הכרעת דין 1. החלטתי לזכות את נאשם מס' 3 מעבירה של גרם מוות ברשלנות לפי סעיף 304 לחוק העונשין, התשל"ז1977-, אשר יוחסה לו בכתב האישום; נאשמים מס' 1 - 2 נמצאו חייבים בדין בגין עבירה זו. להלן יובאו הנימוקים למסקנותי. רקע עובדתי 2. הנאשמת מס' 1 (להלן - "הנאשמת") הינה חברה קבלנית, אשר בנתה מבנים למגורים בקרית ספר (להלן- "האתר"). הנאשם מס' 2 היה מנהל עבודה באתר מטעמה של הנאשמת. הנאשם מס' 3 הועסק על ידה כמהנדס הביצוע של האתר. 3. לצורך הבניה השתמשה הנאשמת ב"טפסות מתועשות" תוצרת חברת "ש.ב.א" (להלן - "טפסות"). המדובר בצמד של פלטות פלדה - פנימית וחיצונית, שביניהן יוצקים בטון ליצירת קיר. ביום 5.12.97, במהלך בנית בניין מס' 513 באתר, קרסה אחת הטפסות על הפועל וולריאו בן אנאטולי ליפקו, אזרח מולדובה, שגילו היה כ40- שנה (להלן - "המנוח"), ומחצה אותו למוות. בא כוחם המלומד של הנאשמים לא חלק על קיומו של קשר סיבתי בין קריסתה של הטפסה לבין התוצאה המצערת. 4. עיקריה של שיטת העבודה עם הטפסות היו כלהלן: במחסן טפסות, שמוקם באתר עצמו ובקרבה למקום בנית המבנים, אוחסנו 24 טפסות בשתי שורות מקבילות, כך שמול כל טפסה ניצבה טפסה אחרת, כבמראָה (עמ' 36-37 בפרו', וכן האיור ת7/); הטפסות עמדו במחסן בשיפוע כלפי חוץ, כאשר המרחק בין בסיסיהן של צמד טפסות קטן מהמרחק בין חלקן העליון. כשנדרש היה להביא טפסה לנקודה שבה ביקשו לבנות קיר, נשא אותה עגורן. העגורן הניח את חלקה החיצוני של הטפסה (להלן - "האלמנט") במקום המיועד בשיפוע מסוים, כך שנוצרה זווית הגדולה מ-°90 בין הריצפה לבין צידו הפנימי של האלמנט. האלמנט נתמך מצדו החיצוני בשתי סמוכות מתכת (להלן - "הסמוכות"), המהוות חלק אינטגרלי ממנו, ואלה הושענו על תומכות עץ שעוגנו לקרקע (להלן - "התומכות"). לאחר הצבת האלמנט ולפני הבאת חלקה הפנימי של הטפסה ויציקת הבטון, הונחו על ידי הפועלים אבני שיש על צדו הפנימי של האלמנט, אשר קובעו למקומן בעזרת סרגלים שנמתחו לאורך האלמנט. בשלב הבא קדחו הפועלים חורים באבני השיש שעל האלמנט על-מנת להשחיל בהן ברגים, שישפרו את אחיזתו של הבטון. בפעולה זו לא תמה העבודה, שכן לאחריה יש להביא את חלקה הפנימי של הטפסה וליצוק בטון בין שני החלקים; דא עקא, בבוקרו של יום שישי, ה5.12.97-, היה קידוח חורים באבני השיש הפעולה האחרונה שביצע המנוח: הוא וחבריו הספיקו לקדוח חורים בשורה התחתונה של השיש לפני שהאלמנט, שמשקלו כשני טונות, התמוטט ופגע במנוח, שלעומת שני פועלים שעבדו עמו לא הספיק להימלט מכובד משקלו. להשלמת התמונה יצוין, כי מידותיו של האלמנט הנו 283 ס"מ גובה x 280 ס"מ רוחב x 20 ס"מ עובי. משקלו כטון אחד. לאחר הנחת השיש משקלו כשני טון (ת5/ א עמ' 4). תקנות הבטיחות בעבודה 5. פירוט אמצעי הבטיחות שיש לנקוט בהם בשלבי התקנת הטפסות והעבודה עליהן נמצא בתקנות הבטיחות בעבודה (עבודות בנייה), התשמ"ח1988- (להלן - "התקנות"). ואלו הן התקנות הצריכות לענייננו: אחריות מנהל עבודה 5. (א) מנהל העבודה חייב למלא אחר הוראות תקנות אלה ולנקוט צעדים מתאימים כדי להבטיח שכל עובד ימלא אחר התקנות הנוגעות לעבודתו, אלא אם כן החובה מוטלת במפורש על מבצע הבנייה. ... . מבנה וקיום 82. מערכת הטפסות תותקן כיאות למטרה שלה היא מיועדת ובאופן המונע התמוטטותה או נפילת אדם או חפץ מעליה ותהיה מתאימה לתקן ישראלי ת"י 904 (להלן בפרק זה - התקן). בדיקה 84. (א) מנהל העבודה יבדוק את הטפסות על כל חלקיהן לפני היציקה, כדי להיווכח שהן יציבות, מתאימות למטרתן ושקוימו לגביהן דרישות תקנות אלה, דרישות התקן ודרישות שנקבעו לפי התכנון, אם נדרש, לפי תקנה 85. ... . קשירת תומכות 93. (א) התומכות של מערכת הטפסות יקושרו ביניהן, כדי להקנות למערכת קשיחות, עמידה בעומסים, שיווי משקל, יציבות ועמידה בפני קריסה. ... . הרכבת טפסה מתועשת 97. (א) הרכבת טפסה מתועשת תיעשה כך שבכל שלב של ההרכבה תובטח יציבותה ויציבותו של כל רכיב שלה. (ב) טפסה מתועשת ניצבת תיתמך או תיקשר כראוי לשם הבטחתה מפני נפילה כתוצאה מאובדן שיווי משקל, מכת רוח או מכל סיבה אחרת. (ג) לא תשוחרר טפסה מתועשת מתלייתה על אונקל עגורן אלא לאחר שננקטו האמצעים הנדרשים בתקנות משנה (א) ו-(ב). 6. תקנה 82 הנ"ל מאמצת לתוכה בדרך של איזכור את הוראותיו של תקן ישראלי ת"י 904 (להלן - "התקן"). ואלו הם סעיפי התקן הרלוונטיים לענייננו: 3.2 בטיחות כללית בעת הקמת מערכות טפסות יש לנקוט אמצעי בטיחות קפדניים שימנעו את כשל הטפסות ... 3.3 בטיחות העובדים בכל שלבי העבודה בכל שלבי העבודה נוקטים אמצעים שישמרו על בטיחות כל העובדים בהקמת הטפסות, בפירוק הטפסות ובעבודות אחרות על הטפסות או על ידן, על פי דרישות תקנות הבטיחות בעבודה (עבודות בנייה) ותקנות הבטיחות בעבודה (ציוד מגן אישי). ... 3.4.9 הבטחת יציבות בכל שלב תובטח יציבות בכל שלבי העבודה: הקמה, עבודה על גבי הטפסות או פירוק של רכיב הטפסה, של הטפסה או של מערכת הטפסות. 