניית היולדת לבדיקות עזר נוספות. ##(ג)## רשלנות בניסיון ידני לשנות את מצג העובר (לפני הלידה), תוך גרימת נזק. ##(ד)## נזק ליולדת או לתינוק במהלך הלידה עצמה בעקבות פעולות רשלניות (הפעלת כוח רב מדי או כישלון בהוצאת העובר מתעלת הלידה במהירות הנדרשת). ##(ה)## ניהול לא נכון של הלידה בשל חוסר ניסיון, בשל אי הימצאות צוות רפואי מיומן כגון רופא בכיר בדקות הקריטיות של הלידה. ##(ו)## שימוש בכלים לא מתאימים בלידת מלקחיים, בניסיון למשוך את העובר או חוסר מיומנות מספקת בשימוש בכלים. ##(ז)## חריגה מהנהלים של בית החולים (לדוגמא מס' הרופאים שחייבים להיות נוכחים, רמת המיומנות וכו'). ##(ח)## החלטה שגויה לא לבצע ניתוח קיסרי בניגוד לסטנדרט הרפואי המקובל באותה עת.

 

5 דברים נוספים על רשלנות רפואית בלידת עכוז

##(1)## ישנם סוגים שונים של מצג עכוז ושיעורי התמותה בלידת עכוז גבוהים ביחס ללידות רגילות. ##(2)## נכון לשנת 2020 אין קונצנזוס בעולם הרפואה לגבי שיטת הלידה הנכונה במצב של מצג עכוז - ניתוח קיסרי או לידה טבעית. ##(3)## תביעות רשלנות רפואית בלידת עכוז מוגשות בסכומים גבוהים מאוד בשל הנזקים קשים שעלולים להיגרם - נכות ואפילו במוות. ##(4)## לידת עכוז דורשת רמת מומחיות גבוהה ולכן העדר רופא מומחה במהלך הלידה עלול להגביר את רמת הסיכון. ##(5)## במסגרת תביעות רשלנות רפואית על החלטה רשלנית לא לבצע ניתוח קיסרי, בדרך כלל יש להוכיח הפרת נוהל כלשהו של בית החולים המחייב זאת.

 

רשלנות רפואית לידת עכוז - באיזה שלב פונים לעורך דין ?

בחלק מהמקרים נגרם נזק לתינוק הנובע מרשלנות וחוסר מיומנות לפני הלידה ובמהלכה. חוסר חמצן במהלך הלידה עלול לגרום לתופעות שעלולות להתגלות רק בשלב מאוחר יותר כגון שיתוק מוחין ולפרכוסים. במקרה שמתעורר חשד שנגרמם לכם נזק כתוצאה מרשלנות רפואית לאחר לידת עכוז, מומלץ לאסוף את כל המסמכים הרפואיים בהקדם האפשרי ולפנות לקבלת ייעוץ אצל עורך דין מומחה בתחום.

 

דוגמא לפסק דין - אי ביצוע ניתוח קיסרי במצב של עובר במצג עכוז בשבוע 40:

במסגרת תביעת רשלנות רפואית בלידת עכוז, טענתם העיקרית של התובעים היתה כי הרופא אשר יילד את התובעת, התרשל בכך שלא יילד את התובעת בניתוח קיסרי, וזאת לאור הסיכונים הקיימים בביצוע לידת עכוז נרתיקית. 1. התובעת 1 (להלן : "התובעת"), כיום כבת 28, נולדה ביום 4/6/84 לאמה-התובעת מס' 2, (להלן : "האם") ולאביה-התובע מס' 3, בבית החולים רוטשילד בחיפה (כיום שם בית החולים הינו "בני ציון"), שהינו בית חולים ממשלתי (להלן: "בית החולים"). האם הגיעה לבית החולים לפנות בוקר, בשבוע הארבעים להריונה, בעקבות ירידת מים וצירים, נבדקה בחדר לידה בשעה 05.30 ,והבדיקה העלתה כי הפתיחה הינה כ1,5 ס"מ, וכי העובר הינו במצג עכוז מסוג Frank Breech . מצג עכוז מסוג זה הינו מצב אשר בו הרגליים של העובר מקופלות אל הגוף, ובבדיקה נימוש העכוז בלבד, וזאת להבדיל ממצג עכוז הקרוי מצג שלם "Complete" שבו רגלי העובר מצויות בתנוחת ישיבה מזרחית, שאז נימושים הן העכוז והן כפות הרגליים, וממצג נוסף הקרוי מצג בלתי שלם- "Incomplete" שבו הרגליים שמוטות לנרתיק, שאז נימושות רק כפות הרגליים של העובר. 