אובדן כושר עבודה עקב בעיות לב

דוגמא לפסק דין בנושא אובדן כושר עבודה עקב ניתוח לב: התובע, יליד 1962, רתך צינורות במקצועו, עותר לחייב את הנתבעת בתשלום תגמולי ביטוח חודשיים בגין פוליסות אותן רכש מהנתבעת החל מ-1/9/97, המכסות אבדן כושר עבודה, כל זאת, מחמת איבוד כושר עבודתו לאחר ניתוח לב להחלפת מסתם אאורטלי. כן הוא עותר לשחרור מתשלום פרמיות בשל אי הכושר בהתאם לתנאי הפוליסה ומבקש סעד הצהרתי לפיו על הנתבעת להמשיך ולשלם לתובע תגמולי ביטוח בעתיד עד תום מועד הביטוח. בנוסף הוא עותר לחייב את הנתבעת בפיצוי חד פעמי בגין ניתוח הלב שעבר במסגרת ההרחבה לכיסוי למחלות קשות שבפוליסות. טענות התובע התובע טוען לבעיות בלב שהחלו בשנת 2001 והלכו והחריפו עם השנים עד שנאלץ לעבור ניתוח החלפת מסתם אאורטלי. הוא טוען כי בנוסף, נפגע בתאונת דרכים בשנת 2007. לאחר התאונה נותרה לו נכות בשיעור 10% בגין עמ"ש מותני ו10% בגין צווארי (חלק ממנה יש לייחס לאותה תאונת דרכים). לטענת התובע מאז ניתוח החלפת המסתם, במאי 2010, הוא הפך למוגבל מאד, סובל מתחושות חנק מרובות, הזעת יתר וקוצר נשימה במנוחה ובמאמצים קלים, הידיים נרדמות ואף הרגל. הוא סובל מכאבים חוזרים ונשנים בבית החזה הימני והצואר. אין לו כוח בידיים וכל מאמץ ולו הקטן גורם לו לעייפות רבה. בשל מצבו הוא לא מסוגל למאמצים פיזים כלשהם ולא עובד בפועל התובע תמך תביעתו בחוות דעת ד"ר ציקל קרין שלום, רופאה תעסקותית (ת/2). היא סוקרת את עברו הרפואי הקרדיולוגי כפי שפורט לעיל, תוך שמוסיפה את בעיותיו האורתופדיות הכוללות בלטים ובקעים בדיסקים צואריים עם לחץ על חוט השדרה וכן בלט בחוליות מותניות (בגין כל אלו הוענקו לו 10% נכות). היא מסבירה כי הוא סובל מליפידמיה ונוטל באופן קבוע את התרופות: קרדיוליק, קומדין וקרסטור. המומחית קובעת כי התובע איבד את כושר עבודתו בשיעור 75% לפחות וכי הגבלתו התפקודית וההשכלה הנמוכה, אינם מותירים אפשרות תעסקותית לעבודה מפרנסת.בנוסף, צירף התובע חוו"ד של מומחה למחלות לב, פרופ' המרמן(ת/1)לפיה עקב השתלת מסתם מכני תותב,נוכח טיפול נוגד קרישה אותו מקבל באופן קבוע וניטור קבוע של בדיקות דם, הוא חשוף לסיכון מוגבר של דימום דבר המגביל אותו במידה רבה בפעילות גופנית ובפעילות במכשור ובכלי עבודה העלולים לגרום לפציעות אפילו קלות העלולות לדמם בצורה ניכרת. עבודתו של התובע כרתך היא פיזית וכרוכה בהרמה, עמידה על סולם, נשיאה והעלאת צינורות גדולים לשם ריתוכם. הרתך חשוף לסיכוני חבטות ופציעות וחתכים כתוצאה מהעבודה. כ"כ עסקינן בעבודה בשעות ממושכות בתנאי שטח קשים. התובע מקבל, בעקבות הניתוח, טיפול קבוע של נוגד קרישה ונזקק לניטור קבוע של בדיקות דם מסוג INR החושף אותו לסיכון מוגבר של דימום ומגביל את התפקוד מחשש לפציעה ולו קלה ביותר. לפיכך גם פרופ' המרמן סבור כי התובע איבד את כושר עבודתו בשיעור העולה על 75%. בפועל