להלן פסק דין בסוגיית אבחון גידול בראש של נער, אשר התלונן על כאבי ראש: פסק דין חלקי תביעה זו מייחסת רשלנות רפואית לשירותי בריאות כללית בגין אי אבחון במועד של גידול בראשו של נער, אשר התלונן על כאבי ראש ואשר כתוצאה מכך, נגרמה לו נכות משמעותית, כמפורט בכתב התביעה. פסק דין זה דן בנושא האחריות. תולדת המקרה 1. התובע יליד 1983. בהגיעו לגיל 17 התגלה בראשו גידול מסוגPituitary Adenoma . בשנת 2002 התגייס לצה"ל, מאז הוא במעקב ומקבל טיפול תרופתי. לשיטת התובע הוא התלונן בפני רופאי הנתבעת במשך כשלוש שנים על כאבי ראש וסחרחורת אשר החמירו עם הזמן ובהדרגה, עד כי הפכו כה עזים שהעירוהו משנתו, ובמקביל החלו תופעות של שכחה, עצבנות ועייפות בלתי מוסברת. התיק הרפואי של התובע אצל הנתבעת התנהל תחילה ידנית ובו נרשם ביקור אצל רופא המשפחה ביום 10.9.95 ולאחר מכן בתאריכים: 13.7.97; 15.2.98; 14.10.98; כאשר החל מ- 4.2.99 הרישומים הינם ממוחשבים. תאריכי הביקור לאחר מכן חשובים לעניננו, ונתייחס אליהם בהמשך. ציון דרך נוסף היה ביום 27.2.00, אז הופנה התובע על ידי רופאת המשפחה לייעוץ נוירולוגי, והבדיקה נערכה ביום 18.5.00, כאשר לטענתו הרופאה הנוירולוגית סירבה לאשר ביצוע בדיקת MRI, ורק בחודש יולי 2000, התעקשה אימו לערוך לתובע הדמיית MRI בטענה שאצל אביו התגלה גידול במח, או אז בוצעה ההדמייה בחודש יולי 2000, והתגלה הגידול בראשו. לב התביעה הינו השאלה האם ניתן היה לגלות את הגידול במועד מוקדם יותר מזה שהתגלה בפועל. הנתבעת הינה קופת חולים אשר במרפאתה טיפלו בתובע רופאי משפחה ד"ר דיאנה כץ, ובהעדרה - ד"ר מושיאשוילי וד"ר וינקר. מהות הגידול 2. אצל התובע נמצא גידול הקרוי פרולקטינומה, שהינו גידול שפיר של בלוטת יותרת המוח, המפרישה את הורמון הפרולקטין. הפרשת יתר של הורמון זה, גורמת לתסמונת ייחודית, המתבטאת באופן שונה אצל נשים וגברים. בדרך כלל האיבחון אצל גברים בא מאוחר יותר, כאשר הגידול אצלם מסווג כמאקרואדנומה, להבדיל ממיקרואדנומה. במקרה דנן הגידול גרם לפגיעה בראיה עקב פגיעה בעצב הראייה (ב- chiasm), פגיעה שהינה בלתי הפיכה, ולהפרעות אנדוקריניות עם תופעות לוואי. פרופ' גלזר, המומחה מטעם התובע, קובע בחוות דעתו שהפגיעה שהגידול גרם לעצב הראיה, בחלקה הינה בלתי הפיכה, שכן כתוצאה מן הטיפול, הגידול מגיב חלקית ומצריך מינונים גבוהים שגורמים לתופעות לוואי. נראה שעל כך אין מחלוקת בין המומחים. על תופעת הלוואי ממנה סובל התובע ניתן ללמד מחוות הדעת של עמית לרון, ממכון שרת הדסה, ונשוב לנושא בדיון בשאלת גובה הנזק, בהמשך. השאלות שבמחלוקת בין הצדדים המצריכות הכרעה 3. א. מתי התלונן התובע לראשונה בפני רופאי הנתבעת על כאבי ראש, ובאיזו תדירות? ב. האם ניתן היה לאבחן את הגידול בטרם הפך למקרואדנומה? ג. האם רופאי הנתבעת התרשלו באיבחון? ד. האם איבחון מוקדם היה מונע את הנזק שנגרם לתובע? סקירת תלונות התובע על כאבי הראש והטיפול בהן 4. לצורך בדיקת תלונות התובע על כאבי הראש לאורך ציר הזמן, נבדוק את הרשומה הרפואית והתייחסות העדים וב"כ הצדדים לסוגיה. התובע צירף לכתב התביעה לקט מן הרשומה הרפואית בלבד, ומן הסתם המסמכים בהם ראה חיזוק לתביעתו. הואיל ומסמכים אלה חשובים לצורך הכרעה בתיק זה, נתייחס אליהם, כבר עתה, באריכות. א. הפניית התובע לנוירולוג מיום 27.2.00 חתומה על ידי ד"ר דיאנה כץ. הצדדים התייחסו ארוכות למסמך זה, לפיכך אביאנו בשלמותו: "הריני מפנה את החולה הנ"ל להתייעצות בשל: מזה שנתיים סובל מכאבי ראש, באיזור מצח ורכות [כך במקור]. מרגיש סחרחורת, ללא בחילות לא מתעורר משינה בגלל הכאבים. אבחנה משוערת: 7840 אודה לך על חוות דעת והמלצתך" (ההדגשה - אינה במקור) (מכתב זה יקרא להלן: "ההפניה לנוירולוג") (אבחנה 7840 הינה קוד לכאב ראש, והיא מופיעה ברשומות הנוספות כפי שיפורט להלן). ב. רשומה נוספת, הראויה לציטוט מלא, הינה מכתבה של ד"ר פרלמן אסתר, היא המומחית לנוירולוגיה אליה הופנה התובע במכתב 'ההפניה לנוירולוג' הנ"ל, מיום 18.5.00, המפנה את התובע למכון MRI, וזו לשונו: "במשך 3 שנים סובל מכאבי ראש המופיעים כמה פעמים בשבוע. בבדיקה נוירולוגית במ.