ילד הזקוק לטיפול רפואי מיוחד 1. לפנינו ערעור על החלטת ועדת ערר לעניין ילד נכה (להלן- ה"ועדה") מיום 04/03/04 אשר קבעה כי בנה של המערערת, הילד ח'ורי עלאא, יליד 30/10/97 (להלן: "עלאא") אינו זכאי לגימלת ילד נכה. 2. להלן תמצית טענותיה העיקריות של המערערת: שגתה הועדה עת קבעה כי בפרק ניידות בתוך הבית מצבו של הילד הינו כבני גילו. שגתה הועדה עת החליטה כי הילד זקוק לסיוע מועט ברחצה . שגתה הועדה עת קבעה בפרק אכילה , כי מצבו של הילד כבני גילו. שגתה הועדה עת קבעה כי לא מגיעה למערערת קיצבת ילד נכה על אף נוגדי הפרכוסים שהילד נוטל באופן קבוע. שגתה הועדה אשר לא התייחסה למכתבה של ד"ר נעמי סופר גרסון , מנהלת היחידה להתפתחות הילד בקופ"ח מכבי , אשר קבעה כי "... הילד לוקה בהמיפלגיה ימנית, כאשר מעורבות היד הימנית קשה והיד בעלת תפקוד מוגבל ביותר , גם מבחינת הניידות יש קשיים ובעיות שיווי משקל". 3. להלן עיקר טענות ב"כ המשיב: הועדה ישבה בהרכב נכון , שמעה את תלונות המערערת וערכה בדיקה לילד ע"פ המבחנים שבתקנות הביטוח הלאומי (דמי מחיה , עזרה ללימודים וסידורים לילד נכה) , התשנ"ח - 1998. טענות המערערת לעניין רמת התלות אין בהם כל שאלה משפטית , אלא שאלה תפקודית הדורשת שיקול דעת מקצועי גרידא , לפיכך וכקבוע בחוק שיקול הדעת מסור לועדה בלבד. 4. סעיף 123 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה—1995 (להלן - החוק) קובע כי: "החלטת הועדה הרפואית לעררים ניתנת לערעור בשאלה משפטית בלבד , לפני בית הדין האזורי לעבודה… ". ההלכה הפסוקה קבעה כי "… בתי הדין לעבודה מוסמכים לדון בערעורים על החלטת הועדה הרפואית לעררים רק בשאלות משפטיות ובית הדין נעדר סמכות לדון בהיבט הרפואי של קביעת הנכות או שאלה שבעובדה… ". ( ראה פס"ד עב"ל 10014/98 יצחק הוד נגד המלל פד"ע כח 162 ). עוד נפסק כי "... בית דין לא ייטול לעצמו את הסמכויות שהמחוקק הועיד לועדות רפואיות אלא במקרים יוצאים מן הכלל, בהם הטעות גלויה על פניה ותיקון הטעות אינו מצריך ידע רפואי...". (ראה דב"ע לה/ 01-345 מועלם נגד המלל, פד"ע ז 353,356). יצויין כי במקרה דנן, ב"כ המערערת העלה מספר טענות רפואיות ו/או מקצועיות שונות , אלא שכאמור לעיל , אין מוקנים לבית הדין הסמכות וגם לא הכלים להתערב בהן. 5. תקנות הביטוח הלאומי (דמי מחיה, עזרה ללימודים וסידורים לילד הנכה), התשנ"ח -1998 (להלן: "התקנות") קובעות, לענייננו, את ההגדרות הבאות - "ילד נכה" כל אחד מאלה: ילד התלוי בעזרת הזולת.ו ילד הזקוק להשגחה מתמדת.נ ילד עם ליקוי מיוחד.ב ילד הזקוק לטיפול רפואי מיוחד.