2. עם קבלתה לחדר הלידה, חוברה האם למוניטור, ובשעה 0700 , לאחר שנבדקה האם פעם נוספת, ולא נמצא שינוי במצבה, נשלחה לצילום על מנת לשלול מצב של דיפלקסיה של ראש העובר, דהיינו, הטייתו לאחור. בדיקה זו הינה חיונית ושגרתית במקרה של מצג עכוז, שכן אם מתברר בצילום שאכן ראש העובר מוטה לאחור, קיימת הוראה לבצע ניתוח קיסרי. לצורך ביצוע הצילום נותקה האם מן המוניטור, ובשעה שחזרה מן הצילום, אשר בו נמצא כי הראש במנח תקין, התקדם תהליך הלידה , ובשעה 7.50 הייתה פתיחה גמורה, בשעה 0800, נולדה התובעת, בהליך הקרוי "לידת עכוז נעזרת" ובשעה 0810 נפרדה השליה כשהיא שלמה. 3. ציוני האפגר של התובעת היו תקינים לחלוטין, 9 ו 10, ואף כי הציון ברשומה הרפואית הינו כי האפגר הראשון נלקח בדקה החמישית, והשני נלקח בדקה העשירית, אני מקבל את טענת הנתבעים כי הרישום הינו טעות קולמוס, וכי ערכי האפגר הגבוהים הללו נמדדו בדקה הראשונה ובדקה החמישית לאחר הלידה, כמקובל וכנהוג. לאחר הלידה התובעת הועברה לחדר הילודים, ושוחררה עם האם מבית החולים שלושה ימים לאחר מכן, ביום 7/6/84. שני פרטים נוספים הטעונים ציון, בשל הרלבנטיות שייחסו להם התובעים בתביעתם, הינו כי בגיליון השחרור של התובעת ממחלקת הילודים צוין כי קיים חשד לנזק למקלעת הברכיאלית Erb's Palsy)) מצד שמאל , וכן צוין ממצא של קול בכי גבוה שריקתי (High Pitched cry- Stridor) 4. חודשים אחדים לאחר הלידה אובחנה התובעת כסובלת מאיחור התפתחותי, ובהמשך החלה מקבלת טיפולי ריפוי בעיסוק ודיבור, וכן פיזיוטרפיה וטיפולים אחרים במסגרות פרטיות. בהיותה כבת 3 התובעת נלוותה להוריה, אשר בשל עבודתו של האב עברו להתגורר בניו יורק, ואף שם לא חסכו הוריה בכל מאמץ וכל השקעה שנדרשה על מנת לקדמה, למרות מגבלותיה והאחור המשמעותי בהתפתחותה השכלית. מששבה המשפחה ארצה התקבלה התובעת לכתה מקדמת, תחילה בבית ספר "עליה" בבת גלים , ולאחר מכן בבית ספר איינשטיין, ובבית ספר "חוגים" בחיפה, ומשהגיעה לכיתה י' עברה התובעת לבית ספר לחינוך מיוחד "קורצ'אק" שם שהתה עד גיל 21 , שאז עברה למוסד חינוך מוגן , בקרית בנימין, הקרוי "יעלים" ובו היא חיה, בתנאי פנימייה עד עצם היום הזה. אין ספק כי התובעת סובלת מפיגור שכלי קל/בינוני, ומהפרעה קואורדינטיבית, ואף כי הצדדים חלוקים בקשר לשיעור נכותה, נראה כי אין מחלוקת שנכותה הינה ניכרת . למרות האמור לעיל, ראוי לציין כי במסגרת המוגנת בה התובעת חיה, היא מתפקדת באופן עצמאי, למדה הוראה לגיל הרך, שירתה במסגרת "שירות לאומי" כעוזרת בגן ילדים, היא עצמאית בפעולותיה היום יומיות, נוסעת באוטובוסים בכוחות עצמה, ונראה כי ההשקעה המפליגה שהשקיעו בה הוריה, הביאה אותה למצב תפקודי מניח את הדעת, יחסית למגבלותיה השכליות. 