פ. Fundus - תקין. EEG מ- 15.3.00 - תרשים תקין. אמא דורשת הפניה ל-MRI בגלל שאצל בעלה גילו גידול במוח רק אחרי בדיקת MRI." (ההדגשות - אינן במקור) (להלן: "ההפניה ל - MRI"). ב"כ התובע מציין בסיכומיו כי לא ברור אם מדובר בהפניה הנ"ל בספרה 5 לצד המילה "שנים" . ג. כן צירף התובע רישומים על ביקורים במרפאה בשנים 1999-2000, רישומים מן המחשב, אליהם נתייחס בהמשך. 5. ד"ר דיאנה כץ, הרופאה המטפלת בתובע, הגישה תצהיר מטעם הנתבעת, ואף העידה במשפט. לתצהירה צירפה את תיקו הרפואי של התובע המכיל רשומות החל משנת 1988, וכלה ב- 3.8.00. תלונות התובע על ציר הזמן 6. נציין כבר עתה כי הרישומים של ד"ר כץ לאורך השנים הינם ברובם לקוניים, והרישום מציין במקרים רבים: "ביקור רגיל" בלבד. וכך, בהעדרה של ד"ר כץ, מבקר התובע במרפאה, וד"ר מושיאשוילי בודק אותו (ביום 4.2.99), וכך רושם הוא ברשומה: "החולה מתלונן על: כאבי ראש, אין חום או הקאות כאבים באזור פרונטלי נזלת קלה. אבחנה משוערת susp frontal sinisitis 7840 headache. ממצאים עיקריים: רגישות מעל אזור פרונטלי אין סימנים מנינגיאליים. כאבים מתגברים בזמן קיפוף הראש. מהות הבדיקה: צילום מערות פנים. קדימות הצילום: בהקדם". ביום 8.2.99 חזר התובע לד"ר מושיאשוילי וברשומה נרשם שמדובר בביקור חוזר. הרופא רושם את תלונות החולה כפי שהיו ב- 4.2.99, חוזר ומציין כי הכאבים מתגברים בזמן כיפוף הראש וכי צילום מערות פנים ב.מ.פ. (בלי ממצא פתולוגי - י.ש.). או אז ד"ר מושיאשוילי מפנה את התובע לעריכת בדיקת דם (ספירת דם ושקיעת דם), וכן למרפאת עיניים כשמטרת ההפניה: fundus. הרישומים הבאים בחודשים מאי, יוני, אוקטובר בשנת 1999 (על ידי ד"ר כץ) חוזרים להיות לקוניים, כאשר באחרון נכתב: "כאבי גרון, כאבי ראש", ובביקור ביום 4.11.99, נרשם ביקור רגיל כשסיבת הפניה: "ביקור מנהלי". כך גם כאשר ד"ר שלמה וינקר בדק את התובע ביום 4.1.2000 נרשם ברשומה: "כאבי ראש, סחרחורת, ללא אף סטום [כך במקור]. ממצאים: 110.70, דופק סדיר, ללא רגישות מעל הסינוסים. לב ריאות ב.מ.פ.". זאת תחת קוד 7840 - כאב ראש. אף רופא זה שלח את התובע לבדיקות מעבדה. טענות התובע לגבי הרשומות 7. ב"כ התובע מפרט את חשיבות ניהול הרשומה, ואף הגיש את קובץ "הנחיות משפטיות וחובת ניהול רשומה רפואית מסודרת ושמירתה" מיום 5.12.02 (מוצג ת/4). בין היתר מודגש במסמך זה הצורך בהקפדה ברישום לצורך המשך טיפול רפואי ומעקב. כן מפנה הוא לנספח הערוך ע"י ד"ר גבאי לגבי תעוד המידע הרפואי. הוראות אלה היו תקפות לתקופה הרלוונטית לתביעה דנן. כן הגיש התובע את הוראות הנתבעת לגבי בדיקות הדמיה משנת 1999 שערך פרופ' א' פורת (מוצג ת/3), בהן נאמר בין היתר במבוא כי "הפניות למומחים ולהדמיה הינם חלק חשוב ושכיח בפני רופאי הקהילה". בעמ' 41 יש התייחסות להדמיית C.T מוח, ומומלץ לבצעה במקרים הבאים: "א. כאב ראש שנמשך פחות מ- 6 חודשים [כנראה "לפחות" - י.ש.]