ערעור על החלטת ועדה פסיכיאטרית

לפני ערעור על פי סעיף 29 לחוק לטיפול בחולי נפש התשנ"א- 1991 (להלן - החוק), על החלטת הוועדה הפסיכיאטרית המחוזית של בית החולים "איתנים" מיום 12.8.03 (להלן - הוועדה), שבה הוחלט, ברוב דעות להאריך את אשפוזו הכפוי של המערער בחודש ימים. הרקע העובדתי והדיוני הצריך לעניין הינו כדלקמן: המערער בן כ- 34, רווק ומתגורר עם הוריו ביישוב XXXXX. ביום 1.8.03 פנתה גב' X, לפסיכיאטר המחוזי, ובקשה כי ישקול להורות על בדיקתו הכפויה של המערער על ידי פסיכיאטר. בנימוקיה לבקשה ציינה גב' X, כי המערער, המטופל במסגרת המכון, חדל להופיע לטיפולים בחודשים האחרונים ואינו מקבל טיפול תרופתי. זאת ועוד: המערער "מסתובב בין כפרים ערביים יחף ומסכן את עצמו. הוא חסר תובנה למצבו ולסיכון שהוא מהווה לעצמו ומתנגד לשתף פעולה עם הגורמים המטפלים. כיוון שהוא מהווה סכנה ממשית לעצמו אנו פונים אליך בבקשה לאשר בדיקה כפויה בהקדם האפשרי" (נספח ב' להודעת הערעור). ביום 3.8.03 הובא המערער על ידי המשטרה, בעל כורחו, לבית החולים הדסה "עין כרם", וזאת ללא שנתנה על ידי הפסיכיאטר המחוזי כל הוראת בדיקה או אשפוז. במכתבו לפסיכיאטר המחוזי כותב ד"ר יקיר מביה"ח הדסה עין כרם כדלהלן: "... הגיע למיון בעקבות התפרצות - צעק, היה באי שקט בבית הכנסת בשבת. מוכר כסובל מסכיזופרניה פרנואידית מזה שנים... נכנס לשטחים ערביים, חשדני כלפי בני משפחתי, טוען שהוא איש בטחון ולכן הסתובב בתחנת האוטובוס שעות ארוכות... לסיכום: מסוכנת (כך במקור - י.ע.) בהתנהגותו: משוטט במדינה ללא מטרה ונכנס לכפרים ערביים שבאופן מיידי יכול לסכן את חייו". (נספח ג' להודעת הערעור). עם זאת, בהמשכו של אותו מכתב מוסיף ד"ר יקיר את הדברים הבאים: "עפ"י הבנתנו, אין עדות מיידית לסיכון לעצמו או לסביבה. אולם לאור התנהגויות המסוכנות וחסרות השיפוט לאחרונה ומצבו הפסיכוטי אנו מבקשים את הערכתך בשאלת אשפוז כפוי או הוראת טיפול מרפאתי כפוי. עוד יצוין כי בגיליון השחרור של המערער מבית החולים הדסה עין כרם מיום 3.8.03 כותב ד"ר איסרלס את הדברים הבאים: "... כנראה משוטט במדינה ופעם פעמיים נכנס לשטחים ערביים9, חשדני כלפי בני משפחתו, עצבי ותוקפני מילולית אך לא פיזית, טוען שהוא איש בטחון ולכן הסתובב בתחנת אוטובוס מרכזית בלי מטרה..." ביום 3.8.03 הוציא הפסיכיאטר המחוזי, ד"ר קליאן הוראת אשפוז בהתאם לאמור בסעיף 9(א) לחוק בנימוקיו לעניין המסוכנות מציין ד"ר קליאן כדלהלן: "הנ"ל חולה נפש ממושך עם היסטוריה של החרפות מרובות ואשפוזים חוזרים. מאובחן כסובל מסכיזופרניה. נבדק בח. מיון בהדסה ע.כ. עקב התדרדרות קשה במצבו על רקע הפסקת טיפול, מלווה בהתנהגות מסוכנת (שוטטות וסיכון עצמי בשטחים עוינים. לפי בדיקת ד"ר יקיר פסיכיאטר בעל מינוי החולי במצב פסיכוטי פרנואידי פעיל, דיסימולטיבי, פרנואידי, חסרת תובנה למצבו ומחלתו. שפוטו פגום. במצבו הנוכחי מסכן את עצמו זקוק לאשפוז ולטיפול דחוף." (נספח ה' להודעת הערעור). באותו יום הועבר המערער לבית החולים "כפר- שאול". ביום 7.8.03 הגיש ד"ר א. טייטלבאום מבית החולים