פסק דין 1. ערעור על החלטת הוועדה הפסיכיאטרית שליד בית החולים לחולי נפש בטירת הכרמל מיום 22.4.08 לפיה הוארכה הוראת האישפוז לגבי המערערת לתקופה נוספת של 3 חודשים, כפי סמכותה של הוועדה בסעיף 10(ג)(1) לחוק טיפול בחולי נפש, תשנ"א-1991 (להלן - החוק). 2. ביום 6.2.08 הוציא הפסיכיאטר המחוזי הוראת אישפוז לגבי המערערת, לאחר שנוכח לדעת כי חלה "החמרה במצבה הנפשי (של המערערת) בהוסטל בו היא שוהה והכוללת תוקפנות, אלימות, (ו)אי שקט רב." על פי ההוראה, היא אושפזה בבית החולים "שער מנשה", ובמהלך האישפוז, לאחר שנזקקה לטיפול רפואי מחמת מחלה אחרת, הועברה ביום 12.2.08 לבית החולים "הלל יפה", שם טופלה עד ליום 18.2.08 ואז הוחזרה לבית החולים "שער מנשה". ביום 13.2.08 הוארכה הוראת האישפוז, וביום 20.2.08 האריכה הוועדה הפסיכיאטרית את אישפוזה למשך 3 חודשים נוספים. 3. ביום 3.4.08 חתמה המערערת על הסכמתה להמשך האישפוז, ומשחלה החמרה נוספת במצבה, הוציא הפסיכיאטר המחוזי לגביה ביום 9.4.08 הוראת אישפוז. בהוראה הוסבר כי "ביומיים האחרונים חלה הרעה במצבה, שרויה באי שקט ניכר, תוקפנית פיזית כלפי מטופלים אחרים. מבטאת מחשבות שווא של יחס, רדיפה גדלות. נראית הזייתית. שרויה במצב פסיכוטי פעיל. מהווה סיכון מיידי לסובבים אותה." לאחר שהותקפה או היתה מעורבת בקשר מיני בעת האישפוז בבית החולים "שער מנשה", הועברה המערערת ביום 15.4.08 מבית החולים שער מנשה למחלקת נשים שבבית החולים בטירת הכרמל. 4. עם קבלתה של המערערת לבית החולים בטירת הכרמל, הסבירו הרופאים למערערת כי היא זכאית לייצוג משפטי וכן נמסר לידיה טופס 2 שבתוספת לתקנות טיפול בחולי נפש (ייצוג משפטי בטיפול כפוי), תשס"ו-2006 (להלן - תקנות הייצוג) "המפרט את זכותו (של המטופל) לייצוג משפטי" ומיידע אותו בדבר "הדרכים ליצירת קשר עם האחראי על הייצוג המשפטי" בלשכה לסיוע משפטי בחיפה, הכל כנדרש על פי תקנה 3 לתקנות הייצוג. המערערת הודיעה לאחר קבלת ההסבר הנ"ל כי היא איננה מעוניינת בייצוג משפטי, ונתבקשה, לפיכך, ביום 15.4.08 לחתום על טופס 5 שבתוספת לתקנות הייצוג, כנדרש לפי ס' 7 לתקנות הייצוג, לפיו המערערת מאשרת כי הודיעה שאין מעוניינת בייצוג. הרופאה חתמה על הטופס, כנדרש ואישרה בכך "את דבר מתן ההסבר ואת הודעת המטופל על חוסר רצונו בייצוג משפטי", אך המערערת לא חתמהעל הטופס. שלא כמתחייב מן האמור בטופס ובתקנה 7(ב) לתקנות הייצוג, הרופאה לא פירטה בטופס את נסיבות הסירוב, ואי החתימה "כגון: סירוב עקרוני, לא היה ניתן לברר את דעתו של המטופל בשל מצבו הרפואי וכו'", ככתוב בטופס. 5. ביום 16.4.08 האריך הפסיכיאטר המחוזי את הוראת האישפוז למשך 7 ימים נוספים לאחר שמצא כי המערערת "עדיין שרויה באי שקט ניכר, התנהגותה אינה מאורגנת, תוקפנית פיזית כלפי מטופלים אחרים. ארגון חשיבתה פגום, מביעה מחשבות שווא של יחס ורדיפה. שרויה במצב פסיכוטי ומהווה סיכון לסובבים אותה." 6. הדיון בעניינה של המערערת בפני הוועדה הפסיכיאטרית נקבע ליום 22.4.08. סעיף 8(א) של תקנות הייצוג דורש כי בית החולים "ימסור הודעה לאחראי על הייצוג המשפטי (בלשכה