. ב. כאב ראש שונה באופיו מכאב העבר. ג. כאב פתאומי מלווה בהקאות. ד. כאב הולך ומתגבר. ה. סיפור של חבלה או תלונות המרמזות על לחץ תוך גולגולתי מוגבר. ו. סימנים פתולוגיים בבדיקה הנוירולוגית." נזק ראייתי 8. כאמור לעיל, התובעים טוענים שיש חסר בתיק הרפואי, וחלק מהתלונות על כאבי הראש של התובע לא נרשמו. לא ייתכן, לדברי התובעים, שאין תרשומות עד 1997 (ראו ע"א 6160/99 דרוקמן נ' בית החולים לניאדו, פ"ד נה(3) 117, 125). יחד עם זאת, במקרה דנן אין החסר (לעניין הרישום) מגיע כדי נזק ראייתי המחייב העברת הנטל (ע"א 6768/01 רגב נ' מדינת ישראל, תק-על 2004(2), 3408. מה גם, שאין נחיצות בכך, כאשר הטיפול בתובע, כפי שעולה מן הרישומים עצמם, מלמד על רשלנות הנתבעים, כפי שיפורט להלן. תלונות התובע בנושא כאב הראש 9. השאלה אם התובע התלונן במשך שלוש שנים או שנתיים על כאבי ראש, הינה חשובה לצורך אישוש הקביעה לגבי אפשרות גילוי הגידול, לאור הגישה לפיה אצל גברים הגילוי הוא מאוחר מאשר אצל נשים. (ראו להלן). התובע ואימו העידו שכאבי הראש החלו משנת 1997. הנתבעת טוענת כי הם החלו רק כשנתיים בטרם הגילוי. מעדיף אני את גירסת התובע. אנמק. א. הרשומות הידניות (עד שנת 1998) הינן שטחיות, בחלקן אפילו לא מצוין תאריך, אין ספרור של העמודים, ואף לא סביר שבמשך תקופות ארוכות מאד אין תיעוד של ביקורים במרפאה, בניגוד לעדות התובעים. ב. מהיום שהמערכת הינה ממוחשבת, הרי שיש שיפור ברישום הרשומה הרפואית, זאת לאור העובדה שלא ניתן לעבור לשדה נוסף אם לא ממלאים את השדות כגון תאריך, שם הרופא, גיל, קוד אבחנה, תרופה וכיו"ב. אולם כאמור לעיל, מרבית הרישומים שנעשו ע"י ד"ר כץ, הינם לקוניים, זאת לעומת הרישומים שנעשו על ידי הרופאים המחליפים. בין אם נראה בכך נזק ראייתי ובין אם לאו, אין מקום לספק שד"ר כץ התרשלה לא רק בעצם הרישום, אלא באבחון, ובאי הפנית התובע לבדיקות הדמייה. כמצוין לעיל, ההפניה להדמיית MRI ניתנה על ידי ד"ר פרלמן רק לאחר לחץ שהפעילה אימו על התובע, ותימוכין לכך נמצא במכתב הפניה שצוטט לעיל. ג. השימוש במינוח "מזה שנתיים" או "3 שנים" (18.5.00) מלמד שמדובר בתקופה שקרובה יותר לשלוש שנים מאשר לשנתיים. הנה כי כן, ד"ר מושיאשוילי מן הסתם חשד בתופעת כאבי הראש של התובע, ולפיכך ניסה לשלול אפשרויות באמצעות ההפניה לבדיקות שנעשו לתובע. אולם מששבה ד"ר כץ למרפאה, ושוב הופיע התובע עם תלונות על כאבי ראש, לא עשתה היא את הדבר המתבקש, והוא בדיקת CT ראש או MRI. לא זו בלבד, אלא שלא ברור אם ד"ר כץ ראתה בזמן אמת את רישומי ד"ר מושיאשוילי. מטעם הנתבעת הוגש תצהירה של ד"ר כץ, והיא אף העידה. בסעיף 6 לתצהירה היא מציינת כי רק ביום 14.10.98 התלונן התובע בפעם הראשונה, ובהמשך: "עד לגילוי הגידול התלונן בסה"כ על כאבי ראש שש פעמים". אף לפי עדותה עולה, כי רק ב- 27.2.00 מצאה לנכון לשלוח את התובע לבדיקת נוירולוג. בסעיף 7 לתצהירה מציינת ד"ר כץ כי בכל התאריכים שציינה, הגיע התובע לשם קבלת אישורים רפואיים "בשל העדרות מבית הספר, בשל תלונות על כאבי בטן, לשם חיסון נגד צהבת...". הסבר זה אף הוא בלתי ברור. כלום שימשה ד"ר כץ "כיסוי" עבור העדרויות של התובע מבית הספר? יתירה מזו, עיון ברשימה מלמד שצויין בתיקו "Abdominal Pain", דהיינו כאבי בטן, פעם אחת בלבד. בסעיף 8 לתצהירה מציינת ד"ר כץ: "כאב ראש הינו אחד הסימפטומים השכיחים באוכלוסייה, ובעיקר אצל ילדים, ולכן תדירות הפעמים בהן התלונן התובע על כאבי ראש והעובדה כי תלונות אלה היו מלוות בסימפטומים נוספים כגון, נזלת, חום כאבי גרון, לא הצדיקו הפנייה לנוירולוג לפני חודש פברואר 2000." רופא משפחה סביר היה מפנים את הרישומים שנעשו על ידי ד"ר מושיאשוילי, ובאין ממצא בבדיקות שאליהן נשלח, היה שולח את התובע למזער לנוירולוג, כבר עם התלונה המתחדשת הראשונה לאחר קבלת תוצאות של הבדיקות אליהן הופנה ע"ד ד"ר מושיאשוילי. עצם ההתחבטות בשאלה אם היה צורך לבצע בדיקת הדמייה, בטרם לחצה של אימו של התובע, עת דרשה בדיקת MRI, מלמדת שד"ר כץ לא נתנה דעתה לכך, וכי אין ברשומה תיעוד על כך, הן לשלילה והן לחיוב. במילים אחרות לא נעשתה אבחנה מבדלת של כאבי הראש המתמשכים. בת.