מומלץ לקרוא את פסק הדין להלן על מנת לקבל ידע בנושא מחלת לב בשירות הצבאי: ערעור על החלטת קצין התגמולים מיום 5/7/09, לפיה נדחתה תביעת המערער להכיר בקשר בין המחלה הכלילית הטרשתית ואוטם שריר הלב ממנו סבל המערער לבין תנאי שירותו הצבאי. א. מבוא: 1. המערער, יליד שנת 1959, התגייס לצבא במסגרת העתודה הצבאית. לאחר סיום לימודי הנדסת חלל ומטוסים שימש כקצין הנדסה בחיל האויר והמשיך לשירות קבע עד שיחרורו ביום 31/12/05. בתפקידו האחרון בצבא שימש כקצין הדרכה ראשי במכללה הטכנולוגית של חיל האויר. 2. ביום 27/2/05 (כ - 10 חודשים לפני שחרורו מהצבא) אושפז המערער בביה"ח רמב"ם בשל כאבים בחזה. בוצע לו מיפוי לב שהיה תקין, ובסיכום האשפוז (מיום 1/3/05) צוין כי הכאבים בחזה אינם טיפוסיים לתעוקת חזה, וככל הנראה מקורם הינו מוסקולוסקלטלי (שרירים או עצמות בית החזה). יחד עם זאת הומלץ על ביצוע בדיקת מאמץ. 3. בחודש 5/05 עבר המערער בדיקת מאמץ ובדיקת הולטר שתוצאותיהן היו תקינות. בבדיקת מיפוי לב שביצע נמצא אזור חסר קליטה בדופן תחתון (ראה רישום מיום 22/5/05): "בוצע מיפוי פרפוזיה שריר הלב במאמץ ומנוחה. מודגם איזור חסר קליטה בדופן תחתון. הממצא קבוע בכל שלבי הבדיקה קרוב לוודאי ארטיפקט. אין לשלול בוודאות אסכמיה בדופן התחתון בפיזור של RCA". 4. בחודש 6/05 נבדק המערער על ידי קרדיולוג (ד"ר בן ארי) שכתב כי קיימת סבירות נמוכה למחלות לב, אך המליץ על המשך מעקב בעוד חודשיים. 5. ביום 18/7/05 נשלח המערער על ידי רופאת הבסיס, ד"ר שחר, לבצע בדיקת CT אנגיו (להלן: "צינתור וירטואלי ו/או סיטי אנגיו"). בהפניה לבדיקה זו רשמה הרופאה כך: "לאור ממצאים במיפוי לב - אזור חסר קליטה נרחב בדופן תחתון, הוסבר לאיש הקבע על מחקר ברמב"ם בו מבצעים CT לצורך המשך בירור" (ההדגשה לא במקור - ע.ב.). 6. ביום 20/7/05 ביצע המערער את בדיקת הסיטי אנג'יו. במקביל לביצועה עבר גם בדיקת מיפוי לב שתוצאותיה היו תקינות. 7. תוצאת בדיקת מיפוי הלב נשלחה לרופאת הבסיס, ברם תוצאת בדיקת הסיטי אנג'יו לא נשלחה לרופאה. המערער טוען כי בעת ביצוע בדיקת הסיטי אנג'יו נאמר לו בבית חולים רמב"ם, כי תוצאות הבדיקה יועברו ישירות למרפאה הצבאית בה היה מטופל. 8. כבר כעת נאמר כי תוצאות בדיקת הסיטי אנג'יו לא היו תקינות ונמצאו: "היצרות משמעותית המודינמית ב-LAD פרוקסימלי ומוצא עורק דיאגונלי ראשון. היצרות לא משמעותית בחלקו הפרוקסימלי של ה-RAMUS. הערכה תת אופטימלית של ה-RCA אמצעי עקב ארטיפקטי תזוזה". 9. ביום 25/12/05 (כשבוע לפני שחרור המערער מהצבא) פנה המערער למרפאה הצבאית לצורך ביצוע שיחת סיכום עם הרופאה המטפלת. בעת שהרופאה עברה על תיקו הרפואי הוברר לה כי לא קיבלה את תוצאות בדיקת הסיטי אנג'יו שביצע המערער כחצי שנה קודם (ב-7/05). אשר על כן ביקשה הרופאה מהמערער, לפנות לבית החולים ולהביא בעצמו את תוצאות הבדיקה. לצורך כך נתנה למערער הפניה לבית חולים רמב"ם. 10. למחרת היום פנה המערער לבית חולים רמב"ם וקיבל לידיו את תוצאות בדיקת הסיטי אנג'יו (הוצגו תוצאות הבדיקה שהודפסו ע"י בית החולים ביום 26/12/05). המערער טוען כי עוד באותו היום הניח את תוצאות הבדיקה ב - "תיבת החזר הפניות" ליד המרפאה הצבאית כפי שהיה מקובל בהחזרת בדיקות חיצוניות: "...הבאתי את התשובה של ה-CT אנגיו והשארתי את זה בתיבת החזרת פניות. זה הנוהל בבסיס" - עדותו בעמ' 10 שר' 20. 11. מספר ימים לאחר מכן (ביום 31/12/05) שוחרר המערער מצה"ל מבלי שנאמר לו דבר ביחס לתוצאות בדיקת הסיטי אנג'יו. המערער הסיק כי תוצאות הבדיקה היו תקינות. 