לסיוע משפטי) על קבלתו של מטופל במסגרת טיפולית, לא יאוחר מ-48 שעות ממועד קבלתו" לבית החולים. בעקבות ההודעה, יכול האחראי על הייצוג המשפטי בלשכה לקבל יפוי כוח מאת החולה, וכן יכול הוא ל"הודיע למנהל (היינו לבית החולים) שהוא מייצג את המטופל", ככתוב בס 8(ג) לתקנות הייצוג. אם, בעקבות האמור, נמסר לבית החולים יפוי כוח שקיבלה הלשכה מאת החולה, או אם הודיעה הלשכה לבית החולים כי היא תייצג את המטופל, חייב בית החולים להודיע ללשכה על קיומו של הדיון בפני הוועדה, בהקדם האפשרי. (ס' 8(ג) לתקנות הייצוג). בית החולים המציא ללשכת הסיוע בפקס הודעה כאמור (ר' נספח יד' לערעור), ביום 21.4.08, בשעה 09:47, שאז, כרשום בהודעה, הופק המסמך בבית החולים. נראה כי עד להמצאת ההודעה הנ"ל ללשכה, לא נחתם ע"י המערערת יפוי כוח המסמיך את הלשכה לייצגה, ולא היה כל קשר בינה לבין הלשכה. ב"כ הלשכה הגיעה לבית החולים בתאריך האמור, נפגשה עם המערערת, שחתמה, כך נראה, על יפוי כוח מתאים. (משום מה מפנה ב"כ המערערת ליפוי כוח מיום 7.5.08, (נספח טו לערעור), שלא יכול היה להיות קיים ב - 21.4.08). עוד עולה כי פגישה זו והחתימה על יפוי הכוח נעשו בניגוד להנחיות הרופאים, ובלא אישורם. 7. הוועדה הפסיכיאטרית רשאית להאריך את האישפוז על פי בקשה מנומקת של בית החולים המונחת בפניה. לקראת הדיון ביום 22.4.08 עמדה בפני הועדה הפניית הרופאים (נספח טז לערעור), בה הם הסבירו את השתלשלות הדברים בעניינה וציינו כי מצבה מסוכן והיא זקוקה להשגחה, וביקשו כי הוועדה תאריך את האישפוז בעוד 3 חודשים. 8. בבדיקה בפני הוועדה נמצא כי המערערת שרויה "באי שקט בולט, עם מחשבות שווא לגבי אנשים רבים. הלך המחשבות לא מאורגן ומלווה בביטויים רגשיים חריפים ... שיפוט ושיקול פגומים בצורה עמוקה וקשה להבין מה כוונותיה ומה רצונה. ... אין לה תובנה על קיום של שלב פעיל של מחלתה ועל צורך בטיפול. היו התפרצויות כעס כולל על עורכת הדין שייצגה אותה." המסוכנות שבמערערת לעצמה ולאחרים הוערכה כגבוהה, ובעקבות זאת הוחלט על הארכת האישפוז ב-3 חודשים. 9. בתום הדיון החליטה הועדה, כדלקמן: "מדובר בחולה סכיזופרנית במצב פסיכוטי פעיל מפורקת לחלוטין מדברת לא לענין לא מודעת למצבה הנפשי. בוחן המציאות לקוי שיפוט ושיקול פגומים לחלוטין רגזנית תוקפנית מאיימת על עוה"ד טוענת שאינה רוצה שייצג אותה. הרופא המטפל ציין כי אסר על עוה"ד להחתים החולה על יפוי כח שכן היא מפורקת לחלוטין ולא מודעת ומנותקת; כמו אדם מחוסר הכרה, והמעמד פוגע במצבה הנפשי. התרשמנו שהחולה מסוכנת לעצמה ולאחרים בגין מצבה הנפשי המעורער. להדגיש כי החוק הקיים מתנה ייצוג בחתימה על יפוי כח, ולא לכל חולה בכפיה יש זכות לייצוג אוטומטי מכאן שהחתימה על יפוי הכח צריכה להיות מדעת. כשהחתימה אינה מדעת מוטלת חובה על בית החולים להגן על פרטיותה של החולה ולא לחשוף בפני עוה"ד את החומר הרפואי." 10. במהלך בירור עניינה של המערערת בפני הוועדה, וכפי שהדבר מתבטא בטענות שבערעור ובפרוטוקול הוועדה, עלו לדיון 3 נושאים: חוקיות האישפוז, מסוכנותה של המערערת, וזכות הייצוג שלה בפני הוועדה באמצעות הלשכה לסיוע משפטי. 