מומלץ לקרוא את פסק הדין להלן על מנת לקבל ידע בנושא התעלפות בעבודה - ביטוח לאומי: 1. התובע הגיש תביעה להכיר בפגיעה מיום 3.2.09 כפגיעה בעבודה. 2. התובע הינו יליד 1953. 3. התובע עובד במפעל מכתשים בבאר שבע בתפקיד של איש בטחון. 4. בתאריך 3.2.09 במהלך סיור שגרתי ניהל התובע ויכוח עם אחד הנהגים בעמדת מילוי מכליות. לאחר מכן התובע חש סחרחורת, נכנס לתוך תא השירותים, ואיבד שם את הכרתו. התובע נפל על פניו על מיכל הניאגרה כאשר אפו נחתך ודימם. 5. פקיד התביעות הכיר באירוע כתאונת עבודה, אך בקשר לפגיעה באף בלבד. 6. מינינו את פרופ' אבינועם רכס למומחה רפואי מטעם בית הדין אשר התבקש להשיב על השאלות הבאות: (1) מהן ההפרעות הנוירולוגיות והקוגניטיביות מהן סובל התובע? (2) האם קיים קשר סיבתי בין הפרעות הנוירולוגיות והקוגניטיביות מהן סובל התובע לבין האירוע מיום 3.2.09? (3) המומחה יתבקש לחוות דעתו גם בשאלה האם קיימת פגיעה אורטופדית כלשהי לתובע הקשורה לאירוע, והאם לצורך העניין ראוי למנות מומחה בתחום האורטופדי לעניין זה? 7. ביום 10.1.10 התקבלה חוות דעתו של פרופ' רכס במסגרתה השיב לשאלות בית הדין כדלקמן: "1. מאז אירוע העלפון הוא התלונן על "גמגום מדי פעם וקשיים בזכרון מידי פעם". הפרעת הדיבור לדעת דר' מירקין (נוירולוגית) לא נראתה כהפרעה אורגנית. בהערכה קוגנטיבית שעבר ב- 3.8.09 לא נמצאו כל הפרעות במבחנים הנוירופסיכולוגיים. בכך נשללה ההשערה של דר' מירקין כי מדובר בנזק אנוקסי למוח. לפיכך לתובע יש תלונות סובייקטיביות מבלי שנמצאו בו סימנים אובייקטיביים לקיום מחלה נוירולוגית כלשהיא. 2. ראה 1 לעיל. 3. התובע נחבל ככל הנראה בכתף ימין בזמן אבדן ההכרה וסבל עפ"י בדיקת ה- US מקרע חלקי בטן בגיד השריר SUPRA SPINAYUS. לפיכך יש למנות מומחה באורטופדיה לעניין זה." 8. על בסיס האמור בחוות דעתו של פרופ' רכס נדחתה התביעה בפסק דיננו מיום 17.3.11. 9. בהתאם לפסק דינו של בית הדין הארצי מיום 5.12.11 (עב"ל 7725-05-11), מונה מומחה רפואי מתחום האורתופדיה, לבחינת קיומו של קשר סיבתי בין האירוע בעבודתו של התובע לבין הפגיעה בכתפו. 10. מינינו את ד"ר ציון עידו, כמומחה רפואי מטעם בית הדין, אשר התבקש להשיב לשאלות שלהלן: א. ממה סובל התובע בכתפו? ב. האם ישנו קשר סיבתי, על דרך של גרימה או החמרה, בין הפגיעה בכתפו של התובע לבין האירוע בעבודתו מים 3.2.09. ג. ככל שהתשובה לשאלה ב' חיובית, האם מידת ההשפעה של האירוע בעבודה על הפגיעה בכתפו של התובע היא משמעותית, דהיינו עולה בשיעורה על 20%, לעומת גורמים תחלואתיים טבעיים? 11. בתאריך 11.5.12 נתן ד"ר עידו ציון את תשובותיו לשאלות : "א. כאב בכתף ימין והגבלה קלה בטווח התנועה. בדימות על קול קרע חלקי בגיד הסופראספינטוס בשרוול המסובב מימין. ב. התלונה הראשונה לכאב בכתף ימין מתועדת 7.4.09 ד"ר סוקול ומיוחסת לכאב באיזור צלקת השתלת קוצב לב בקדמת כתף ימין. בבדיקת אורתופד ד"ר אושנו 29.7.09, מצוין כאבים בכתף ימין מאז שחרורו מטיפול נמרץ שהחמירו בהדרגה. בבירור במרפאת כתף ד"ר אלקירנאוי 25.8.09 מצויין לראשונה כי הייתה נפילה