12. כשנה וחצי לאחר מכן (ביום 10/5/07) התעלף המערער, ובעקבות בירור שנעשה לו בבית חולים העמק בעפולה אובחן כי הוא סובל מאוטם חריף בשריר הלב בדופן התחתונה. צנתור שעבר למחרת הדגים חסימה שלמה בחלקו האמצעי של העורק הכלילי הימני (RCA) כן נמצאה הצרות במוצא עורק דיאגנלי ראשון וכן עורק LAD אברנטי שיוצא מהסינוס הימני. ביום 14/11/07 עבר המערער צינתור נוסף בבית החולים איכילוב. 13. טענתו המרכזית והיחידה של המערער בערעור דנן ענינה רשלנות בטיפול הרפואי שניתן לו, המתבטאת באי מתן טיפול מונע לעצירת הטרשת שהתגלתה בבדיקת הסיטי אנג'יו שעשה המערער בחודש 7/05 - טיפול שנטען כי היה יכול למנוע את התרחשות האוטם. 14. בישיבת ההוכחות שהתקיימה בתיק נשמעה עדות המערער והמומחים הרפואיים נחקרו על חוות דעתם. ב"כ הצדדים סכמו טענותיהם בע"פ. ב. חוות הדעת הרפואיות: 15. מטעם המערער הוגשו חוות דעת של פרופ' בנאי (מחודש 11/09, מיום 2/8/11 ומיום 7/8/12). המומחה קבע כי הממצא שנמצא בבדיקת הסיטי אנג'יו בצירוף גורמי הסיכון של המערער (בפרט העובדה כי אמו נפטרה מדום לב בגיל צעיר) העידו על סיכון מוגבר להתקף לב - דבר שחייב את הרופא המטפל להורות לו ליטול טיפול תרופתי לדילול הדם. לו היה המערער מקבל טיפול תרופתי מתאים סביר כי אירוע אוטם שריר הלב היה נמנע. באשר לאמינות תוצאות בדיקת הסיטי אנג'יו, ציין המומחה כי מדובר בבדיקה שנכנסה לשימוש קליני במספר מרכזים רפואיים בארץ כבר בשנת 2003, וכי בשנת 2005 (המועד בו עבר המערער את הבדיקה) היא כבר הוכנסה לשימוש שגרתי ברוב המרכזים הרפואיים. מכאן שגם אם היה מדובר בבדיקה בהרצה (כפי שנטען ע"י מומחה המשיב), אזי, הצוות שביצע אותה היה מיומן בקריאת התוצאות, והיה מקום ליתן לה משקל בקבלת החלטה בדבר מתן טיפול. גם העובדה כי המערער נשלח לבצע בדיקה זו כחלק מהמשך בירור מצבו חייבה התייחסות רצינית לתוצאות הבדיקה, ולא היה מקום להתעלם מממצא ברור של טרשת. כן קבע המומחה כי בדיקת הסיטי אנג'יו הינה הבדיקה המדויקת ביותר להדגמת קיומה של טרשת בעורקי הלב עוד בשלבים המוקדמים, אף יותר מהצינתור "הרגיל", ומכאן החשיבות הרבה לשימוש בה על מנת למנוע התפתחות אוטם שריר הלב. העובדה כי שנתיים לאחר ביצוע הצינתור הוירטואלי לקה המערער באוטם שריר הלב מעידה כי תוצאת הצינתור הוירטואלי, שהדגימה קיומה של טרשת משמעותית בעורקים הכליליים, הייתה נכונה וחייבה טיפול. 16. מטעם המשיב הוגשו חוו"ד של ד"ר עמיקם (מיום 15/5/09, 3/2/11 ו - 18/5/12). בחוות דעתו השניה קבע המומחה כי הרופאה הצבאית שטיפלה במערער לא ידעה על תוצאת הסיטי אנג'יו, ומשום כך לא יכולה היתה לשקול מתן טיפול תרופתי למערער. בחוות דעתו השלישית קבע כי בדיקת הסיטי אנג'יו לא שיקפה את מצבו האמיתי של המערער, כפי שהתברר בצינתור הרגיל אותו עבר ביום 10/5/07, ומכאן שרופא סביר לא היה מתחיל בטיפול כלשהו או שולח את המערער לבדיקות נוספות על סמך תוצאות בדיקת הסיטי אנג'יו בשל הבעייתיות באמינותה. לדעת המומחה תוצאות הסיטי אנג'יו לא סיפקו אינדיקציה אמינה על מצב הטרשת הכלילית של מערער, שכן לא הודגמה בבדיקה היצרות משמעותית בחלקו האמצעי של העורק הכלילי הימני - הממצא אשר גרם בסופו של דבר לאוטם בשריר הלב של המערער, ושלא התגלה בצינתור הוירטואלי עקב בעיה טכנית. כן הוסיף המומחה כי בעת ביצוע בדיקת הסיטי אנג'יו (בשנת 2005) היה מדובר בבדיקה מחקרית שנמצאה בתקופת "הרצה", ולפיכך לא ניתן היה להתחיל בטיפול תרופתי מונע או לבצע צינתור רגיל על סמך תוצאותיה. ג. טענות הצדדים: המערער: 17. למערער נגרם נזק ראייתי נוכח מחדלי המשיב בהעברת החומר הרפואי. בגין נזק זה יש להעביר נטל השכנוע למשיב. 