5. בתביעה שבפני ,אשר הוגשה בשיהוי מופלג ובלתי מוסבר - כ21 שנה לאחר לידתה של התובעת, טוענים התובעים כי נכותה של התובעת באה לה בעקבות טיפול רשלני של רופאי הנתבעת, בעת לידתה. טענתם העיקרית של התובעים הינה כי הרופא אשר יילד את התובעת, פרופ' ר' , התרשל בכך שלא יילד את התובעת בניתוח קיסרי, וזאת לאור הסיכונים הקיימים בביצוע לידת עכוז נרתיקית. הטענה הינה כי אפשר והפיגור ממנו סובלת התובעת הינו תוצאה של היפוקסיה עוברית (תת חמצון) אשר פגעה בפונקציות המוחיות של התובעת, תקלה אשר הייתה נמנעת לו היה הרופא מחליט על עריכת ניתוח קיסרי. התובעים אף טענו כי לא היה ניטור מספק ורציף של דופק העובר, בכל העת מעת קבלתה של האם לחדר הלידה ועד למועד הלידה, וביחוד בעת שנשלחה לצילום ,כאמור לעיל, עובדה אשר מנעה מן הרופא את האפשרות לזהות מצוקה עוברית אשר כזו. התובעים מבקשים לבסס טענתם זו, בדבר הקשר שבין פרוצדורת הלידה לבין הפיגור השכלי ממנו סובלת התובעת, אף בדרך האלימינציה, בהתבסס על כך שמהלך ההיריון היה תקין ולא נצפתה בעיה בהתפתחות העוברית, וכן לא אותרה בעיה גנטית אצל ההורים , ולפיכך- כך הטענה- סביר להניח כי הנזק נגרם בעת הלידה הנרתיקית. התובעים טוענים כי אפשר והבכי השרקני של התובעת, עם לידתה, הינו ביטוי למצוקה העוברית ממנה סבלה, וכי הממצא בדבר הנזק למקלעת הברכיאלית, אפשר ומעיד על עוצמת הטראומה שהייתה כרוכה בלידה הנרתיקית. התובעים הוסיפו וטענו כי הנתבעת התרשלה אף בכך שנמנעה מלבצע בתובעת בדיקת לאיתור רמת ה PH בדמה של התובעת, מיד עם לידתה, אשר ממנו ניתן להסיק את מצב העובר עם לידתו. טענה נוספת בעניין זה הינה כי לא ניתן לתובעת כל הסבר בדבר הסיכונים הכרוכים בלידה נרתיקית של עובר הנמצא במצג עכוז, לעומת לידה בניתוח קיסרי, על יתרונותיו של הניתוח הקיסרי, והסיכונים הטמונים אף בו, ולפיכך לא ניתנה לה אפשרות הבחירה בין שני אלו. את טענותיהם אלו ביססו התובעים בחוות דעתם של המומחים מטעמם, ד"ר אייל - מומחה לרפואת ילדים ומיילדות, וד"ר קוריצקי - מומחה לנוירולוגיה אשר אף נחקרו על חוות דעתם. 6. התובעים טענו עוד, כי מן הראוי, במקרה זה, להעביר את נטל הראיה בדבר רשלנות הנתבעת אל כתפיה של זו האחרונה, בראש וראשונה מן הטעם כי נתקיימו, לטענתם, התנאים להחלת הכלל של הדבר מדבר בעדו, על פי סעיף 41 לפקודת הנזיקין. בעניין זה טענו התובעים כי לא הייתה להם היכולת לדעת מה היו הנסיבות שגרמו למקרה אשר הביא לנזק, כי הנזק נגרם על ידי נכס שהיה בשליטתה של הנתבעת, וכי, בנסיבות המקרה, האירוע שגרם לנזק מתיישב יותר עם המסקנה שהנתבעת לא נקטה בזהירות סבירה, מאשר עם המסקנה שנקטה בזהירות כזו. בעניין אחרון זה , המסקנה הזו מתבקשת, אליבא דתובעים, הן לאור ההסכמה הקיימת בספרות הרפואית בדבר הסיכון המוגבר הכרוך בלידה נרתיקית במצב של מנח עכוז, והן לאור העובדה כי, לטענתם, לא ניתן להסיק מן הרישומים הרפואיים, את אשר התרחש בשלבים הקריטיים של הלידה. עוד טענו התובעים כי יש להעביר את נטל ההוכחה על הנתבעת אף בשל דוקטרינת הנזק הראייתי, שכן, לטענתם, הרישומים הרפואיים לוקים בחסר, ובכללם, פגם במועד עריכת בדיקת האפגר, אי רישום שעת ביצוע בדיקות המוניטור, העדר התאמה , כביכול, בין הבדיקות שנערכו במהלך הלידה ובין רישום הפרתוגרם, ורישום לא ברור של מצב הוולד לאחר הלידה. התובעים טענו כי על מנת לעמוד בנטל ההוכחה, שיש להטילו עליה, שומה היה על הנתבעת להוכיח את הסיבה המדויקת שגרמה לנזק, ואם אין ביכולתה לעשות כן, כי אז עליה להוכיח כי נקטה בזהירות סבירה על מנת למנוע את הנזק שנגרם. התובעים טוענים כי הנתבעת כשלה בשני אלו , ומטעם זה יש לקבוע את רשלנותה, ויש לבוא עמה חשבון על מצבה ונכותה של התובעת. 7. ייאמר מייד - לא מצאתי כי קיימת הצדקה כלשהי, במקרה זה, להיפוך נטל ההוכחה , לא מכך סעיף 41 לפקודת הנזיקין, ולא בשל הטענה בדבר נזק ראייתי, שנגרם, כביכול, לתובעים. באשר לטענה בדבר חלות הכלל של "הדבר מדבר בעדו" , אסתפק בכך שאומר בשלב זה, וארחיב על כך בהמשך, כי אין בסיס לטענת התובעים כי נסיבות המקרה מתיישבות יותר עם קיומה של רשלנות מצד הנתבעת, מאשר עם היעדרה של רשלנות אשר כזו. כפי שיבואר להלן, התשתית העובדתית שהתבררה אינה תומכת כלל במסקנה כי רופאי הנתבעת לא נהגו בזהירות סבירה בכל הקשור למהלך הלידה של התובעת, ואין מקום לקיומה של הנחה כי הנזק נגרם דווקא בעטיה של רשלנות כלשהי מצדם, ולפיכך היפוך נטל ההוכחה , במקרה זה, יהא מלאכותי ובלתי ראוי. אף הטענה בדבר נזק ראייתי שנגרם, כביכול, לתובעים, איננה מבוססת כלל. לבד מן העובדה שיש לבדוק היטב בציציותיו של תובע, המגיש תביעתו בשיהוי רבתי של למעלה מעשרים שנה לאחר הולדתה של עילת התביעה שלו, וטוען כי נגרם לו נזק ראייתי, הרי שבמקרה שלנו, אף בפועל לא נגרם לתובעים כל נזק ראייתי הקשור במחדל כלשהו של הנתבעת. למרות השנים הרבות שחלפו מאז לידתה של התובעת, נמצאו הרשומות הרפואיות הרלבנטיות, ואף אם אלו לא היו כליל השלמות, (למשל, לא צוינה שעת קבלת האם לבית החולים, לא צוין מועד תחילת הפעלת המוניטור, חלה טעות ברישום מועד בדיקת האפגר הראשון) נראה כי הם תאמו את הסטנדרטים שהיו נהוגים אז, ומכל מקום הם אפשרו בירור עובדתי הוגן, הן מתוכם והן מתוך עדותו של הרופא המיילד, פרופ' '. 8. אקדים מאוחר למוקדם, ואומר כבר כעת כי חוששני שאין בידי לקבל את התביעה, וכי אין מקום לקבוע כי נפל פגם בהתנהלותו של רופא הנתבעת, או של מי מן הצוות הרפואי, שיש בו כדי להצדיק קביעה, כי ניתן לייחס את נזקה של התובעת, לרשלנות כלשהי בהליך הלידה. ראשית לכל, על פי הראיות שנשמעו, הרי בזמנים הרלבנטיים לתביעה, דהיינו, בשנת 1984, לא הייתה קיימת כל הוראה אשר אסרה על לידה נרתיקית, כאשר העובר הינו במצג עכוז מסוג Frank Breech. בעניין זה אני מקבל את דעתו של מומחה הנתבעים פרופ' הרמן כי מנח עכוז מסוג זה הינו המצב הקל ביותר, ללידה נרתיקית, מבין סוגי מצגי העכוז הידועים, וכי הפרקטיקה הרפואית הייתה לאפשר לידה נרתיקית, כאשר מדובר במנח עכוז מסוג זה, ובלבד שמוודאים, כפי שנעשה במקרה בו עסקינן, כי ראשו של העובר אינו בנטייה לאחור, ואין סכנה לדיפלקסיה. פרופ' הרמן הבהיר כי, ככל שמדובר במנח עכוז מסוג זה, אין הדבר כרוך בסיכון למצוקה עוברית רבה יותר