3.4.13.3 הבטחת יציבות בזמן הרכבה בהרכבת טפסה מתועשת תישמר יציבותה בכל שלבי ההרכבה. טפסה אנכית מתועשת תיתמך או תיקשר ותובטח מפני נפילה בשל אובדן שיווי משקל, בשל מכת רוח או בשל כל סיבה אחרת. טפסה מתועשת תשוחרר מתלייה על אונקל העגורן רק לאחר שננקטו כל האמצעים להבטחת יציבותה במקום התקנתה או במקום הצבתה. 3.5.2 תומכות אלכסוניות ואחרות לטפסות כשהתומכות אינן מוצבות אנכית, או כשאינן תומכות של מערכת טפסות אופקית, או כשהמשטח שעליו הן נסמכות אינו אופקי, יינקטו אמצעים מתאימים להבטחת יציבותן ויציבות מערכת הטפסות בכללה. נוסף על כך יובטחו תומכות אלכסוניות מפני החלקה עקב העברת הכוחות במקומות האלה: החיבור העליון, ראשיהן, נקודות המגע של אדני העץ והשתית שמתחת להן. 3.8.1 מוודאים בביקורת הטפסות ובביקורת שלפני ביצוע היציקה, שמערכת הטפסות בוצעה לפי התכן. בודקים ומוודאים את חוזק הטפסות, את מערכת התמיכה שלהן ואת יציבותן. מוודאים שחוזק התשתית ויציבותו (3.5.3) מתאימים לתכן. בא כוחם המלומד של הנאשמים טען בסיכומיו, כי "ספק ניכר" הוא אם התביעה יכולה לסמוך על האמור בתקן שעה שזה לא הוגש כראיה ואך צורף לסיכומיה. אין בידי לקבל טענה זו. התקן אומץ בדרך של אזכור לתוך סעיף 82 לתקנות ומשנעשה כן, הפך לחלק בלתי נפרד מהתקנות, המהוות דין שהוא מן המפורסמות שאינן צריכות ראיה. השוו: בג"צ 243/52 ביאלר נ' שר האוצר ואח', פ"ד ז' 424, 429 מול ג', שבו נקבע כי משעה שהכנסת האריכה בחוק את תוקפן של תקנות לשעת חירום קבלו התקנות תוקף של חוק ממש. כך גם בענייננו: משאומץ התקן לתקנות בדרך של אזכורו בסעיף 82 הנ"ל הפך להיות חלק מהתקנות ואין חובה להוכיח את קיומו או את תוכנו על ידי הגשתו כראיה. זאת ועוד אחרת: סעיף 6 לחוק התקנים התשי"ג- 1953 קובע, כי תקן יפורסם בדרך הנראית למכון התקנים וכי הודעה על קביעת תקן תפורסם ב"רשומות". הוראות אלה חלות גם לגבי תקן שאינו "רשמי", כגון התקן שלפנינו. הנאשמים לא טענו ולא הביאו ראיה כלשהי שלפיה הוראות אלה בעניין פרסום התקן לא קוימו. המסקנה היא, כי התקן פורסם כדין והנאשמים מוחזקים כמודעים לו. במאמר מוסגר אוסיף, שאף אם נניח שאין הדבר כן, עדיין אין בכך כדי להעלות או להוריד. טעמו של דבר הוא, שהוראות התקן למעשה אינן מוסיפות כל נתון מהותי על האמור בתקנות עצמן או על המתחייב מסטנדרט זהירות שבו חייבים לנקוט ממילא כל מנהל עבודה או מעסיק מן היישוב. נשוב לסוגיה זו בהמשך כאשר נדון בשאלת התרשלותם של הנאשמים. המחלוקת 7. התביעה טוענת, כי הנאשמים פעלו שלא בהתאם להוראות התקנות ולהוראות התקן והתרשלו במעשים ובמחדלים הבאים: א. השתמשו במערכת טפסות לקויה; ב. הנהיגו שיטת עבודה לא בטוחה, שהתבטאה בהעדר תמיכה מספקת לאלמנט ובהצבת הטפסה לפי החלטת הפועלים; ג. פעלו שלא על-פי הנחיות המהנדס או היצרן, בניגוד לתקנות ולתקן ושלא על-פי תוכניות; ד. לא ביצעו חישובים דרושים והסתמכו על אומדנים והערכות לא מקצועיים. הנאשמים טוענים מנגד, כי נקטו בכל אמצעי הזהירות הנדרשים על-פי ההוראות הסטטוטוריות והנהלים השונים והא ראיה - שבביקורת שנערכה באתר לא נמצא ליקוי כלשהו בקשר לעבודה עם הטפסות; לאישוש טענתם הם מוסיפים, כי שיטת העבודה שלפיה עבדו ביום התאונה נהוגה גם היום. ממצאים עובדתיים (1) הערה מקדימה 8. ראיות התביעה בוססו בעיקרן על חוות דעת מומחה של המהנדס מר שמעון קורן (ת3/). אקדים ואומר, כי אני מסכים עם בא כוחם המלומד של הנאשמים שחוות הדעת בעייתית. כך, למשל, המומחה לא חקר בעבר תאונות עבודה שאירעו עם טפסות מתועשות (עמ' 9); אין לו ניסיון או ידע של ממש אודות בניה באמצעות טפסות מתועשות; עובר להכנת חוות הדעת הוא לא טרח לעיין בספרות מקצועית העוסקת בנושא (עמ' 10); הוא התקשה לפרט מהם רכיביה של הטפסה וכיצד הם מחוברים ביניהם (עמ' 10-11); הוא לא ידע לומר מהו עובייה של האבן, כיצד מחברים אותה לטפסה ומהו משקלה (עמ' 11). זאת ועוד: בחקירתו הנגדית של המומחה התחוור, כי חלק מהמסקנות הכלולות בחוות הדעת אינן מבוססות. בעוד שבחוות הדעת קבע המומחה כי הליקוי העיקרי בשיטת העבודה התבטא בהצבת הטפסה המתועשת ללא תומכות מספיקות בשתי צידיה, הרי בעדותו אשר כי לאור העובדה שהטפסה עמדה עובר לנפילתה בשיפוע כלפי חוץ ושהפועלים עבדו על החלק הפנימי, למעשה לא ניתן היה לתמוך אותה מבפנים (הכוון שאליו נפלה) (עמ' 16-18); בדומה לכך, בחוות הדעת ציין המומחה ככשל אפשרי נוסף את הצבתה של הטפסה שלא במאונך. אולם, לא זו בלבד שהדברים היו מהוססים מלכתחילה: "ייתכן גם בהצבתה לא במאונך ב- 100% אלא לפי העין…", אלא שמהחקירה הנגדית ומעדויות הנאשמים (עמ' 33; ת5/א) עלה כי בשלב העבודה שבו נפל האלמנט שיטת העבודה מחייבת את העמדתו בשיפוע. במצב דברים זה קשה לקבוע ממצאים על סמך עדות המומחה כשהיא עומדת בפני עצמה. יחד עם זאת ברי, שאין מניעה להסתמך על דבריו במקום שבו נמצא להם חיזוק בראיות אחרות, וביניהן עדויותיהם של הנאשמים עצמם, או במקום שמסקנותיו מתחייבות ממילא מניסיון החיים והשכל הישר. סוגיית רשלנותם של הנאשמים תבחן, אפוא, על פי אמת מידה