בעיות בריאות בידיים של מכונאי

מומלץ לקרוא את פסק הדין להלן על מנת לקבל ידע בנושא בעיות בריאות בידיים של מכונאי: 1. התובע סובל מליקוי בשתי כפות ידיו, אשר לגישתו נגרם עקב תנאי ואופי עבודתו במשך שנים כמכונאי - איש תחזוקה, וזאת בדרך של מיקרוטראומה. פנייתו לנתבע בבקשה להכיר בליקוי הנ"ל כתאונת עבודה נדחתה, מהנימוק שאין קשר בין מצבו הרפואי לתנאי עבודתו. מכאן התביעה שבפנינו. 2. התובע הגיש מטעמו תצהיר עדות ראשית ונחקר בפנינו על תצהירו. לאחר ששמענו את עדותו של התובע, ובהמלצת בית הדין, הסכימה ב"כ הנתבע כי ימונה מומחה רפואי אשר יחווה את דעתו לגבי שאלת הקשר הסיבתי בין הליקוי לו טוען התובע בכפות ידיו לבין תנאי עבודתו. 3. אחר ששמענו את עדות התובע ועל יסוד תצהיר התובע בתיק, קבענו בהחלטה מיום 27.02.12 העובדות הבאות - א. התובע יליד1949. ב. התובע עובד כמכונאי-איש תחזוקה ב"מחלבת תנובה תל יוסף", במחלקת גבינות מותכות, וזאת החל משנת 1988 ועד היום. ג. במסגרת עבודתו, התובע מטפל ומתחזק ציוד מכני כבד, הכולל מכונות אריזה, מכונות מילוי,משאבות, מדחסים, מנועים וגירים מכאניים. ד. עיקר עבודתו של התובע מבוצעת בידיים, תוך שימוש במכשירים כגון: מפתחות ברגים, מברגים ידניים, פטישים, פצירות, מסור ידני ושופין לצורך שיוף. ה. כ- 90% מיום עבודתו, התובע מבצע פעולות הברגה, תוך שימוש במפתחות ומברגים, וביתר הזמן עובד עם פטיש ושאר המכשירים הנ"ל. ו. ידו הדומיננטית של התובע הינה היד הימנית, ולטענתו, לצורך ביצוע עבודתו, עושה הוא שימוש בשתי ידיו, ובאופן שווה. ז. התובע עובד 6 ימים בשבוע, בממוצע 10 שעות ביום. 4. אשר על כן, לצורך דיון בשאלת הקשר הסיבתי - רפואי בין הליקוי ממנו סובל התובע בכפות ידיו לבין תנאי עבודתו כמתואר לעיל, מנינו מטעמו של בית הדין את דר' קריגר יובל, מומחה רפואי בתחום כירורגיה של כף היד, והפנינו אליו את השאלות הבאות - א. מהי המחלה או הליקוי שממנו סובל התובע בשתי כפות ידיו? ב. האם השפיעו תנאי עבודתו של התובע כהגדרתן לעיל, השפעה כלשהי על הופעת המחלה או הליקוי שמהם סובל התובע? ג. האם היתה כאן פגיעה Injury? ד. האם הפגיעה גרמה נזק? ה. האם כל פגיעה ופגיעה, כמפורט בהחלטה, גרמה לתובע לפגיעה זעירה Injury שלא ניתן להבחין בה, ואפשר ליחס אותה לזמן מסוים? ו. במקרה שכן - היתה הפגיעה הנ"ל - Irreversible בעלת אופי בלתי הפיך, כך שבהצטרף אליה פגיעות זעירות דומות וחוזרות נוצר המצב הקיים? ז. במידה והמצב הקיים נגרם גם בגין תהליך תחלואתי וגם בגין פגיעות זעירות בעלות אופי בלתי הפיך, האם השפיע מה שאירע בעבודה על הופעת המחלה ובאיזו מידה? 5. בחוות דעתו בהשיבו על השאלות הנ"ל קבע המומחה כי להערכתו "התובע סובל מכוויצה ע"ש דופטין בשתי כפות ידיו", מחלה שלדעת המומחה נוצרה על רקע גנטי משפחתי שאינה קשורה לתנאי עבודה מאומצת בידיים, אולם העריך כי קיימת אפשרות שלתנאי עבודתו של התובע הייתה השפעה מסוימת על הופעת המחלה, השפעה