18. הרופאה הצבאית התרשלה ככל שלא עיינה בתוצאות בדיקת הסיטי אנג'יו, שכן ע"פ נוהלי הצבא היה עליה לעקוב אחר קבלת תוצאות הבדיקה אליה שלחה את המערער. 19. על אף שבמשך חודשים לאחר ביצוע בדיקת הצינתור הוירטואלי לא הגיעו תוצאות הבדיקה למרפאה הצבאית, לא עדכנה הרופאה את המערער בנוגע לכך וזאת בניגוד להוראות קצין רפואה ראשי (סעיף 21 להוראה 300.007). 20. תוצאות בדיקת הסיטי אנג'יו העידו על סיכון מוגבר ללקות באוטם שריר הלב. ענין זה בצירוף ההסטוריה המשפחתית של המערער היה צריכים להנחות את הרופא המטפל להורות על קבלת טיפול מניעתי - דבר שלא נעשה. 21. יש לתת משקל לאי העדת הרופאה הצבאית על ידי המשיב ולקבוע כי הדבר פועל לרעתו. 22. אין לקבל האמור בחוות דעת מומחה המשיב בכל הנוגע להיות הבדיקה בהרצה ו/או בדיקה נסיונית, שכן לא הובאה עדות ו/או ראיה כלשהי לתמוך בדברים. בנוסף, הנושא עלה רק בחוות הדעת השלישית שהוגשה מטעם המשיב, ולא בחוות הדעת המוקדמות שהוגשו בתיק מבלי שניתן לכך הסבר כלשהו. המשיב: 23. תוצאות בדיקת הסיטי אנג'יו לא הומצאו ולא הועברו על ידי המערער לעיון רופאת הבסיס, ויש להטיל האחריות בגין כך על המערער בלבד. 24. גם מומחה המערער לא קובע באופן חד משמעי שהיה צריך להתחיל טיפול מונע על סמך תוצאות בדיקת הסיטי אנג'יו. מכל מקום, ספק אם מדובר בפרקטיקה מקובלת שכן אין להתעלם מהעובדה שתוצאות שלוש בדיקות מיפוי לב היו תקינות וכן לא הוכח כי מתן טיפול מונע היה מונע את האוטם שהתרחש. 25. תוצאות בדיקת הסיטי אנג'יו לא נתנו תמונה מדוייקת בנוגע למצב העורקים ולכן לא ניתן היה להסיק ממנה מסקנות חד משמעיות. 26. אין לקבל עדות המערער לפיה הניח את תוצאות הבדיקה בתיבת השירות שכן קודם לכן ניהל קשר ישיר עם הרופאה (כולל שיחות טלפון) ולא השתמש בתיבת השירות. 27. אין לשלול התרחשות אירועים חריגים שעברו על המערער במהלך השנה וחצי ממועד שחרורו ועד האוטם שהיה בהם להשפיע על מצב ליבו ולגרום לאוטם. 28. לא הוכח כי אי מתן הטיפול המונע השפיע על התרחשות האוטם שכן גם המומחה מטעם המערער לא מצביע על קשר סיבתי ברמה הנדרשת בין אי קבלת טיפול מניעתי לבין אוטם הלב בו לקה המערער. 29. אין לקבל טענת המערער לנזק ראייתי, שכן לאחר המצאת מלוא החומר הרפואי ניתנה למערער האפשרות להגיש תצהיר נוסף וחוות דעת משלימה. ד. דיון והכרעה: בפתח הדברים נאמר כי לאחר שעיינו במלוא החומר הרפואי, שמענו עדות המערער ושקלנו טענות ב"כ הצדדים, אנו סבורים כי דין הערעור להתקבל בחלקו בלבד באופן שיקבע כי יש לייחס לאי מתן הטיפול המניעתי למערער קשר של החמרה להתרחשות האוטם בשנת 2007 - החמרה המוערכת על ידינו ברבע (25%). להלן הנימוקים: בדיקת הסיטי אנג'יו - בדיקה ניסיונית או המשך בירור ביחס למערער: 30. השתלשלות הענינים כפי שעולה מתיקו הרפואי של המערער בצירוף עדותו מובילים לקבוע כי המערער נשלח על ידי רופאת הבסיס לבצע את בדיקת הסיטי אנג'יו כחלק מהמשך הבירור שנעשה לו במישור הלבבי, ולא לצורך מחקרי ו/או ניסויי כנטען בחוות דעת מומחה המשיב. ומכאן שהיה מקום להתייחס לתוצאות הבדיקה אשר אין חולק כי לא היו תקינות, הדגימו היצרות עורקים (טרשת), וליתן טיפול מונע בהתאם, כאמור בחוות דעת מומחה המערער - דבר שלא נעשה. 31. להלן השתלשלות האירועים כפי שעולה מתיקו הרפואי של המערער בצירוף עדותו (ונבהיר כבר כעת כי באי העדת הרופאה הצבאית שטפלה במערער מטעם המשיב, יש כדי לפעול לחובת המשיב, בענין זה, כפי שיוסבר בהמשך): ביום 27/2/05 נשלח המערער לחדר מיון בבית חולים רמב"ם בשל כאבים בחזה. מיפוי לב שנעשה לו היה תקין והומלץ על ביצוע בדיקת מאמץ לאחר השיחרור מביה"ח. בחודש 5/05 מבצע המערער בדיקת מאמץ ומיפוי לב נוסף: תוצאת בדיקת המאמץ היתה תקינה. בבדיקת מיפוי הלב נמצא אזור חסר קליטה בדופן תחתון: "..