למעשה התובע נמנע ממאמצים פיזיים אחרי תאונת הדרכים מ-2007 אבל אחרי הניתוח מ-2010 הוא כלל לא מסוגל לעבוד. התובע פנה לנתבעת כדי שזו תפצה אותו בהתאם לפוליסה. לטענתו הוא זכאי לפיצוי כדלקמן: ביטוח רפואי משלים בשל מחלת הלב והחזה ממנה סובל- 63,712 ₪. אובדן כושר עבודה מיום 15/05/10 ועד הגשת התביעה (דצמבר 2010) סך 56,175 ₪ לפי פיצוי חודשי בסך 8,025 X 7 חודשים ושחרור מפרמיות וכן הוא זכאי לסעד הצהרתי בדבר זכותו לקבלת אותו פיצוי חודשי גם לעתיד עד תום תקופת הביטוח. טענות הנתבעת הנתבעת טוענת כיהחלפת המסתם מיום 20/05/10 אינה מכוסה בפוליסות הכוללות את נספח "כיסוי מרפא" (נספח 663). ההגדרה בפוליסה המזכה בפיצוי בגין ניתוח לב היא "ניתוח לב- ניתוח בו מבוצע מעקף של חסימה בעורק כלילי (לא כולל צנתור העורקים הכליליים ופעולות הרחבה או חיתוך ללא פתיחת בית החזה). החברה לא תהיה אחראית לכל ניתוח לב אחר". החלפת מסתם אאורטלי (ניתוח AVR), אינו ניתוח מעקפים בשל חסימה בעורק כלילי אלא "ניתוח לב אחר" כהגדרתו בפוליסה וככזה אינו מכוסה. הנתבעת אישרה את תביעתו של התובע בגין פוליסות אחרות, שילמה לו תגמולי ביטוח בגין אבדן כושר עבודה זמני ושיחררה אותו מתשלום פרמיותעד ליום 31/12/10. לטענתה, במקום להמציא לה מסמכים לצורך בדיקת עמדתה לאחר מועד זה, העדיף התובע להגיש את התביעה כאן בחוסר תום לב ולכן עצרה את המשך הטיפול. הנתבעת טוענת כי אין מקום לסעד הצהרתי ביחס לזכויות עתידיות שכן שאלת התגמול החודשי מתעוררת מחדש מידי חודש בהתאם לנסיבות. כך למשל יתכן שתקופת אי הכושר (המוכחשת) תסתיים בעתיד או התובע ילך, חו"ח לעולמו בטרם עת. ביחס לפיצוי בגין אובדן כושר עבודה, טוענת הנתבעת כי התובע לא איבד את כושר עבודתו מעבר לתקופה בה פוצה ושוחרר מתשלום פרמיות. התובע לא איבד 75% מכושר עבודתו להמשיך במקצועו, ובכל מקרה לא נבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים להשכלתו, הכשרתו וניסיונו. הנתבעת תמכה טענותיה בחוות דעת ד"ר רסין טובי, מומחה למחלות פנימיות וקרדיולוגיה (נ/2)וד"ר טמיר גפן - מומחה תעסקותי (נ/1). ד"ר טובי רסין קובע כי הניתוח של החלפת המסתם, מוביל להחלמה ושיפור באיכות ותוחלת החיים בהשוואה למצב לפני הניתוח. הוא מסכים כי החלפה לתותב מכני מחייב נטילה קבועה של תרופה לדילול דם מסוג קומדין ומעקב שגרתי אחת לשבועיים שלושה של ערכי הקרישה תוך טיטרציה של המינון. הוא קובע כי לא ניתן לקבוע שהתובע במצב של אובדן כושר עבודה מוחלט ולדעתו התובע כשיר לעבודה הגם שמנוע ממאמצים פיזים קשים או מאמצים איזומטרים. ד"ר גפן טמיר סבור כי כושר עבודתו של התובע מאפשר לו להמשיך להפעיל את עסק לשם מתן שירותי רתכות תוך העסקת פועלים שכירים כפי שהעסיק פועלים שכירים בעבר ותוך שרק יפקח על העבודה. מסקנתו היא, אפוא, כי התובע כשיר לעבודה ניהולית של העסק כמו גם לעבודות קלות כמו