א. (י-ם) 4344/02 יפה לוי נ' ד"ר קתרין ברו, תק-מח 2005(3), 8013 (להלן: "פרשת לוי"), מציין כב' השופט י' ענבר כדלקמן: "למעלה מן הדרוש אוסיף, כי נטל השכנוע שלא היה מקום להפנות את התובעת לחדר מיון גם אילו נערכו אנמנזה ותיעוד ראויים, מוטל על כתפיהם של הנתבעים. טעמו של דבר הוא, שחוסר הוודאות הקיים בשאלה: מה היו עושים הנתבעים אילו ביצעו פעולות אלה כהלכתן הינו "נזק ראייתי", אשר נגרם לתובעת עקב התרשלותם של הנתבעים. בנסיבות אלה עובר נטל השכנוע לשכמם של הנתבעים (ראו: פס"ד מרציאנו הנ"ל וריכוז הפסיקה המובא שם). אף אם נניח, אפוא, כי בידי התובעת לא עלה לשכנע פוזיטיבית שעל הנתבעים היה להפנותה בדחיפות לבית חולים, הרי לאור כל המקובץ לא עלה בידי הנתבעים לשכנע, שלא היו עושים כן." (שם, עמ' 8028) 10. דברים אלה יפים אף לענייננו. יותר מכך, הדברים מתעצמים מתוך דברי ד"ר כץ עצמה, שכן המשך תלונות על כאבי ראש 6 פעמים, הצדיקו הפניה מידית לנוירולוג או הדמייה כאמור. אני קובע, אפוא, כי במקרה דנן נגרם נזק ראייתי לתובע ונטל השכנוע עבר לשכמה של הנתבעת. הנתבעת לא הרימה הנטל להוכיח כי לא התרשלה באבחון הגידול בזמן. טענת הנתבעת כי ד"ר פרלמן מסרה בעדותה שחשדה בגידול בראשו של התובע ולכן הפנתה אותו להדמיה, אומרת דרשני, שהרי אילו סברה כך מדוע היה צריך לציין שההפניה נעשית לאור דברי אם התובעת? מכל מקום הדבר מחזק את המסקנה כי היה מקום להפנות לנוירולוג זמן רב קודם לכן. האם ניתן היה לגלות את הגידול באמצעות הדמייה בתאריך מוקדם יותר? 11. פרופ' ורדי, המומחה מטעם התובע סוקר בחוות דעתו (נספח א' לכתב התביעה) את הרישומים בתיק הרפואי של התובע. בדיונו בענין איבחון ה- Pituitary Adenoma, מסתמך הוא על הספרות הרפואית הקובעת כי תופעה זו שכיחה בגילאים 15-20 ומתאפיינת בכאבי ראש, הקאות ושינויים מנטליים והמחייבים ."MRI is preferred to CT as an aid in diagnosis..." (The Merck Manual, 1999 pp. 1442-148, cnc Neoplasm: Primery cns tumos). כן אף במקורות נוספים אותם הוא מצטט, מסיק המומחה כי על הרופא לנקוט משנה זהירות קלינית באבחנת כאבים כרוניים, ולעשות שימוש מושכל באמצעי האבחון המודרניים העומדים לרשותו. כן מפנה הוא ל: ADAM'S AND VIKTOR'S, PRINCIPLES OF NEUROLOGY, (2001) CHAPTER 31,pp. 676 (713-717) 733. כן עומד פרופ' ורדי על הצורך בשימוש בבדיקות מתוחכמות יותר המצויות בסל הבדיקות של הנתבעת (Adams שם, 717), וכן לגבי חשיבות הגילוי בזמן שכן ככל שהגידול תופח יש קושי טכני בכריתתו, עד כדי ויתור על טיפול נוירולוגי (ADAMS שם, 733). אשר למועד גילוי הגידול מציין פרופ' ורדי כדלקמן: "המשמעות בפועל של אבחנה זו, בין מיקרו למאקרו אדנומה, הינה בצימצום או בשלילת הסיכוי לטיפול מיטבי לו היה שגיב זוכה אילו נערכה בדיקת MRI לפני 18.5.00 או ממש בסמוך לתאריך זה, ולא נדחית לתאריך מאוחר - 9.7.00." (שם, עמ' 6) 12. פרופ' רם, מטעם הנתבעת, משיב על כך בחוות דעתו: "קביעתו של פרופ' ורדי שאיבחון מוקדם יותר היה מאפשר גישה טיפולית נוירוכירורגית אינה כמובן נכונה. טיפול הבחירה בפרולקטינומות בכל גודל הינו תרופתי, כפי שאף מוכח במקרה שלפנינו. טיפול נוירוכירורגי הינו נדיר ביותר ושמור למצבים שאינם דומים למצבו של התובע. כמו כן קביעתו של פרופ' ורדי שקיימת "אנדוקרינופתיה נרחבת" אינה נכונה לאור חוות דעתו של פרופ' גלזר, המציין על תפקוד תקין של בלוטת ההיפופיזה למעט רמה נמוכה של טסטוסטרון שיתכן ותחייב טיפול משלים בעתיד. חשוב לציין שההפרעה ברמת הטסטוסטרון הינה פועל יוצא של רמת הפרולקטין וקיימת קורלציה מובהקת בין השניים..." (שם, עמ' 3) יחד עם זאת מציין פרופ' רם: "...