ו "ילד התלוי בעזרת הזולת" -- ילד שמלאו לו 3 שנים ואשר כתוצאה מליקוי גופני, שכלי או נפשי הנובע ממחלה, תאונה או מום מלידה, הוא תלוי בעזרת הזולת באופן החורג במידה ניכרת מהרגיל אצל בני גילו בביצוע פעולות יומיום תקופה של 90 ימים רצופים לפחות, אף אם תקופה זו, או חלק ממנה, חלים בתכוף לפני הגיעו לגיל 3; "ילד הזקוק לטיפול רפואי מיוחד" - ילד שקבעו לו 90 ימים, אשר רופא מומחה שהמוסד הסמיכו לכך קבע כי בשל מחלה כרונית קשה הוא זקוק לטיפול רפואי כמפורט בתוספת הראשונה. "ילד עם ליקוי מיוחד" - ילד שרופא ממומחה למחלות ילדים, אשר המוסד הסמיכו לכך, קבע כי מתקיים בו אחד הליקויים המנועים בתוספת השניה. "ילד הזקוק להשגחה מתמדת" - ילד שמלאו לו 90 ימים אשר רופא שהמוסד הסמיכו לכך, קבע כי בשל ליקוי חמור או מחלה כרונית הוא זקוק להשגחה מתמדת צמודה ופעילה של הזולת למניעת סכנה ברורה ומיידית לגופו של הילד או לאחרים, ושעל כן לא ניתן להשאיר את הילד ללא השגחה כאמור, אף לא לזמן קצר ביותר". 6. עיון בפרוטוקול הועדה , מראה כי זו ציינה את הממצאים הבאים: אשר לתלונות המערערת - "הולך בצורה עצמאית. בהלבשה לא יכול להתלבש, מכנסיים נעליים וגם חולצה. הולך לבד לשירותים. במקלחת משתדל עם יד אחת, אוהב לשחק במים. בביה"ס יש בעיות בריכוז. בהליכה - מועד הרבה, הרבה פעמים מאבד שיווי משקל ונופל. מקבל טגרטול באוםן קבוע. פרכוס אחרון היה לפני כחודשיים.לפני כן היה התקף לפני כשנה". אשר לבדיקה קלינית שערכה הועדה - "נראה כפי גילו. מצב תזונתי טוב. ערני, חברותי, ומשתף פעולה. מדגים תמונה מובהקת של המיפרזיס בפלג גוף ימני, בחומרה גדולה יותר בגפה העליונה. באותו צד הרפלקסים הגידיים ערים, טונוס גבוה, וניכר קלונוס. הרגל הימנית מראה תנוחה אקוינית- וואורוס, ויש סימנים של ניתוח להארכת גיד אכילס אשר לא תיקן את התנוחה הפטולוגית. גפה עליונה ימנית נתונה בכיפוף במרפק, וכף היד מכופפת לגמרי, ואינה תפקודית. אין עקמת עמוד השדרה. ביתר הבדיקה לא הובחן בחריגות פיזיקליות. בעת הליכה נוטה ליפול, וברגליו נראים סימני חבלה בגילים שונים". אשר לבדיקת תלות הילד בזולת בפעולות יום יום - "ניידות בתוך הבית: נכנס לחדר , ישב , קם , והלך. בעת הליכתו יש חוסר שיווי משקל לדברי האם בבית לפעמים נופל בדר"כ הנפילות מתרחשות מחוץ לבית בעת ריצה , מנפילה קם לבד. ממצא: "כבני גילו". הלבשה: אמנם פושט חולצה קיצית בטכניקה שפיתח לעצמו לאחר שפתחו עבורו כפתורים , אולם גופיה התקשה להוריד, אחיו דיווח שמכנסיים עם גומי מושך ומוריד ומעלה נזקק לסיוע גם בנעילת נעליים וגריבת גרביים. ממצא: "זקוק לסיוע במידה רבה". רחצה: האח מסר שיש לעזור לילד ברחצת גוף , אינו פוחד ממים. בעת הבדיקה - רחץ ביד שמאל את יד ימין ואת הפנים וניגב. ממצא: "זקוק לסיוע מועט". אכילה: האח והאם מסרו שאוכל ושותה לבד. בבדיקה מוזג לעצמו כוס מים ושותה, "אכל" בכפית. ממצא: "כבני גילו". הפרשות: האח והאם דיווחו - שולט על 2 הסוגרים ביום ובלילה משתמש לבד בשרותים. ממצא: " כבני גילו". הועדה ציינה כי עלאא אינו זקוק לנוכחות קבועה של הזולת, וכי אינו זקוק להשגחה מתמדת. לסיכום דיוניה, הועדה ציינה כי עלאא "לוקה בשיתוק של פלג גופו הימני ופרכוסים המטופלים ע"י טגרטול. נמצא במעקב מרפאת מומחים. מבחינת ADL נזקק לסיוע במידה רבה בהלבשה לסיוע מועט ברחצה ועצמאי בניידות אכילה והפרשות אינו זקוק לנוכחות. לסיכום: הועדה דוחה את הערר. ...". 