מומלץ לקרוא את פסק הדין להלן על מנת לקבל ידע בנושא מימון ניתוח אורטופדי ע''י קופת חולים: האם התובעת זכאית למימון ניתוח אורתופדי בידה תוך שימוש באביזר מסוג "SPACER" (להלן:"האביזר" או "הספייסר") אשר אינו כלול בסל השירותים הרפואיים של חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשמ"ד - 1994 (להלן: "חוק ביטוח בריאות"), זו השאלה העומדת להכרעתנו בתיק זה. התובעת נפגעה באגודליה, ופגיעה זו הוכרה על ידי הנתבע 2 כ"פגיעה בעבודה" מסוג מחלת מקצוע מכוח תורת המיקרוטראומה, על פי חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב] התשנ"ה - 1995 (להלן: "חוק הביטוח הלאומי"). לתובעת נקבעה נכות יציבה בשיעור 19% החל מיום 3.6.09. הנתבעת 1 מספקת שירותים רפואיים למבוטחים נפגעי עבודה על פי תקנות הביטוח הלאומי (מתן טיפול רפואי לנפגעי עבודה) התשכ"ח - 1968 (להלן: "תקנות נפגעי עבודה"), מכוח הסכם שנחתם בינה לבין הנתבע 2. 3. עקב מצבה הרפואי עברה התובעת שני ניתוחים בכף יד שמאל (1.5.07 ו - 9.3.08). משלא הוטב מצבה של התובעת, הוצע לה על ידי מנהלת היחידה לכירורגיה של כף היד במרכז הרפואי "ברזילי", ד"ר הגר פטיש, לעבור ניתוח תוך שימוש בהתקן הקרוי "SPACER" (להלן: "האביזר"). נציין בתמצית כי האביזר הינו למעשה חוצץ שמיועד לחצוץ בין משטחים מפרקיים שחוקים ולהקל על תפקוד האגודל. 4. התובעת פנתה לנתבעת 1 בבקשה כי יאושר לה הטיפול המומלץ. הנתבעת 1 סרבה לאישור הטיפול תוך שציינה במכתבה מיום 31.3.09, כי לאחר יעוץ עם מומחה שיקומי של הקופה, ועל בסיס הנתונים הרפואיים בתיק הרפואי, אין תועלת טיפולית מוכחת למכשיר שהומלץ. עוד צויין במכתב הנתבעת כי הניתוח השגרתי מניב תוצאות טובות, והדבר נכון עוד יותר בהתחשב בגילה של התובעת. התובעת שבה ופנתה לנתבעת בעניין זה מספר פעמים, אולם נענתה בשלילה. לאור זאת הוגשה התביעה שלפנינו. בכתב התביעה הוסיפה התובעת וטענה כי הטיפול המבוקש ממומן על ידי קופות חולים אחרות. 5. הנתבעת 1 (להלן: "הנתבעת") טענה כי בהתאם לתקנה 2 לתקנות נפגעי עבודה, שיקול הדעת הרפואי בכל הנוגע להיקף השירותים הרפואיים לו זכאים נפגעי תאונות עבודה מסור לרופאים של קופת החולים. לטענת הנתבעת, הטיפול שמבקשת התובעת לקבל אינו כלול בסל הבריאות, ומשהגורם הרפואי המקצועי מצא כי לא הוכחה יעילות השימוש באביזר, אין לחייב את הנתבעת במימונו. עוד טענה הנתבעת כי חוות דעת המומחים הרפואיים אחידות, וכי גם חוות הדעת של רופא המוסד, ד"ר פרלמוטר מאשרת כי אין יתרון בטיפול זה. עוד ציינה, כי חוות דעת שלישית של ד"ר פעילן נרשמה אופן לא ברור עד כדי שאינה ניתנת לפענוח ועל כן לא ניתן להתייחס לאמור בה. 6. הנתבע 2 (להלן "הנתבע") אישר כי מכוח הסכם בינו לבין הנתבעת היא האמונה על מתן שירותים רפואיים לנפגעי עבודה, ועל כן לטענתו דין התביעה נגד הנתבע להידחות על הסף בהעדר עילה ובהעדר יריבות. 