שהטיפול שניתן לתובע הביא לנסיגת הגידול יחד עם שחרור מלא של עיצבי הראיה ללא נזק שאריתי. בהתאם מצבו של התובע לא הורע גם אם היה איחור באיבחונו כפי שטוענת התביעה." מעדיף אני את חוות דעתו של פרופ' ורדי. אם אכן הטיפול היה כה מועיל, סביר יותר להניח שטיפול בשלבים מוקדמים יותר היה מונע את הנכות שנגרמה לו כמפורט בחוות הדעת מטעם התובע. גילוי מוקדם היה אפשרי לא רק בשל תלונות התובע, כפי שצוין לעיל, אלא אף לאור "סיפור משפחתי" אצל התובע. רפואת משפחה חובת הזהירות המושגית 13. בחינתה של חובת הזהירות המושגית נעשית על פי מבחן הציפיות. עלינו לבחון האם אדם סביר, ובמקרה דנן רופא סביר, צריך היה לצפות את התרחשות הנזק (ע"א 9245/99 ארנון ויינברג נ' משה אריאן, תק-על 2004(2) 409 ,עמ' 427 (להלן: "פרשת ויינברג)). הלכה היא כי יחסי רופא-חולה מקימים חובת זהירות כלפי החולה. החובה המוטלת על הרופא היא לנקוט באותם אמצעי זהירות בהם רופא סביר היה נוקט, בנסיבות העניין, בגילויו של הפגם ובריפויו. היטיב לתאר חובה זו כב' הנשיא א' ברק בע"א 4025/91 יצחק צבי נ' ד"ר יעקב קרול, פ"ד נ(3) 784 בציינו: "על כל רופא מוטלת חובת זהירות מושגית כלפי מי שמטופל על ידו ... תוכנה של חובה זו הוא אחד ואחיד: לנקוט באמצעי זהירות סבירים כדי למנוע הסכנה...לעניין קיומה של חובת הזהירות המושגית, אין נפקא מינה אם המטופל פונה מיוזמתו שלו לרופא ומציג בפניו בעיה רפואית, או שהמטופל מופנה לרופא על ידי מאן דהוא תוך שהמטופל אינו מלין על כל בעיה רפואית. בשני המצבים, משבא המטופל אצל הרופא, מוטלת על הרופא חובת זהירות מושגית לנקוט כלפיו באמצעי זהירות סבירים..." (שם, עמ' 789) חובת הזהירות הקונקרטית (כללי) 14. עצם קיומה של חובת זהירות מושגית המוטלת על הרופא, אינה מבטיחה קיומה של חובת זהירות קונקרטית בין התובע לנתבעת. חובת זהירות קונקרטית קמה, רק כאשר האדם הסביר יכול היה וצריך היה בנסיבות הספציפיות של המקרה לצפות את התרחשות הנזק שהתרחש (פרשת ויינברג,עמ' 428). כאשר אנו עוסקים ביחסי רופא-חולה, רמת הזהירות הנדרשת מרופא, החב חובת זהירות (מושגית וקונקרטית) למטופל, היא לנקוט באותם אמצעים שרופא סביר היה נוקט בנסיבות אותו המקרה בגילוי של הפגם ובריפויו (פרשת צבי, עמ' 790). האם לרופא המשפחה אמורים להיות כישורים מעבר לנדרש מרופא מומחה בבית חולים? 15. עמדה על כך כב' השופטת ב' גילאור בת.א. (חיפה) 959/00 אבילפזוב סמירה נ' קופ"ח של ההסתדרות הכללית, תק-מח 2004(3) 2466 (להלן: "פרשת אבילפזוב"), בציינה: "רופא המשפחה, נדרש, להבנה בתחום רחב של מחלות והוא הראשון בשרשרת המטפלים, והאיבחון נעשה בשיטת האלימינציה - שלילת אבחנות שכיחות וידועות בשלב הראשון, ובדיקת קיומן של מחלות נדירות בשלב השני. כל אלו מעמידים בפני רופא המשפחה בקופת החולים רף מומחיות שונה מהסטאנדרט הנדרש ממומחה בבית החולים, או במרפאת מומחים בנוגע למחלה בתחום מומחיותו". (שם, עמ' 2476) האם חובת הזהירות של הרופא כלפי החולה, כפי שדנו בה לעיל, מחילה על רפואת המשפחה, במרפאות שבקהילה, רף נורמטיבי גבוה מדי שהרפואה הציבורית בארץ אינה יכולה לעמוד בו? שאלה זו, מציבה בעיה נוספת והיא, האם על מנת לעמוד בסטנדרטים יש לנקוט ברפואה מתגוננת, דהיינו האם על רופא המשפחה, בכל מקרה של שמץ של חשד למחלה, להפנות את החולה לבדיקת הדמייה? עמד על כך, בית המשפט השלום בת.א. (י-ם) 2004/01 ראובן סימה נ' מדינת ישראל - משרד הבריאות, תק-של 2005(3) 1665, בציינו: "שווה בנפשך, איזה עומס ונטל היה מביא הדבר על המערכת הרפואית שעה שממילא גם אם מתגלה הגידול, אין וודאות כי ניתן להסירו, או כי הטיפול יהיה שונה, ממצב בו מתגלה הגידול לאחר הופעת סממנים קליניים כמו שארע אצל התובעת. כידוע, כנגד השיקול של מתן טיפול יקר מקיף ורחב, יש לשקול את עלות הטיפול והשפעתו על כלל האוכלוסיה. היטיבה לבטא את עניין זה כב' השופטת דורנר בע"א 434/94 שי ברמן קטינה נ' מור- מכון למידע רופאי בע"מ פ"ד נא(4) 205, בפסקאות 7 ו-8 לפסק הדין תוך