שהינה פחותה מהשפעת התהליך התחלואי, ותרומתה אינה עולה על שליש. להלן עיקר קביעותיו - "א. התובע סובל מכוויצה ע"ש דופיטרן בשתי כפות ידיו, שהתבטאה באופן משמעותי ביורת בזרת יד ימין ולפיכך טופל ניתוחית. תופעה זו בה מופיע בלט בעל מראה אורכי דמוי שרוך נוקשה בכף היד, ומלווה במגבלה ביישור אצבעות היד נגרמת בשל פיברומטוזיס והתעבות של החיתולית השטחית שהיא רקמת החיבור התת עורית בכף היד, והיווצרות של רקמה דמויות צלקת באזורים המעורבים בתהליך. תופעה זו מכונה על-שם הרופא הצרפתי שתיאר לראשונה ונקראת - כוויצה ע"ש דופיטרן, או מחלת דופיטרן - Dupuytren's Contracture או Dupuytren's disease. תכופות למחלה ביטוי דו צדדי. הכוויצה ע"ש דופיטרן ידועה כמחלה בעלת רקע גנטי משפחתי, הנפוצה יותר בקרב אוכלוסיות שמקורן בצפון אירופה. לעיתים מופיעה המחלה בקשר עם סכרת, אלכוהוליזם, אפילפסיה, עישון, AIDS, והפרעות ווסקולריות, והסברה הרווחת כיום היא כי בקרב אוכלוסיות אלה קיימת נטייה מוגברת של התאים המרכיבים את החיתולית, לגרום ליצירת רקמה צלקתית. במידה ונוצרת הגבלה תפקודית הטיפול המומלץ הוא טיפול ניתוחי שבמסגרתו נכרתת הרקמה הצלקתית המגבילה את טווח התנועה. ב. לפי הרשום במהדורת 2011, מהדורתו האחרונה של ספר הלימוד המוביל בתחום הכירורגיה של היד, Green's Operative Hand Surgery, אין הסכמה לגבי הקשר בין עבודה והתפתחות המחלה, אך קיימת שכיחות גבוהה יותר של המחלה בקרב עובדים בעבודות בעלות דרישה פיסית גבוהה. הרושם הוא כי על אף שהעבודה הפיסית עצמה אינה גורמת למחלה, החשיפה למאמץ ידני קבוע וממושך או פציעה עלולה לגרום להופעת המחלה בקרב המועדים לכך עקב מוצאם או עקב מחלות רקע. מספר עבודות סקירה שהתפרסמו בשנים האחרונות, שהתבססו על עבודות מחקריות מרובות, מצביעות על שכיחות יתר של המחלה בקרב עובדים שעבודתם כרוכה בעבודה ידנית קשה ורצופה בת שנים [פי 2 מאשר באוכלוסיית הביקורת לאחר התאמה לגורמים קונסטיטוציוניים אחרים] ובמיוחד בעבודה עם מכשירים רוטטים [פי 2.88]. שכיחות יתר זו מצביעה אפשרות של קשר סיבתי בין המחלה לבין עבודה ידנית מאומצת וממושכת. על פי תיאור תנאי עבודתו של התובע בהחלטת בית הדין, עבודתו הצריכה תנועות מאומצות חד גוניות חוזרות ונשנות של האצבעות וכפות הידיים, למשך שעות רבות ביום, ובאופן רצוף במשך שנים רבות לפיכך, ועל פי העבודות שנזכרו מעלה, אני סבור כי קיימת אפשרות שלתנאי עבודתו של התובע הייתה השפעה מסוימת על הופעת המחלה. ג. לא קיים אירוע מסוים אותו ניתן להגדיר כפגיעה חבלתית או פציעה. ד. ראה תשובתי לסעיף הקודם. ה. אין הסכמה בספרות על חלקה של החשיפה המקצועית בפתוגנזה על התפתחות המחלה, ואין עדות מדעית לקיומה של פגיעה כזו. ו. ראה תשובתי לסעיף הקודם. ז. על פי תיאור תנאי עבודתו של התובע בהחלטת בית הדין, עבודתו הצריכה תנועות מאומצות חד גוניות חוזרות ונשנות של האצבעות וכפות הידיים. מקובל להתייחס לתופעת כוויצת הדופיטרן