11. הטענה הראשונה שבערעור היא כי האישפוז אינו חוקי, שכן המערערת שוחררה מן האישפוז ביום 12.2.08 כשהועברה לבית החולים הלל יפה בחדרה. אם כך הוא, הרי שהאישפוז הסתיים בתאריך האמור, ולא היה זה בסמכותו של הפסיכיאטר המחוזי ללהוציא ביום 13.2.08 הארכה של הוראת האישפוז, ומכאן, לטענת ב"כ המערערת, כל מהלך האישפוז מיום 12.2.08 ואילך, אינו תקף. אני דוחה טענה זאת. כפי שהסבירה הגב' איטסקו מטעם המשיבה, שיחרורה של המערערת מבית החולים "שער מנשה" ביום 12.2.08 כשהועברה לבית החולים "הלל יפה" בחדרה, לא היה אלא "שיחרור אדמיניסטרטיבי", כדי שתטופל שם מחלתה הפיזית תחת אחריותה של המחלקה הפסיכיאטרית באותו בית חולים. "שיחרור" כזה, על פי נוהלי משרד הבריאות, אינו מפסיק את האישפוז הכפוי, אלא נועד לשם הסדרת הרישומים והנתונים לגבי המצבה הנכונה של המאושפזים בכל בית חולים, הפניית התשלום עבורם למוסד המתאים, וכו'. אוסיף, כי ס' 35(ג) לחוק קובע הטיפול בחולה יהא "בהתאם לתנאים ולסדרים הנהוגים במערכת הבריאות בישראל", והם חלים על השחרור האדמיניסטרטיבי האמור. היינו, שבמועד בו האריך הפסיכיאטר המחוזי את הוראת האישפוז, היתה המערערת מאושפזת בכפיה בבית החולים "שער מנשה", אף אם אדמיניסטרטיבית "שוייכה" זמנית באותה עת לבית החולים הלל יפה, ונמצאה שם תחת חסות המחלקה הפסיכיאטרית באותו בית חולים, וטופלה במחלקה הנדרשת במחלתה הגופנית. ממילא, אף אם היה ממש בטענת ב"כ המערערת, אין לכך חשיבות, שכן האישפוז הנוכחי מיוסד על הוראת האישפוז מיום 9.4.08, ולא על הארכת האישפוז הקודם בו הוחל על יסוד ההוראה מיום 6.2.08. גם מסיבה זו טענה זאת נדחית. 12. יש לדחות מכל וכל גם את הטענה כאילו לא טמונה במערערת סכנה לעצמה ולאחרים, המצדיקה את המשך האישפוז. הדברים ברורים כמשתקף בהחלטת הועדה ובקרדקס הרפואי המונח בפני, עד כי מיותר לחזור ולהפנות לרשום בהם. טוב היה לו היתה ב"כ המערערת מפעילה, בנידון זה, שיקול דעת מאוזן, שאז היתה נמנעת מלכתחילה מלטעון זאת. בעניין זה אני מצטרף להערות נציגת היועץ המשפטי לממשלה, עוה"ד הגב' איטסקו, כי "טוב יעשו (באי כוחה של המערערת מטעם הלשכה לסיוע משפטי) אם יקראו את תיקו הרפואי של החולה וינסו לבחון בקפידה, ובצורה אובייקטיבית, את מצבו הרפואי". לא כל מה שמרשה לעצמו עו"ד שאינו נמנה על צוות הלשכה או מטעמה לטעון, לעיתים בלהט, צריך נציג הלשכה לטעון. נציג הלשכה לסיוע משפטי אינו צריך לעורר מחלוקת שאינה דרושה ומסיטה את הדיון מן הנושא העיקרי המצריך התייחסות. 13. הנושא השלישי שעניינו זכות הייצוג של המערערת על ידי נציג הלשכה לסיוע משפטי, מורכב יותר, וראוי היה שאך בו תתרכזנה טענות ב"כ המערערת הבאה בשמה אל בית המשפט, כ"גורם (ה)מייצג", במשמעות מונח זה, בתקנות הייצוג. 14. מטבע הדברים, לעיתים מצוי החולה המאושפז בכפיה במצב קשה, הוא חדל אונים, ואין ביכולתו לדאוג כראוי לענייניו, ובהם הייצוג המשפטי. המחוקק הבין כי הייצוג המשפטי של החולה בדיונים בפני הוועדה הפסיכיאטרית ובפני בית המשפט נדרש ככלי לשמירה על זכויותיו, והוא הסדיר זאת בחקיקה. 