שהיא מפנה לע"א 3124/90 סבג נ' אמסלם, פ"ד מט(1) 102 בעמ' 107. מילים אחרות חובה על בית המשפט בקובעו את סטנדרט ההתנהגות הנדרשת מהגורם המטפל לשקול את רמת הסיכון, היינו הסיכוי לפגיעה האפשרית כנגד עלות האמצעים שנקיטתם נדרשת, והנטל שהדבר הטיל על כלל הציבור. תאור הדברים שהובא לעיל לרבות רמת הסיכון מול הנטל שהדבר היה מביא אילו כל 17,000 מקבלי ההקרנות היו נשלחים לבדיקות C.T. חוזרות ונשנות מביא למסקנה כי אין לקבל טענה זו". (שם, עמ' 1672) 17. מתן שירות רפואי בשיטת העבודה הנקראת ה-Rule in, (יוזמת החולה) בניגוד לשיטת ה-Rule-out (יוזמת הרופא), המקובלת אצל רופאים מקצועיים, אינה מקובלת עלי כשיטת עבודה של רופאי משפחה. כאשר רופא בא לשקול מהן הבדיקות המתאימות, עליו להסתמך על הידע המקצועי הכללי בדבר שכיחותן של המחלות האפשריות, ואת הידע הזה יש ליישם לנסיבותיו הספציפיות של המקרה. מטבע הדברים, יפנו תחילה אל הסיבה השכיחה להיווצרות המחלה. אי האבחון של הסיבה השכיחה ביותר ייצור חזקה בדבר התרשלות. תמיד יש לשאול האם העובדות שנתגלו יש בהן משום אינדיקציה למחלה שאיננה שכיחה. על הרופא לבחון את המחלות הפחות שכיחות תוך שהוא מעריך את מסוכנותן ואת הישנותן במקרה שלפניו, והכל באופן סביר וביחס ישיר לתלונת החולה, ועצמת הכאב וכמובן לתדירות התלונות. אכן, היא הנותנת. דווקא משום שרופא המשפחה, או רופא כללי, אינו הרופא המקצועי, מטיל הדבר עליו אחריות כבדה. עליו להיות בעל כושר אבחנה וניסיון, כדי לבור את המוץ מן התבן. האבחנה היא יסוד הרפואה, ואבחנה נכונה היא סוד המקצוע. גילוי מוקדם, ולמצער גילוי בזמן, יציל חיים. על חובת הזהירות שחב רופא המשפחה כלפי החולה עמדתי בהרחבה בת.א. (י-ם) 4177/02 אשכנזי נ' ד"ר גאנדין, תק-מח 2005(1), 2784. חובת אבחון המחלה 18. ב"כ התובע, בסיכומיו, מציין כי ד"ר כץ אישרה שידעה שלאביו של שגיב היה גידול בראש עוד לפני ששגיב התלונן בפניה על כאבי ראש (גידול שהוסר בניתוח בחו"ל), וחרף זאת לא ציינה זאת בתיק הרפואי. וכך אומרת היא בחקירה הנגדית: "תשובה: כן ידעתי שלאביו של שגיב היה לו גידול בראש לא ממאיר, אני ידעתי, כן" (עמ' 98 ש' 5). וכן, "אני לא צריכה לרשום, זה תיק של שגיב, סליחה, אני לא צריכה לרשום בתיק של שגיב מה שהיה לאבא" (ע' 153, ש' 2). ב"כ הנתבע אינו מתמודד בסיכומיו עם דברים אלה. נראה כי אין מחלוקת כי "סיפור משפחתי" לא רק שצריך לבוא לידי ביטוי ברשומה הרפואית, אלא שברגע שהחולה מתלונן מספר פעמים על כאבי ראש, כשמידע זה מצוי בידי הרופא היה מקום מיד להפנותו להדמייה. ניתן רק לשער שאילו ד"ר כץ היתה רושמת זאת בתיק החולה, הרי שכאשר ד"ר מושיאשוילי, שהחליף אותה, וניסה להתחקות אחר הסיבות לכאבי הראש של התובע, היה קורא זאת, היה מפנה הוא להדמייה, כפי שמצופה מרופא סביר. כך התנהלותה של ד"ר כץ כמפורט בסיכומי התובע, לרבות אי רישום רשומה רפואית כמתחייב, העדר בירור התלונות כנדרש באנמנזה תקינה (ע' 117 עד 126), מחיקות בתיק הרפואי ללא מתן הסבר, אי הזמנת החולה לביקורת בטענה כי כל חולה יודע שהוא צריך לחזור לביקורת (ע' 138 ש' 21), מדברים בעד עצמם. תלונות על כאבי ראש, בתדירות שד"ר כץ מציינת בעצמה, כמתואר לעיל, חייב בדיקת הדמייה, ועל הרופא המטפל לגלות יוזמה בנדון, כפי שמציין כב' השופט ת' אור בע"פ 116/89 אנדל נ' מדינת ישראל, פ"ד מה(5)276, בזו הלשון: "במסגרת תפקידיו של רופא המטפל בחוליו מוטלת עליו החובה לאבחן, במסגרת נתוניו של כל מקרה, את האבחנה הרפואית הנכונה ביחס לחולה בו הוא נדרש לטפל; עליו להחליט על הטיפול הנדרש; ועליו להשגיח כי טיפול כזה אכן יינתן לחולה. במסגרת חובת האיבחון של המחלה, אין רופא יוצא ידי חובתו רק בכך שהוא מסיק את המסקנה הנכונה מן העובדות המובאות לפניו. מוטלת עליו גם החובה לגלות