כפר- שאול בקשה להארכת הוראת האשפוז בשבעה ימים נוספים. בנימוקיו לבקשתו זו מציין הרופא את הדברים הבאים: "... הובא למוסדנו בתאריך 3.8.03 בתוקף הוראת אשפוז שהוצאה ע"פ בקשה של ד"ר יקיר מביה"ח הדסה ע"כ, לשם הגיע לאחר שהתפרץ באלימות בבית הכנסת בבית אל והיה אלים מילולית ופיזית, נעצר ע"י המשטרה והובא לבדיקה בביה"ח הדסה. נמצא במצב פסיכוטי ועלול להיות מסוכן. במחלקה הוחלט טיפול תרופתי... למרות הטיפול עדיין לא חל שיפור משמעותי במצבו. החולה עדיין לאש קט, עם סף תסכול נמוך, בשיחות עם המטפל בולטים מתח ועויינות. חסר תובנה למצבו. מתנגד לקבל טיפול. מביע מחשבות שווא של יחס ורדיפה כלפי הסובבים במחלקה ומחוצה. לאור האמור לעיל ומכיוון שהנ"ל הובא למוסדנו בהוראת אשפוז לאחר התפרצות אלימה כלפי הסובבים ועדיין לא מגיב לטיפול תרופתי שהוחל במחלקה, אנו מבקשים להאריך הוראת אשפוז ל- 7 ימים נוספים." (נספח ו' להוראת הערעור). ביום 10.8.03 החליט סגן הפסיכיאטר המחוזי, ד"ר אומנסקי, על הארכת הוראת האשפוז בשבעה ימים. בנימוקיו מציין ד"ר אומנסקי, כי המערער: "... ב- 3.8.93 אושפז בכפר שאול בכפיה עקב התנהגות אלימה במסב פסיכוטי עם פגיעה בשיפוט. מגלה מחשבות שווא על רדיפה. מסרב לקבל טיפול פסיכיאטרי. מתנהג בצורה אימפולסיבית ותוקפנית. עקב מצבו הנפשי החולה עדיין מהווה סכנה לסביבה. זקוק להמשך אשפוז כפוי" (נספח זה להודעת הערעור). ביום 12.8.03 הגיש ד"ר טייטלבאום לוועדה הפסיכיאטרית בקשה להארכת הוראת האשפוז לחודש ימים. בנימוקיו לבקשתו זו חזר הרופא על הנימוקים שפורטו בבקשת ההארכה הקודמת (נספח ט להודעת הערעור). בו ביום החליטה הוועדה, ברוב חבריה, להאריך את האשפוז בחודש ימים כמבוקש, וזאת מהטעם שהמערער "נמצא במצב פסיכוטי שהוא חי בעולם של הזיות ומחשבות שווא. התנהגותו עלולה להיות בלתי צפויה, במיוחד שהוא אפילו היום למרות שכנועים רבים לא הסכים לקבל טיפול פסיכיאטרי תרופתי. לפיכך אנו סבורים שבגלל מחלתו הנפשית הוא עלול לסכן את עצמו וסביבתו. יו"ר הוועדה, בדעת מיעוט, סבר, כי אין מקום להורות על המשך האשפוז, שכן לא רק שבהליך האשפוז נפלו פגמים מהותיים, אלא שאף לא הובאה כל ראיה חיצונית לקיומה של מסוכנות פיזית מיידית מצדו של המערער. על החלטה זו הוגש הערעור שלפני. תמצית טענותיו של בא כוחו המלומד של המערער הנה כדלקמן: הבאתו של המערער על ידי המשטרה לבדיקה פסיכיאטרית בבית חולים, ללא שהוצאה קודם לכן הוראת בדיקה כנדרש בחוק, הייתה בלתי חוקית. הוראת האשפוז המקורית והארכת הוראות האשפוז אינן מנומקות כראוי. החלטת הוועדה להאריך את המשך האשפוז בוססה על נימוקים חדשים, שלא צוינו בהוראת האשפוז המקורית. לא הונחה תשתית עובדתית, המצביעה על קיום סיכון פיזי מצדו של המערער טרם האשפוז ובעת האשפוז. באת כוחם המלומדת של המשיבים תמכה מנגד בהחלטתה של הוועדה. היא אשרה, ברוב הגינותה, כי בהליכי בדיקתו ואשפוזו של המערער נפלו פגמים אך לטענתה, לאור מסוכנותו של המערער לעצמו ולאחרים, יש ליישם את דוקטרינת ה"בטלות היחסית" ולהימנע משחרורו, תוך מתן הוראה לוועדה לקיים דיון חוזר בעניינו. עם סיומו של הדיון החלטתי לקבל את הערעור ולהורות על שחרורו של המערער מבית החולים, וזאת, בין השאר, על יסוד הסכמתו לקבל טיפול פסיכיאטרי, אשר הפכתי אותה לחלק מהחלטתי (עמ' 8 לפרוטוקול).