רקע ועובדות: המערער יליד 19.2.75, התגייס לצה"ל בשנת 1994 בפרופיל 97, הוצב כחשמלאי מסוקים בבסיס חיל האויר בחצרים. לאחר כ-6 חודשים בתפקיד זה, הועבר לבסיס רמת דוד לעבודה בשקם. בתאריך 14.11.96 הגיש המערער בקשה להכרת זכות (חבלה) לפי חוק הנכים (תגמולים ושיקום) התשי"ט-1959 (נוסח משולב). בפרק "תיאור המחלה" הוא כותב: "...לפני כ-4.5 חודשים החלו לי כאבי גב חזקים שבעקבותם פניתי למרפאה ושם נאמר לי שכ-70% מהאוכלוסיה סובלים מכך וזה דבר שאני מצריך צילומים. לאחר כשבועיים החלו לי הקרנות ברגליים ובפלג גוף תחתון, שהתבטאו בחוסר תחושה, בכאבים חזקים המגבילים אותי בתפקוד. לאחר כחודש וחצי שהתלוננתי נשלחתי לאורתופד ואחר כך לצילומים וביופסיה, שבעקבותיה התגלה שיש לי גידול בתוך החוליה. התחלתי את שירותי בחצרים בתור חשמלאי מסוקים, עבדתי עם חומרים רעילים, לאחר כחצי שנה עברתי לכנף 1... עבדתי כשקמיסט בעבודה המצריכה שימוש בגז ובמיקרוגל, הסתבר לי בדיעבד שהמכשיר היה בעל קרינה גבוהה לפי דברי הטכנאי. כמו כן, הרמתי משאות כבדים (ארגזים)..." בפרק "הערות" רושם המערער: "...לדעתי היתה רשלנות רפואית בטיפולי ביחידה ע"י הרופאים היחידתיים. לקח זמן רב עד שהפנו אותי לגורם מקצועי מוסמך..." בתאריך 4.12.96 אושפז המערער בבית חולים שיב"א בתל השומר, בוצע לו ניתוח בו נכרת גידול של תאי ענק באיזור הגב התחתון וכן קיבל סדרה של הקרנות באזור הנגוע. בתאריך 22.2.97 שוחרר מצה"ל בפרופיל 24. בתאריך 7.7.97 הודיע קצין התגמולים למערער על דחית תביעתו מהסיבות הבאות: "בהסתמך על תוצאות הבדיקות וחוות הדעת הרפואית מיום 21.4.97, לפיה הגעתי למסקנה כי לא אירעה לך נכות עקב תנאי שירותך המשטרתי, כמשמעותו בסעיף 1 לחוק. אין קשר בין התפתחות השאת בגב בגינו נותחת ובין תנאי שירותך האמור. ככל הנראה נפלה טעות בהודעת קצין התגמולים, הן בציון תאריך התביעה והן בציון השירות "המשטרתי". ומכאן הערעור שבפנינו. לתמיכה בערעורו הגיש המערער תצהיר תנאי שירות מיום30.11.98 וחוות דעת רפואית של פרופ' יואב הורן מיום 8.4.02 וכן תגובה מיום 18.2.03 של פרופ' הורן לאמור בחוות דעתו של ד"ר בן יוסף. המשיב טוען כי יש לדחות התביעה כוון שאין קשר סיבתי בין השירות לבין הגידול וכי המערער לא עמד בחובת ההוכחה המוטלת עליו. המשיב נסמך על חוות דעתו הרפואית של ד"ר רמי בן-יוסף מיום 28.11.02 ועל חוות דעתו הרפואית של פרופ' קוטן מיום 21.4.97. המערער נחקר בחקירה נגדית על תצהירו. ב"כ הצדדים הגישו סיכומים בכתב. אין מחלוקת בין הצדדים כי במהלך השירות של המערער נתגלה גידול בגבו, הוא עבר ניתוח להסרת הגידול וכן קיבל טיפולים קרינתיים. המחלוקת בין הצדדים הינה בשאלה של הקשר הסיבתי בין הופעת הגידול לבין השירות הצבאי. עמדת המערער: עמדת המערער באה לידי ביטוי הן בבקשה להכרת זכות, הן בתצהירו בדבר תנאי השירות והן בחוות הדעת של המומחה מטעמו. בתצהירו טוען המערער לענין תנאי השירות את הטענות הבאות: בבסיס חצרים נחשף לקרינה ולחומרים רעילים. בבסיס רמת דוד נאלץ לבצע מאמצים פיזיים קשים, לרבות הרמת משאות כבדים ונשיאתם למרחקים שונים, ספג חבלות שונות, כולל בגב, וכן נחשף לקרינה עזה של המיקרוגל עמו עבד שעות רבות ביממה. בחודש יוני 1996, תוך כדי הרמת משא כבד בשקם, נתקף בכאבים