מודגם איזור חסר קליטה בדופן תחתון. הממצא קבוע בכל שלבי הבדיקה קרוב לוודאי ארטיפקט. אין לשלול בוודאות אסכמיה בדופן התחתון בפיזור של RCA" (ראה רישום מיום 22/5/05). ביום 1/6/05 נבדק המערער על ידי קרדיולוג שקובע כי קיימת סבירות נמוכה למחלת לב אך ממליץ על המשך מעקב. ביום 18/7/05 נשלח המערער על ידי רופאת הבסיס לבצע את בדיקת הסיטי אנג'יו, זאת נוכח תוצאות המיפוי מחודש 5/05. בסיכום הביקור מיום 18/7/05 נרשם כך: "לאור ממצאים במיפוי לב - איזור חסר קליטה נרחב בדופן תחתון, הוסבר לאיש הקבע על מחקר ברמב"ם בו מבצעים CT לצורך המשך הבירור" (ההדגשה לא במקור - ע.ב.). 32. בהתחשב באמור לעיל יש לדחות את טענת המשיב לפיה נשלח המערער לבצע את בדיקת הסיטי אנג'יו "סתם" ו/או רק כחלק מהשתתפות בניסוי מחקרי כזה או אחר. ראשית - הטענה עומדת בניגוד מוחלט לדברים שרשמה הרופאה המטפלת בזמן אמת. נוכח האמור ברישום הרפואי היתה הבדיקה נחוצה לצורך המשך בירור, זאת על רקע ממצא בעייתי בבדיקת מיפוי הלב. שנית - לא הובאה מטעם המשיב כל ראיה מטעם בית חולים רמב"ם שביצע את הבדיקה בשנת 2005, אשר היה בה לתמוך ולאשש האמור בחוות דעת מומחה המשיב כי מדובר היה בניסוי ו/או בבדיקה שהיתה רק בחיתוליה, ולכך שלא ניתן היה לייחס משקל כלשהו לתוצאותיה. 33. נחזור ונאמר כי אי העדת רופאת הבסיס ששלחה את המערער לבצע את הבדיקה, פועלת לחובת המשיב, ולכל הפחות יש בה לחזק קביעת מומחה המערער לפיה מדובר היה בבדיקה חשובה שנעשתה לצורך המשך בירור, ושהיה בתוצאותיה כדי להשליך על המשך הטיפול במערער. הימנעות העדת הרופאה המטפלת מטעם המשיב מפעילה את החזקה הידועה לפיה דין ההימנעות כדין הודאה בכך שאילו הובאה אותה ראיה, שהיא בהישג יד ואין הסבר סביר לאי הבאתה, הייתה פועלת לחובת אותו צד. ראה בעניין זה האמור בע"א 548/78 שרון נ' יוסף פ"ד לה(1) 736, ע"א 55/89 קופל נ' טלקאר פ"ד מד(4) 602, י. קדמי, על הראיות, חלק שלישי, עמ' 1648 ואילך, 917; ע"א 2275/90 לימה נ' פרץ פ"ד מז(2) 605, ע"א 78/04 המגן נ' גרשון, תק-על 2006 (4), 64. 34. נוסיף כי במקרה דנן ביקשה ב"כ המשיב מספר אורכות לצורך הגשת תצהיר עדות ראשית מטעם רופאת הבסיס. ניתנו מספר אורכות, ברם בסופו של יום לא הוגש תצהיר, הרופאה לא זומנה לעדות, ולא ניתן כל הסבר לכך מצד המשיב (ראה הודעת ב"כ המשיב מיום 1/5/12). מהאמור בבקשות הארכה שהגישה ב"כ המשיב אף עלה כי התקיימה, לבקשת רופאת הבסיס, ישיבה בה השתתפה הרופאה ושבה היא ביקשה לעבור על מלוא החומר הרפואי לצורך הכנת העדות. העובדה כי לאחר מכן בחרה הרופאה שלא להעיד (ו/או בחרה כך ב"כ המשיב) מעלה סימני שאלה רבים. 35. לאמור לעיל נוסיף את הדברים הבאים: המערער ביצע את בדיקת הסיטי אנג'יו בחודש 7/05. רק בחודש 12/05, כאשר ישב עם רופאת הבסיס לסיכום תיקו הרפואי (זמן קצר מאוד לפני שחרורו), הוברר לו ולרופאה כי תוצאות הבדיקה לא התקבלו בחזרה. על כן נשלח המערער ע"י הרופאה להביא בעצמו את התוצאות מבית החולים. לו סברה הרופאה כי אין כל חשיבות בקבלת התוצאות וכי ממילא מדובר בבדיקה מחקרית ו/או ניסיונית, שהמערער "סתם" נשלח לבצעה, ברי כי לא היתה עומדת על כך שהמערער ידאג לקבל בחזרה את התוצאות. העובדה כי טרחה לשלוח את המערער להביא בעצמו את התוצאות