כאל תהליך תחלואי בעל יסוד גנטי או קונסטיטוציוני. קשה להעריך מה מידת ההשפעה של תנאי העבודה על ביטויה של המחלה, עקב העדר הסכמה במחקר הרפואי לקיומו של קשר סיבתי. על פי הכתוב בספר הלימוד המוביל בתחום הכירורגיה של היד החשיפה המקצועית לכשעצמה אינה גורמת למחלה, אך בהתחשב בידע המקצועי הנוסף הקיים כיום שפורסם במספר עבודות מחקר ואשר פורט בתשובתי בסעיף ב' אני סבור כי קיימת אפשרות שלתנאי עבודתו של התובע, הייתה השפעה מסוימת על הופעת המחלה, ועל אף שלא גרמו להופעתה לא מן הנמנע כי זירזו והקדימו את ביטויה. אני מעריך כי השפעתם של תנאי העבודה על הופעת המחלה פחותה מהשפעת התהליך התחלואי, ותרומתם אינה עולה על שליש". 6. לבקשת ב" הנתבע, הותר להפנות למומחה הרפואי שאלות ההבהרה הבאות - בחוות דעתך ציינת בין היתר כי "בהתחשב בידע המקצועי הנוסף הקיים כיום שפורסם במספר עבודות מחקר ואשר פורט בתשובתי בסעיף ב' אני סבור כי קיימת אפשרות שלתנאי עבודתו של התובע, הייתה השפעה על הופעת המחלה, ועל אף שלא גרמו להופעתה לא מן הנמנע כי זירזו והקדימו את ביטויה. אני מעריך כי השפעתם של תנאי העבודה על הופעת המחלה פחותה מהשפעת התהליך התחלואי, ותרומתם אינה עולה על שליש". א. הינך מתבקש להבהיר את קביעתך הנ"ל - על סמך מה קבעת שתרומת תנאי עבודתו של התובע אינה עולה על שליש? אנא נמק. ב. האם קיימים בתובע נתונים קליניים מוכחים המראים על סיכון מיוחד שהיה בו לחלות במחלה או ללקות בליקוי אילמלא תנאי עבודתו כפי שהובאו בהחלטת המינוי? אם כן, אנא פרט את הנתונים הקליניים המוכחים במסמכים הרפואיים עליהם הינך מבסס תשובתך. ג. הינך מתבקש להבהיר את קביעתך הנ"ל - האם ניתן לכמת באחוזים את השפעת תנאי עבודת התובע על הליקוי ממנו הוא סובל בשתי ידיו? ד. בזיקה לקביעותיך שבחוות דעתך, האם לדעתך ניתן לקבוע כי קיים קשר סיבתי בין הליקוי ממנו סובל התובע בשתי כפות ידיו לבין תנאי עבודתו, וזאת במידת סבירות העולה על 50%? אנא נמק. 7. לשאלות הנ"ל השיב המומחה כדלקמן - "א. הציטוט מחוות דעתי המופיע בשאלת ההבהרה הינו ציטוט של חלק מפסקה והצגתו בנפרד מראשית הפסקה ובמנותק מההקשר בו נכתב, עלולה להשפיע על הבת משמעותו. בפסקה האמורה בחוות דעתי רשום: "מקובל להתייחס לתופעת כוויצת הדופיטרן כאל תהליך תחלואי בעל יסוד גנטי או קונסטיטוציוני. קשה להעריך מה מידת ההשפעה של תנאי העבודה על ביטויה של המחלה, עקב העדר הסכמה במחקר הרפואי לקיומו של קשר סיבתי. על פי הכתוב בספר הלימוד המוביל בתחום הכירורגיה של היד החשיפה המקצועית לכשעצמה אינה גורמת למחלה, אך בהתחשב בידע המקצועי הנוסף הקיים כיום שפורסם במספר עבודות מחקר ואשר פורט בתשובתי בסעיף ב' אני סבור כי קיימת אפשרות שלתנאי עבודתו של התובע, הייתה השפעה מסוימת על הופעת המחלה, ועל אף שלא גרמו להופעתה לא מן הנמנע כי זירזו והקדימו את ביטויה. אני מעריך כי השפעתם של תנאי העבודה על הופעת המחלה פחותה מהשפעת התהליך התחלואי, ותרומתם