7. בדיון שהתקיים ביום 14.4.11, הוצע לצדדים כי ימונה מומחה יועץ רפואי מטעם בית הדין בתיק, לצורך מתן חוות דעת בשאלה האם האביזר אותו מבקשת התובעת נחוץ לה מבחינה רפואית. הצדדים הודיעו על הסכמתם למינוי מומחה, ומשכך מונה ד"ר יובל קריגר כמומחה רפואי מטעם בית הדין. המומחה התבקש להשיב על השאלה הבאה: "האם האביזר מסוג "SPACER" נחוץ לתובעת מבחינה רפואית בהתחשב בליקויים מהם היא סובלת בכף היד". 8. המומחה מסר את חוות דעתו ביום 15.1.12 ובה נקבע בין השאר: "התובעת סובלת משחיקה ניוונית של מפרקי בסיס האגודל בשתי ידיה. שינויים הנובעים משחיקת המשטחים המפרקיים המרכיבים את מפרק הבסיס, המשטח המפרקי הקריבני של עצם המסרק הראשונה והמשטח המפרקי של עצם הטרפזיום, גורמים לפגיעה בתנועת ההחלקה התקינה של המפרק המתבטאת בכאב בבסיס האגודל בזמן אחיזה וצביטה. כאבים אלו באים לידי ביטוי בעת ביצוע פעילויות פשוטות ויומיומיות כגון: צחצוח שיניים, סיבוב מפתח, פתיחת מכסה צנצנת ועוד, וגורמים למגבלה תפקודית. בשלביה הראשונים של המחלה, טיפולים שמרניים מהווים את עיקר הטיפול. ניתוח שמור לשלבים המתקדמים של המחלה והוא נועד להפחית כאב ולשפר את תפקוד האגודל. הניתוחים המקובלים כיום הם ניתוחים משחזרים של המפרק אשר מטרתם להפחית את החיכוך בין שני המשטחים המפרקיים השחוקים. הפחתת החיכוך מושגת ע"י כריתה מלאה או חלקית של עצם הטרפזיום, ולעיתים אף כריתת המשטח המפרקי הקיברני של עצם המסרק ושימור הרווח שנוצר ביניהן במגוון אופנים. ניתן לשמר את המרווח ע"י העברת גידים, ע"י השתלת חוצץ [spacer] קבוע, ע"י שימוש בחוצץ [spacer] זמני המוחלף בהדרגתיות ע"י רקמת צלקת, ע"י קיבוע זמני המאפשר יצירת רקמת צלקת ברווח שנותר, וע"י שילוב של מספר שיטות. בניתוחים בהם נעשה שימוש בחוצץ ניתן להשתמש בחוצץ ביולוגי עצמוני, למשל גיד שניטל מהמטופל בעת הניתוח, או בחוצץ מלאכותי. כיום, עדיין קיימת אי הסכמה בין המנתחים לגבי הניתוח המועדף. במספר עבודות מחקר השוואתיות שבוצעו, לא הודגם הבדל משמעותי בין תוצאות הניתוחים השונים (היינו, עם שימוש בחוצץ או בלעדיו), הן מבחינת שביעות רצון המטופלים והן מבחינת תפקוד האגודל והיד. לפיכך, לא ניתן לקבוע באופן מובהק כי האביזר האמור נחוץ לתובעת. עם זאת, אני סבור כי חשוב לשמר את חירותו של הרופא המטפל לבחור את הטכניקה הניתוחית העדיפה בעיניו, ושבה על פי שיקול דעתו הרפואי ועל פי ניסיונו סיכויי הצלחת הטיפול הם הגדולים ביותר". 