מלמדת כי גם הרופאה המטפלת סברה שעשויות להיות לתוצאות חשיבות בקבלת החלטה בנוגע להמשך הטיפול בו. 36. כן ראה, בהקשר זה, התייחסות מומחה המערער בחקירתו הנגדית, המקובלת עלינו: "גם בבדיקה בהרצה אם נותנת תשובה לא ברורה אפשר להתייחס אליה כאל בדיקת הרצה אבל אם היא נותנת תשובה ברורה כמו במקרה הזה, יש להתייחס לזה שיש טרשת. סימני שאלה יכולים להיות האם היצרות של 60 אחוז שרואים בסיטי אנגיו זה באמת 60 אחוז אם נעשה צינתור אמיתי אבל השאלה לא רלבנטית. האם זה 60 אחוז או 10 אחוז או 0 אחוז, ברגע שיש טרשת צריך היה לטפל" - עמ' 15 שר' 23. כן ראה התייחסותו בחוות דעתו המשלימה: "גם אם הבדיקה נמצאה בתקופת "הרצה" ההרצה היא על הביצוע הטכני של הבדיקה ולא על קריאה והבנה של התוצאות. גם בתקופת הרצה של בדיקה חדשה הצוות המבצע עובר הכשרה והשתלמות קודמת במקום אחר, וגם הבדיקה הראשונה מבוצעת על ידי צוות שמכיר את הבדיקה, ביצע אותה במהלך ההשתלמות ובוודאי יודע לקרוא את תוצאות הבדיקה...היתה חובה להתייחס במלוא הרצינות והזהירות לתוצאות הבדיקה גם אם הבדיקה נעשתה "בתקופת הרצה". איך אפשר להתעלם מממצא ברור של קיום טרשת מפושטת בעורקים הכליליים ומכך שנראו רובדים טרשתיים משמעותיים בדפנות עורקי הלב ?". 37. מומחה המערער אף קבע בחוות דעתו (מיום 7/8/12) כי בדיקת הסיטי אנג'יו נכנסה לשימוש קליני כבר בשנת 2003, וכי בשנת 2005 (המועד הרלבנטי לביצועה על ידי המערער) היתה הבדיקה בשימוש שגרתי ברוב המרכזיים הרפואיים בארץ: "בדיקת CT של הלב נכנסה לשימוש קליני במספר מרכזיים רפואיים בארץ בשנת 2003. המרכז הרפואי רמב"ם היה מהחלוצים ומהמובילים שהחלו להשתמש בבדיקה זו, בשנת 2005 הייתה הבדיקה בשימוש שגרתי ברוב המרכזיים הרפואיים בארץ..... בשנת 2005 בדיקת CT של עורקי הלב היתה בדיקה קלינית הנמצאת בשימוש בהרבה מרכזיים רפואיים בארץ ובעולם ובשום אופן לא היתה בדיקה מחקרית". 38. יצויין כי גם מומחה המשיב אישר בחקירתו הנגדית כי בשנת 2005 היה נהוג להשתמש בבדיקה זו במספר בתי חולים בארץ (ראה עדותו בעמ' 22 שר' 28) כך שהדבר לא מתיישב עם טענתו כי מדובר בבדיקה שעדיין היתה "בהרצה". 39. באשר לטענת המשיב כי לא היה מקום ליתן כל משקל לתוצאות הבדיקה, שכן נרשם בה כי איזור מסויים לא ניתן לראות בגין כשל טכני, נאמר כי מעבר לאיזור שבשל תקלה טכנית לא נצפה בבדיקה, היה אזור אחר שהדגים טרשת, כדברי מומחה המערער: "זה נכון שבאיזור מסויים האיש קצת זז והבדיקה לא מדוייקת באותו אזור אבל זה לא רלבנטי כי הבדיקה נתנה תשובה חד משמעית לגבי האיש הזה שיש לו טרשת" - עמ' 16 שר' 26. 40. עוד הבהיר מומחה המערער, והדבר לא נסתר בחוות דעת מומחה המשיב, כי בדיקת הסיטי אנג'יו הינה הבדיקה המדויקת ביותר להדגמת קיום טרשת בעורקי הלב, בעוד שהצנתור הרגיל מסוגל לזהות רק 1% מסך כמות הטרשת הקיימות בעורקי הלב: "מכיוון שהטרשת מתפתחת רובה ככולה בתוך דפנות העורקים ורק חלק קטן מאוד ממנה בולט אל תוך חלל העורקים, ברור שלצנתור הרגיל בו מצלמים אך ורק את חלל העורקים אין את היכולת לזהות אלא רק את מיעוט הרבדים, רק את אותם רבדים אשר בולטים לחלל. לעומת זאת CT של העורקים יזהה קיום טרשת הרבה לפני שצנתור רגיל יזהה את קיומה. מכאן החשיבות הרבה של השימוש בתוצאות ה-CT ככלי לזיהוי טרשת בשלביה המוקדמים ולתת טיפול אשר ימנע את התקדמותה וימנע התפתחות אוטם בשריר הלב". 