על צד ימין עם כאב מקרין לזרוע, כולל כאב לילי. בבדיקה נמצאו סימני צביטה חיוביים ומבחן ג'וב חיובי. בתיעוד בסמוך לאירוע אין כל איזכור לאירוע חבלתי או סימני חבלה בכתף ימין. תלונה ראשונה לכאב בכתף ימין כחודשיים לאחר האירוע יוחסה לכאב באיזור צלקת השתלת קוצב הלב. התלונות כפי שהוצגו במרפאת כתף חצי שנה לאחר החבלה, מתאימות לפגיעה בשרוול המסובב, כולל כאבי לילי, הגבלת טווח סבובי ומבחני התנגשות. מנגנון הנפילה כפי שתואר בהחלטת בית הדין הינו נפילה לפנים, עם חבלה בפנים, אף וכתף. התיאור הינו של חבלה ישירה שאינו תואם לפגיעה קלה בשרוול המסובב, אך לא ניתן לשלול כי תחת רפלקס למניעת הנפילה בעת אובדן ההכרה, הושטה היד הימנית ונגרמה חבלה במשיכה. לפיכך קיים קשר סיבתי של החמרה בין האירוע מיום 3.2.09 לבין הפגיעה בכף ימין. ג. התובע בעת האירוע היה כבן 56 שנה, סבל עפ"י התיק הרפואי ממחלות כגון תת פעילות בלוטת התריס, יתר שומנים, מבחני מאמץ לא תקינים. לא נמצאה מחלת סוכרת. בגיל זה, קיימת שכיחות לקרע ניווני בסופראספינטוס ללא כל ממצא נוסף. הכאבים בכתף ימין הופיעו רק כחודשיים לאחר האירוע ובתחילה יוחסו לניתוח השתלת הקוצב בסמוך לכתף ימין. רק כחצי שנה לאחר האירוע ולאור אופי התפתחות הכאב ומגבלת התנועה, נקבע כי יש פגיעה חלקית בשרוול המסובב מימין. טרם האירוע לא היו כל תלונות על כתף ימין; תלונות אילו תועדו לראשונה כחודשיים לאחר האירוע ויוחסו בתחילה לכאב מצלקת הניתוח אך בהמשך, כמתואר אצל ד"ר אלקירנאוי, אופי הכאב היה תואם לפגיעה ברשוול המסובב. לפיכך, יש לקבוע כי מידת ההשפעה של האירוע להחמרת/חשיפת פגיעה בכתף ימין הינה משמעותית, לפחות בשיעור מחצית." 12. לאור האמור הסכים הנתבע כי התביעה תתקבל בכל הקשור לפגיעה בכתפו של התובע. 13. בהתאם להסכמת הצדדים, כפי שבאה לידי ביטוי בפסק דינו של בית הדין הארצי מיום 5.12.11 (עב"ל 7725-05-11), הועברו למומחה הרפואי מטעם בית הדין בתחום הנוירולוגיה, פרופ' אבינועם רכס, שאלות ההבהרה שלהלן: א. האם נכון, כי התובע איבד את ההכרה עם הפרעות קצב חדריות (פרפור חדרים המסכנות חיים) ולא פרפור פרוזדורים כפי שצוין על ידך? ב. האם נכון, כעולה מדו"ח מד"א, נדרש טיפול חירום, התובע קיבל מכה ידנית לפתיחה לפני ההכנה למכה חשמלית. ג. האם נכון כי שעה לאחר אשפוזו איבד התובע את הכרתו שוב ואשתו מצאה אותו ללא הכרה במיטת בית החולים. ד. האם יהיה נכון לומר כי בסך הכל איבד התובע הכרתו 3 פעמים (בשירותים, במד"א ובאשפוז)? ה. האם יהיה נכון לומר כי לפי התיעוד הרפואי לא סבל התובע בעבר (טרם התאונה) מהפרעות גמגום והפרעות בזיכרון? ו. לפי מסמך רפואי נושא תאריך 3.8.09 לא הושלמה הערכה קוגנטיבית, ועל פי מסמך ד"ר מרקין מיום 19.8.09 יש הפרעות והמערער הופנה להשלמת בירור במכון לריפוי בעיסוק לצורך טיפול ושיקום קוגנטיבי. האם יש בכך כדי לשנות את תשובתך לפיה נשללה ההשערה כי מדובר בנזק אנוקסי למוח, תשובה שעל פני הדברים מבוססת על כך שלא נמצאו הפרעות במבחנים הנוירופסיכולוגיים? האם נדרשת השלמת הבירור בטרם מתן תשובתך לשאלה זו? ז. האם ניתן