9. בבואנו ליתן פסק דין מצאנו כי יש צורך להעביר למומחה הרפואי שמונה מטעם בית הדין שאלת הבהרה בטרם תינתן הכרעתנו. המומחה הרפואיהתבקש להשיב לשאלת ההבהרה שלהלן: "בחוות דעתך הרפואית לא נמצאה התייחסות לניתוחים קודמים שעברה התובעת באגודלה, ולעובדה שאלו לא שיפרו את מצבה הרפואי והתפקודי. בנסיבות אלו, האם בהתחשב בכך שבעניינה של התובעת, הרופאה המטפלת סבורה היתה כי האביזר מסוג "SPACER" נחוץ לתובעת, ובשים לב לכך שהתובעת עברה כבר שני ניתוחים קודמים באגודל שלא השיגו את התוצאה הרצויה, האם אתה סבור כי במצב דברים זה השימוש באביזר ה- "SPACER" יכול להועיל לתובעת יותר מאשר טיפולים אחרים?". 10. המומחה מסר את תשובתו ביום 3.7.12 ובה נקבע בין השאר: "בתאריך 1.5.2007 עברה התובעת ניתוח ראשון באגודלה השמאלית בבית החולים איכילוב. לא נמסרו לעיוני מסמכים המתעדים ניתוח זה אך על פי רישומי ד"ר קולנדר, סיכום הביקור במרפאה לכירורגיה של היד במרכז הרפואי רבין מ- 20.1.2010 ועל פי מכתבו של ד"ר דוד יהודה מיום 11.4.2011, עברה ככל הנראה ניתוח טרפזקטומיה, שבמהלכו נכרתת עצם הטרפזיום. לא מצוין באיזו שיטה נעשה שימוש על מנת לשמר את הרווח שנותר לאחר כריתת עצם הטרפזיום בין בסיס המסרק הראשון לבין עצם הסירה. המהלך הבתר ניתוחי התאפיין בפגיעה תחושתית בגב האגודל, בכאב וברגישות יתר שאובחנו כנובעים מפגיעה במהלך הניתוח בסעיף השטחי התחושתי של העצב הרדיאלי, סיבוך ידוע ומוכר של הניתוח אותו עברה. בתאריך 9.3.2008 עברה ניתוח נוירוליזיס בשורש היד שמטרתו הקלת התסמינים הקשורים לפגיעה בעצב בלבד, ללא התערבות נוספת באזור מפרק בסיס האגודל. בעקבות ניתוח זה לא הוקלו התסמינים, אשר תכופות נותרים ללא שינוי במקרים דומים. בתאריך 20.1.2010 נבדקה התובעת על ידי ד"ר יעקב פעילן, מומחה בכירורגיה אורטופדית ובכירורגיה של כף היד, במסגרת המרפאה לכירורגיה של היד במרכז הרפואי רבין. בבדיקת יד שמאל התרשם ד"ר פעילן כי קיימת הפרעה תחושתית עם חשד להיווצרות נוירומה, אך ציין כי לא הופק כאב בהנעת מפרק בסיס האגודל וכי בצילום נצפה מרווח סביר באזור שנותח. מבדיקתו של ד"ר פעילן עולה כי המגבלה בתפקוד האגודל השמאלי נובעת מהכאב ומרגישות היתר שמקורן בפגיעה בעצב התחושתי הרדיאלי, שנוצרה כסיבוך במהלך הניתוח הראשון. עוד עולה מבדיקתו כי הניתוח הראשון השיג את מטרתו, יצר מרווח נאות בין המרכיבים הגרמיים באזור בסיס האגודל וכי בעקבות ניתוח זה לא קיימת עוד רגישות שמקורה חיכוך בין משטחים גרמיים שחוקים באזור מפרק בסיס האגודל. בבדיקת יד ימין ציין ד"ר פעילן כי קיימת רגישות רבה בהנעת מפרק בסיס האגודל וכי בצילום נצפים שינויים ניווניים מתקדמים, והמליץ על ניתוח מרפזקטומיה וייצוב באמצעות העברת גיד ה- APL. ניתוח טרפזקטומיה בשל הכאב והמגבלה התפקודית בידה הימנית הומלץ לתובעת גם ע"י ד"ר הגר פטיש, מומחית לכירורגיה של היד וע"י ד"ר דוד יהודה, מומחה לכירורגיה של היד, אשר המליצו על שימוש באביזר "spacer" סינטטי לצורך שימור המרווח. רקע במקרים של שינויים ניווניים קשים של מפרק בסיס האגודל, חיכוך המשטחים המפרקיים השחוקים זה בזה בעת הנעת האגודל גורם לכאב