בגבו ופנה לראשונה למרפאת הבסיס בתאריך 25.6.96. מאז חזר ופנה מדי חודש למרפאה בתלונה על כאבים עזים. בתאריך 16.9.96 בוצעה לו בדיקת C.T, וזאת לאחר דרישות חוזרות ונשנות שלו ושל אמו לביצוע הבדיקה. בתאריך 18.9.96 נבדק במחלקה אורתופדית בבית החולים רמב"ם, ושם נאמר לו שמדובר בגידול בגב. בתאריך 4.12.96 אושפז בבית חולים שיב"א בתל השומר, לביצוע הניתוח. בחקירתו הנגדית של המערער, התברר כי בעת שירותו ברמת דוד, עבד שבוע בשירות ושבוע בבית, ולפעמים היה עובד שבועיים רצופים בבסיס במשאית חלוקת מצרכים, וזה עפ"י סידור פנימי בין החיילים. המשאית נסעה בתוך הבסיס ושירתה את הטייסות. בזמן המכירה, המשאית עמדה ובזמן שהמשאית נסעה, ישבו החיילים בכיסא מאחור. חוות הדעת של פרופ' הורן: פרופ' הורן מתאר בפרק "תולדות המחלה" את עברו של המערער והוא כותב: "...הוצב כחשמלאי מסוקים בחיל האויר בחצרים. שירת 6 חודשים בתפקיד זה ועקב קשיי הסתגלות, הורד הפרופיל ל-64 והועבר לשרת בשקם ברמת דוד. בתפקיד זה נשאר משך שנתיים נוספות. העבודה בתפקיד זה היתה משך 9 שעות ביום והיתה כרוכה במאמצים פיזיים קשים, הרמת משאות כבדים ובנוסף עבד שעות בהפעלת מכשירי מיקרוגל. ביוני 1996 החל לסבול מכאב גב תחתון שהלך וגבר. כאב זה היה קשור בתחילה בפעילות הגופנית של הרמת משאות כבדים..." המומחה מתאר את תלונותיו של המערער על כאבים בגבו במהלך השירות והוא מסיים פרק זה בתיאור הטיפול שקיבל המערער בבית חולים תל השומר: "...בהמשך פנה גיתי לתל השומר, שם נותח ביום 8.12.97. בניתוח בוצעו אקסיזיה וקורטג' של הגידול בעצם הסקרום בגובה S1. בהיסטולוגיה נמצא גידול תאי ענק, GIANT CELL TUMOR שהורחק בצורה בלתי שלמה. הוחלט להוסיף טיפול נוסף בקרינה, אותה קיבל עד לפברואר 1997. מאז המשיך במעקב בלבד ומצבו הקליני סוכם כסטטי. בגלל המחלה קיימות מגבלות גופניות המונעות ממנו לעשות ספורט ולהרים משאות..." בפרק "דיון" מתאר המומחה את הגידול הנדון, הן מבחינה היסטולוגית והן מבחינה רדיולוגית, ובפרק "סיכום" הוא כותב: "... באנמנזה של התובע אין אמנם עדות חד משמעית לארוע של חבלה קודמת. כאמור לעיל גם חבלה מקומית חולפת מהוה גורם אפשרי להתפתחות גידול מאוחר יותר. מנגנון הפעולה הביוכימי וההורמונלי האפשרי הובא לעיל במסגרת סקירת ספרות. הספרות מדגישה כי לגידול מסוג giant cell tumor of bone יש קשר נסיבתי לחבלה קודמת, גלויה או סמויה. למרות אי קיום סיפור מחלה קודם של חבלה אצל החולה אין לשלול קיום קשר מעין זה אשר כתוצאה ממנו הופיע גידול מקומי. לכן אין ביכולתי לשלול חבלה חולפת בחייל בשרות פעיל המבצע פעילות גופנית וסוחב משאות כבדים כפי שהיתה במקרה זה אף אם ארוע כזה קרוב יחסית לזמן הופעת הגידול. גם שאלת הזמן שחלף בין חבלה פונטנציאלית להתחלת התהליך הגידולי אינה חד משמעית. אמנם לאור ההתפתחות המהירה של המחלה אצל החולה בהמשך סביר להניח כי מדובר בתקופות זמן קצרות. זאת אני מסיק מהתנהגותו הביולוגית של הגידול בחולה זו. לפי האנמנזה חלפו 6 חדשים בין תחילת הסימפטומטולוגיה באגן ועד לאבחנת הגידול. לאורך תקופת הדחיה התקדם גודל הגידול למימדים שלא אפשרו עוד הרחקתו השלמה, ולכן שקלו וטיפלו בו בתוספת קרינה מקומית. טיפול זה מכוון בעיקר לגידולים המתקדמים יותר כפי שהודגש גם