שטנצים ועבודות מכבש קלות בהיקף משרה מלאה. דיון והכרעה לאחר שעיינתי בטענות הצדדים וראיותיהם, דין התביעה להתקבל באופן חלקי. דין טענותיו בענין אובדן אי הכושר להתקבל ודין העתירה לפיצוי בגין הניתוח להדחות ולהלן אפרט. מעיון בתיקים הרפואיים (ת/4-ת/5) עולה כי בשנת 2001, אובחן התובע כסובל מהיפרלפדמיה, היצרות המסתם האאורטלי ביקוספידלי. בנובמבר 2002, אושפז בביה"ח העמק עקב דפיקות לב, סחרחורות ולחצים בחזה והיצרות אאורטלית בינונית. ביום 04/07/2007- נפגעבתאונת דרכים ונעדר מעבודתו למשך 11 חודשים. באוגוסט 2007 אושפז בשנית, בבית-החולים "העמק" בעפולה לאחר שסבל מכאבים בחזה מצד שמאל והתעלפויות. בהמשך פנה ביום 16/05/2010 לבית-החוליס "העמק" לאחר שסבל מסחרחורות ועלפון קצר. נמצאה החמרה בדרגתהיצרות המסתם האאורטלי, והוא אושפז לצורך בירור מצב של הסינקופה (אובדן הכרה קצר). בצנתור שנערך הודגמו עורקים כליליים תקינים. התובע הופנה לבי"ח כרמל לניתוח החלפת המסתם האאורטלי וביום 23/05/10 בוצעה החלפה למסתם מכני. התובע שוחרר לאחר הניתוח ביום 27/05/10, והועבר לבית-חולים תל-השומר לצורך הליך שיקומי והשגחה. ביום 02/06/2010 פנה שוב לבי"ח העמק עקב כאבים בחזה, הקאות, קוצר נשימה וחולשה כללית, אושפז עדליום 06/06/2010. במהלך האשפוז נצפתה הצללה פסית בבסיס ראה שמאלית, תסנין ברונכוגרם אוויר וקומפוננט אטלקטטי באונה תחתונה ימנית. לאחר שחרורו הופנה למעקב קרדיולוגי. ביקור נוסף במיון נרשם ביום 15/09/10 - עקב בדיקת קרישה לא תקינה. ביום 04/11/10 - אושפז שוב בבית חולים העמק, כשהוא מתלונן על כאבים בחזה, סחרחורות. אושפז עד 08/11/10. ביום 07/09/11 פנה למיון בבי"ח העמק עקב חולשה וסחרחורת. בנוסף לתובע נכות אורתופדית בגין תאונת דרכים מיום 04/07/07 - בשיעור 10% לפי 37(7) א בגין עמוד שדרה מותני ו- 10% נוספים בהתאם לסעיף 37(א)א בגין עמ"ש צווארי. גם ד"ר גפן מומחה הנתבעת שבדק את התובעמציין את הדיסקופטיה הצוארית והמותנית של התובע. וקובעכי בבדיקה האורתופדית שערך בע"ש צוארי, מצא הגבלה קלה עד בינונית בתנועות הצואר, ספזם קל של שרירים פרהורטבילים. גם הללו יש בהם, לדעתי, להוסיף להגבלות הקרדיאליות מושא התביעה. בנוסף למסקנותיו המקצועיות, הפנה ד"ר רסין בחוות דעתו לחוזר מנכ"ל משרד הבריאות משנת 2002, לפיו כביכול אנשים לאחר ניתוח מסתמים ללא פגיעה בתפקוד הלב (כמו התובע), יכולים לחזור לעבודה באופן הדרגתי לאחר 7 שבועות של החלמה. אבהיר כי בדיון הוגש אותו חוזר מנכ"ל (סומן נ/3) וממנו ניתן ללמוד כי החזרה לעבודה היא באמת מרכיב חשוב בבריאותו של אדם, ושיעור החזרה אכן עומד על 80% אלא שהחוזר מדבר על עבודות שאינן כרוכות במאמץ גופני מתמשך (עבודות של מאמץ גופני מתמשך מוגדרות בחוזר כעיסוקי צווארון כחול קלאסי). לגבי עבודות הצוארון הכחול היינו אלו העובדים המבצעים עבודה מאומצת, נדרשת הערכה