זו. (2) נפילת האלמנט 9. התקנת האלמנט (החלק החיצוני של הטפסה) והפעולות שבוצעו עובר לקריסתו מתוארים בחוות דעתו של המהנדס קורן (ת3/) בזו הלשון: "ב4.12.97- אחרי הצהרים הובא [ה]חלק החיצון של הטפסה המתועשת למקומו המיועד על רצפת הבטון. סמוכות המתכת הוצבו באלכסון וחוברו אל בסיסי העץ שלהן. על הצד הפנימי של חלק הטפסה העומדת נעשו פעולות הכנה לקראת היציקה, כגון: ניקוי פני התבנית, משיחת פניה (לצד הבטון העתידי) וכן הנחת והצמדת לוחות שיש שנועדו לצפות את קיר הבטון העתידי. חלק מהפעולות נעשו עוד בתחילת הלילה 4.12.97 וחלק בבוקרו של יום 5.12.97; בפעולות אלה עסקו המנוח ... וחבריו ... . פתאום הסתובבה הטפסה כאילו על ציר אופקי דמיוני במפלס רצפת הבטון, נטתה ונפלה על המנוח וחבריו. החברים הספיקו להימלט ואילו המנוח נלכד (בזמן ריצתו) בין הטפסה ובין הרצפה ונפצע בעיקר בראשו. העגורן הוזעק למקום, הרים את הטפסה מעל למנוח והעביר אותה מחוץ לשטח בנין 513 ..." תאור זה עולה בקנה אחד עם הראיות שהובאו וביניהן עדותו של הנאשם מס' 3, אשר באמרה שמסר במשטרה במשטרה (ת6/א), תאר את שראו עיניו כך: " ... תוך כדי דיבור הסתובבתי עם הפנים לקיר שנפל, ופתאום אני רואה שהקיר מתחיל לפול, היו שם שני פועלים, ראיתי שאחד ברח והשני התחיל ללכת ולא הספיק לצאת מתחת לקיר שנפל עליו ... "שאלה: היכן עמדו שני הפועלים ומה עשו? תשובה: הם עמדו בקצוות של התבנית מדויק יותר האלמנט של התבנית. ולריו המנוח מתח קבל [צ"ל כבל] מהצד שבו אני עמדתי. והחזיק במקדחה אותה חיבר. הוא הניח את המקדחה ליד התבנית על הבטון היה עם הגב לתבנית ואז היא החלה לפול". (3) מה היה הגורם המיידי-הישיר לנפילת האלמנט 10. במסגרת חוות דעתו עסק המומחה בשאלה, מה היה הגורם המיידי-הישיר, שהוביל לנפילת האלמנט, ואלה היו דבריו (ת3/): "הטפסה קבלה זעזוע כלשהוא מסיבה בלתי ידועה, כגון משב רוח פתאומי, רעידת אדמה קצרה ופתאומית או אפילו דחיפה ע"י בני אדם. לאחר שדופן הטפסה הזדעזע ונטה פנימה מקו האנך, הוא איבד את שיווי המשקל הרופף שבו היה מוצב ונפל". ובעדותו הוא מפרט (בעמ' 15): "ש. ז"א אם אני מבין נכון את הדברים שאתה כתבת אתה לא יכולת להצביע על שום גורם מסויים שגרם לנפילת הטפסה. ת. נכון. ש. ולכן מנית מספר אפשרויות. ת. כן. ש. ואותן אפשרויות זאת לא רשימה סגורה של אפשרויות. ת. נכון". למרות דברי המומחה כי רשימת האפשרויות אינה סגורה לא למיותר לציין, כי הנאשם מס' 3, שצפה בנפילת הטפסה, שלל באופן חד משמעי את האפשרות שמאן דהוא דחף את האלמנט מאחור. וכך אמר הנאשם (ת6/א בעמ' 2): "...לא ראיתי שום סיבה שהקיר צריך ליפול. תראה, כוס מהשולחן לא נופל סתם צריך להפעיל כוח מסוים. לא היה רוח. לא היה מישהו מאחורה שיכול להפיל את זה. המנוף לא היה קשור, עבד בכלל במקום אחר...". אשר לדברי הנאשם שלא נשבה רוח יצוין, שיש להתייחס אליהם בספקנות, שכן מדברי נאשם מס' 2 בחקירתו הנגדית עלה כי האתר מוקם באזור מוכה רוחות וכי בדיוק מסיבה זו וכדי למנוע נפילה של הטפסות עקב משב רוח חזק הן מוקמו במחסן כפי שמוקמו (עמ' 36). משב רוח יכל להוות, אפוא, גורם אפשרי לנפילת האלמנט. עם זאת נכון הדבר, שלא הובאה ראיה פוזיטיבית שכך אכן אירע. הנאשם מס' 2 התייחס בעדותו לאפשרות שמה שגרם לנפילת האלמנט היה הרטט של עבודת המקדחה (עמ' 46): "ש. ... עכשיו אני מציגה לך אפשרות שהתבנית תפול מהרטט של המקדחה מכיוון שהתבנית עומדת במן זווית כזאת שאפילו אתה לא יודע מה היא. ת. לא יכול להיות כי הכוח של המקדחה לא יכול להזיז את התבנית. המכה מהיד יותר כבדה מהמקדחה הזאת". הנאשם התייחס גם לאפשרות שהנפילה נגרמה כתוצאה מטיפוס של אחד הפועלים על האלמנט ואלה היו דבריו (עמ' 48): "ש. יש משהו שעומד בשיפוע, ועובדים מרכיבים על זה שיש ואם מרכיבים שיש אז גם יכול להיות שמטפסים על זה לפעמים פועלים… ת. אתה מתכוון שהתבנית הייתה צריכה ליפול כבר ביום שקדם לתאונה. ש. למה היא הייתה צריכה ליפול ביום שקדם. ת. זה כמו שאתה אמרת כי אז האנשים היו מטפסים ודווקא ביום התאונה האנשים לא טיפסו כי הרכיבו את השיש ביום הקודם". ניתן לסכם, אפוא, ולקבוע, כי לא ידוע מה היה הגורם המיידי-הישיר שהוביל לנפילתו הפתאומית של האלמנט. יחד עם זאת מקובלים עלי דברי המומחה, כי "הטפסה קבלה זעזוע כלשהוא מסיבה בלתי ידועה". דברים אלה עולים בקנה אחד עם דברי הנאשם מס' 3, שאף הוא מהנדס במקצועו, כי "כוס מהשולחן לא נופל סתם צריך להפעיל כוח מסוים". בין הגורמים אפשריים שהפעילו על האלמנט כוח כזה ניתן למנות משב רוח פתאומי, רעידת אדמה, או הפעלת כוח על ידי אדם. (4) באיזה שיפוע הוצב האלמנט וכיצד נקבע השיפוע 11. למרות דברי הנאשמים כי קודם לנפילתו על המנוח היה האלמנט מוצב בשיפוע כלפי חוץ (וכי בעת נפילתו כלפי פנים סב על צירו האופקי), הרי בחינת עדויותיהם לעומקן מלמדת, כי הם למעשה אינם יודעים באיזה זווית הוצב. כך מסר הנאשם מס' 2 בהודעתו במשטרה (ת5/א בעמ' 3): "שאלה: אמרת בהודעה זו כי האלמנט היה מוצב בשיפוע האם