יוזמה ולברר את העובדות לאמיתן. חלק מכישוריו של רופא סביר הם לדעת לשאול לחקור ולברר בדבר קיומן או אי-קיומן של תופעות מסוימות. לא אחת, כדי לאבחן כראוי את מצבו של חולה נדרש הרופא שלא להסתפק במה שרואות עיניו, אלא מוטלת עליו חובה נוספת לחקור, לברר ולעקוב אחרי החולה הנזקק לטיפולו ואחר קורותיו, על-מנת לאמת או לשלול מימצאים מסוימים, מימצאים שיש בהם כדי לסייע לאיבחון נכון." (שם, 289) (כן ראו ע"א 3264/96 קופ"ח כללית נ' יפה פלד, פ"ד נב(4), 849) המסקנה היא כי לא מדובר במקרה דנן בתקלה, אלא ברשלנות. האם הפרו הנתבעים את חובת הזהירות כלפי התובע 19. שאלה זו נוגעת, במקרה דנן לתפקידיו של רופא המשפחה, ממנו נדרש להבין בתחום רחב של מחלות בהיותו הראשון בשרשרת המטפלים. האיבחון נעשה על ידי רופא המשפחה בשיטת האלימינציה, דהיינו שלילת אבחנות שכיחות וידועות בשלב הראשון ובדיקת מחלות נדירות בשלב השני (ראו פרשת אפילפזוב). פרופ' רם, שהעיד בתיק זה, הסכים לכינויו של רופא המשפחה כ"שומר השער". בפרשת לוי הנ"ל, מציין השופט ענבר, כדלקמן: "מומחית הנתבעים פרופ' טבנקין אישרה בעדותה, כי בבואה לקבוע כרופאת משפחה מהו היקף חובת הזהירות שלה כלפי החולים, תביא בחשבון את אמות המידה המוצעות על ידי מומחים מתחומי רפואה רלבנטיים אחרים, ובענייננו: נוירו-כירורגים. דומה כי כך הם פני הדברים גם באשר לתיחומה של חובת הזהירות במקרה דנן על ידי בית המשפט. שלישית, להלן נווכח לדעת, כי חלק ניכר ממרכיבי התרשלותם של הנתבעים במקרה דנן, אם לא כולם, מתמקדים בחובות כלליות של רופא, שאינן מיוחדות לרפואת משפחה דווקא, וניתן לדלותם ולהתחקות אחריהם גם מעדויותיהם של מומחי הנתבעים". (שם, פסקה 44) אלה אם כן דברים בסיסיים, וכך אף מציינים המומחים בתיק הנדון. ד"ר ביטון כותב בחוות דעתו: "על רופאת המשפחה היה לשלול קיום תהליך בראש באשר הסימפטומים עליהם התלונן שגיב אופייניים לגידול בראש. במיוחד עת נשללה מחלה בסינוסים. על רופאת המשפחה היתה חובה לברר את הסימפטומים לרבות, עוצמתם, תדירותם, מועדי הופעתם, שינויים ושינויי תנוחה, שינויים בציר הזמן. כמו כן היה עליה לבצע בדיקות קליניות מלאות. בנוסף היתה עליה חובה להפנות את שגיב לבדיקת CT ו/או למומחה נוירולוגי סמוך לאחר הופעת כאבי הראש ובמיוחד כשאין כל עדות שהכאבים פסקו." (סעיף 2 לחוות הדעת) ב"כ הנתבעים מבקשים להעדיף את חוות דעתו של פרופ' רם על פני חוות הדעת של המומחים מטעם התובע. בין היתר נטען כי הוא המומחה היחידי שלא נתגלו סתירות בין חוות דעתו לעדותו. כך מסכמת ב"כ הנתבעת את חוות דעתו של פרופ' רם: ". כאב ראש הינו אחד מהסימפטומים השכיחים באוכלוסייה ונלווים פעמים רבות לתחלואות שונות. . הצורך לכיוון אבחנתי של גידול עולה כשקיימים תסמינים נוריולוגיים. אצל התובע לא הופיעו תסמינים אופייניים לגידול, רק בחודש יולי 2000 היתה עדות לפגיעה בעצבי הראייה. . כאבי ראש האופייניים לגידול זה הינם כאבים פרוגרסיביים בניגוד לכאבים התקפיים. . בשל הקושי באבחון הגידול בגברים חולף בדרך כלל זמן רב עד לאבחון, ולכן ברוב המכריע של המקרים בגברים, יהיה הגידול בזמן הגילוי מאקרו אדינומה. . כאבי ראש במיקרו אדינומה אינם שכיחים בעוד ששכיחותם גדלה במאקרו אדינומה. . טיפול הבחירה בפרולקטינומה בכל גודל הינו תרופתי, גישה טיפולית נוירוכירורגית אינה נכונה. . הטיפול התרופתי שקיבל התובע גרם לנסיגה משמעותית בגידול." (סיכומי הנתבעת, עמ' 20) 20. גם אם נקבל דברים אלה כנכונים ואמינים, אין בהם כדי לשנות את מסקנתי באשר הם אינם מתאימים לעובדות המקרה דנן. מן הרישומים בתיק החולה, עולה מפורשות כי התופעות המפורטות לעיל כן התקיימו כאן, והראיה לכך שרופאי המשפחה היו ערים לכך וניסו לשלול מחלות, ואולם ד"ר כץ עשתה זאת בעצלתיים, בלשון המעטה, בבחינת