41. לסיכום האמור עד כה נאמר כי יש להעדיף האמור בחוות דעת מומחה המערער ולקבוע כי המערער נשלח לבצע את בדיקת הסיטי אנג'יו כחלק מהמשך הבירור, זאת לאחר שנתגלתה אי בהירות בתוצאות בדיקת מיפוי הלב שעשה ב-22/5/05, ומכאן שהיה מקום להתייחס ברצינות לתוצאות הבדיקה כפי שנפרט בהמשך. הגעת תוצאות הבדיקה לידי הרופאה המטפלת: 42. בענין זה יש לקבוע כי התוצאות הגיעו לעיונה של הרופאה או לכל הפחות היו צריכות להגיע לעיונה, וככל שלא הגיעו הרי שמדובר במחדל המשיב ולא במחדל המערער. אנו מקבלים במלואה את עדותו המהימנה של המערער, שלא נסתרה על ידי המשיב, לפיה נאמר לו בבית החולים, לאחר ביצוע הבדיקה, כי תוצאותיה תישלחנה לבסיס וכי כך היה מקובל במערכת הצבאית (ראה בענין זה גם האמור בנוהל הפניה לחיילים כמפורט בסעיף 45 בהמשך). בחודש 9/05 אף ביקר המערער במרפאת הבסיס שם נאמר לו שהכל תקין ומכך אף הסיק כי תוצאות הצינתור הוירטואלי תקינות. משהוברר למערער בפגישתו עם הרופאה, ביום 25/12/05, כי התוצאות לא הגיעו, ולאחר שהוציא אותן בעצמו מבית החולים ביום 26/12/05, העביר המערער את התוצאות למרפאת הבסיס בדרך של הנחתן בתיבת השירות שהיתה מיועדת לכך ובהתאם לנוהלים המקובלים כאמור בעדותו: "תמיד כשהחזרתי הפנייה החזרתי את זה דרך תיבת הדואר. זה הנוהל, אני כמפקד בכיר לא בקשתי אף פעם פריבילגיות אחרות" - עמ' 10 שר' 31. 43. נזכיר כי רופאת הבסיס שלחה את המערער לקבל את התוצאות מבית חולים רמב"ם בעצמו ולצורך כך אף הנפיקה לו הפניה לרמב"ם. ממסמך תוצאות הבדיקה עולה כי המערער פעל בהתאם להנחיות הרופאה וכבר למחרת היום התייצב בבית חולים רמב"ם על מנת לקבל את התוצאות (התוצאות הודפסו ביום 26/12/05). מכאן שמסתבר לקבל עדותו לפיה מיד לאחר קבלת התוצאות הניח אותן, כמקובל, בתיבת השירות. 44. ודוק - המשיב יכול היה לסתור, בנקל, את עדות המערער לפיה הניח התוצאות בתיבת השירות על ידי העדת הרופאה שהיתה יכולה להעיד כי לא קבלה את התוצאות ו/או כי לא היה מקובל להניח את התוצאות בתיבת השירות. 45. כן נפנה לכך שבמועד הרלבנטי עמדו בתוקף הנחיות הוראות קצין רפואה ראשי: "נוהל הפניה לחיילים למרפאות מומחים והמעקב אחר הפניות אלה" מחודש 7/02 (הוראה מספר 300.007 שהוגשה ע"י ב"כ המשיב בסיכומיה). בהתאם להוראה זו וכאמור בפרק "החזר תשובות ממרפאות מומחים", על תשובת רופא מומחה להיות מוחזרת לרופא היחידה המפנה: "עותק שלישי יישלח לרופא המפנה במעטפה יחודית להחזרת מסמכים רפואים" (סעיף 11ג' לנוהל), אם כי האחריות היא גם על החייל להחזיר את תשובת הרופא מומחה לרופא היחידה (כאמור בסעיף 11א'). עוד נקבע בהנחיה כי: "באחריות רופא היחידה לבצע מעקב אחר קבלת תשובות הרופאים המומחים והבדיקות ולרכז הטיפול הרפואי הנדרש כעולה מתשובות אלה.." (סעיף 12). 46. במקרה דנן הוברר כי על אף שהבדיקה בוצעה כבר בחודש 7/05, תשובתה לא נשלחה על ידי בית החולים לרופאת היחידה, ולמרות זאת הרופאה לא בצעה מעקב ולא דאגה לקבל התשובה. רק בחודש 12/05, כאשר ישבה עם המערער (לפני שחרורו) לסכם את תיקו הרפואי, גילתה כי תוצאות הבדיקה לא נשלחו אליה בחזרה, ואז הפנתה את המערער להביא את התשובות בעצמו. נוכח עדות המערער לפיה הניח את תוצאות הבדיקה בתיבה המיועדת לכך יום לאחר שנשלח על ידי הרופאה להביא את הבדיקות, יש לקבוע כי התוצאות הגיעו לידי הרופאה, ואף אם לא הגיעו לידיה הרי שהיה עליה לדאוג לקבלן במיוחד לאור העובדה שידעה כי המערער אמור להשתחרר מצה"ל בתוך ימים ספורים. נזכיר שוב כי המשיב לא הביא כל עדות נגדית מטעם הרופאה עצמה שהיתה יכולה לסתור עדות המערער והעובדה שלא הובאה להעיד מחזקת את הקביעה כי התוצאות הגיעו לידיה. חיזוק נוסף לעדות המערער לפיה מסר את תוצאות הבדיקה, ובמספר שיחות שקיים לאחר