אינה עולה על שליש." אין בספרות המקצועית הוכחה לקשר סיבתי בין תנאי עבודה ובין מחת דופיטרן, וזו נחשבת כמחלה בעלת יסוד גנטי או קונסטיטוציוני. על פי הידע המדעי, על פי המקובל בקרב הקהילה המקצועית ולגישתי, לא קיים קשר סיבתי בין תנאי עבודה לבין הופעת המחלה. לפי הרשום במהדורת 2011, מהדורתו האחרונה של ספר הלימוד המוביל בתחום הכירורגיה של היד, Green's Operative Hand Surgery, אין הסכמה לגבי הקשר בין עבודה והתפתחות החלה, אך הרושם הוא כי על אף שהעבודה הפיסית עצמה אינה גורמת למחלה, החשיפה למאמץ ידני קבוע וממושך או פציעה עלולה לגרום להופעת המחלה בקרב המועדים לכך עקב מוצאם או עקב מחלות רקע. בשל כך, ובשל קיומן של עבודות סקירה בודוות המצביעות על אפשרות לקיומו של קשר סיבתי בשל שכיחות יתר של התופעה בקרב עובדים שעבודתם כרוכה בעבודה ידנית קשה ורצופה בת שנים, סברתי כי לא ניתן לפסול לחלוטין את האפשרות שלתנאי עבודתו של התובע הייתה השפעה על הופעת המחלה, ואף אם לא גרמו להופעתה, לא מן הנמנע כי זירזו והקדימו את ביטויה. בהיעדר נתונים מדעיים כמותיים קשה לעריך את מידת ההשפעה של תנאי העבודה על הופעת המחלה וודאי שקשה מאוד לכמת אותה. כבכל מחלה בעלת יסוד גנטי או קונסטיטוציוני, לגרומים אלה, כגון מוצא ומחלות רקע, ההשפעה הרבה ביותר על התחלואה. סברתי כי נכון יהיה להעריך כי משקלם היחסי של הגורמים הקונסטיטוציוניים המגדירים את האוכלוסיה בסיכון להתפתחות המחלה כפול, לכל הפחות, ממשקלם היחסי של תנאי העבודה, ומכאן נובעת ההערכה כי תרומתם היחסית של תנאי העבודה אינה עולה על שליש ב. הכוויצה ע"ש דופיטרן ידועה כמחלה בעלת רקע גנטי משפחתי, הנפוצה יותר בקרב אוכלוסיות שמקורן באירופה ולעיתים מופיעה המחלה בקשר עם סכרת והפרעות ווסקולריות. להערכתי, לתובע נתונים קליניים המראים על היותו בקבוצת הסיכון המוגבלת ללקות בליקוי, וזאת על בסיס אלה: התובע בן 62, עלה לארץ מברית המועצות ועל פי שם משפחתו, סביר להניח כי הינו ממוצא אירופאי. על פי דף 32 בתיק הרפואי הכללי הממוחשב ברישום ביקור של ד"ר יסילביץ' אינה מיום 27.12.2011 סובל מיתר לחץ דם שאובחן ב- 11.2006, ומהיפרגליקמיה שאובחנה ב- 11.2009 ג. לא ניתן לכמת באופן מדוייק ולפיכך מדובר בהערכה בלבד. ראה תשובתי לשאלה א'. ד. אין בספרות המקצועית הוכחה לקשר סיבתי בין תנאי עבודה ובין מחלת דופיטרן, וזו נחשבת כמחלה בעלת יסוד גנטי או קונסטיטוציוני. על אף זאת, מחמת הספק שנוצר בעקבות מספר פרסומים המצביעים לכאורה על אפשרות קיומו של קשר סיבתי, ובניגוד למקובל בקרב הקהילה המקצועית, סברתי כי לא ניתן לפסול לחלוטין את האפשרות שלתנאי עבודתו של התובע הייתה השפעה על הופעת המחלה, ואף אם לא גרמו להופעתה, לא מן הנמנע כי זירזו והקדימו את ביטויה. עם זאת, לנוכח העובדה שפורטה לעיל, מדובר בסבירות שאינה גבוהה שאינה עולה על 50%, ואשר הערכתי בחוות דעתי בשיעור של עד שליש". 