תוכל לומר לי מה הייתה הזווית בה היה מוצב האלמנט ביחס לרצפת הבטון עליה הוצב? תשובה: (האיש נד בראשו ימינה ושמאלה) אני מבין את השאלה אני לא מדדתי עם מכשיר בעין אני הסתכלתי בעין אם יש שיפוע מספיק, אין סיבה ליפול. שאלה: התוכל להעריך השיפוע? תשובה: קשה לי להגיד באחוזים, אני לא יודע מה המעלות". כך גם בעדותו (עמ' 43): "אני אומר גם עכשיו שזה היה לפי העין. אני לא יכול להגיד את הזווית. זה היה פחות מ- 90 מעלות". זאת ועוד: מדברי הנאשם מס' 3 (ת6/א; עמ' 67 ש' 28) עולה, כי מי שקובע את הזווית הנם הפועלים שמציבים את התבנית, בלי שגורם בכיר כלשהו מבקר את החלטתם: "…שאלה: כיצד נקבעת הזווית בה מוצב האלמנט? תשובה: הזווית של התבנית נקבעת לפי מיקום היתד בתוך אחד החורים בזרועות הטלסקופיות של התמוכות. שאלה: מתי מכוונים את הזווית באיזה שלב בהצבה? תשובה: הפועלים שמציבים את התבנית קובעים למעשה מה תהיה הזווית, במסגרת הניסיון שלהם, שיקול הדעת שלהם, קובע באיזה חור להציב את הזווית". כך עולה גם מעדותו של הנאשם מס' 2 (עמ' 39): "ש. מי החליט באיזה זווית להעמיד את התבנית. ת. מי החליט? יכול להיות שאני החלטתי. גם פועל יכול להחליט את זה. העיקר שהתבנית תעמוד באופן מספיק חזק ובטיחותי". (5) כיצד רותק האלמנט למקומו 12. לאחר הצבתו של החלק החיצוני של הטפסה בשיפוע ששיעורו אינו ידוע, הנקבע לפי "העין", כפי שבואר לעיל, לא נקשרו הסמוכות אל תומכות העץ שעליהן נשענו. כפועל יוצא מכך, מה שריתק את האלמנט למקומו לא היה אלא כובד משקלו. כדברי הנאשם מס' 3 (ת6/א): "...שאלה: מה מונע את האלמנט לגלוש ממקומו על התומכות? תשובה: הוא מונח על קורת עץ ברוחב 10 ס"מ והתמוכות על "ספסל" מדובר בפיגום. את התמוכות הקשורות לאלמ[נ]ט [רק] מניחים על הטומבות, לא קושרים אותם משום שהמשקל מרתק את האלמנט למקום ...". ממצא זה עולה גם מדברי הנאשם מס' 2 (עמ' 43). (6) כיצד נבדקה יציבות האלמנט לאחר התקנתו 13. לגבי האופן שבו נהגו לבדוק את יציבות האלמנט לאחר התקנתו אומר הנאשם מס' 2 בהודעתו במשטרה (ת5/א): "ש. באילו מכשירים או איזה בדיקה ערכת לאלמנט ויציבותו? ... ת. אין לי מכשירים. עשיתי בדיקה לפי העין. אני חוזר שנתתי אתמול בלילה דפיקה עם היד על השיש לבדוק שאין רווחים ולמה זה לא נפל עלי..." ולאחר מכן בעדותו (עמ' 39-40 ): "ש. איזה בדיקות נעשות כדי לוודא שהתבנית עומדת מספיק חזק ובטיחותי. ת. מעמידים את התבנית ואחר כך מחזקים אותן עם התומכות וכל אחד יכול [ל]הרגיש אם התבנית זזה או לא. כשהתמיכה מקבלת את העומס של התבנית היא כבר לא זזה. מרגישים את זה. אין בדיקות אחרות. מנסים לנענע את זה ואם זה בסדר התבנית לא זזה. גם מרגישות שהתבנית נותנת את כל העומס על התמיכות. מישהו בצד לא יכול להגיד אם זה בסדר או לא בסדר. ... ת. אני גם ראיתי את התבנית כשהיא עמדה במקום העבודה לפני שהרכיבו את השיש. ש. אתה גם בדקת את החוזק שלה. ת. כן. בדקתי את החוזק שלה עם הידיים שלי". וכן ראו את דבריו בעמ' 43 ו - 33. (7) שונות 14. הנאשם מס' 2 אשר בעדותו (עמ' 47), כי התומכות לא היו קשורות ביניהן. אקדים ואומר, כי הדבר מנוגד לסעיף 93 לתקנות הבטיחות בעבודה. 15. נאשם מס' 2, שהנו, כזכור, מנהל העבודה של האתר, אינו מכיר את התקן (עמ' 36, 42, 47, 61). המסגרת הנורמאטיבית ויישומה 16. האסון נשוא כתב האישום אירע ביום 5.12.97 כאשר כבר היה בתוקף חוק העונשין בנוסחו החדש לאור תיקון מס' 39 (חלק מקדמי וחלק כללי) התשנ"ד - 1984 ושל חוק העונשין (תיקון מס' 43) (התאמת דיני העונשין לחלק המקדמי ולחלק הכללי) תשנ"ה - 1995, אשר בהם הוגדרה בין השאר "רשלנות" והוחלף סעיף 304 לחוק העונשין התשל"ז1977-. סעיף 304 לחוק העונשין קובע לאמור: "הגורם ברשלנות למותו של אדם, דינו - מאסר שלוש שנים". ואילו סעיף 21 לחוק העונשין קובע באשר ליסוד הנפשי הנדרש: "(א) רשלנות - אי מודעות לטיב המעשה, לקיום הנסיבות או לאפשרות הגרימה לתוצאות המעשה, הנמנים עם פרטי העבירה, כשאדם מן היישוב יכול היה, בנסיבות העניין, להיות מודע לאותו פרט, ובלבד - (1) שלעניין הפרטים הנותרים הייתה לפחות רשלנות כאמור; (2) שאפשרות גרימת התוצאות לא הייתה בגדר הסיכון הסביר". עפ"י ההלכה הפסוקה שקדמה לתיקונים מס' 39 ו- 43, יסודותיה של עבירת גרם מוות ברשלנות חופפים לאלה של עוולת הרשלנות הנזיקית כמשמעה בסעיפים 35 ו - 36 לפקודת הנזיקין (נוסח חדש). ראו: ע"פ 119/93 לורנס נ' מ"י פ"ד מח (4) 1, 12-11. שאלה היא, האם במצב משפטי זה חל שינוי לאחר שנכנסו לתוקף התיקונים הנ"ל. יש הטוענים כי החוק החדש מקל עם הנאשם, מה שמתחוור, בין השאר, מזניחת הביטוי "אדם סביר" לטובת הביטוי "אדם מן הישוב". אחרים גורסים כי מדובר בשינוי טרמינולוגי גרידא וכי ההלכות שנהגו קודם לחוק החדש למעשה אומצו לתוכו. איני רואה צורך להתעמק בשאלה זו במסגרת ההליך שלפני. לצורך בחינת אחריותם של הנאשמים אהיה מוכן להניח, כי בחוק החדש הועדף המבחן של ה"אדם הממוצע" על פני ה"אדם הרצוי", וזאת כפי שטען הסניגור