לשלול באופן מוחלט קשר בין האירועים של איבוד הכרה ובין הפרעות הגמגום ואבדן הזיכרון מהן סבל התובע מאז התאונה ולמעשה אף לשלול דעתה הערכתה של ד"ר מרקין? ח. האם קיימת אפשרות ש- Anoxia מוחית יכולה להיות זמנית? האם יכולה לגרום להפרעות מהן סבל התובע ועדיין לא להשאיר סימנים חולניים בבדיקת CT ובדיקות אחרות? ט. האם יהיה נכון לומר שלמעשה הופיעו הפרעות הגמגום והפרעת הזיכרון אצל התובע, ממצאים שלא היו בעבר, לאחר שרשרת האירועים הנ"ל ולאחר שאיבד הכרתו שלוש פעמים בתקופה כה קצרה? 14. המומחה השיב על שאלת ההבהרה ביום 15.2.2012. "א. התובע סבל מהפרעת קצב חדרית (פרפור חדרים) כפי שנכתב בחוות הדעת המקורית VF דהיינו Ventricular Fibriliation ולא כפי שנכתב בטעות "פרפור פרוזדורים". ב. התובע קיבל מכה ידנית בתחילת ההחייאה. זהו נוהל מקובל במידה והציוד הרפואי טרם נפרש והוכן לשימוש. ג. לא מצאתי עדות לכך בכתובים אך אני מקבל אמירה זו כלשונה. ד. ראה ג. לעיל. אני מקבל אמירה זו בדבר X 3 אירועי של אובדן ההכרה באותו היום . ה. התשובה לשאלה זו חיובית קודם לאירוע לא סבל התובע מגמגום והפרעת זיכרון. מאידך אינני מכיר מחלה בה יש גמגום והפרעות זיכרון לסירוגין כביטוי קליני לנזק איסכמי מוחי. ו. הבדיקה הקוגנטיבית מיום 3.8.2009 הופסקה על ידי הבוחנת מאחר והתובע ציין כי "על אף ממצאי האבחון חש שחזר לתפקוד כמעט מלא בכל תפקודי היום יום בבית ובעבודה וכי אינו חש בהפרעות קוגניטיביות". מאחר וגם בתו העידה כי "חזרתו המלאה של התובע לתפקודי היום יום בבית ובעבודה" החליטה הבודקת כי "אין צורך להמשיך בתהליך ההערכה הקוגניטיבית". ד"ר מרקין בתעודה הרפואית מיום 19.8.2009 אינה מתעדת כל בדיקה קוגניטיבית שערכה לתובע, לרבות לא בדיקת MMSE שהיא קצרה וניתנת לביצוע מהיר בכל מרפאה. לא ברור לכן על סמך מה אבחנה בתובע Memory Problems . בהעדר ביסוס לאבחנה מתאיינת במקביל ההמלצה להמשיך "ברור, טיפול ושיקום" של מצב קוגנטיבי שלא הוכח. ז. התשובה לשאלה זו חיובית. לדעתי אין מצב קליני בו יש גמגום והפרעות קוגניטיביות לסירוגין כתוצאה מנזק מוחי אנוקסי, כנטען, במקרה זה. ח. Anoxia מוחית באנשים חיים היא תמיד זמנית. לולא כן החולה היה מת. ט. אין הוכחה כי לתובע יש הפרעה קוגניטיבית כל שהיא מאחר וכאמור לכן במועד הבדיקה הוברר כי היא מיותרת בהעדר אנמנזה או תלונה בדבר קשיים קוגנטיביים. הגמגום הופיע ככל הנראה לאחר האירועים נשואי תביעה זו". 15. בהחלטה שניתנה ביום 08/05/2012 התבקש המומחה להבהיר האם הפניית התובע להשלמת הבדיקה כיום, יכולה לשפוך אור על מצבו הרפואי, כמו גם על שאלת קיומו של קשר סיבתי בין מצב זה לאירוע בעבודתו. המומחה השיב כי לדעתו בדיקה נוירופסיכולוגית מלאה יכולה להועיל במקרה זה. 16. התובע הופנה ע"י פרופ' רכס להערכה נוירו פסיכולוגית ובתאריך 19.6.2012 ניתן דוח נוירופסיכולוגי בו נקבע בין השאר: "אמינות הממצאים: מבחני SVT מצביעים על חוסר אמינות של הממצאים ועל נטיה להגזמה והאדרה של הסימפטומים. תפקוד קוגניטיבי: התמצאות: הראה התמצאות חלקית לזמן: לא ידע תאריך כולל החודש, ידע