מכן עם רופאי המרפאה לא נאמר לו כי התוצאות אינן תקינות, ניתן למצוא בדברים שמסר לרופאים המטפלים בבית החולים בשנת 2007 עת אובחן האוטם בליבו. בפרק "תולדות המחלה" נרשם סיקור של כל הבדיקות שעבר המערער בצבא ובכלל זה תוצאות בדיקת הסיטי אנג'יו. בהמשך נרשם: "בזמנו נאמר לו שהבדיקה בסה"כ בסדר. לא קיבל שום טיפול". משמעות תוצאות הבדיקה והצורך במתן טיפול מונע: 47. אין חולק כי תוצאות הבדיקה הדגימו כי המערער סובל מטרשת בעורקים, וראה בענין זה אישור מומחה המשיב בחוות דעתו מיום 15/5/09: "שנתיים קודם עבר בירור קרדיאלי ונמצאה אצלו מחלה כלילית טרשתית בבדיקת סיטי אנגיו..".. מומחה המערער אף הסביר כי העובדה שמבחן המאמץ ומיפוי הלב שבוצעו למערער היו תקינים אינה מלמדת כי לא סבל מטרשת עורקים: "מבחן מאמץ וגם מיפוי לב מאבחנות הצרויות קשות של מעל 79 אחוז בחלל העורקים של הלב וכן הן לא מדויקות לזהות טרשת של העורקים או משקעים של שומנים מדפנות העורקים אשר לא גורמים להיצרויות או שגורמים להצרויות יותר קטנות, ולכן מבחן מאמץ היא לא בדיקה טובה בכלל לזהות טרשת וגם לא מיפוי לב.." - עמ' 14 שר' 16. כן ראה דבריו בחוות דעתו המשלימה: "העובדות במקרה שלפנינו מוכיחות בבירור שאמינות הבדיקה גבוהה מאוד ומסקנותיה מדויקות: הבדיקה הדגימה קיום טרשת משמעותית ומפושטת בעורקים הכליליים, ואכן כעבור שנתיים באה ההוכחה החד משמעית וטופחת על פניו של מי שפקפק באמינות הבדיקה - לא רק שיש טרשת, היא גם התדרדרה לכדי אוטם בשריר הלב וחסימה מלאה של אחד מהעורקים הכליליים". 48. היות המערער מצוי בקבוצת סיכון נוכח ההיסטוריה המשפחתית שלו (אימו ודודתו לקו בליבן בגיל צעיר ונפטרו, כאמור בסיכום אשפוז מיום 13/5/07: "ידוע על סיפור משפחתי למחלת לב איסכמית (אמא ודודה מדרגה ראשונה נפטרו בגיל 60+ מאוטם שריר הלב"), בצירוף תוצאות בדיקת הסיטי אנג'יו שהדגימה, כאמור, היצרות בעורקים (טרשת עורקים), חייבו מתן טיפול מונע כפי שהסביר מומחה המערער בחקירתו הנגדית: "ברגע שהיה סיטי אנגיו התוצאה היתה מונחת לפנינו, ראו עורקים של הלב עם משקעים משמעותיים בדפנות העורקים. זה אומר שבאיש הזה בזמן הזה מתפתח תהליך של טרשת של העורקים של הלב, תהליך זה אם לא מטופל מוביל לרוב בחלק גדול מהמקרים להתקף לב. ברגע שראינו שיש טרשת, והבדיקה הראתה שיש טרשת וזה לא טופל....פה יש אדם שהיתה הוכחה מול העיניים שיש לו טרשת. אני מתכוון לסיטי אנגיו" - עמ' 15 שר' 10. וכן: "האיש הזה צריך לקבל טיפול מונע..הטיפול הוא טיפול תרופתי...רק בדיקת דם ומתן טיפול מונע, זה מונע התפתחות של טרשת והתקדמות התקפי לב" - עמ' 14 שר' 23. וכן: "יש פה איש שאמו עברה התקף לב בגיל צעיר, יש איש שיש עדות ברורה לטרשת מפושטת בעורקיו, בדיקה בהרצה או לא זה לא משנה, יש עדות לטרשת ברורה ויש לקבל טיפול מונע נגד הטרשת...הטיפול התרופתי הוא מאוד יעיל לעצור את התהליך הזה ולמנוע אוטם" - עמ' 17 שר' 3. בחוות דעתו אף הרחיב והסביר כי מתן הטיפול המונע היה מונע התקדמות הטרשת והתפתחות אוטם הלב. 49. גם מומחה המשיב ציין בחקירתו הנגדית כי לו היתה עומדת בפני רופאת הבסיס תוצאת בדיקת הסיטי הוירטואלי היא היתה צריכה לשקול מתן טיפול (עמ' 20 שר' 19), וכך גם ציין באופן מפורש בחוות דעתו השניה: "יש להניח כי לו תוצאות בדיקה זו (הכוונה לבדיקת ה-סיטי אנגיו - לא במקור - ע.