פרטנית ע"י קרדיולוג ורופא תעסוקתי, כך שעדותו שלד"ר רסין בענין החוזר וזמן החזרה המומלץ ונסיון ליישומו על התובע, לא היתה מדויקת ומצאתי להעמיד את הדברים על דיוקם. לפי הפוליסה התובע יחשב באבדן כושר עבודה מלא בהתקיים שני תנאים מצטברים: אם עקב מחלה או תאונה נשלל ממנו בשיעור של 75% לפחות הכושר להמשיך במקצוע או בעיסוק שבו עסק כמפורט בהצעה עד אותה מחלה או תאונה. בעקבות המחלה או התאונהנבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לנסיונו, השכלתו והכשרתו. התנאי הראשון - שלילת כושר העבודה להמשיך במקצוע בו עבד מקצועו של התובע-רתך. אין לו מקצוע ועיסוק אחר, זה העיסוק שלו מאז ומתמיד. בהצעת הביטוח ובפוליסה צוין מפורשות כי מקצוע התובע הינו "רתך וצנר" וכי בפועל הוא עובד כ"רתך וצנר". לא נכתב דבר לעניין ניהול עסק רתכות או ניהול קבוצת עובדים. התובע, אדם פשוט, בעל 9 שנות לימוד, לא יודע קרוא וכתוב בעברית. הוא היה אמנם עצמאי אך לא ניהל עסק רב פועלים כפי שהנתבעת מנסה לצייר אותו. הוא הסביר כי היה מקבל עבודות וביצע אותן בעצמו תוך שלעיתים נעזר בפועלים נוספים. העסק מבוסס על עבודתו הפיזית. התובע הסביר כי עבודתו כוללת הרמה בידיים של צינורות קטנים כגדולים, החזקתם, חיתוכם וריתוכם (עמ' 6 לפרו' ש' 1-3). על ההיקף המצומצם של העסק שלו ניתן ללמוד גם מעדותו לפיה לא היה לו בית מלאכה אלא היה עובד במושבים כשהזמינו אותו ואם היתה עבודה שהצריכה אנשים נוספים היה פונה לאנשים (בד"כ קרובי משפחה) שיבואו לעבוד עמו ולסייע לו. (עמ' 6 לפרו'). הוא אף נשאל אם היה מקבל עבודה האם יכול היה לשלוח את העובדים במקומו ולסמוך עליהם ומשיב: "לא, אני הייתי עובד והם היו העוזרים שלי". (עמ' 5 ש'ש 23-24). ולמטה מזה הוא נשאל אם הוא מסתייע בקונסטרוקטור ומשיב: "אני לא חברה, אני קבלן קטן, אני בא ויש הכל מוכן. אני לא מבין תוכניות. אני בא לשטח ואומרים לי מה לעשות, קו פלוני אלמוני ואני עושה. לא היה לי מהנדס בעסק". (עמ' 6 ש' 28-29). ולמטה מזה הוא נשאל על הציוד שמחזיק לצורך עבודתו ומשיב: "היה לי רק רתכת ואוט.ש. ואם צריך מחפרון? ת. המזמינים היו מביאים". אחרי הניתוח ניסה להיות שותף בחלקים שווים עם הגיס שלו אבל לא היתה עבודה והגיס לא הסכים לעבוד בדרך זו ובמילותיו:" הייתי חולה ולא יכולתי להתעסק בזה ולהיותבשטח. נתתי את העסק לגיס שלי, שיעבוד ויהיה שותף שלי, חצי חצי, אבל הוא לא הצליח, לא עבד ואמר שהוא לא יכול להמשיך ולכן מכרתי לו את העסק, הוא שילם לי מה שמגיע לי עבור הרתכת והאוטו. היום הגיס שלי עובד בעסק". עמ' 7 ש' 14-17). לשאלה מה היתה העבודה הכי גדולה שלו וכמה פועלים היה צריך השיב: "4-5 פועלים. לשאלה מי מפקח על העבודה השיב : "זו עבודה פשוטה, אני בשטח ולא עובד במשרד. בא ואומר מה צריך לעשות, וזהו.. אני מבצע את העבודה, ולפעמים אני מביא עוד אנשים שיעזרו לי בעבודה. עמ' 7-8. לשאלה