מעט מדי ומאוחר מדי. המעבר ממיקרו למקרו - הקשר הסיבתי 21. הצדדים, ובתוך כך המומחים התמקדו בנושא זה. הנתבעים טוענים שפרופ' ורדי הסכים במהלך חקירתו כי על פי ספרם של Adam`s and Victor`s, כבר ביום 4.2.99 היה לתובע גידול מסוג מאקרו, משום במועד זה מדובר בכאב ראש לא מוסבר אשר לא נלווה לסימפטומים נוספים (כפי שהיה לדוגמא בביקור מיום 14.10.98 שם מדובר לדעתו בשפעת (עמוד 176 לפרוטו' 28 ועמ' 181 לפרוטו' ש' 4). לטענת הנתבעים, כותב פרופ' ורדי בחוות דעתו כי הליקוי הכיאזמטי אשר הודגם בחודש יולי 2000 מגלם את "התפיחה הפתאומית של הגידול." הפגימה בכיאזמה מסמנת לדעתו, את המעבר ממיקרו למאקרו. לאור זאת טוענת הנתבעת כי על סמך נתונים אלה ניתן לקבוע חד משמעית, כי טענתו של התובע על פיה עד לחודש יולי 2000 היה הגידול מיקרו ורק לאחר מכן עבר למאקרו, הינה שגויה ומשוללת כל יסוד, ואם נשתמש בהגדרתו של פרופ' ורדי עצמו - "תלושה מהמציאות". לעומת זאת, פרופ' רם מסביר, כטענת הנתבעת, כי גידול המוגדר כמיקרו הינו גידול עד ל-1 ס"מ, גידול המוגדר מאקרו הינו מעל 1 ס"מ (עמ' 208 לפרוטו'). פרופ' רם מוסיף ומסביר כי היות וכאבי ראש אינם הסימפטום השכיח בגידול מסוג זה של התובע, כאב ראש יופיע רק כאשר הגידול גדול (עמ' 200 לפרו', ש' 18-20). לטעמי, ויכוח זה בנושא המיקרו-מקרו, נוגע יותר לקשר הסיבתי בין רשלנות הנתבעת לבין הנזק שנגרם לתובע. שהרי אילו היה התובע מופנה לבדיקת MRI כבר ב-1999, ייתכן שניתן היה אז כבר לגלות את מחלתו. אולם משלא אובחן התובע ומשלא בוצעו הבדיקות הנדרשות, לא נוכל היום לדעת מי מבין המומחים צודק בשאלה מתי הפך הגידול במקרה דנן, ממיקרו למקרו. מכל מקום, לו היתה הנתבעת מקיימת את חובתה ומפנה את התובע לביצוע הבדיקות במועד, היה ניתן ליתן את התשובה, אולם נטל השכנוע באשר לשאלה זו מוטל על כתפיה. עצם חוסר הוודאות כיום לגבי שאלה זו, מהווה, אפוא, נזק ראייתי אשר נגרם לתובע עקב התרשלות הנתבעת. הפסיקה בסוגיה זו ענפה ומדגישה את חשיבות ביצוע אמנזה, כאשר על הרופא לגלות יוזמה, דרישה ובירור לגבי התופעות מהן סובל החולה (ע"א 58/82 קנטור נ' מוסיים, פ"ד לט(3), 253; ע"א 9656/03 עזבון המנוחה ברטה מרציאנו נ' זינגר, תק-על 2005(2), 125). הנתבעת לא הרימה נטל זה, ואין לי אלא לקבוע, לאור האמור בפרקים הקודמים, כי הוכח הקשר הסיבתי בין מחדלי הנתבעת לבין הנזק שנגרם לתובע. עוללות 22. גם אם נקבל את טענת הנתבעים מפי פרופ' רם שכאב ראש הינו סימפטום חסר ערך, מהסיבה שהינו שכיח ביותר ואין לו ערך דיאגנוסטי בקביעה לחשד של גידול (ע' 213 לפרו'), הרי שאין הדבר כך במקרה דנן. לו כך היה הדבר, הרי מדוע נשלח לבצע בדיקות לחשד לסינוסיטיס, ולבדיקות מעבדה נוספות, וכן בדיקת הפונדוס, בדיקת EEG, ולבסוף MRI בלחצה של האמא? התשובה היא אחת, כאבי הראש של התובע לא היו על רקע של שפעת או כאבי בטן, ולא התפרשו על ידי חלק מן הרופאים אצל נתבעת 2 ככאלה. גם אם טענות ב"כ התובעים כנגד ד"ר פרלמן הינן מוגזמות, הרי לא סביר שרופא שולח חולה לביצוע בדיקה שיש בצידה סיכון רק בגלל ש"האמא לוחצת", ויותר מכך, האם רופא סביר ייתן לחולה שיש לו נזלת אנטיביוטיקה רק בגלל שהאמא סבורה כי זו התרופה הנחוצה? כמובן שהתשובה לכך שלילית. ברור לכל, כי ישנן מחלות שיש להן סימפטומים ברורים, וכאשר אלה לא מתקיימים אצל חולה, אין מקום לבצע בדיקות מיותרות. אולם, גם אם לא התגלו אצל החולה דנן סימנים לחשד ברור של גידול במח, הרי עצם התמשכות התלונות אחר ביצוע הבדיקות שללו חשד מסוים, מחייבים רופא סביר לצאת מן ההנחה שיש לשלול אף גידול, או מחלה אחרת, ובמיוחד על רקע סיפור משפחתי. התוצאה היא כי הנתבעת אחראית לנזקי התובע. רפואהתביעות רשלנות רפואיתרשלנות רפואית (סרטן)סרטןרשלנות רפואית (באבחון)