מאשר מצב של מנח ראש, והסיכון היחיד הטמון בו, סיכון שלא התממש במקרה שלנו, הינו צניחה של חבל הטבור. אף מעדותו של מומחה התובעים, ד"ר אייל , ניתן להסיק שגם בבית החולים רמב"ם ,בו הוא עבד בשנים ההן ,נהגו ליילד בלידה נרתיקית יולדות עם עובר במנח עכוז, אלא שמלאכה זו נעשתה, בדרך כלל, על ידי הרופאים המנוסים יותר(ראה חקירתו הנגדית בעמוד 52 לפרוטוקול). משאלו הם פני הדברים, אין לומר כי החלטתו של פרופ' ' ליילד את התובעת בלידה נרתיקית, הייתה, לכשעצמה, החלטה רשלנית. על פי התרשמותי ההיפך הינו הנכון. פרופ' ' נהג על פי הפרקטיקה הרפואית המקובלת, הפעיל שיקול דעת מקצועי, בדק את התובעת, הן עם קבלתה והן לפני ששלח אותה לצילום, לשלילת דיפלקסיה של ראש העובר, ומשהתקדמה הלידה כראוי, ומשלא נצפתה כל מצוקה לאם ולעובר, החלטתו של פרופ' ' להמשיך וליילד את התובעת בלידה נרתיקית הייתה סבירה, ואין למצוא בה פגם. בעניין זה אינני אף סבור כי רופאי הנתבעת חטאו בכך שלא קיבלו את הסכמתה מדעת של האם לביצוע לידה נרתיקית. אני מקבל בעניין זה את טענת הנתבעת כי בזמנים הרלבנטיים לתביעה לא הייתה פרקטיקה רפואית מקובלת אצל המיילדים בישראל להציע ליולדת ניתוח קיסרי במקום לידה רגילה, בלידת עכוז מן הסוג שבו עסקינן, וזאת על רקע הסיכון המוגבר לאם בניתוח קיסרי, לעומת היעדר מחקר המצביע על סיכון מוגבר בלידת עכוז נרתיקית(ראה עדותם של פרופ' הרמן בעמוד 207 לפרוטוקול, ושל פרופ' גונן בעמודים 283, 284) בעניין זה דומה כי זו אף דעתו של מומחה התובעים ד"ר אייל, אשר כך העיד בעמוד 79 שורות 24-27 לפרוטוקול: כב' השופט זרנקין: תגיד לי ד"ר אייל, מה דעתך על מה שאומר פרופ' הרמן , שבשנת 84' לא נהגו , לא היה מקובל להציע ליולדת במצג עכוז כזה, ניתוח קיסרי? ש: להציע ליולדת, בחלק שבין הרופאים ליולדת ת: אני מסכים. 9. באשר לטענת התובעים כי הנתבעת כשלה בכך שלא ביצעה ניטור רציף של האם , הרי שאינני סבור כי כך היו פני הדברים. מתוך הראיות עולה כי האם נוטרה באופן רציף במשך כ 70 דקות, עד למועד בו הוחלט לשלוח אותה לצילום, שאז, לשם כך, נותקה מן המוניטור. והיה כי ישאל השואל, האם אין לראות רשלנות בהחלטה לנתק את האם מן המוניטור, לצורך עריכת הצילום, אשר משמעותה הייתה כי במשך כשעה, בין השעה 0700 לשעה 0800, אין תרשים ניטור, נראה כי אף על שאלה זו יש להשיב בשלילה. ראשית, דומה כי אין מחלוקת בין הרופאים כי עצם עריכת הצילום היה נחוץ, ואף הכרחי , על פי כל אמת מידה רפואית. אף ד"ר אייל המומחה מטעם התובעים הסכים לכך ואישר שאף הוא היה נוהג כך. באשר לשאלה האם ניתן היה לערוך את הצילום, מבלי לנתק את האם מן המוניטור, אני סבור כי לא ניתן היה לעשות כן. אני מקבל בעניין זה את דעתו של פרופ' הרמן, על פיה בזמנים הרלבנטיים לתביעה ,כמו גם כיום, לא היו מכשירי ניטור ניידים, ועל מנת לערוך צילום היה צורך לנתק היולדת מן המוניטור, ולהעבירה ממיטתה לחדר הצילום. כך מעיד הוא בעניין זה בעמוד 181 לפרוטוקול: "...