בסיכומיו. בד בבד אניח כי גם היום יש צורך לבדוק האם קיימת חובת זהירות שהופרה, והאם קיים קשר סיבתי בין ההתרשלות לבין התוצאה של קריסת הטפסה ומות המנוח. ככל שקיימים, אם בכלל, הבדלים בין הדין הקודם לדין החדש, תיבחן להלן אחריותם של הנאשמים על פי אמת המידה המקלה עמם. (1) נאשם מס' 2 והנאשמת 17. אפתח בבחינת אחריותם של נאשם מס' 2 והנאשמת. חובת זהירות של הנאשם מס' 2 כלפי המנוח נובעת ישירות ממעמדו כמנהל העבודה באתר. מנהל עבודה אינו הדיוט שנזדמן לאתר באקראי, אלא מדובר במי שנתקיימו בו תנאי הכשירות המקצועיים המפורטים בתקנות (ראו סעיף 3), אשר אמור לנהל באופן "ישיר ומתמיד" את עבודת הבניה (סעיף 2). לצדם של התואר והסמכות ניצבת החובה לנקוט אמצעי זהירות. משכך, אין כל תימה בהוראתו של סעיף 5 לתקנות, הקובע, כי "מנהל העבודה חייב למלא אחר הוראות תקנות אלה ולנקוט צעדים מתאימים כדי להבטיח שכל עובד ימלא אחר התקנות הנוגעות לעבודתו, אלא אם כן החובה מוטלת במפורש על מבצע הבניה". והנה, בכל התקנות הרלוואנטיות שמנינו קודם המתייחסות להתקנת הטפסה ולהבטחת יציבותה לא הוטלה החובה מפורשות על "מבצע הבניה", משמע, שהאחראי לקיומן הנו מנהל העבודה. משכך, גם יש בתקנות כדי להוות מקור לחובת עשיה מצדו של מנהל העבודה, כמשמעה בהגדרת "מחדל" בסעיף 18 (ג) לתיקון מס' 39 של חוק העונשין. אשר לנאשמת, הרי היא מעסיקתו של המנוח. בכך די כדי להצמיח "שכנות" וחובת זהירות. זאת ועוד: לצורך קידום הבטיחות בעבודה וטיפול בנושא זה העסיקה הנאשמת באתר מנהל עבודה, הנאשם מס' 2, אשר פעל לעניין זה כאורגן מטעמה. אם נאשם מס' 2 התרשל בשעה שפעל כאורגן מוסמך של הנאשמת יש בכך כדי לבסס גם את רשלנותה שלה - ע"פ 3027/90 חברת מודיעים בינוי ופיתוח בע"מ נ' מדינת ישראל, פ"ד מה(4), 364. 18. גלוי וידוע לכל, שהתקנתה של טפסה השוקלת כטון ועבודה עליה, שבמהלכה מרכיבים על האלמנט שיש במשקל של כטון נוסף, טומנים בחובם סכנה מוחשית של תאונה. נוכח מהותה של הטפסה על מכלול מרכיביה, ובשים לב למשקלה, אמצעי הזהירות שנדרש לנקוט בהם אינם יכולים להתמצות באזהרות גרידא אלא יש צורך באמצעים נוספים. אכן, ככל שהסיכון חמור יותר, נסתר יותר או בלתי רגיל, הרי במקביל גוברים "מידתם גיוונם ותחכומם של אמצעי הזהירות שמעביד סביר חייב לנקוט" - ע"א 663/88 שירזיאן נ' לבידי אשקלון בע"מ פ"ד מז (3), 225, 229. 19. כדי להתחקות אחר מהות חובותיהם של הנאשמת והנאשם מס' 2 כלפי המנוח והיקפן, אין לנו אלא לשוב ולעיין בתקנות הבטיחות בעבודה המתייחסות לטפסה, אשר פורטו בהרחבה קודם. תקנות אלה "הותקנו במטרה לקבוע סטנדרטים מינימליים של בטיחות בעבודה, שבהתקיימם מקנים לעובדים הגנה סבירה מול תאונות צפויות ושכיחות" - ע"א 741/83 גוריון נ' פרץ פ"ד לט (4), 266, 271. בנסיבות העניין ולאור תכליתן אין סיבה שלא לאמצן כמתוות את רמת הזהירות הנדרשת כאן. השוו: ע"א 255/80 בריגה נ' מוסטפה פ"ד לו (3), 32. אכן, הוראות הבטיחות הכלולות בתקנות מבטאות את מה שמתחייב מהשכל הישר ואת מה שמנהל עבודה או מעביד מן היישוב יכולים וצריכים לצפות ממילא. כך, למשל, אין כלל ספק, כי כל מנהל עבודה או מעביד ממוצעים יכולים וצריכים לצפות, כי אם יתקינו את הטפסה שלא כיאות או באופן שאינו מונע את התמוטטותה (תקנה 82) היא עלולה ליפול ולפגוע בעובד ועקב משקלה הרב למחוץ אותו למוות. בדומה לכך ניתן וצריך לצפות, שאי-בדיקה נאותה של יציבות הטפסות על כל חלקיהן (תקנה 84) עלולה להוות חוליה קריטית בשרשרת מחדלים העלולה להסתיים באסון. כך הם פני הדברים גם באשר לאי הבטחת יציבותה של טפסה מתועשת בשלבי ההרכבה, או באי תמיכתה או אי קשירתה כראוי באופן שלא קודמו פניה של אפשרות נפילה כתוצאה מאובדן שווי משקל, מכת רוח או מכל סיבה אחרת (תקנה 97). כל הנאמר יפה גם לגבי התקן (הנזכר בסעיף 82 לתקנות). כך, למשל, החובה להבטיח יציבות בכל שלב משלבי העבודה, החובה לתמוך טפסה מתועשת או לקשור אותה ולהבטיח מפני נפילה בשל אובדן שווי משקל, בשל מכת רוח או בשל כל סיבה אחרת, אינה מבטאת אלא את המובן מאליו. במאמר מוסגר אעיר, כי העובדה שקיימים תקן או תקנות אין פירושה שעל מנהל העבודה או המעביד אין חובה לנקוט באמצעי זהירות נוספים אם אלה נדרשים בנסיבות העניין (פס"ד בריגה הנ"ל, בעמ' 41). ברם, בענייננו נראה, כי רמת הזהירות והאמצעים שנקבעו בתקנות ובתקן מספקים לעובד על הטפסה או לידה הגנה נאותה. 