15. סעיף 29א לחוק טיפול בחולי נפש, תשנ"א-1991, קובע כי החולה המאושפז בכפיה במסלול האזרחי זכאי להיות מיוצג בדיון בפני הוועדה על ידי עורך דין מטעם הלשכה. ייצוג זה אינו נסמך דווקא על יפוי כוח מאת החולה, העשוי להימצא במצב בו אין לו יכולת אמיתית לשקול ולהחליט בדבר הייצוג או באשר לחתימה על יפוי הכוח, שהרי הוא אושפז בגלל הפגיעה הניכרת בכושר השיפוט שלו וביכולתו לביקורת המציאות. גם כאשר הודיע הגורם המייצג כי הוא ייצג את החולה, מיוזמתו, על פי ס' 8(ג) לתקנות הייצוג, יאופשר הייצוג. על כן, לדעתי, אין מקום לסברת הוועדה כאילו "החוק הקיים מתנה ייצוג בחתימה על יפוי כח". אף אם זכות הייצוג איננה "זכות אוטומטית", הרי לאור טיבה, (ר' בג"צ 1843/93 פנחסי נ' הכנסת, פ"ד מט(1), 661) ובהקשר לזכות החירות הנשללת מאת החולה, יש לאפשר את הייצוג על דרך שגרה, כזכות מובנת מאליה של החולה. 16. יחד עם זה, החוק ותקנות הייצוג אינם כופים על החולה המסרב לכך את הייצוג, שכן על אף היותו חולה, עדיין יש משקל לרצונותיו ולעמדותיו, כפי הבנתו שלו מנקודת מבטו. הוא זכאי, על כן, להודיע לרופאיו שאיננו מעוניין בייצוג, לאחר שקיבל הסבר מלא על זכות הייצוג, כמוסדר בתקנות, ולהודעה זו יש משקל, ואותה יש לכבד. על כך חלה ההוראה שבס' 7 לתקנות הייצוג, לפיה יכול המטופל להודיע שאינו חפץ בייצוג, ואחר כך לאשר בחתימת ידו בטופס 5 כי הוא איננו מעוניין בייצוג משפטי או במפגש עם עורך דין לשם בחינת ייצוגו המשפטי. בין אם חתם המטופל על כך, ובין אם סירב לחתום על כך, לרבות אם לא ניתן היה לברר את דעתו מחמת מצבו הרפואי, יש להביא לאחר מכן את עניין הייצוג בפני הוועדה, לבירור. טופס 5 מובא בפני החולה רק לאחר שהוא קיבל הסבר על זכות הייצוג כנדרש בתקנה 3 לתקנות הייצוג והוא הודיע לאחר מכן כי איננו מעוניין בייצוג. הוא מתבקש לאשר זאת בחתימתו, אך רשאי לסרב לחתום על הטופס. בכל מקרה, נדרשת חתימתו של הרופא על הטופס, וחתימה זו היא אישור לכך שהחולה הודיע על אי רצונו בייצוג לאחר שקודם לכן קיבל את ההסברים הדרושים. כמו כן, במקרה של סירוב לחתום, חייב הרופא להסביר ולפרט את נסיבות הסירוב, "כגון: סירוב עקרוני, לא היה ניתן לברר את דעתו של המטופל בשל מצבו הרפואי וכו'". הודעת המטופל כי הוא איננו מעוניין בייצוג בצירוף חתימת הרופא על טופס 5, מביאים להשעיית זכות הייצוג, עד לבירור העניין על ידי הוועדה הפסיכיאטרית, שלה יימסור הרופא את הטופס "בתחילת דיוניה בענינו של המטופל, כדי לתת לה אפשרות לברר את נושא העדר הייצוג." (תקנה 7(ג)). כמו כן רשאי החולה, "בכל עת, לחזור בו מהודעתו ולבקש ייצוג משפטי." משעה שנחתם הטופס האמור על ידי הרופא או ע"י החולה, וכל עוד לא הודיע החולה לרופאיו אחרת, אין מקום לקיום פגישה בין החולה לבין נציג הלשכה לסיוע משפטי ויש לכבד את הודעת החולה, המסרב לייצוג, עד למתן החלטה אחרת ע"י הוועדה. 