8. מטעם ב"כ הנתבע הוגשו סיכומים במסגרתם התבקש, לנוכח קביעות המומחה, לדחות את התביעה. לדעת ב"כ הנתבע, אין די בקביעות המומחה כדי להרים את הנטל ולקבוע קשר סיבתי בין תנאי עבודת התובע לבין המחלה ממנה הוא סובל, וזאת לנוכח ההלכה הפסוקה לפיה נפסק, ככל ומדובר בפגיעה בדרך המיקרוטראומה, יש לקבוע תחילה קשר סיבתי במידה העולה על 50%, ורק לאחר מכן לעבור לשלב הבא ולבדוק את מידת תרומתו של אותו קשר סיבתי בהשוואה ליתר הגורמים שגרמו למחלת התובע, ובעניין זה, די בכך, שתרומת העבודה תהא בשיעור העולה על 20% וזאת בשונה ממחלת מקצוע. לעניין זה הפנה ב"כ הנתבע לפסק הדין שניתן בעב"ל 50518-08-10 המוסד לביטוח לאומי נגד משה אבן ז"ל, ניתן ביום 03.04.11 - להלן: "עניין משה אבן ז"ל"). 9. ב"כ התובע לעומת זאת, במסגרת תשובתו לסיכומי הנתבע, ביקש לקבל את התביעה באשר לדעתו אין האמור בסיכומי הנתבע כדי לשקף נכונה את קביעת המומחה בחוות דעתו, באשר לגישתו המומחה לא אבחן בחוות דעתו בין סבירות הקשר הסיבתי לבין השפעת תנאי העבודה על התפתחות המחלה. לדעתו, אין בחוות דעת המומחה קביעה ברורה כי הסבירות לקשר סיבתי אינה עולה על 50%. ב"כ התובע ביקש לחילופין, כי בית הדין יפנה למומחה הרפואי שאלות הבהרה בעניין הסבירות של הקשר הסיבתי ו/או להורות על מינוי מומחה רפואי נוסף. 10. דיון והכרעה - כאמור, ב"כ הצדדים הסכימו כי ימונה מומחה רפואי מטעם בית הדין לצורך הדיון בשאלת הקשר הסיבתי בין הליקוי ממנו סובל התובע לבין תנאי עבודתו. על משקלה המכריע של חוות הדעת של המומחה - היועץ הרפואי, המתמנה על ידי בית הדין, חזר ושנה בית הדין הארצי בפסיקתו, לאמור - "בית דין זה כבר פסק כי, חוות דעתו של המומחה מטעמו היא בבחינת "אורים ותומים" לבית הדין בתחום הרפואי וככלל, בית הדין מייחס משקל מיוחד לחוות הדעת המוגשת לו ע"י המומחה מטעמו, יסמוך ידו עליה ולא יסטה מקביעותיו אלא אם כן קיימת הצדקה עובדתית או משפטית יוצאת דופן לעשות כן" (ראה לעניין זה דב"ע נו 244 - 0 המל"ל נגד יצחק פרבר, לא פורסם, עב"ל 1035/04 דינה ביקל נגד המוסד לביטוח לאומי, לא פורסם). בית הדין נוהג לייחס משקל רב לחוות דעתו של המומחה מטעמו, שכן האובייקטיביות של המומחה מטעם ביה"ד גדולה יותר ומובטחת במידה מירבית מעצם העובדה, כי אין הוא מעיד לבקשת צד ואין הוא מקבל את שכרו מידי בעלי הדין (ראה לעניין זה דב"ע 411/97 דחבור בוטרוס נגד המל"ל, לא פורסם וכן עב"ל 341/96 מליחי נגד המל"ל, פד"ע לד 377). יפים לעניין זה גם דברים שאמר בית המשפט העליון באשר למשקלה של חוות דעת שניתנה ע"י מומחה אשר נתמנה ע"י בית המשפט: "משממנה בית המשפט מומחה על מנת שחוות דעתו תספק לבית המשפט נתונים מקצועיים לצורך הכרעה בדין, סביר להניח שבית המשפט יאמץ ממצאיו של המומחה, אלא אם כן נראית סיבה בולטת לעין שלא לעשות זאת. אכן עד מומחה כמוהו ככל עד - שקילת אמינותו מסורה לבית המשפט ואין בעובדת היותו מומחה כדי להגביל את שיקול דעתו של בית המשפט. אך, כאמור, לא ייטה בית