איך הצליח לעבוד שעה שהחל לסבול מבעיות לב כבר ב-2001 השיב : "עבדתי. מהשנה הזאת עד שעשיתי את הניתוח, הייתי עובד עם הפועלים. היו לי פועלים בזמן שהייתי חולה. יכולתי לצאת באותה תקופה לשטח ולעבוד. היו לי דיסקים ויכולתי לעבוד. אבל עכשיו אם אני יושב בשמש חצי שעה, אני מתעלף. יש לי כאבים ברגל בצד ימין, כאבים בגב, צוואר, ידיים" התובע נשאל מה הוא עושה היום והעיד כי מעסיק עצמו באופן חלקי ומזדמן אצל השכן ובמילותיו: " אני עובד אצל שכן שלי בחנות, יש לו איטליז, אני עובד כ- 3 שעות ביום, אני מוכר, זו לא חנות עם היקף מכירות גדול, הוא מוכר אולי 10 ק"ג ביום שלם. זה איטליז שכולל מכולת. לפעמים אני יושב בחנות כשהוא יוצא". (עמ' 8 לפרו' ש' 9-11). עדותו של התובע היתה כנה מהימנה ולא נסתרה בכל דרך. העזרותו באחרים בעבר, לא הופכת אותו, בכל הכבוד, לבעל כישורי ניהול והקמת חברה בה הוא לא יעבוד פיזית שכן כל מה שיש לו לתרום זה את עבודתו הפיזית ומקצועיותו ולא כישורי תווך או ניהול. אשר לעבודתו, היטיבה ד"ר ציקל המומחית לתאר את מהות עיסוקו והסיכונים התעסוקתיים בחוות דעתה (ת/2) - "עבודתו של רתך צנרת כרוכה בחיבור חלקי מתכת, תוך שימוש בתהליכים שונים בהם שכבות השטח של המתכת המחוממות עד להתכתן, עם או בלי לחץ. הריתוך מתבצע ברום בעמידה על סולם, פיגום, בימת הרמה או מישור מוגבה. הרתך חשוף לסיכוני חבטות ופציעות וחתכים כתוצאה מעבודתו. העבודה כרתך צנרת כרוכה בשהייה בתנאי שטח קשים. במשך שעות ארוכות, וביצוע מאמצים גופניים קשים, מאמצי יתר ותנועות מאומצות, כולל טיפוס על פיגומים ו/או לקומות העליונות, וירידה במדרגות וחשיפה לתהליכי עבודה היכולים לגרום חתכים ופציעות". הנתבעת ויתרה על חקירתה וחוות הדעת לא הוזמה. למעשה אין חולק כי התובע אינו מסוגל לעבוד כרתך בעצמו. בשים לב לכל לאמור, אני דוחה את הצעת המומחה התעסוקתי של הנתבעת לפיה התובע יכול כביכול לנהל את עסק הריתוך חרף מגבלותיו הפיזיות וחוסר יכולתו לעבוד בעצמו כרתך. אני קובעת איפוא כי התובע הפסיק לעבוד בפועל מיום ניתוח החלפת המסתם במאי 2010 ואף איבד את הכושר לעבוד במקצועו (רתך-צנר) למעלה מ75% ולא יכול לפתוח עסק של רתכות שהוא משמש בו אך מנהל. התנאי השני - עיסוק סביר אחר המתאים לנסיונו השכלתו הכשרתו של המבוטח ד"ר טמיר כותב כי לדעתו התובע כשיר לעסוק בעבודות קלות ובלתי מקצועיות, כמו עבודות שטנצים ועבודות מכבש קלות, עבודות הרכבה קלות על יד שולחן עבודה וכו'. גם ד"ר רסין טובי מעיד בחקירתו כי התובע אמנם לא מסוגל לעבודה פיזית (עמוד 10 שורה 3) אך סבור כי הוא כשיר לעבודה ללא מרכיב של מאמצים פיזיים קשים או איזומטריים. אין בידי לקבל קביעות/הצעות אלו של מומחי הנתבעת. בע"א 300/97 חסון נ' שמשון חברה לביטוח בע"מ, פ"ד נב(5) 746, 757-758) נקבע כי: "אין צורך בזהות בין עיסוקו של המערער עובר לתאונה לבין עיסוקו לאחר