להלן יובאו הנימוקים להחלטתי זו ביתר פירוט. ערעורו של חולה נפש בעניין אשפוזו הכפוי עשוי להעמיד את בית המשפט בפני דילמות מורכבות: מצד אחד, ניצב חולה, אשר אשפוזו הכפוי פוגע בחירותו ובכבודו. מצד שני, קיים הצורך לטפל בחולה, אשר לא אחת אינו מסוגל לדאוג לענייניו בעצמו. בצדם של שני שיקולים אלה עומד הצורך להגן על החברה ויחידיה מפני חולי נפש העלולים לסכנה. שלושת השיקולים האלה עשויים להתנגש זה עם זה ויש צורך לאזן ביניהם. עמד על כל אלה כבוד הנשיא ברק ברע"פ 2060/97 וילנצ'יק נ' הפסיכיאטר המחוזי, פ"ד נב(1), 697, 708, תוך שהוסיף וקבע כדלקמן: "מדינת ישראל מכירה בערך האדם, בקדושת חייו ובהיותו בן- חורין (סעיף 1 לחוק- יסוד: כבוד האדם וחירותו). ה"אדם" שזכותו וחירותו מוגנת בחוק- יסוד: כבוד האדם וחירותו כולל גם את חולה הנפש. ההגנה שחוק היסוד מעניק לכבוד ולחירות מוענקת גם לחול הנפש. זוהי נקודת המוצא. עם זאת, זכויות אלה אינן מוחלטות. ניתן לפגוע בהן (סעיף 8 לחוק- יסוד: כבוד האדם וחירותו). מטרת הפגיעה צריכה להיות ראויה. דומה כי הגנה על חולה הנפש והטיפול בו מזה וההגנה על שלום הציבור מזה, היא לתכלית ראויה. הפגיעה צריכה להיות מידתית. אין לפגוע בחירותו של חולה הנפש מעבר לדרוש להגנה עליו, לטיפול בו או להגנה על שלום הציבור. אין לאשפז חולה נפש אשפוז כפוי בבית חולים אם ניתן לטפל בו ולהגן על שלום הציבור באמצעות טיפול מרפאתי כפוי; ואין לכפות טיפול אם ניתן להשיגו ללא כפיה. תמיד יש לנקוט באמצעי המגשים את המטרה הראויה, ושפגיעתו בחולה הנפש היא הקטנה ביותר..." החובה להגן על כבודו של חולה הנפש מחייבת להקפיד על קיומן של הוראות החוק לטיפול בחולי נפש ככתבן וכלשונן. מעיון בהוראת סעיף 9 לחוק עולה, כי תנאי מקדמי למתן הוראה לאשפוז כפוי הנו קיומה של "בדיקה פסיכיאטרית". הכוונה לבדיקה פסיכיאטרית שבוצעה בחולה הנפש בהסכמתו, ואם לא הייתה הסכמה - לבדיקה כפויה, אשר עליה הורה הפסיכיאטר המחוזי בתוקף סמכויותיו לפי סעיפים 6 או 7 לחוק. לפי סעיף 9(א) לחוק מוסמך הפסיכיאטר המחוזי להורות על אשפוז דחוף של חולה הנפש רק עם שוכנע, על סמך בדיקה פסיכיאטרית כמשמעה דלעיל, כי נתמלאו בחולה התנאים שבסעיף 6(1) ו- (2) לחוק וקיים קשר סיבתי בין שני התנאים האמורים. הווי אומר, על הפסיכיאטר להשתכנע, כי מדובר בחולה אשר כתוצאה ממחלתו פגום, במידה ניכרת, כושר שיפוטו או כושרו לביקורת המציאות ועקב כך - הוא עלול לסכן את עצמו או את זולתו סיכון פיזי מיידי. הוועדה הפסיכיאטרית מצדה רשאית להורות על הארכת האשפוז רק אם שוכנעה, על פי בקשה מנומקת, כי מתקיימים בחולה התנאים למתן הוראת אשפוז כמפורט לעיל. בפסיקה הודגש, כי כדי להיות "משוכנע על פי בקשה מנומקת", יש צורך שבקשה המופנית לוועדה הפסיכיאטרית תפרט עובדות ספציפיות ונתונים קונקרטיים, המצביעים על כך שמהחולה נשקפת סכנה ממשית