המשפט לסטות מחוות דעתו של המומחה בהעדר נימוקים כבדי משקל שיניעוהו לעשות כן" (ע"א 293/88 חברת יצחק ניימן להשכרה בע"מ נ' מונטי רבי ואח' (לא פורסם); ע"א 558/96 חב' שיכון עובדים בע"מ נ' רוזנטל ואח', דינים עליון, כרך נה 46)" (עבל 345/06 המוסד לביטוח לאומי נגד מרדכי בוארן, לא פורסם, ניתן ביום 15.05.07). המומחה הרפואי מטעם בית הדין לאחר שבחן את הסוגיה קבע מפורשות, על פי הבסיס העובדתי והחומר הרפואי שעמדו לרשותו כבסיס לחוות דעתו, כי "התובע סובל מכוויצה ע"ש דופטין בשתי כפות ידיו" על רקע גנטי משפחתי שאינה קשורה לתנאי עבודה מאומצת בידיים, תוך שהעריך כי קיימת אפשרות שלתנאי עבודתו של התובע הייתה השפעה מסוימת על הופעת המחלה, השפעה שהינה פחותה מהשפעת התהליך התחלואי, ותרומתה אינה עולה על שליש. סוגיית רמת ההוכחה הנדרשת של קיום פגיעה בעבודה תאונה בעבודה על ידי הוכחת קיומו של קשר סיבתי בין תנאי העבודה לבין הפגיעה בעבודה נדונה בפסיקה פעמים רבות. בעב"ל 217/05 תאופיק ג'בארין נגד המוסד לביטוח לאומי (ניתן 02.11. 05) נקבע כי: "גם אם נצא מנקודת הנחה, כי לא ניתן לאתר באופן ודאי את סיבת הפגיעה, הרי שבדרך כלל ההכרעה האם מדובר בפגיעה הנובעת מן העבודה, צריך שתעשה בהתבסס על השאלה, 'מהי הסיבה הסבירה יותר'" . בעבל 744/08 המוסד לביטוח לאומי נגד משה עזרן, ניתן ביום 27.01.11, נפסק כי: "אין די בקשר סיבתי ברמה רופפת, נמוכה או ספקולטיבית בין תנאי העבודה לבין הפגיעה...". אומנם לעתים, נדרש בית הדין להיזקק לשאלה של הוכחת הקשר הסיבתי הנדרש כאשר מוצגים נתונים בדבר אחוז ההשפעה של תנאי העבודה על התאונה בעבודה. כך למשל נקבע כי במקרה בו השפעת האירוע בעבודה על קרות אירוע מוחי הייתה בשיעור של 25% ואותו אירוע לא היה מתרחש אלמלא האירוע בעבודה, יש להכיר באותה פגיעה כפגיעה בעבודה (עב"ל 210/97, שלומית רז נגד המוסד לביטוח לאומי , ניתן 18.8.99). כמן כן נקבע במקרים אחרים כי די בהוכחת השפעה של העבודה על מחלה הגורמת להחמרתה בשיעור של 20% על מנת להכיר בה כפגיעה בעבודה בין במקרה של מחלת מקצוע ובין במקרה של מיקרוטראומה (עבל 521/06 משה קורין נגד המוסד לביטוח לאומי (ניתן ביום 07.10.07); עב"ל 148/07 רון קמפינסקי נגד המוסד לביטוח לאומי (14.07.08); עבל 659/06 המוסד לביטוח לאומי נגד חיין עפיף טנוס (ניתן ביום 10.03.07). יחד עם זאת, הפסיקה האמורה סויגה בפסק הדין שניתן בעניין משה אבן ז"ל. באותו עניין נפסק כדלקמן: "ככל שהמדובר בפגיעה בדרך מיקרוטראומה, תחילה, יש לקבוע במידת סבירות העולה על 50%, כי בכלל קיים קשר סיבתי בין עבודת המשיב לבין מחלתו, ורק לאחר שנקבע הקשר במידת סבירות העולה על 50% (דהיינו, שהמומחה יחווה דעתו כי סביר יותר שקיים קשר כזה, מאשר כי לא קיים קשר כזה), יש לעבור לשלב הבא ולבדוק, גם אם קיים קשר, מה מידת תרומתו בהשוואה ליתר הגורמים שגרמו למחלת המשיב, ובעניין זה, די בכך, שתרומת העבודה תהא בשיעור העולה על 20%". יישום