ב.) היו מונחות בפני רופאת היחידה, הרי שהיא היתה יכולה לשקול מתן טיפול רפואי מונע באותו הזמן..". כן הוסיף בחוות דעתו השניה כי הסיבה היחידה בגינה הוא לא מייחס למשיב אחריות בגין אי מתן טיפול הולם נעוצה בעובדה שתוצאות בדיקת הסיטי אנג'יו לא הובאו לידיעת הרופאה: "מכיוון שתוצאות בדיקת ה-CT אנגיו לא הובאו ע"י המערער בפני רופאיו, אין לומר כי לא ניתן לו טיפול הולם וראוי". ברם משקבענו כי אין לקבל נתון זה ככל שהוא נוגע לקבלת תוצאות הבדיקה על ידי הרופאה המטפלת, הרי שגם לשיטת מומחה המשיב (ע"פ האמור בחוות דעתו השניה) היה מקום למתן טיפול מונע. 50. יש לדחות גם את טענת המשיב לפיה לא הוכח כי המערער סבל מרמת שומנים גבוהה בדם וכי גם מסיבה זו לא היה מקום למתן טיפול מונע, שכן בחוות דעתו הראשונה של מומחה המשיב נכתב במפורש כי גורם הסיכון הראשון שהמערער סובל ממנו הינו "היפרליפדמיה": "מחלתו הכלילית התפתחתה על רקע גורמי סיכון שקננו בו: היפרליפדמיה, עודף משקל וסיפור משפחתי". אם כי בחוות דעתו השנייה כתב כי באשפוז המערער בשנת 2005 היו ערכי השומנים בדמו תקינים. מכל מקום די בתוצאת הסיטי אנג'יו בצירוף גורם הסיכון המשפחתי של המערער על מנת לקבוע כי היה מקום ליתן למערער טיפול מונע כבר בחודש 12/05 עם קבלת תוצאות הבדיקה. 51. כן יש לדחות את טענת מומחה המשיב לפיה תוצאת הסיטי אנג'יו היתה שגויה, שכן הדגימה טרשת בעורק אחר מהעורק בו התרחש האוטם, כך שלא היה מקום להתבסס עליה בהחלטה לתת טיפול מונע. ראשית - בעורק שבו התפתח האוטם ארעה תקלה טכנית (עקב תזוזת הנבדק) שבגינה לא ניתן היה לקבל תשובה ברורה בבדיקת הסיטי אנג'יו: "הערכה תת אופטימלית של RCA אמצעי עקב ארטיפקטי תזוזה". מומחה המשיב אישר בחקירתו כי לו היה שולח חולה לבדיקת סיטי אנג'יו והתוצאה לא הייתה יוצאת ברורה, אזי, הוא היה שולח את החולה לבצע בדיקה נוספת (ראה עדותו בעמ' 24 שר' 14) - דבר שלא נעשה במקרה דנן, ומסתבר לקבוע כי לו היה הדבר נעשה הייתה נמצאת היצרות גם בעורק זה. שנית - אין חולק כי הבדיקה ממילא הדגימה אצל המערער טרשת (היצרות עורקים). אוטם שריר הלב הינו "סופה" של טרשת עורקים - מחלה קונסטטוציונית שקיננה בגופו של המערער ללא קשר לשירותו, ומכאן שאף אם התגלתה טרשת בעורק אחר, סביר לקבוע כי היה במתן טיפול מונע לטרשת כדי להשפיע גם על העורק שבו התרחש בסופו של יום האוטם. 52. יחד עם האמור לעיל וודאי שאין לייחס את התרחשות האוטם באופן בלעדי לאי מתן הטיפול המונע. הוברר כי המערער סבל מטרשת שהתגלתה אצלו (בבדיקת הסיטי אנגיו) ללא קשר לשירות ו/או לאי קבלת טיפול. בנוסף - מאז ביצוע הבדיקה ועד התרחשות האוטם חלפו שנתיים תמימות במהלכן (בפרט בשנה וחצי לאחר השחרור מהצבא) אין לנו מידע בדבר מעשיו של המערער, התנהלותו, דברים שעברו עליו וכו'. כן הוברר מעדותו כי לא קיבל כל טיפול במהלך השנה וחצי ממועד שיחרורו ועד התרחשות האוטם, ואף לא היה במעקב קרדיולוגי (ראה עדותו בעמ' 11 שר' 13), כך שברור כי גורמים נוספים תרמו וחברו יחדיו להתרחשות האוטם. לאחר ששקלנו הדברים אנו סבורים שיש לייחס לאי מתן הטיפול המונע ע"י הרופאה הצבאית קשר של החמרה בלבד להתרחשות האוטם המוערכת על ידינו ברבע (25%). יובהר כי השימוש במונח "החמרה" כוונתו - תרומת אי מתן הטיפול המונע להתרחשות האוטם ביחס לגורמי הסיכון הנוספים, ומצב הטרשת אצל המערער, שאינה קשורה באי מתן הטיפול. 53. סוף דבר - הערעור מתקבל חלקית באופן שיוכר קשר של החמרה בשיעור של 25% בין אי מתן הטיפול למערער לבין התרחשות האוטם ביום 10/5/07. המשיב ישא בשכ"ט עו"ד בסך 5,000 ₪ + מע"מ, וכן ישיב למערער עלות הכנת חוות הדעת מטעמו על בסיס קבלות, והחזר שכ"ט מומחה המערער בגין מתן עדותו בבית המשפט (על בסיס קבלה שתוצג). צבארפואההתקף לב / אוטם שריר הלבשירות צבאי