אין מוניטור שעובד על סוללות, שאפשר לשלוח עם יולדת ממקום למקום. זה חייב להתחבר לרשת חשמל של 220. הרופא ששולח אישה לצילום חייב להעריך האם יש סיכוני יתר בתקופה שעשויה להימשך אפילו יותר מחצי שעה, כששולחים אישה יולדת לצילום, ואת זה הוא עושה על סמך התמונה הכללית ועל סמך המקרה עצמו. אני מבקש להבהיר שכאשר מדובר במצג עכוז פשוט, מה שמכנים Frank Breech, ומיוחד אחרי שיש ירידת מים, המצב הזה כשלעצמו איננו כרוך בסיכון למצוקה עוברית יותר ממצג ראש רגיל. יש שיליה שמעבירה, והעובר מתחמצן במהלך הלידה, והעובדה שהוא נמצא בעכוז ולא במצג ראש ,לא מעמיד אותו בסיכון יתר. זאת אומרת, אם המצב שלו היה תקין לפני שהוא הלך לעשות צילום, הוא יכול לעשות את הצילום". 10. אני מקבל כמהימנה את עדותו של פרופ' ' כי הורה על העברתה של האם לצילום ,לאחר שבדק אותה מיד בסמוך לכך, התרשם כי תרשים המוניטור הינו תקין ,וכי היולדת עדיין אינה מצויה בשלב מתקדם של הלידה, וכי אין מניעה מלהעבירה לחדר הצילום, על מנת לבצע הצילום החיוני כל כך. החלטה זו של פרופ' ' הייתה החלטה טובה ונכונה, ואם לא היה נוהג כן, אפשר וניתן היה לבוא אליו בטרוניה על כך. כאן ראוי להזכיר כי משחזרה האם מן הצילום , סמוך מאד לשעה 0800, הלידה התקדמה במהירות רבה, האם הייתה כבר בלידה ממש, הפתיחה הייתה מלאה, והתינוקת אכן נולדה בשעה 0800. 11. באשר למהלך הלידה עצמו, וחילוצה של התובעת, נראה כי זה עבר במהירות וללא כל קושי מיוחד. אמנם האם טענה כי, על פי התרשמותה מן המתרחש בחדר הלידה, המדובר היה בלידה קשה, אך לא נמצא לטענה זו כל תימוכין בראיות. האמת ניתנת להיאמר כי התמונה שעלתה הייתה שונה. נראה כי הלידה עצמה הייתה מהירה ונמשכה כ 10 דקות בלבד, וכאמור, לא נראה כי הייתה כרוכה בקושי מיוחד. על פי התרשמותי, צודקת הנתבעת בטענתה, כי פרופ' גונן יילד את התובעת במיומנות ובמקצועיות, ולא ניתן להצביע על תקלה כלשהי בתהליך הלידה. בעניין זה, אין לקבל את טענת התובעים כי עצם העובדה שבמחלקת היילודים נתעורר חשד כי התובעת נולדה עם Erb's Palsy , די בה כדי להעיד כי הלידה הייתה קשה וטראומטית. ראשית לכל, לא הייתה כאן תופעה של "כליאת כתפיים" במהלך הלידה ,והתסמונת הזו של Erb's Palsy שהייתה, אגב, קלה וחלפה זמן קצר לאחר הלידה, לא אובחנה כלל עם הלידה, ונאמנים עלי דבריו של פרופ' ' כי לו היה מבחין בכך, היה בוודאי מציין זאת בדו"ח הלידה. בעניין זה הסביר פרופ' הרמן, ואני מקבל את הסברו, כי המנגנון של Erb's Palsy,בלידת עכוז, הינו הפוך מזה הקיים בלידה רגילה, שכן בזו האחרונה יש והראש יוצא תחילה והכתפיים נתקעות, ועל מנת לחלצן מטים את ראש הוולד לצד ומורידים אותו, ולעיתים נגרם בשל כך נזק למקלעת העצבית של הזרוע, בעוד שבמנח עכוז הגוף יוצא עם הידיים והכתפיים. מכל מקום, המדובר בשיתוק חולף בזרוע שמאל שנבע מלחץ מקומי על מערכת העצבים הפריפרית, ואין הוא יכול להעיד על מצוקה שיכלה לגרום לפגיעה מוחית מרכזית(ראה בעניין זה את חוות דעתו של הנוירולוג ד"ר היימן בעמ' 6). ניסיונם של התובעים להיתלות בבכי השרקני של התובעת -High Pitched