עז המונע שימוש אפקטיבי באגודל. מניעת החיכוך מונעת את הכאב. ניתן למנוע את החיכוך בשני אופנים: מניעת תנועת האגודל ע"י סד חיצוני או ע"י ניתוח לקיבוע המפרק המונע את התנועה של המשטחים המפרקיים וחיכוכם זה בזה [ארתרודזיס], או באמצעות ניתוח שמטרתו מניעת מגע בין משחקים מפרקיים שחוקים בעת הנעת האגודל [ארתרופלסטיה]. היות וקיבוע מפרק בסיס האגודל מגביל את תפקוד האגודל וכף היד כולה, הניתוחים המקובלים כיום הם ניתוחים המשמרים את תנועת המפרק שמטרתם הפחתת החיכוך בין שני המשטחים המפרקיים השחוקים, תוך שימור טווח התנועה של האגודל ויציבותה. הפחתת החיכוך מושגת ע"י יצירת רווח בין העצמות בבסיס האגודל על ידי כריתה מלאה או חלקית של עצם הטרפזיום, ולעיתים אף כריתת המשטח המפרקי הקריבני של עצם המסרק הראשונה, ושימור הרווח שנוצר ביניהן. את עמדת עצם המסרק הראשונה ואת הרווח שנוצר ניתן לשמר את במספר דרכים: ע"י רקמת צלקת, ע"י קיבוע זמני המאפשר יצירת רקמת צלקת ברווח שנותר והמשמשת כחוצץ, וע"י שילוב של מספר שיטות. בניתוחים בהם נעשה שימוש בחוצץ ניתן להשתמש בחוצץ ביולוגי עצמוני, למשל גיד שניטל מהמטופל בעת הניתוח, או בחוצץ מלאכותי. כפי שציינת בחוות דעתי, קיימת אי הסכמה בין המנתחים לגבי השיטה המועדפת לשימור המרווח שנותר לאחר כריתת הרקמה הגרמית. במספר עבודות מחקר השוואתיות שבוצעו, לא הודגם הבדל משמעותי בין תוצאות הניתוחים השונים (היינו, עם שימוש בחוצץ או בלעדיו), הן מבחינת שביעות רצון המטופלים והן מבחינת תפקוד האגודל והיד". בתשובה לשאלת בית הדין "עצם העובדה כי התובעת עברה שני ניתוחים באגודל יד שמאל אינה מהווה שיקול בבחירת השיטה לשימור הרווח שמושג באזור מפרק בסיס האגודל בעת ביצוע הארתרופלסטיה באגודל ימין. התובעת אמנם עברה שני ניתוחים באגודלה השמאלי, שלא הביאו מזור לכאביה, אך הכאב ממנו סובלת כיום באגודל ידה השמאלית קשור לפגיעה העצבית שנגרמה כסיבוך במהלך הניתוח הראשון ולא לשיטה הכירורגית שננקטה על מנת לשמר, ובהצלחה, את המרווח שנותר לאחר כריתת עצם הטרפזיום. הפגיעה בענף התחושתי השטחי של העצב הרדיאלי הממוקם בסמיכות רבה למפרק האגודל הינה סיבוך העלול ללוות כל ניתוח הדורש גישה למפרק הבסיס של האגודל והסיכוי לפגיעה זו אינו פחות בניתוח בו נעשה שימוש בspacer לשימור המרווח המושג, לעומת הסיכוי לפגיעה בניתוח בו נעשה שימוש בשיטה אחרת לשימור המרווח. לא ניתן לפיכך לקבוע כי השימוש באביזר ה"spacer" יכול להועיל לתובעת יותר מאשר טיפולים אחרים. עם זאת, אני סבור כי חשוב לשמר את חירותו של הרופא המטפל לבחור את הטכניקה הניתוחית העדיפה בעיניו, ושבה על פי שיקול דעתו הרפואי ועל פי ניסיונו סיכויי הצלחת הטיפול הם הגדולים ביותר". 