שנה ויום בשבוע. הציץ בשעון לראות מה השעה. ידע את שם בית החולים, אך שגה בקומה. תפקודי שפה : דיבור ספונטני איטי, מעט גמגום. מבקש חזרות על כל הוראה. שיום פורמלי פגוע קל (גתית קוה 43/48). ארגון חזותי מרחבי: ציור שעון תקין פרט לטעות אחת בספרות (רשם פעמיים את הסיפרה 10 ולא רשם 11). כמו כן, מסתובב עם הדף. העתקת צורה מורכבת לקוייה מאד. הזכירה המיידית פגועה באופן קיצוני. למעשה אין אף פרט נכון, ומצייר בכלל עיגול במקום ריבוע. מזהה מפה של ארץ ישראל אך מתקשה מאד במיקום קואורדינאטות. ממקם את ירושלים על החוף וכן את באר שבע, צפונית לה. את אשדוד ממקם מתחת לים המלח ואת נתניה דרומה בערבה, ודרומית לה את חיפה. את צפת (כותב "צפט") ממקם ליד אילת ואת תל אביב בדרום רצועת החוף. זכרון: במבחן BLESSED) מראה קושי בזכירות משפט קצר בטווח המיידי. גם לאחר 3 חזרות אינו יכול לחזור על המשפט. לאחר כמה דקות, אינו זוכר אף פרט ואומר "את לא אמרת לי משפט" במבחן FULD תפקודו דווקא ברמה טובה יותר: זוכר 4 מתוך 10 פריטים בזכירה מיידית ויש למידה בנסיון לנסיון עד לזכירה של 7, אם כי לאחר מכן שוב חוזר לזכירה של 5. לאחר הסחה אין ירידה זכירת צורה מורכבת לקוייה מאוד. תפקודים נהוליים: דליית מילים ברמה נמוכה באופן קיצוני (COWAT = 3 לשלוש אותיות, דהיינו מילה לאות). במבחן FAB הראה קושי משמעותי ביותר בדליית מילים (0מילים לאות), קושי קל בהפשטה (2/3). קושי ברצף מוטורי (0/3), קושי רב ב GO NO GO (ציון כולל 5/18) . מתקשה גם בהסבר פתגם. לסיכום: נתן ענבי, בן 59, הופנה להערכה קוגנטיבית לאחר איבוד הכרה בעקבות ארוע לבבי. כיום תלונה על הפרעה בדיבור ובזכרון. בדיקה קוגנטיבית קודמת הראתה הפרעה בזכרון, כאשר יתר התפקודים היו תקינים. בבדיקה הנוכחית מראה הפרעה קשה מאד בתפקודים רבים: "תפקודי שפה, תפקודים ניהוליים, תפקודי זכרון, ארגון חזותי מרחבי ואף התמצאות. בדיקות SVT הבודקות את אמינות הממצאים מעידות על חוסר אמינות של הממצאים עם רושם של הגזמה והאדרה של הסימפטומים. " 17. בעקבות כך ובהמשך לחוות דעתו המקורית מיום 8.11.08 של פרופ' אבינעם רכס ולתשובות ההבהרה שלו מיום 20.5.12 הושלמה חוות הדעת: "בדיקה קוגנטיבית קודמת הפרעה בזכרון כאשר יתר התפקודים תקינים. הבדיקה הנוכחית הראתה "הפרעה קשה מאוד" בתפקודים מרובים - תפקודי השפה, תפקודים ניהוליים, תפקודי זכרון, ארגון מרחבי והתמצאות. אין כל הגיון קליני בהחמרה לכאורה של סימפטומים אלו ואין כל מנגנון פתופיזיולוגי היכול להסביר החמרה שכזו. בדיקת מהימנות התובע במהלך הבדיקה הראתה "חוסר אמינות עם רושם של הגזמה והאדרה של הסימפטומים". לצערי התובע אינו אמין, מגזים ומאדיר את מצבו הרפואי ואינו זכאי לכן לכל נכות בתחום הקוגנטיבי." 18. בתאריך 16.7.12 הוגשה בקשת התובע להצגת שאלות הבהרה למומחה וממנה אושרה השאלה הבאה: הסבר מהי בדיקת SVT וכיצד ניתן ללמוד ממנה על אמינות הנבדק? 19. המומחה נתן תשובתו בתאריך 19.9.12 ובה ציין: "בדיקת SVT בודקת את מהימנות התשובות הניתנות ע"י הנבחן במסגרת הערכה נוירו פסיכולוגית. שם הבדיקה המלא הוא: Symptom validity test. המבחן נועד לזהות מתחזים (Malingerers) ומצורף לדוגמא דף הפתיחה לסוג זה של בדיקה." 