cry כממצא שיכול להעיד על מצוקה נשימתית של התובעת- אף הוא לא יצלח. בעניין זה מקובלים עלי דבריו של העד פרופ' הרמן כי (High Pitched cry- Stridor) נובע מהיצרות מקומית בכניסה לכלי הנשימה, ואין הוא יכול להעיד על מצוקה עוברית, או על תקלה כלשהי באספקת חמצן למוח. 12. על בסיס התשתית שנפרשה בפני, לא ניתן, בשום אופן, לקבוע כי התובעת סבלה ממצוקה עוברית עובר ללידה, ואין כל בסיס של ממש בטענה כי הפיגור השכלי ממנו סובלת התובעת הינו תוצאה של שיתוק מוחין שנגרם לה בשל תשניק במהלך הלידה. אני מאמץ בעניין זה את דעתם של מומחי הנתבעת כי אין למצוא כל עדות לקיומה של אנצפלופתיה היפוקסית איסכמית, אשר בעטיה ניתן לייחס את מצבה של התובעת למהלך לידתה. בעניין זה ישנה חשיבות רבה לעובדה כי ערכי האפגר של התובעת, המשמשים אינדיקטור חשוב לקיומו או היעדרו של נזק בלידה, היו מעולים, ולמעשה מירביים (9 בדקה הראשונה ו 10 בדקה החמישית) . ער אני לכך כי מבחן האפגר איננו תמיד חזות הכול, ואין לשלול היתכנות של פגם מוחי אצל עובר, אפילו ציון האפגר שלו יהיה תקין, אך במקרה שלנו גם לא נצפו אצל התובעת כל תופעות נוירולוגיות אשר יכלו להעיד על תשניק בלידה, כגון התכווצויות, פרכוסים, טונוס שרירים נמוך במיוחד, שינויים במצב ההכרה, או הפרעות במערכות חיוניות כלשהן. בהעדרן של תופעות נוירולוגיות אשר כאלו, המשקל שיש לייחס לערכי האפגר הגבוהים הינו רב, ואני מקבל בעניין זה את דבריו של פרופ' הרמן בחקירתו הנגדית (עמ' 189 ש' 26 לפרוטוקול): "עו"ד פייגנבאום: ואתה עדיין חושב שהאפגר זאת הבדיקה שצריך לסמוך עליה במקרה הזה? ת. אני אומר שהאפגר הוא הבסיס, ואם האפגר הוא טוב והתינוק מועבר ליונקים והמהלך הוא תקין, ואין שום בעיות ואין שום פגיעה מערכתית והבדיקה הנוירולוגית של התינוק הוא בסדר, האפגר הוא הבסיס. אין בדיקה אחרת שהיא הבסיס כשגרה. דומה כי אף מומחה התובעים , ד"ר אייל, מסכים כי לא נתקיימו במקרה זה הקריטריונים לקביעתו של תשניק לידתי, וכך אמר הוא בעדותו בעמודים 76-78: ש : אז אולי תאמר לנו מה הם היו ב84 ' אלו קריטריונים כדי לקבוע קיומו של תשניק ב84'.... ת: בדרך כלל היו, קודם כל המילה המקבילה היא אספיקציה, ואספיקציה באה לתאר מצב שבו הילד לא מקבל מספיק חמצן, התינוק, העובר, מספיק חמצן, והתוצאה של זה היא אספיקציה. יש כמה אפשרויות להתייחס לאספיקציה. אחד הדברים זה אפגר, מה מה שהזכרת עכשיו, ש :כן, שאז מה? ת: מבטא את התוצאה, את התגובה של העובר להיעדר חמצן ש: או. קיי. ואז איך זה יתבטא באפגר? ת: יהיה נמוך ש: מה זה נמוך, כשאתה אומר נמוך? ת: כמה שפחות, הקריטריונים היום הם מתחת לשלוש. ש: או. קי ת: בזמני היו קריטריונים שונים, יותר גבוהים, אבל כמה, כב' השופט זרנקין: אז אחד הראיות לתשניק לידתי זה אפגר נמוך ת: כן כב' השופט זרנקין: מה עוד? ש: אז אתה מסכים אתי שהקריטריון הזה לא קיים במקרה שלנו, כי האפגר 9 ו 10 ת: לא לא, הדברים ברורים. כן. ש: מה הקריטריונים של 84' אם אתה חושב שהם היו שונים מהיום? ת: אני אומר, הדבר, המדד הכי