11. בעקבות חוות הדעת של המומחה ניתנה אפשרות לצדדים להגיש את סיכום טענותיהם. התובעת טענה כי המומחה המליץ לפעול לפי חוות דעת הרופא המטפל, שכן יש לתת משקל לניסיונו ולחרותו לבחור את הטיפול בעל סיכויי ההצלחה הגדולים יותר לפי דעתו.לכך יש להוסיף את חוות הדעת מטעם הרופאים המטפלים בתובעת, שהמליצו על ניתוח להשתלת הספייסר. הנתבעת 1טענה כי התובעת לא הרימה את הנטל להראות כי שיטת הטיפול המבוקשת הינה זו העדיפה על פני שיטת הטיפול המקובלת. המומחה הרפואי קבע חד משמעית כי הטיפול באמצעות ספייסר אינו עדיף על פני טיפולים אחרים ועל כן לא הוכחה נחיצותו הרפואית של האביזר. הנתבע 2 הודיע בדיון ביום 14.3.12 כי לנוכח האמור בחוות הדעת לפיה יש להשאיר זאת לשיקול הדעת של הרופא המטפל, יש לקבל התביעה. הכרעה 12. הזכות לקבל שרותי ריפוי החלמה ושיקום למי שנפגע בעבודה מוסדרת בסעיפים 86 עד 91 בחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב) התשנ"ה - 1995. סעיף 86 קובע: "(א) פגיעה בעבודה מזכה את המבוטח לריפוי, להחלמה, לשיקום רפואי ולשיקום מקצועי, בהתאם להוראות סימן זה. (ב) לעניין סימן זה, "ריפוי" - לרבות אשפוז, רפואות ומכשירים אורתופדיים ותירפויטיים, הספקתם, תיקונם או החלפתם." סעיף 87 (א) קובע: "(א) ריפוי יינתן במידה שהפגיעה בעבודה ותוצאותיה מחייבות לתתו; היקפו ודרכו של הריפוי ייקבעו בתקנות." סעיף 88 קובע: "החלמה, שיקום רפואי ושיקום מקצועי יינתנו במידה ובאופן שנקבעו בתקנות ובהוראות המוסד שניתנו במסגרת התקנות, אושרו בידי השר ופורסמו בדרך שהורה." סעיף 89 קובע: "(א) ריפוי, החלמה ושיקום רפואי יינתנו באחת הדרכים האלה או בצירופיהן: (1) באמצעות שירותי הבריאות של המדינה; (2) מאת המוסד באישור הממשלה; (3) באמצעות גוף שהשר הסמיכו כשירות רפואי לאחר שהתייעץ עם שר הבריאות." מכאן עולה כי ריפוי יינתן במידה שהפגיעה בעבודה ותוצאותיה מחייבות לתיתו וכי היקפו ודרכו של הריפוי ייקבעו בתקנות. בתקנות הביטוח הלאומי (מתן טיפול רפואי לנפגעי עבודה) התשכ"ח - 1968 נקבע בתקנה 1 כי: "טיפול רפואי" הוא - ריפוי, לרבות בדיקות-מעבדה, ריפוי פיסיקלי, בדיקות וריפוי ברנטגן, ריפוי רדיום, כולל ריפוי באיזוטופים ובחמרים דומים, בדיקות רופאים מקצועיים, טיפול פסיכואנליטי ופסיכותרפויטי, אישפוז, תרופות, החלמה, שיקום רפואי, אספקת מכשירים אורתופדיים ותירפויטיים, כולל פרותזות מסוגים שונים, שיניים תותבות, מכשירי שמיעה, משקפיים, נעליים אורתופדיות ואבזרים אישיים אחרים שאושרו על ידי רופא השירות; היקף הטיפול הרפואי נקבע בתקנה 2: "נפגע יהיה זכאי לטיפול רפואי ככל שייקבע על ידי הרופא המטפל במישרין בנפגע מטעם שירות רפואי (להלן - הרופא המטפל), ובלבד שהחלמה ואספקת שיניים תותבות, משקפיים, מכשירי שמיעה ואביזרים אישיים אחרים יינתנו באישורו של רופא השירות". תקנה 3 קובעת את דרכי הערר של נפגע: (להלן: "תקנה 3") "היה רופא מוסמך בדעה שלא ניתן מלוא הטיפול הרפואי