20. האם הפרו הנאשם מס' 2 ובעקבותיו הנאשמת את חובת הזהירות המוטלת עליהם? לאחר ששקלתי את טענותיהם של באי כוח הצדדים לאור הממצאים שנקבעו הגעתי למסקנה, שיש להשיב על שאלה זו בחיוב. להלן יובאו הנימוקים למסקנתי זו. 21. בפתח הדברים ראוי לציין, כי עצם קרות התאונה: נפילתה הפתאומית של טפסה, שאמורה הייתה להקשר ולהיות מיוצבת באופן המונע התמוטטות, מלמד לכאורה שמשהו לא היה כשורה ושהמופקד על יציבות הטפסה התרשל. יפים לעניין זה דברי כב' המשנה לנשיא (כתארו אז) ברק בע"א 241/89 ישראליפט (שרותים) תשל"ג בע"מ נ' הינדלי ואח', פ"ד מט(1), 45, 87: "…המנוח פותח דלת מעלית. תחת להיכנס למעלית, הוא נופל לפיר של המעלית ומוצא את מותו. ניסיון החיים והשכל הישר מעלים מיד את האפשרות, כי משהו לא כשורה התרחש וכי מישהו התרשל. דלתות של מעלית לא צריכים להיפתח כשהמעלית לא מצויה במקום. אם הדלת נפתחה בכל זאת, אות הוא כי הייתה רשלנות. תבוא המערערת, יצרנית המעלית והנותנת שירות באחזקתה, ותשכנע כי היא לא התרשלה…". דברים אלה נאמרו במשפט אזרחי, שבו בהיותה של גרסה אחת מסתברת יותר מרעותה די כדי לחרוץ את גורל המשפט. לעומת זאת, בענייננו, שבו מדובר בדיני נפשות, חייבת המאשימה להוכיח את התרשלות הנאשמים מעבר ל"ספק סביר". לאור ההבדל האמור בנטלי השכנוע אין בידי לקבל את טענתה של באת כוח המאשימה, כי התמוטטות הטפסה, כשהיא לעצמה, מהווה "ראיה חלוטה" להתרשלות. בדומה לכך ברי, שאין מקום להחיל במשפט פלילי באופן מכני את החזקה של "הדבר מדבר בעדו" הנוהגת בדין הנזיקין. דומה, אפוא, שלו בסופו של יום הייתה עומדת לפני בית המשפט עצם ההתמוטטות כראיה יחידה, לא היה בכך די, מבחינת כמות הראיות ועוצמתן, כדי לקבוע מעל ל"ספק סביר" שהייתה התרשלות. אולם בכך אין כדי להוביל למסקנה ההפוכה, שבא כוח הנאשמים חותר אליה, שלפיה קרות ההתמוטטות הנו עובדה ניטרלית הנטולה כל משמעות ראייתית. לדעתי ניתן לומר, בהשאלה מדברי כב' הנשיא ברק בפרשת ישראליפט הנ"ל, כי ניסיון החיים והשכל הישר מעלים גם בענייננו את האפשרות, כי משהו לא כשורה התרחש וכי מישהו התרשל. טפסות שהותקנו כראוי אינן אמורות לפול לפתע במהלך הרגיל של העבודה ולמחוץ למוות את מי שעובד לצדן. אם הטפסה נפלה בכל זאת - אות הוא כי הייתה רשלנות. עוצמתה של הנחה זו, כשהיא עומדת בפני עצמה, אינה מגיעה למידה הדרושה לגיבושה של מסקנה מרשיעה, אך יש בה כדי להוות ראיה עצמאית המלמדת על רשלנות הראויה להישקל ולהבחן במסגרת מכלול הראיות. ראו והשוו לדברי כב' השופט קדמי בספרו על הראיות, חלק שלישי, מהד' תשנ"ט, בעמ' 1271, במסגרת הדיון בסוגייה: "ראיה לכאורה המקימה 'נטל טקטי' למתן הסבר". 22. אולם בענייננו, נפילתה הפתאומית של הטפסה אינה עומדת כראיה יחידה לחובת הנאשמים, שכן לצידה של ראיה זו ובנוסף לה הוכחו כדבעי, למצעיר, שני המחדלים הבאים: ראשית לכל, לא ננקטו על ידי הנאשמים אמצעים של ממש לתמיכתו של האלמנט לשם הבטחתו מפני נפילה כתוצאה מאובדן שווי משקל, מכת רוח או מכל סיבה אחרת, כפי שמחייב סעיף 97 לתקנות הבטיחות בעבודה (ובעקבותיו גם התקן). מהממצאים שנקבעו עולה, כי מה שריתק את האלמנט למקומו לאחר שהותקן באתר לא היה אלא כובד משקלו, זאת בשים לב שהוא נתמך על ידי סמוכות רק מצדו החיצוני כאשר הסמוכות אינן קשורות לתומכות שעל האדמה. במצב דברים זה גלוי לעין שהאלמנט עלול ליפול לצד הנגדי אם מסיבה כלשהי יקבל זעזוע ויאבד את שווי משקלו. בהקשר זה לא למיותר להטעים כי נכון הדבר, שלאור הצבתו של האלמנט בשיפוע כלפי חוץ לא ניתן היה להניח סמוכות אלכסוניות גם בחלקו הפנימי, שכן הדבר היה "עלול לסבך מאד את העבודה, זה עלול לגרום גם לתאונות" (דברי המומחה בעמ' 18). אולם פשיטא היא, שמכאן לא נובע שאפשר היה להסתפק באמצעי ייצוב אחד ויחיד של הנחת האלמנט בשיפוע כדי שירותק, כביכול, למקומו, על ידי כובד משקלו. אמצעי יחיד זה אינו מספק הגנה נאותה מפני התמוטטות, שכן זעזוע פתאומי, תהא סיבתו אשר תהא (משב רוח חזק, רעידת אדמה, עבודה על האלמנט וכו'), עלול לגרום לנפילת האלמנט, שכאמור אינו קשור בצידו החיצוני, לכוון הנגדי. ביטוי חד-משמעי לשיקולים אלה נמצא בסעיף 97(ג) לתקנות הבטיחות בעבודה, הקובע מפורשות, שכל עוד לא תיתמך הטפסה או תיקשר כראוי לשם הבטחתה מפני נפילה - אין לשחררה מתלייתה על אונקל העגורן. הנה כי כן, אף אם לא הייתה במקרה דנן דרך לתמוך את האלמנט מצדו הפנימי, או (לחילופין) לקשרו כראוי לתומכות העץ בצדו החיצוני, הרי המעט שהיו הנאשמים חייבים לעשות היה להשאירו תלוי בזמן העבודה עליו על אונקל העגורן (וראו דברי המומחה בעמ' 17 ש' 32; וכן ראו את הפירוט לכתב האישום שהגישה באת כוח המאשימה ביום 25.8.99, שבו הפנתה במיוחד לתקנות 82 ו - 97). שנית, ואם בכך לא די, הרי גם בכל הקשור לניסיון הבלתי מספיק לייצב את האלמנט על ידי הצבתו בשיפוע תוך ניצול כובד משקלו נהגו הנאשם מס' 2 והנאשמת ברשלנות: האלמנט הותקן על ידי הפועלים מבלי שנאשם מס' 2 בחן באופן רציני את פעולותיהם. הנאשם לא שקל כלל באיזה זווית יש להניח את האלמנט כדי להבטיח את מניעת נפילתו, שכן מי שקבע את הזווית והשיפוע היו הפועלים במסגרת "נסיונם" ו"שיקול דעתם", שלא בוקרו כלל על ידי הנאשם. גם לאחר ההתקנה לא בדק הנאשם אם השיפוע מספיק אלא באמצעות "הסתכלות בעין", ואילו יציבות הטפסה נבדקה על ידו באמצעות "הידיים שלי". שיטת עבודה זו אינה עולה בקנה אחד עם תקנות הבטיחות בעבודה שסקרנו קודם ועם התקן וגם בכך יש כדי לבסס את המסקנה שהייתה רשלנות. לאור כוחם המצטבר של שלושת השיקולים שמניתי נחה דעתי, כי בידי המאשימה עלה להוכיח את התרשלותם של הנאשם מס' 2 ושל הנאשמת בדרגת השכנוע הדרושה במשפט פלילי. 