7. עייננו הרואות , אם כן , שגם על פי דיווחי האם והאח של עלאא, ובוודאי שעל פי ממצאי הועדה ובדיקתה, אין לראות במערער כמי שעונה על הגדרת "ילד עם ליקוי רפואי מיוחד" או "ילד הזקוק לטיפול רפואי מיוחד". אין לקבל, בהקשר זה, את טענת המערערת, לפיה היה מקום לקבוע אחרת בעניינו רק משום התרופות שעלאא נוטל באופן קבוע, והזקקותו למעקב במרפאת מומחים, שכן אין בשני אלו די כדי לענות על התנאים המצטברים הנדרשים בתקנות לעניין זה. באשר למכתבה של ד"ר נעמי סופר גרסון נאמר כי , כמפורט בראשית הפרוטוקול בפני הועדה עמד כל החומר הרפואי וחזקה היא כי הועדה אכן עיינה בו. כך או אחרת, אין כל חובה על הועדה לפרט או להתייחס במישרין לכל מסמך ומסמך הנכלל בחומר שבפניה המוצג בפניה. מעבר לכך, הממצאים הרפואיים שפורטו במכתבה של אותה רופאה דומים לאלה שצויינו ע"י הועדה בעצמה. לא מצאתי, אם כן, כל פגם בעצם העובדה שהועדה לא התייחסה במישרין לאותו המסמך. כמו כן אין לראות בעלאא כעונה על ההגדרה של "ילד שזקוק להשגחה מתמדת" שכן אין ספק שגם לאור תלונות אימו ואחיו,עלאא אינו זקוק להשגחה בלתי פוסקת למניעת סכנה מיידית לחייו. נותרה, למעשה, רק השאלה האם יש לראות בעלאא ילד התלוי בעזרת הזולת באופן החורג במידה ניכרת מהרגיל אצל בני גילו. הלכה פסוקה היא, כי " ההנחה היא כי כל ילד, אף כאשר הוא בריא, תלוי במידת מה בהוריו. על כן נקבע בתקנות כי ילד נכה יזכה לגמלה רק אם הוא תלוי בזולת "בצורה החורגת במידה ניכרת מהרגיל אצל בני גילו ". מכאן החשיבות לגיל הילד הנכה בעת הגשת התביעה ובדיקת תפקודו. אינה דומה תלותו של ילד בריא בן ארבע לזו של ילד בריא בן שבע עשרה. כמו כן,ההבחנה במידת התלות "רבה" או "חורגת" - של נכה בעזרת הזולת קשה במיוחד כשמדובר בילד קטן, שכן גם ילד בן ארבע וחצי, שאינו נכה, תלוי בעזרת הזולת. עם התבגרות הילד הנכה בולטות יותר החריגות בתפקוד כינו לבין ילד בן גילו". "אין די בליקוי של הילד כשלעצמו כדי לזכות בגמלה לסידורים מיוחדים, אלא דרושה בנוסף לכך תלות של הילד "החורגת במידה ניכרת מהרגיל", כזו המחייבת את המשפחה להושיט לו עזרה במידה החורגת מזו הניתנת לילד בריא בן גילו". (ראה, למשל, דבע מט / 179 - 0 המוסד לביטוח לאומי נ' דב משה פרץ, פד"ע כב 61). הועדה, בענייננו, קבעה, כפי שצוטט לעיל, שעלאא אינו תלוי בעזרת הזולת במידה החורגת באופן ניכר מבני גילו. יש לומר כי נכון למועד בדיקתו ע"י הועדה, היה עלאא בן שש שנים וחצי. אין חולק שעלאא לוקה בשיווי המשקל שלו, והועדה ציינה כי הוא מרבה ליפול. לא עלה בידי להבין הכיצד, בהתחשב בממצא שכזה (גם אם צויין שעיקר הנפילות מחוץ לבית ועלאא קם מהן לבד), הגדירה אותו הועדה כמתפקד כ"בני גילו". עוד אין חולק, כי ממצאי הועדה עצמה עולה כי ידו הימנית של עלא כמעט ואינה תפקודית. הועדה ציינה, אמנם, כי לעיניה עלאא מזג מים לכוס ו"אכל" בעזרת כפית, אולם אין צורך במומחיות מקצועית מיוחדת כדי להניח כי בכך לא מסתכמות פעולות האכילה שמבצע ילד שמלאו לו 6 שנים וחצי, פעולות כגון שימוש בסכין ובמזלג, שלא ברור כיצד מסוגל עלאא