לנפגע לפי תקנה 2, או תבע הנפגע טיפול רפואי נוסף יובאו עמדת הרופא המוסמך או תביעת הנפגע לידיעת רופא השירות; לא הסכים רופא השירות לאשר את הטיפול הרפואי הנוסף כמבוקש יוכרע העניין על ידי רופא שלישי שיוסכם עליו בין הרופא המוסמך לבין רופא השירות, ובלבד שלא יינתן טיפול רפואי על פי תקנה זו אלא במסגרת הגדרתו בתקנה 1." עוד נוסיף ונחזור להשלמת התמונה כי בין הנתבעת 1 לנתבע 2 קיים הסכם משנת 2003 לעניין מתן טיפול רפואי לנפגעי עבודה. 13. במקרה שלפנינו המליצה הרופאה המטפלת בתובעת לאשר לה שימוש באביזר (נספח ב' לכתב התביעה). התובעת פנתה לנתבעת 1 אשר דחתה את הבקשה והיועץ מטעמה - ד"ר דייץ קבע כי אין יתרון בשימוש באביזר וכי יעילותו לא הוכחה בבחינה רפואית. (סעיף 8 לכתב ההגנה של הנתבעת). לאור האמור פעלו הצדדים בהתאם לתקנה 3 לקבלת חוות דעת שלישית של ד"ר פעילן. בהתאם לתקנה 3 המחלוקת תוכרע ע"י הרופא שלישי ובמקרה זה ד"ר פעילן. אלא שהצדדים לא הצליחו להבין את כתב ידו של ד"ר פעילן. בתביעה שבפנינו, המומחה שמונה הבין את כתב ידו של ד"ר פעילן וציין בתשובות לשאלת ההבהרה כי הניתוח המוצע ע"י ד"ר פעילן הוצע גם ע"י ד"ר פטיש וד"ר דוד יהודה - הרופאים המטפלים בתובעת: "בבדיקת יד ימין ציין ד"ר פעילן כי קיימת רגישות רבה בהנעת מפרק בסיס האגודל וכי בצילום נצפים שינויים ניווניים מתקדמים, והמליץ על ניתוח מרפזקטומיה וייצוב באמצעות העברת גיד ה- APL. ניתוח טרפזקטומיה בשל הכאב והמגבלה התפקודית בידה הימנית הומלץ לתובעת גם ע"י ד"ר הגר פטיש, מומחית לכירורגיה של היד וע"י ד"ר דוד יהודה, מומחה לכירורגיה של היד, אשר המליצו על שימוש באביזר "spacer" סינטטי לצורך שימור המרווח." מכאן עולה כי היה מקום לאשר את הטיפול מאחר ולפי המומחה השלישי - שחוות דעתו מכריעה - יש לאשר שימוש בספייסר. 14. אך בשל קשיים בהבנת חוות הדעת של ד"ר פעילן, הסכימו הצדדים על מינוי מומחה רפואי שקבע כי אין נחיצות מובהקת לאביזר זה. יחד עם זאת, המומחה קבע פעמיים כי הוא סבור שיש "לשמר את חרותו של הרופא המטפל לבחור את הטכניקה הניתוחית העדיפה בעניין ושבה על פי שיקול דעתו הרפואית ועל פי ניסיונו וסיכויי ההצלחה הטיפול הם הגדולים ביותר. 15. לדעתנו, מקריאת שתי חוות הדעת האובייקטיביות הן של ד"ר פעילן והן של ד"ר קריגר, יש ללכת לכיוון המטיב עם התובעת ולקבל התביעה. ד"ר קריגר קבע אמנם שאין עדיפות לטיפול כזה או אחר, אך לא פסל את הצורך באביזר בהתאם לשיקול דעת הרופא המטפל. ד"ר פעילן, שחוות דעתו מחייבת את הצדדים, קבע שהצורך באביזר מוצדק. על כן ועל יסוד האמור במכלול חוות הדעת הנמצאת בתיק,יש לקבל התביעה. סוף דבר 16. התביעה מתקבלת. על הנתבעים לממן לתובעת שימוש בספייסר. הנתבעת 1 תשלם לתובעת הוצאות משפט בסך 3,000 ₪. מימון ניתוחניתוחרפואהקופת חוליםמימוןמימון תרופות / טיפולים