ומוחשית. גם מהוועדה נדרש לנמק כדבעי את החלטה, וזאת, בין השאר, על מנת לאפשר לערכאת הערעור להעמיד את נימוקיה ושיקוליה במבחן הערעור. עמד על שיקולים אלה כבוד השופט צ' טל בע"ש 81/92 פלונית נ' היועץ המשפטי לממשלה, פס"מ נ"ג(3) 221, 226-227 ואלה היו דבריו: "כדי להיות משוכנע על פי בקשה מנומקת, יש צורך שבקשה כזו תפרט עובדות ספציפיות ונתונים מסוימים. כך, למשל, אם נטען שהחולה תוקפני ואלים יש להצביע בפירוט על אירועים אלימים שבהם היה מעורב, לרבות העובדות,ש היוו את האלימות, עוצמתם, טיב הפרובוקציה (אם הייתה כזו), הזמן והמקום בהם אירעו האירועים וכיו"ב. ודאי וודאי שכך צריך שייעשה בהוראות ובהחלטות הכפופות לערר (לפי סעיף 12 לחוק) ולערעור (לפי סעיף 29 לחוק), שאם לא כן אין ערכאת הערעור יכולה לשקול את הערעור..." החוק החדש מדבר על "סיכון פיזי מיידי", באופן דווקני ומצומצם. דרך זו של צמצום המונח "סכנה" נסללה כבר על ידי הפסיקה. בע"א (ת"א) 279/78, 304 בעמ' 489- 490, נקבע כי: "סכנה פירושה 'חשש או אפשרות של אסון'... ועל מנת שהמצב יחייב את הפסיכיאטר המחוזי לנקוט בצעדים כה דרסטיים של כליאת חולה במוסד סגור נגד רצונו, צריכה סכנה זו להיות ממשית ומוחשית, להבדיל מאפשרות סתם..." ראו גם: ע"ש (תל- אביב- יפו) 384/00 - פלוני נ' הוועדה הפסיכיאטרית; ע"ש (תל- אביב- יפו) 345/00 - פלוני נ' היועץ המשפטי לממשלה; ע"ש (תל- אביב- יפו) 689/98 פלוני נ' הוועדה הפסיכיאטרית; ע"ש (תל- אביב- יפו) 2372/99 פלונית נ' היועץ המשפטי (פורסמו ב"תקדין"). בחינתם של החלטת הוועדה הפסיכיאטרית ושל הליכי אשפוזו של המערער על י אמות מידה אלה, מובילה למסקנות הבאות: החוליה הראשונה בהליכי אשפוזו של המערער, היינו, הבאתו ישירות לחדר המיון על ידי המשטרה ובדיקתו מבלי שהפסיכיאטר המחוזי הורה על כך, אינה עומדת בדרישות החוק (השוו: רע"פ 5277/01 פלונית נ' היועץ המשפטי לממשלה, טרם פורסם). בבדיקה הפסיכיאטרית מיום 3.8.03, שבצע ד"ר יקיר, צוין לגבי המערער, כי "אין עדות מיידית לסיכון לעצמו או לסביבה", אם כי קיים סיכון מסוים. בנסיבות אלה ספק אם ניתן היה להוציא הוראת אשפוז לפי סעיף 9(א) לחוק, כפי שנעשה בפועל, להבדיל מהוראות אשפוז לפי סעיף 9(ב) לחוק. בהקשר זה יוטעם, כי עקב הוצאת הוראת אשפוז לפי סעיף 9(א) דווקא קופחה זכותו של המערער, המעוגנת בסעיף 13 לחוק, לערור על ההוראה לוועדה הפסיכיאטרית תוך דחיית ביצועה של ההוראה עד ההחלטה בערר. החלטתה נשוא הערר של הוועדה, להאריך את האשפוז בחודש, מנומקת בצורה כללית ביותר ולא מובאים בה עובדות ספציפיות ונתונים קונקרטיים, מדוע עלול המערער לסכן עקב מחלתו הנפשית את עצמו או את סביבתו. יצוין, כי להנמקה ראויה של החלטת הוועדה נודעת בנסיבות העניין חשיבות יתירה, שכן גם ההנמקה של הוראות האשפוז לאקונית ולוקה בחסר. כך, למשל, בהחלטה על הארכת האשפוז מיום 10.8.03 ציין סגן הפסיכיאטר המחוזי, כי המערער אושפז בכפיה עקב "התנהגות אלימה במצב פסיכוטי עם פגיעה בשיפוט", אך לא פורט כלל במה בדיוק התבטאה ההתנהגות האלימה. באותה החלטה צוין גם, שהמערער