התאונה. עם זאת צריך שה"עיסוק הסביר האחר" יהלום את השכלתו, את הכשרתו ואת ניסיונו של המבוטח. במובן זה ראוי שהעיסוק יעלה בקנה אחד עם מכלול ההקשרים התעסוקתיים של עבודתו הקודמת של המבוטח. עיסוק סביר הוא עיסוק שכל אדם סביר, בעל נתונים ורקע הזהים לאלה של המבוטח במקרה הנדון, היה רואה בו עיסוק חלופי שווה ערך לעיסוקו הקודם. כך גם ניתן להוסיף ולהגדיר "עיסוק סביר" ככזה שאינו פוגע באופן משמעותי בכושרו להשתכר וכן מתאים לאורח חייו של המבוטח. ה"עיסוק הסביר" אינו בעל תכנים סובייקטיביים בלבד, כמו גם אינו בעל תכנים אובייקטיבים בלבד. העיסוק הסביר הוא בעל ממד סובייקטיבי וממד אובייקטיבי. סובייקטיבי, שכן המבוטח צריך שאותו "עיסוק" יתאים לאורח חייו ולנטיותיו התעסוקתיות. אובייקטיבי, שכן את אותו "עיסוק סביר" יבחן בהתאמתו לאדם הסביר בעל נתוני השכלה והכשרה כשל המבוטח..את ה"עיסוק הסביר" יש למדוד על-פי "סוג ההתמחות" - אם היא כוללת אפשרויות רבות או שמא היא תוחמת את העוסק בתחום עיסוק צר.ככל ש"סוג ההתמחות" צר, והעובד הגיע לרמת מיומנות גבוהה יותר, כך יקשה למצוא לאותו עובד "עיסוק סביר" שאינו דומה דמיון רב לעיסוקו הקודם. ככל ש"סוג ההתמחות" של העובד עובר לתאונה רחב יותר, והוא טרם רכש מיומנות גבוהה יותר, כך יקל למצוא "עבודות סבירות" שוות ערך לעבודתו הקודמת של אותו עובד". בעניננו, התובע העיד ולא נסתר כי כתוצאה מניתוח החלפת המסתם האאורטאלי הפך למוגבל מאוד, סובל מתחושות חנק מרובות, הזעת יתר וקוצר נשימה. התיעוד הרפואי מלמד כי גם לאחר החלפת המסתם, פנה התובע לבתי חולים טופל ואף ואושפז בשל כאבים בחזה, הקאות, קוצר נשימה וחולשה כללית, בדיקת קרישה לא תקינה, סחרחורות וחולשה לפחות עוד 4 פעמים במהלך שנת 2010 - 2011,כל זאת בניגוד לתמונה שמצייר ד"ר רסין לפיה הניתוח הופך את הפציינט לבריא וכשיר. פרופ' המרמן, מומחה התובע, מפרט כי למרות הניתוח, התובע מוגבל מאד, הוא לא יכול לעבוד שעות ממושכות, הוא סובל מתחושת חנק, הזעה וקוצר נשימה. הוא נוטל באופן קבוע על בסיס יומיומי טיפול של נוגדי קרישה (קומדין) עקב השתלת מסתם מכני תותב, וחייב בניטור קבוע של בדיקות דם.טיפול נוגד קרישה זה חושף אותו לסיכון מוגבר של ליקויי קרישה ודימום ומגביל אותו במידה רבה בפעילות גופנית והפעלת מכשור וכלי עבודה העלולים לגרום לפציעות. מומחי התובע לא נחקרו ולא נסתרו כל הקביעות לעיל. הצטברות כל הנ"ל מעלה כי לתובע קושי ומגבלה אמיתית להשתלב בכל סוג של עבודה שהיא שאינה זמנית או חלקית. בכל הכבוד להצעות התאורטיות של מומחה הנתבעת, קשה לראות איזה מעסיק יקח על עצמו את הסיכון להעסיק אדם במצבו הבריאותי של התובע, בתפוקה הירודה והחלקית שהוא יכול לתת ובהחסרת ימי עבודה וחוסר הרציפות. זאת ועוד, התובע אמנם אדם פשוט, אך רכש מיומנות של רתך מקצועי. ההצעה שיעבוד בעבודות המותאמות לאנשים עם צרכים מיוחדים דוגמת