20. התובע טוען כי מתשובות לשאלות ההבהרה וההערכה הקוגנטיבית עולה כי הוא סובל מהפרעות קשות מאז האירוע. מהפרעות אלו לא סבל התובע עובר לאירוע. מבחני ה- S.V.T עליהן הסתמך המומחה שנויים במחלוקת ולא ניתן להסיק מהם על מצבו הרפואי של מטופלים. על כן לדעת התובע יש לקבל התביעה. 21. הנתבע טוען כי המומחה מטעם בית הדין קבע כי התובע הינו מתחזה ועל כן אינו זכאי להכרה ונכות בתחום הנוירולוגי. משחוות הדעת ברורה אין מקום לחרוג ממנה ויש לדחות התביעה. הכרעה 22. על פי הפסיקה, קביעת קיומו של קשר סיבתי בין הפגימה לבין הפגיעה הנטענת בעבודה או שלילת קיומו של קשר כאמור, הינה קביעה משפטית המושתתת על חומר הראיות. אלא שבקביעה זו, בית הדין מייחד משקל מיוחד לחוות דעת שמוגש על ידי מומחה הפועל מטעמו ולא מטעם אחד הצדדים. ראה: דב"ע תשן/48-0 המוסד נ' עמירם פיאלקוב, פד"ע כב', 321. דב"ע לו/8-0 סימון דוידוביץ - המוסד לביטוח לאומי, פד"ע ז', 374. בית הדין יסמוך את ידו על חוות דעת המומחה ומסקנותיו ולא יסטה מהן, אלא אם קיימת הצדקה עובדתית או משפטית יוצאת דופן לעשות כן. ראה: דב"ע נו/244-0 המוסד נ' יצחק פרבר, (לא פורסם). בית הדין נוהג לייחס משקל רב לחוות הדעת של מומחה מטעם בית הדין וזאת מן הטעם שהאובייקטיביות של המומחה מטעם בית הדין גדולה יותר ומובטחת במידה מירבית מעצם העובדה, שאין הוא מעיד לבקשת צד ואין הוא מקבל שכרו מידי בעלי הדין. ראה: דב"ע 411/97 דחבור בוטרוס נ' המוסד, ניתן ביום 2.11.99. לדידו של בית הדין, המומחה הוא האורים והתומים המאיר את עיניו בשטח הרפואי. ככל שעל פניה אין בחוות דעת המומחה פגמים גלויים לעין, ואין היא בלתי סבירה על פניה, אין בסיס לפסילתה. במקרה הנוכחי, לא ניתן לומר שחוות דעת המומחה אינה מפורטת ומנומקת, או שאין בה מענה לשאלות שהופנו אליו, גם אין בה פגמים נגלים לעין, ואין היא בלתי סבירה על פניה. 23. המומחה בתיק זה ציין כי אין ראיות בתיק לפיהן התובע סובל מהפרעה קוגנטיבית. הבדיקה שהיתה אמורה לבחון זאת הופסקה, לאחר שלא היו תלונות על קשיים קוגנטיביים. כמו כן ציין המומחה כי אין לדעתו מצב קליני בו יש גמגום והפרעות קוגניטיביות לסרוגין כתוצאה מנזק מוחי אנוקסי. בעקבות בקשת המומחה הוזמן התובע לביצוע הערכה נוירופסיכולוגית מלאה, בה נמצא כי תשובות התובע הראו חוסר אמינות עם רושם של הגזמה והאדרה של הסימפטומים. המומחה הסביר כי באמצעות בדיקת S.V.T ניתן לזהות מתחזים. בנקודה זו נציין כי לא הובאה מצד התובע כל ראיה לחוסר מהימנות של בדיקה זו ועל כן לא מצאנו לקבוע כי אין להסתמך עליה. 24. משחוות הדעת, כמו גם התשובות לשאלות ההבהרה הרבות, חזרו על עמדתו המבוססת של המומחה, לפיה לא הוכח כי התובע סובל מהפרעה קוגניטיבית , אין מקום לחרוג מהאמור בחוות הדעת. 25. אשר על כן, התביעה בכל הקשור לפגיעת הראש נדחית. בהסכמת הנתבע התביעה ביחס לפגיעה בכתפו של התובע מתקבלת. מאחר וחלק מהתביעה התקבל וחלק נדחה, אין צו להוצאות . ביטוח לאומי