מתנהג "בצורה אימפולסיבית ותוקפנית", אך לא ניתן פירוט כלשהו לגבי מהותה של התנהגותו או טיבה. לעומת כל אלה, בהוראת האשפוז הראשונה מיום 3.8.03 לא נזכרה כלל התנהגות אלימה העלולה לסכן את הזולת, אלא צוין רק שהמערער מסכן את עצמו עקב "שוטטות וסיכון עצמו בשטחים עוינים", כאשר גם כאן לא פורט בכמה מקרים מדובר ומתי התרחשו, מה עוד שבהמשך הדברים נזנח נימוק זה. לאור האמור לעיל לא נותר לבית המשפט אלא לנסות לנחש מה היו נימוקיה הקונקרטיים של הוועדה כאשר החליטה להאריך את אשפוזו של המערער בחודש ימים. אלא שבבואנו לעשות כן לא ניתן להתעלם מכך, שלפני הוועדה לא הובאה כל ראייה, שלפיה נקט המערער בשלב כלשהו באלימות פיזית. בניגוד לדברי אחד מהרופאים לפני הוועדה, לא הוכח שמערער תקף את אביו. בדומה לכך, בניגוד לרושם העולה מהוראות האשפוז, אף לא הוכח שהמערער נקט באלימות פיזית באירוע שהתרחש עובר לאשפוזו בבית הכנסת. אשר לשוטטות של המערער בסביבה עוינת, הרי מפרוטוקול הוועדה עולה האפשרות, כי דובר במקרה אחד או בשני מקרים, אשר המערער נתן להם הסבר, שלא ניתן לומר עליו שהוא מופרך על פניו. זאת ועוד: לעיל ראינו, כי הבקשה שהופנתה לוועדה להאריך את האשפוז פעם נוספת לא בוססה אלא על הסכנה של המערער לסביבה, היינו, נימוק השוטטות נזנח. הוועדה הנכבדה לא התייחסה בהחלטתה לכל הקשיים שהזכרנו והם נותרו על כנם. אומנם מפרוטוקול הדיונים עולה גם, שהמערער כועס על אנשים מסוימים (שלא ברור מי הם), ושהוא הלך פעם אחת בישוב עם מקל (לא ברור מתי, ובאיזה נסיבות), אך הוועדה לא התייחסה באופן מפורש ומנומק אף לכך. לאור מכלול הנתונים ועל רקע דעת המיעוט של יו"ר הוועדה, שסבר כי לא הובאה כל ראיה חיצונית לקיומה של מסוכנות מצד המערער, אין בידי בית המשפט למלא, בבחינת יש מאין, את החסר הקיים בהחלטה. לכל האמור לעיל יש להוסיף, כי הוועדה לא שקלה בהחלטתה האם ניתן להשיג את מטרת האשפוז באמצעי חמור פחות של טיפול מרפאתי כפוי. מהסבריו של הרופא המטפל במערער הבינותי, כי המערער קיבל טיפול תרופתי באמצעות זריקה ביום 13.8.03, וכי הזריקה הבאה אמורה להינתן ביום 27.8.03. שיתוף פעולה מצד המערער, שיתבטא בנכונות לקיים מעקב פסיכיאטרי וליטול תרופות בעצמו (טבליות), עשוי לייתר את הטיפול בזריקות ואת האשפוז. המערער התחייב מצדו לפנות כבר מחר לפסיכיאטר במרפאה הפסיכיאטרית ברח' שמעון החכם ירושלים, להיבדק על פסיכיאטר ולהתמיד ליטול (דרך הפה) את התרופות שירשמו לו (לנוסח המדויק של התחייבותו, ראו עמ' 8 לפרוט'). על רקע כל הנימוקים שפרטתי קודם ונוכח התחייבותו דלעיל של המערער, ראיתי לנכון לקבל את הערעור והוריתי על שחרורו מבית החולים, וזאת כפי שהודעתי לצדדים מייד עם תום הדיון. יצחק ענבר -2061/03 המערער, בהסכמתו, יתייצב למעקב פסיכיאטרי וייטול את התרופות שירשמו לו כפי שהתחייב מרצונו. אם לא יעשה כן, או אם יחזור בו מהסכמתו, ישקול הפסיכיאטר המחוזי אם יש מקום להורות על טיפול מרפאתי כפוי. ניתן היום כ"א באב, תשס"ג (19 באוגוסט 2003). התחום הנפשיועדה פסיכיאטריתועדה רפואית (ערעור)פסיכיאטריהערעור