שטנצים לא רק שלא מתאימה לכישוריו אלא צפויה להביא להכנסה נמוכה בהרבה מהכנסתו כבעל מקצוע בריתוך. ההצעה לשטנץ או עבודות מכבש קלות, נזרקה לחלל האוויר ואין די בכך. כדי לבסס אלטרנטיבה של עיסוק סביר המתאים להכשרתו של התובע יש להראות כי האלטרנטיבה אפשרית ומעשית בהנתן ההגבלות הבריאותיות ומקום מגורי התובע. הנתבעת, שטוענת להִתָכְנוּת עיסוקים סבירים אחרים, לא הוכיחה את סבירות העיסוק המוצע והתאמתו לתובע. עמדת מומחית התובע, ד"ר ציקל, שלא נחקרה, תואמת בעיני את העמדה הנכונה והראויה במקרה דנן כפי שהובעה על ידה:" יכולתו התפקודית וההשכלה הנמוכה, אינם מותירים אפשרויות תעסוקתיות לעבודה מפרנסת. חוסר זמינותם של עיסוקים מתאימים וסוג העבודה המוגבל שמותר לו, פוסל עיסוקים אחרים כחלופה הולמת". במצב דברים זה, על הנתבעת לשלם לתובע את הפיצוי עבור אבדן כושר עבודה מלא בהתאם לפוליסה. אכן אין מקום להצהרות בדבר אי כושר עתידי שכן יתכן תאורטית (אם כי בהחלט לא סביר בעיני) שמצבו של התובע ישתפר מבחינת כושר העבודה ויתכן שילך חו"ח לעולמו לפני תום תקופת הביטוח, ברם ניתן לקבוע כי עד ליום כתיבת פסק הדין, וכך שוכנעתי, התובע שרוי באי כושר המזכה אותו במלוא הפיצוי עד היום וכך ראוי לפסוק סעד הצהרתי מיום הגשת התביעה עד היום - בכפוף להשלמת אגרת המשפט ככל שיש צורך בכך. בשולי הדברים, והואיל וקבעתי כי התובע איבד את כושר העבודה ביותר מ-75%, אין צורך להכריע בסוגיית הכיסוי המורחב לפיו מקום בו איבד המבוטח את כושרו לעבוד בשיעור של 25% לפחות והשתכרותו פחתה בחצי אם כי לא אוכל שלא להביע דעתי על הטעם לפגם, אם לא למעלהמכך, בכך שהנתבעת- בעלת הידע והמומחיות הביטוחית מולה ניצב מבוטח פשוט שאינו מבין ברזי קריאת שלל הפוליסות שלו ותנאיהן ונתון לחסדיה בפענוח זכויותיו- לא גילתה לתובע אודות זכות זו שעומדת לו ואלמלא גילה בעצמו במהלך ניהול התיק היתה נשללת ממנו הזכות החלופית לפיצוי. האם הניתוח מזכה בפיצוי לפי פוליסת ביטוח "מרפא" - ביטוח רפואי משלים. ההגדרה בפוליסה המזכה בפיצוי בגין ניתוח לב הינה כהאי לישנא: "ניתוח בו מבוצע מעקף של חסימה בעורק כלילי (לא כולל צנתור העורקים הכליליים ופעולות הרחבה או חיתוך ללא פתיחת בית החזה) החברה לא תהיה אחראית לכל ניתוח לב אחר". בעניננו, הוכח כי התובע עבר ניתוח החלפת מסתם אאורטלי, כפי שהסביר מומחה הנתבעת: "המסתם עליו אנו מדברים נמצא בין חדר שמאלי לבין אבי העורקים. השטח הנורמלי שלו הוא בין 4-6 ס"מ. את ההחלפה עושים כאשר השטח יורד מתחת ל-1 ס"מ. מחליפים אותו בתותב מתכתי שנראה כמו טבעת עם שני דיסקים ומחזירה אותו לשטחו המקורי והיא היחידה שמוגדרת בקרדיולוגיה כריפוי. בניתוח מעקפים עוקפים את החסימה אבל המחלה ממשיכה להתקדם ואילו כאן הוצאנו אבר חולה והחלפנו אותו בתותב מכני". אין חולק כי לתובע לא בוצע ניתוח מעקפים ואין גם חולק כי לא היתה לו היצרות