17. אנסה לסכם, איפוא, את הלך מחשבתי בעניין ייצוגו של חולה הנפש ע"י הלשכה לסיוע משפטי, לאור האמור בסעיף 29א של החוק, ובתקנות הייצוג: א. כל חולה המאושפז בכפיה מכוח הוראת אישפוז זכאי להיות מיוצג בדיוני הוועדה הפסיכיאטרית ע"י הלשכה לסיוע משפטי, כל עוד לא בא עורך דין פרטי לייצגו, ואין צורך לשם כך בחתימת החולה על יפוי כוח או על כתב ויתור על סודיות רפואית. הייצוג אינו מותנה בהגשת בקשה ללשכה ואינו קשור למצבו הכלכלי של החולה. היוזמה לייצוג די שתבוא מאת הלשכה. ב. הזכות לייצוג מושעית, אם לאחר נקיטת הפעולות וההסברים הנדרשים בבית החולים, הודיע החולה על סירובו לייצוג, ואם אחר כך חתם החולה או חתם רופאו, על טופס 5 שבתוספת לתקנות הייצוג בדבר הודעת החולה על סירובו להעזר בייצוג משפטי. ג. נושא הייצוג יתברר, במקרה האמור בס"ק ב' לעיל, ראשית דבר, וכנושא ראשון, בפני הוועדה. יש להגיש את הטופס לוועדה; היא תוכל לשמוע, בקשר לכך, את הסברי החולה, את עמדת רופאיו, ואת עמדת נציג הלשכה לסיוע משפטי, ואחר כך תחליט אם לכבד את עמדת החולה כעולה מן הטופס, או לאפשר, בכל זאת, ייצוג משפטי, ככל שהדבר ייראה לה מוצדק, הוגן, או נדרש. ד. במקרה הרגיל, כשלא ניתן לדעת את עמדת החולה בנושא הייצוג בשל מצבו הנפשי, או את הסיבה לאי חתימתו על הטופס, נראה כי רצוי שהוועדה תיתן משקל רב לצורך לאפשר את הייצוג. 18. לקראת סיום אציין הערה: על האחראים על כך בבית החולים ובלשכה לסיוע משפטי לתת תשומת השתלשלות העניינים במקרה דנן, ולהסיק את המסקנות המתחייבות כדי להביא לשיתוף פעולה, תיאום והבנה, בין הלשכה ונציגיה, לבין בית החולים. ראוי לא להגיע למצב של "התנגחות" ביניהם, העשויה בסופו של דבר, להיות לרועץ לחולה ולגרום הפרעה בלתי נחוצה בעבודת הוועדה. עוד ראוי, כי בעקבות מימוש זכות הייצוג בוועדה, תינתן דחיפות יתר לצורך לערוך רוויזיה בהרכב הוועדה ולהעמיד בראשה שופט, או שופט בדימוס. 19. בעניינה של המערערת נפלו פגמים בהליך שנועד להסדיר את זכות הייצוג של המערערת בפני הוועדה: לא נרשם בדו"ח הועדה כי הוגש לה טופס 5 שעליו סירבה המערערת לחתום, והיה על הוועדה לעיין בו, לצורך בירור "נושא העדר הייצוג", כנדרש בתקנות. הטופס הספציפי עצמו, עליו סירבה המערערת לחתום, אינו עונה על הנדרש: לא פורט בו, כמתחייב מן האמור בתקנה 7(ב) סיפא לתקנות הייצוג, מהן הנסיבות שעל יסודן סירב החולה לייצוג ומדוע לא חתם על הטופס. העדר הפירוט עשוי להכשיל את הוועדה בעת בירור הנושא, בתחילת דיוניה. הוועדה גם לא ביררה נושא זה כראוי, בסוברה כי נדרש יפוי כוח לגורם המייצג לשם ייצוג החולה בדיון בפני הוועדה. אוסיף, כי בדיון בפני שמעתי מפי המערערת הסכמה לייצוג, שניתנה לפי התרשמותי, מרצון ומתוך הבנה מספקת של הדברים, שיש בהם כדי להצדיק לאפשר לה את מימוש הייצוג, וניתן לראות בכך חזרה של המערערת מסירובה לייצוג. 20. סוף דבר באשר לעניינה של המערערת: טענות ב"כ המערערת באשר לחוקיות האישפוז והמסוכנות ועצם ההצדקה להמשיך באישפוז הכפוי של המערערת לאור מצבה - נדחות. בשל הכשל במימוש זכות הייצוג, ובשל רצונה של המערערת בייצוג, יובא עניינה בהקדם האפשרי שוב בפני הוועדה, תוך שהגורם המייצג מטעם הלשכה לסיוע משפטי יוכל לייצג את המערערת בפני הוועדה, בדיון האמור. התחום הנפשירפואהאשפוז פסיכיאטריפסיכיאטריה