חשוב זה בדיקת PHזה משהו שבודקים בדם הטבורי של העובר שהוא מבטא את ה Acid Base Balance אני לא אכנס לפירוטים האלה, שאולי גם אני עצמי לא מבין אותם הכי טוב.... כב' השופט זרנקין: בדיקת PH ת: בדיקת PH, ויש גם דברים התרשמותיים קליניים ש: כגון? ת: של תגובתיות העובר, איך העובר מגיב לכל מיני גירויים, ואיזה נזקים יש לו אם מגלים נזקים כאלה או אחרים ש: רב מערכתיים אולי, לא? ת: מערכתיים, כן ש: איך? ת: מערכתיים. ש: נזקים רב מערכתיים? ת: פגיעה בכבד ובמוח. ש: שלא התקיימו במקרה הזה ת: נכון, לא התקיימו........ ש: כן, ולא כתוב שום דבר אחר שיש פגיעה, פרכוסים, ראית שהיו פרכוסים? ת: לא, לא. ש: לא, הלידה הייתה מהירה נכון? אישרת בעצמך? ת: נכון ש: נכון. פגיעה רב מערכתית לא הייתה, אנחנו יודעים שלא הייתה, נכון? ת: נכון בעניין בדיקת ה PH , אינני יכול לקבל את טענת התובעים שאין לשלול קיומו של תשניק לידתי משנמנעה הנתבעת לבצע לתובעת בדיקת PH, שהיא בדיקת דם מחבל הטבור, אשר יכלה להעיד האם הייתה לעובר מצוקת חמצון. הוכח בפני, כי בזמנים הרלבנטיים לתביעה , לא נהוג היה כלל לערוך בדיקה כזו ליילוד אשר נולד עם אפגר כה גבוה, ודומה כי בעניין זה עושים התובעים מלאכתם קלה בשעה שהם מבקשים להחיל, בדיעבד ,על אירוע שאירע בשנת 1984, את הסטנדרטים והמקובלות שהיו ,אולי, נוהגים שנים רבות לאחר מכן. מתוך חקירתו הנגדית של ד"ר אייל( ראה עמוד 79 החל משורה6) נראה כי אף הוא מסכים שבשנת 84' לא היה מקובל לערוך בדיקת PHבשעה שלא נצפית כל בעיה עם היילוד ובשעה שהאפגר שלו הינו תקין. לסיכום סוגיה זו, אם כן, במקרה בו עסקינן התשניק הלידתי נשלל משום שלא נתקיימו הממצאים שיכלו לאששו, דהיינו קיומו של אפגר נמוך, ותופעות נוירולוגיות לאחר הלידה, כגון: התכווצויות, חוסר הכרה או היפוטוניה, או עדות לפגיעה במערכות הלב וכלי הדם, או מערכות העיכול, או ההמטולוגיה או מערכת הריאות או הכליות(ראה עמוד 4 לחוות דעתו של פרופ' הרמן) אני מאמץ בעניין זה את קביעתו של פרופ' הרמן בחוות דעתו , אשר כך אמר: "התובעת נולדה ללא תשניק, ולפיכך אין לייחס את הנזק הנוירולוגי ללידה. יתרה מזו, גם על פי קונצנזוס של ועדת מומחים בינלאומית, נתוני הלידה וסוג הנזק הנוירולוגי מצביעים על כך שנזק זה לא נגרם מהפרעה בחמצון בלידה והוא לא היה נמנע גם אם הייתה התובעת באה לעולם בניתוח קיסרי" 13. האמת ניתנת להיאמר כי איננו יודעים, אל נכון, מהי הסיבה בעטיה סובלת התובעת מפיגור שכלי, ובעניין זה דומים אנו למי שמגששים דרכם באפילה. אפשר וצודק ד"ר היימן בהשערתו כי, בכל זאת, המדובר בתקלה אשר מקורה בחיים העובריים, אפשר וכתוצאה מפגם גנטי, שלא אותר, אך איננו יכולים, כמובן, לקבוע זאת כממצא, ויש להשאירה בגדר אפשרות בלבד. יחד עם זאת, איננו יכולים לעשות מלאכתנו קלה, ולקבוע, על דרך האלימינציה, כי בהיעדר ראייה ממשית על תקלה כלשהי בחיים העובריים, או בחיים שלאחר הלידה, כי אז יש לייחס את המום והנזק לתקלה בלידה עצמה. לידהרשלנות רפואית (בלידה)רפואהתביעות רשלנות רפואיתרשלנות