בעורקים הכליליים ולכן על פי מילות הפוליסה, אין כיסוי לניתוח הלב שעבר. כך לכאורה על פי פשוטם של דברים מבחינה לשונית, אלא שהאבחנות הדקות של איזה ניתוח כן מכוסה ואיזה לא, ומהי חסימה כלילית להבדיל ממחלות לב אחרות המחייבות ניתוחי לב שאינם מעקפים, הן בבחינת סוד השמור לקרדיולוגים, יודעי ח"ן, וחברת הביטוח העושה במומחיות הרפואית שימוש בדיעבד. בזמן אמת, היינו בעת החתימה על הצעת הביטוח, המבוטחים לא מחזיקים יעוץ קרדיולוגי צמוד ולא מקבלים הסבר רפואי מלומד אודות סוגי מחלות הלב והניתוחים הצפויים בעתיד בכל סוג מחלת לב. ניתן להבין את התסכול העמוק של התובע ששילם ממיטב כספו פרמיות בשל הבעיות בלב מהם סובל והתכוון שמחלתו או ניתוח עתידי בשל בעיות הלב יזכוהו בפיצוי, מוצא עצמו ביומו הקשה, בודד במערכה. אוסיף כי בעניננו, לא רק התובע/המבוטח ההדיוט, לא ידע כמה דק ומצומצם הכיסוי, אלא אף סוכן הביטוח שלו, מר שדאפנה, המומחה בביטוח, לא ידע להסביר מה כן מכוסה ומה לא בתחום ניתוחי הלב, ומדוע אין כיסוי לניתוח החלפת המסתם האאורטלי שעבר התובע. במצב דברים זה התלבטתי אם לא יהיה נכון לאמץ את עדותו של סוכן הביטוח שהעיד כי אמר לתובע בעת החתימה על הצעת הביטוח שהכל בתחום הלב מכוסה ולחייב את הנתבעת מכוח היות הסוכן שלוח שלה בשלב המו"מ ובאופן שהמצג שהציג מחייב אותה. מצד שני, וזה הצד המכריע במקרה הקונקרטי שלפני, ניתן לומר כי משעה שקיבל התובע את הפוליסה לפני שנים רבות (בתחילת שנת 2001 או בסמוך לכך) היה סיפק בידו לבדוק מה מכוסה ומה לא ולהרחיב את הכיסוי כדי שיתאים לצרכיו (או להפסיקו אם לא חפץ בו). הוא לא עשה כן ועם כל הצער שבדבר והתסכול העמוק ביחס למבוטחים שלא מקבלים את מה שחפצו לבטח, הפוליסה קובעת במפורש ביחס לניתוחי לב פיצוי עבור ניתוח מעקפים לפתיחת חסימת עורקים כליליים בלבד ושוללת פיצוי בשל ניתוחי לב אחרים, ולכן מצאתי לדחות את העתירה לפיצוי בגין נספח המחלות- "מרפא". אשר על כן, אני מקבלת את התביעה באופן חלקי ומחייבת את הנתבעת לשלם לתובע פיצוי מיום הניתוח (15/5/10) ועד יום הגשת התביעה לחודשים שלא שולמו ככל שלא שולמו בפועל וכן לשחררו מתשלום פרמיות בגין חודשים אלו. אם שולמו הסכומים עד הגשת התביעה (כפי שנראה שזה מצב הדברים בפועל), אני קובעת כי התובע זכאי לפיצוי בגין אובדן כושר עבודה לחודשים שמיום הגשת התביעה ועד היום (29/11/12) ולשחרור מפרמיות בתקופה זו וככל שנגבו סכומי הפרמיה אני מורה על השבתם. (ככל שיש צורך בהגשת פסיקתא- ניתן להגישה לחתימתי). אין אני קובעת דבר ביחס לאי כושר בעתיד הגם כי אמליץ להמשיך ולשלם עד תום תקופת הפוליסה וכל עוד התובע חי, כדי לייתר הגשת תביעות למימוש כל חודש בנפרד מחדש. הנתבעת תשפה את התובע בהוצאות משפט (אגרת משפט ושכ"ט מומחים מטעמו לפי קבלות שתומצאנה) ובנוסף תשא בשכ"ט עו"ד של התובע בסך כולל של 8,000 ₪. אובדן כושר עבודה