לבצען ביד תפקודית אחת בלבד. לא ברור מדוע, בנסיבות העניין, לא מצאה לנכון הועדה אפילו להגדיר את עלאא כמי שזקוק לסיוע מועט. ועוד - הועדה קבעה, על סמך ממצאיה שלה, כי יש לראות בעלאא כמי שזקוק לסיוע במידה רבה בתחום ההלבשה. בהתחשב בכך, ובעובדה שהועדה קבעה שידו הימנית של עלאא איננה תפקודית, לא ברור מדוע הסתפקה הועדה, לצורך הגדרת רמת התלות שלו בתחום הרחצה, בעובדה שלנגד עיניה הדגים רחיצה של יד ימין והפנים בעזרת יד שמאל - האם בכך מסתכמות פעולות רחצת הגוף וחפיפת הראש, כמו גם ניגוב הגוף כולו, וההלבשה שלאחר הרחצה? האם אין מקום, בהתחשב באמור לעיל, במצטבר, יחד עם העובדה ששווי משקל לקוי (שיש לו נפקות יתר לעניין הבטיחות בביצוע פעולות הרחצה) , להגדיר את עלאא לעניין פעולות הרחצה כמי שזקוק ליותר מאשר סיוע מועט בהשוואה לילדים בני שש וחצי? חוששני כי נראה, לפחות לכאורה, כי הועדה לא נתנה דעתה לשאלות דלעיל. אסכם ואומר, כי מן התמונה המתקבלת מהחומר שבתיק עולה כי מדובר בילד הזקוק לללא ספק לעזרה מן הזולת, וללא ספק עזרה זו עולה על זו הניתנת לילד שמלאו לו שש שנים וחצי. נראה לכאורה שמדובר במקרה גבולי משהו, שכן אין חולק שאין מקום לראות את עלאא כמי שנכון היה לראותו כתלוי לחלוטין בעזרת הזולת, וגם לא כתלוי במידה רבה בעזרה בביצוע כל פעולות היום יום. יחד עם זאת, ומאחר והשאלה מהי תלות החורגת במידה "ניכרת" מזו של בני גילו, הנה תלויית מכלול של נסיבות מצטברות , כאשר לכל היבט שנבחן יש תרומה שיתכן שהיא זו אשר "תטה את הכף", מן הראוי לדקדק בבחינת כל אחד מההיבטים - לענייננו כל אחת מפעולות ה A.D.L הרלבנטיות. לא נחה דעתי, שדקדוק שכזה נעשה. 8. אשר על כן הנני מורה על השבת עניינו של עלא לועדה לעררים על מנת שתפעל כדלקמן - א) תשקול מחדש, ברוח ההערות שהוערו ע"י בית הדין לעיל, האם, בהתחשב בממצאיה הקליניים ובמכלול מגבלותיו , לא היה מקום להגדיר את עלאא בתחום הניידות לפחות כמי שזקוק לסיוע מועט יחסית לבני גילו, ותנמק מסקנותיה. ב) תשקול מחדש, ברוח ההערות שהוערו ע"י בית הדין לעיל, האם, בהתחשב בממצאיה הקליניים ובמכלול מגבלותיו , לא היה מקום להגדיר את עלאא בתחום הרחצה לפחות כמי שזקוק לסיוע במידה רבה יחסית לבני גילו, ותנמק מסקנותיה. ג) תשקול מחדש, ברוח ההערות שהוערו ע"י בית הדין לעיל, האם, בהתחשב בממצאיה הקליניים ובמכלול מגבלותיו , לא היה מקום להגדיר את עלאא בתחום האכילה לפחות כמי שזקוק לסיוע מועט יחסית לבני גילו, ותנמק מסקנותיה. ד) לאור מסקנותיה בשאלות שהועלו לעיל, תשקול מחדש את התשובה לשאלה המסכמת, האם לא נכון לראות את עלאא כמי שתלוי בעזרת הזולת בביצוע פעולות היום יום באופן החורג במידה ניכרת מהרגיל אצל בני גילו, ותנמק מסקנותיה. 9. המשיב ישלם למערערת הוצאות משפט ושכ"ט עו"ד בסך של 1,200 ₪ בצירוף מע"מ. 10. במידה ומי מהצדדים יבקש לערער על פסק דיני זה עליו להגיש בקשת רשות ערעור לבית הדין הארצי לעבודה בירושלים וזאת בתוך 30 יום מיום קבלת עותק פסק הדין. קטיניםרפואהטיפול רפואי (קטינים)