23. לולא התרשלותם של הנאשמים, אשר הפרו את הוראת התקנות ולא הבטיחו את יציבות האלמנט מפני נפילה ולו על ידי אי שחרורו מאונקל העגורן בזמן שהמנוח עבד לצדו, לא היה האלמנט נופל והתאונה הייתה נמנעת. המסקנה היא, כי קיים קשר סיבתי עובדתי בין התנהגותם של הנאשמים לבין ארוע האסון. בנסיבות העניין אף אין ספק בקיומו של קשר סיבתי משפטי, שהרי כל מנהל עבודה או מעביד מן היישוב היו יכולים לצפות מראש הן את התרחשותה של התוצאה והן את הדרך שבה התרחשה. בהקשר זה יוטעם, כי יכולת הצפיה דכאן אינה צריכה להיסוב אלא על קויה הכלליים של ההתרחשות, להבדיל מפרטיה. ראו: ע"א 576/81 בן שמעון נ' ברדה פ"ד לח (3) 1, 10-8; ע"א 2061/90 מרצלי נ' מ"י פ"ד מז (1) 802, 817. מזוית ראיה זו, השאלה מה היה הגורם המיידי-הישיר שהוביל להתהפכות הטפסה אינה בעלת חשיבות קריטית, שכן לצורך קיומו של קשר סיבתי די בכך שכל מנהל עבודה או מעביד ממוצעים היו יכולים לצפות, שאם האלמנט לא ייוצב כראוי הוא עלול ליפול כתוצאה מ"אובדן שווי משקל, מכת רוח או כל סיבה אחרת" (כלשון סעיף 97 לתקנות). מבחינת הקשר הסיבתי בין האירוע לבין התוצאה חברו כאן שני גורמים נפרדים ועצמאיים לתאונה: האחד, אי ייצובו של האלמנט כראוי ושחרורו מאונקל העגורן למרות שלא נתמך ולא נקשר כראוי לשם הבטחתו מפני נפילה, אשר הכשירו את הקרקע לקרות התאונה; השני, סיבה כלשהי שאינה ידועה שגרמה לזעזוע, אשר כתוצאה ממנו נטה דופן האלמנט מקו האנך, איבד את שווי משקלו ונפל. כל אחד משני הגורמים האלה, שחברו והצטלבו יחד, גרם לתאונה. אולם התנהגות הנאשמים הייתה גורם הכרחי לתאונה כפי שאירעה. בכך די כדי לבסס קיומו של קשר סיבתי עובדתי. לאחר שאפשר היה לצפות אובדן שווי משקל של האלמנט בשל מכת רוח או בשל כל סיבה אחרת, כפי שעולה בעליל מעצם קיומה של תקנה 97 הנ"ל, המלמדת מתוכה שהדברים ניתנים לצפיה, גם קיים קשר סיבתי משפטי. ראו והשוו: ע"פ 84/85 ליכטנשטיין נ' מדינת ישראל, פ"ד מ(3), 141, 155 - 156. קיומו של קשר סיבתי מתחייב בנסיבות העניין גם ממבחן "הסיכון": הנאשמים יצרו במחדליהם לייצב את האלמנט כראוי מצב מסוכן. ארוע האסון לא הווה אלא התממשותו של מצב מסוכן זה, וזאת למרות שחבר לו גורם בלתי תלוי נוסף. ראו והשוו: פס"ד ליכנטנשטיין הנ"ל בעמ' 157-156; וכן פסה"ד בן שמעון ומרצלי הנ"ל. יצוין שכך הם פני הדברים גם כאשר הגורם הספציפי המיידי והישיר שהוביל לתאונה הוא עצמו בלתי צפוי, ובלבד שגורם זה הוא בתחום הסכנה הצפויה (פס"ד ליכטנשטיין, בעמ' 156). 24. בא כוח הנאשמים טען בסיכומיו, כי המאשימה מנועה להגיש את כתב האישום, משום שבביקורת שערך מפקח של משרד העבודה והרווחה אצל הנאשמת מספר ימים קודם ליום התאונה לא העיר דבר באשר לצורת העבודה באמצעות הטפסות. הטענה מבוססת על דו"ח הביקורת נ2/ ועל דברי הנאשם מס' 2 אשר סיפר בעדותו לאמור (בעמ' 34-35 ): "ש. היו ביקורות של משרד העבודה לפני התאונה באתר. ת. כן. ש. ומה הם באו לבדוק. ת. בעצם בדקו את כל מה שהיה בשטח, המצב של הציוד המצב של התבניות, כל מה שקשור לבטיחות של העבודה. הוא בדק הכל זה היה ההתחלה של העבודות שלנו באתר דיברנו על הרבה דברים שם בשטח". אין ממש בטענת המניעות: ראשית, יושם לב, כי הנאשם לא טוען שהמפקח בדק באופן ספציפי כיצד מייצבים את הטפסות ודבריו בעניין זה כלליים וסתמיים. אף אין בפיו טענה כאילו קיים עם המפקח דיון ספציפי בנושא זה; שנית, מדו"ח הביקורת עולה שהבדיקה התמקדה בעגורני הצריח ומכל מקום, בדו"ח אין אישור ולו מרומז לבטיחותה של שיטת ייצוב הטפסות; שלישית, לא הובאה ראיה של ממש שבעת הביקור היו מותקנות באתר טפסות. הנאשם אמנם העיד שבבניינים הקודמים שנבנו באתר עבדו באותה שיטה, אך לא הובאה ראיה כלשהי כי במועד בקור המפקח הייתה העבודה בשלב שבו השתמשו בטפסות; רביעית, ואף אם נניח שהמפקח לא שם לב לכך שהטפסות אינן מיוצבות כראוי (ואיני בא ליחס למפקח מחדל זה), הרי עדיין אין בכך כדי למרק את רשלנותם של הנאשמים ותוצאותיה ולהקנות להם חסינות מפני העמדה לדין. סכומו של דבר הוא, שבבקור המפקח נשוא הדו"ח נ2/ אין כדי להעלות או להוריד. 25. הנאשמים זמנו להעיד את סמנכ"ל הנאשמת מר אריה אוריאלי, אשר תאר כמה מקפידה הנאשמת בנושא הבטיחות בעבודה וכמה מיומנים עובדיה ומנהליה. דא עקא, דברים כלליים אלה לא עולים בקנה אחד עם כל מה שקבענו למעלה לגבי רשלנות הנאשם מס' 2 והנאשמת בכל הקשור לנפילת הטפסה נשוא האישום ואין בהם כדי לכרסם במסקנה המפלילה העולה מהראיות מעל לספק סביר. 26. התוצאה היא שיש להרשיע את הנאשם מס' 2 ואת הנאשמת בעבירה המיוחסת להם בכתב האישום, וכך אנוכי עושה. נאשם מס' 3 27. עתה נפנה ונבחן את אחריותו של נאשם מס' 3. נאשם מס' 3 הועסק על ידי הנאשמת כמהנדס ביצוע באתר. תפקידו של מהנדס ביצוע אינו מוגדר בחוק. נאשם מס' 3 תאר את תפקידו בזו הלשון (עמ' 65): "…אני אחראי על זה שהעבודה מתבצעת על פי התכניות. אני לא נותן