ההלכות למקרה שבפנינו, אם כן, ולתמונת המצב העולה מחוות דעת המומחה והשלמתה בדרך של מתן מענה לשאלות ההבהרה, מוביל אותנו למסקנה לפיה התובע לא עמד בתנאים להוכחת קיומו של קשר סיבתי במידה הנדרשת בין הליקוי ממנו סובל לבין תנאי עבודתו. כאשר נקבע כי מידת הסבירות לקיום קשר סיבתי בין מחלת התובע לבין תנאי עבודתו אינה עולה על 50%, תוך שהוערך כי "השפעתם של תנאי העבודה על הופעת המחלה פחותה מהשפעת התהליך התחלואי, ותרומתם אינה עולה על שליש" - אין בכך כדי להכיר בליקוי ממנו סובל התובע כפגיעה בעבודה. אין לקבל את טענת ב"כ התובע, לפיה נטען כי המומחה לא קבע באופן ברור כי הסבירות לקשר סיבתי אינה עולה על 50%. בהקשר זה המומחה השיב מפורשות כי להערכתו "מדובר בסבירות שאינה גבוהה שאינה עולה על 50%, ואשר הערכתי בחוות דעתי בשיעור של עד שליש". באשר לבקשת ב"כ התובעת למינוי מומחה נוסף - ההלכה הפסוקה קבעה כי מינוי מומחה נוסף לא יעשה כדבר שבשגרה אלא רק כאשר תחושת השופט היושב לדין הינה כי אין בידו להכריע במחלוקת שבהליך שבפניו בהסתמך על חוות דעתו של המומחה הרפואי שמונה וכי נותרו ספקות או שאלות בלתי מוכרעות גם לאחר חוות הדעת. בסעיף 16 להנחיות שהוצאו מטעמו של נשיא בית הדין הארצי לעבודה, השופט אדלר (כתוארו דאז), בעניין מומחים יועצים רפואיים הובאה (הנחיות אלו החליפו את הנחיות הנשיא בדבר מומחים יועצים רפואיים מיום 15.1.91, ונכנסו לתוקף החל מיום 1.5.2010), הובהר הכלל המרכזי, לפיו "ככלל, על בית הדין להסתפק במינוי מומחה אחד לפגימה אחת... מינוי מומחה נוסף או אחר פותח פתח לחוות דעת חדשה ולמחזור חדש של שאלות הבהרה ועלול להביא להתארכות הדיון. אשר על כן, לא על נקלה ימנה בית הדין מומחה נוסף או אחר, והחלטתו בעניין חייבת הנמקה". סעיף 17 להנחיות מפרט כי "בית הדין רשאי למנות מומחה נוסף ככל שמצא כי בחוות דעת המומחה לא ניתן מענה לכל השאלות שהוצגו, והן חיוניות להכרעה בהליך; או שנראה לבית הדין שהמומחה דוגל באסכולה המחמירה עם הנפגע בהשוואה לאסכולה אחרת, מקלה יותר; או שנדרש תחום מומחיות נוסף לבחינת אותה פגימה; או מטעמים מיוחדים אחרים שיפורטו בהחלטתו". בענייננו, קביעות המומחה מטעם בית הדין מוסברות היטב ומבוססות על החומר הרפואי אשר עמד בפניו, ולא מצאנו כל נימוק או טעם המצדיק הימנעות מאימוץ חוות הדעת, וגם לא צורך במינוי מומחה נוסף. 11. סיכומו של דבר - המסקנה העולה, מחוות דעת המומחה והשלמתה בדרך של מתן מענה לשאלות ההבהרה, היא שאין להכיר בקשר סיבתי בין הליקוי ממנו סובל התובע בשתי כפות ידיו לבין תנאי העבודה הנ"ל. 12. משכך, ולאור מסקנותיו של המומחה בחוות דעתו ובהשלמתה - לא נותר אלא לדחות את התביעה שבפנינו. בהתחשב בכך שמדובר בתובענה מתחום הבטחון הסוציאלי, אין צו להוצאות. 13. במידה ומי מהצדדים יבקש לערער על פסק דיננו זה, עליו להגיש ערעור לבית הדין הארצי לעבודה בירושלים וזאת בתוך 30 יום מיום קבלת עותק פסק הדין. ידייםרפואה