הוראות לפועלים ולמנהלי העבודה. אין לי זכות לתת הוראות למנהלי העבודה ולפועלים". נאשם מס' 3 נכח באתר בעת הצבתו של האלמנט אולם לדבריו, תכלית הדבר הייתה לוודא שהאלמנט יוצב במקום שבו אמור להבנות קיר ושהעבודה תואמת את התכניות, ואין הוא מופקד על הצדדים הבטיחותיים של העבודה (עמ' 64 - 65). נאשם מס' 2 תאר את תפקידו של נאשם מס' 3 בזו הלשון (עמ' 48): "…הוא היה בודק את התכניות לביצוע שקבלנו מהמפעל… ש. הוא אמר לכם באיזה זווית לשים את התבנית? ת. הוא לא אמר באיזה זווית לשים את התבנית. זה לא התפקיד שלו". גם מעדותו של עד ההגנה אריה אוריאלי, סמנכ"ל הנאשמת, עולה כי מהנדס הביצוע לא היה חלק מהמערך הבטיחותי של הנאשמת: "אין לו זיקה ישירה כפי שציינתי קודם את מעגלי הבטיחות. המיקוד שלו הוא באיכות" (עמ' 54). עד התביעה, המהנדס קורן, לא סתר בעדותו את טענת עדי ההגנה, כי מהנדס ביצוע בכלל והנאשם מס' 3 בפרט אינם מופקדים על בטיחות העבודה. מנגד לכך ציין בחוות דעתו (ת3/ בעמ' 5), כי "ישנה סיבה נוספת לאי הטלת אישום פלילי על עובד כלשהו מהסיבה שלא הייתה חלוקת תפקידים (ואחריות) מוגדרת ומדויקת באשר לבעיות הבטיחות בעבודה מטעם הנהלת החברה 'תדהר'". כדי להסיר כל ספק אבהיר, כי ברור שדברים אלה אינם סבים על מנהל העבודה הנאשם מס' 2, שכן תפקידיו ואחריותו מוגדרים היטב בתקנות הבטיחות בעבודה. עם זאת לא ניתן שלא לייחס להם את המשקל הראוי כאשר בוחנים את שאלת אשמתו של הנאשם מס' 3, שתפקידיו אינם מוגדרים בחוק. אפשר לסכם, אפוא, ולקבוע, כי לא הוכח בדרגת הוודאות הדרושה שהנאשם מס' 3 אמור היה לטפל בהיבטים הבטיחותיים הקשורים לטפסה. מהראיות עולה שתפקידו לא היה אלא לבדוק את טיב העבודה והתאמתה לתכניות וזו גם הייתה תכלית נוכחותו באתר. 28. בע"א 915/91 מדינת ישראל נ לוי פ"ד מח (3), 45, 66 - 69 מנה כב' הנשיא שמגר רשימת שיקולים, אשר מן הראוי לשוקלם בבדיקת קביעת היקפה של חובת הזהירות: א. סוג הפעולה אשר בה מדובר - האם האחריות מוטלת על המזיק כבעל מקרקעין, כבעל מקצוע, כבעל שליטה על נכס או מסיבה אחרת. ב. האם מדובר בפעולה אקטיבית או במחדל. ג. האם הנזק שנגרם לניזוק הוא נזק שנגרם כתוצאה ממעשהו של הנתבע או ממחדלו, או שהנזק נגרם על ידי גורם אחר. ד. האם הנזק הוא פיזי או כלכלי. ה. האם הסיכון לניזוק גדל עקב התנהגות הנתבע. ו. האם הנתבע נטל על עצמו במפורש את האחריות בגין נזקים מהסוג שאירעו. ז. האם הייתה קיימת "הסתמכות סבירה" בין הצדדים. בעוד ששקלולם של שיקולים אלה מוביל למסקנה חד משמעית לגבי אחריותו של נאשם מס' 2, נראה לי כי הדין שונה לדידו של נאשם מס' 3. להלן אבהיר את עמדתי. נכון הדבר שהאסון ארע בשל אי קיום הוראות בסיסיות העוסקות באופן התקנתה של הטפסה. אולם, בבואנו לתחום את היקף חובת הזהירות של נאשם מס' 3 כלפי המנוח בזיקה לעניינים אלה ראוי לשוב ולהטעים, כי הוא היה מופקד רק על טיב הביצוע והתאמתו לתכניות. אין עסקינן במקרה שבו נטל על עצמו הנאשם לשמש כ"מנהל עבודה בפועל" למרות שלא היה לו הכשר לכך ומבלי שהודע על כך לרשויות, שהרי הנאשם מס' 2 שימש בתפקיד זה. בכך שונה המקרה שלפנינו מע"פ 81/79 ערוץ נ' מ"י פ"ד לד (1) 680, שבו נדון מי ששימש בתפקיד מנהל עבודה ממש (אך לא הודיעו למפקח העבודה האזורי פרטיו האישיים ונסיונו כמצוות התקנות). לעומת זאת, בענייננו עסקינן במי ששימש כמהנדס ביצוע. על הנאשם מס' 3 לא הוטל על ידי המעסיק או מנהל העבודה להיות אחראי על ההיבטים הבטיחותיים של התקנת הטפסה או העבודה עליה. הוא לא קיבל מהם כל הדרכה בקשר לכך, לא נמסר לו מידע טכני כלשהוא והוא לא התבקש להקדיש לעניין תשומת לב מיוחדת. כפועל יוצא מכך, בכל הקשור לבטיחות הטפסה לא היה לנאשם מס' 3 יתרון מקצועי על פני הפועלים שעבדו עליה וביניהם המנוח. ממילא, לא הייתה קיימת הסתמכות של המנוח על הנאשם. התוצאה המצערת במקרה דנן לא נגרמה על ידי פעולה אקטיבית אלא על ידי שורת מחדלים ולא עוד, אלא שהאחראי הישיר למחדלים אלו הנו מנהל העבודה, נאשם מס' 2. לשורת הנימוקים שמנינו, השוקלים בכוחם המצטבר לכיוון אי חיובו בדין של נאשם מס' 3 באותם פריטי רשלנות שנאשם מס' 2 נמצא אחראי להם, מתווסף הנימוק הבא: מדובר, כזכור, בהפרת כללי זהירות אשר מחוקק המשנה ראה לנכון לאמצם לתקנות הבטיחות בעבודה, תוך הטלת האחריות לקיומם על "מנהל העבודה". התקנות מהוות סטנדרט זהירות מינימלי, שאין מניעה כי בית המשפט יוסיף עליו משלו, אך הן הותקנו על ידי מי שמומחיותו בדבר וראוי ליחס לכך את המשקל הראוי. בנסיבותיו של המקרה שלפנינו, ובפרט לאור העובדה שבאתר היה מנהל עבודה (נאשם מס' 2), מחד, ולא הוכח שהאחריות לנושאי בטיחות בכלל ובטיחות הטפסה בפרט הוטלה על נאשם מס' 3, מאידך, לא ראיתי תכלית ראויה ל"הרחיב" תחולת התקנות גם עליו. לא למיותר לשוב ולהזכיר, שגם עד התביעה המהנדס קורן לא ראה לנכון להפנות כלפי הנאשם מס' 3 אצבע מאשימה. 29. מכאן מסקנתי לזכות את הנאשם מס' 3 מהעבירה המיוחסת לו. מקרי מוותבניהמוות בתאונת עבודהאתר בניה