במובאות מהספרות. הגידול היה פעיל בסקרום ללא טיפול תקופה שבה הגיע לשלב מתקדם יותר. התלונות הפרסיסטנטיות של הכאב חייבות היו להדליק נורת אזהרה אצל רופא היחידה לכך כי תתכן נוכחות של גידול ולא רק כאב גב בלתי ספציפי. חובה היה על המערכת הרפואית האחראית באותה עת לפעול במהירות רבה יותר על מנת לאבחן את המחלה בשלב מוקדם מאשר בו אובחנה. במקרה זה ההתיחסות לחולה היתה כלמתחזה ונדרשה תקיפות רבה מצד החולה על מנת לקדם את המאמצים הקשורים לאבחנה. איני רואה כסביר כי מתחזה היה חוזר על תלונות בצורה כה משמעותית וקבועה כבמקרה זה. משך הזמן שחלף ללא טיפול נאות במחלתו של גיתי נאומה גרם לו לסבל סוביקטיבי רב, וכן להרעה בפרוגנוזה העתידית בגידול הידוע כבעל פוטנציאל לחזרה מקומית שהוצאתו הכירורגית לא היתה שלמה. מכאן שאי האיבחון במועד והמנעות ממתן טפול רפואי נאות, החמירו את מצבו של גיתי. הערותי למסמכים שצורפו לתיק זה: 1. נציב קבילות החיילים מיום 20/3/97. הנציב קובע כי מהלך הטיפול המרפאה היה סביר ואין באיחור באבחון כדי להצביע על התרשלות. לאור כל האמור בחוות דעתי לעיל אני מציין כי לדברי הנציב אין כל משקל, ואלה אינם תואמים את המציאות הרפואית במקרה זה. הנציב אינו אמון על קביעות בשטח רפואי ולכן אינו גורם מקצועי המסוגל להביע דיעה בנושא זה. 2. חות דעת של פרופ' קוטן מיום 21/4/97. על העובדות הבסיסיות הקשורות במחלה עצמה אין למומחים חילוקי דיעות. מאידך, הסקת מסקנה סופית לפיה אין קשר סיבתי בין תנאי השרות הצבאי להתפתחות השאת דורשת יותר מאשר אמירה סתמית. העובדות שצוינו על ידי בתוספת המובאות מהספרות מורים על כך כי מתקבל מאד על הדעת קיום קשר סיבתי בין השרות להתפתחות המחלה וכך, אני סבור המצב לאשורו..." פרופ' הורן הגיש גם תגובה לחוות דעתו של ד"ר בן-יוסף ובה הוא חולק על האמור בחוות דעתו של ד"ר בן-יוסף ובה הוא חוזר על עמדתו כי "...גם הרקע המדעי מהספרות, כפי שהובא על ידי, מצביע על אפשרויות ח-משמעיות לקיום קשר אפשרי בין החבלה, תוך כדי פעילות בצבא למחלה..." עמדת המשיב: עמדת המשיב נסמכת על חוות דעת של פרופ' קוטן מתאריך 21.4.97 שניתנה לבקשת קצין התגמולים וכן על חוות דעתו של ד"ר בן-יוסף מתאריך 28.11.02, שהוגשה ע"י ב"כ המשיב. פרופ' קוטן כותב בחוות דעתו: "...נשאלת השאלה האם קיים קשר סיבתי בין תנאי השירות הצבאי לבין התפתחות שאת אצל גיתי נאורה. GIANT CELL TUMOR הינו שאת תוקפנית, בעלת נטיה להישנויות מקומיות, אך עם זאת ללא נטיה לשלוח גרורות. הסיבה להתפתחותה איננה ידועה והיא מופיעה באופן ספונטני מבלי שניתן לזהות גורם אתיולוגי כלשהו... התהליך התפתח אצל גיתי נאומה תוך כדי שירותו הצבאי, אך לא מן הנמנע שלאור המהלך הטבעי של שאת זו, היא החלה לקנן אצלו עוד טרם גיוסו לצה"ל. תנאי השירות הצבאי, ובמקרה הספציפי של גיתי נאומה - סחיבת משאות כבדים - לא דווחו כמשרים שאת זו. הטיפול - כירורגיה ולעתים קרינה משלימה, כפי שבוצע אצל החייל. בין תחילת הסימפטומטולוגיה לבין הניתוח חלפו כ-6 חודשים ובין תחילת סימפטומטולוגיה לבין ביצוע בדיקות העזר הספציפיות לאבחון שאת בעצם - כ-3 חודשים. בהתחשב במהלך הטבעי ובאופי השאת - לא נראה לי שפרק זמן זה הביא להחמרה או להרעה בסיכויי הריפוי... לסיכום איפוא, על סמך נתוני מקרה זה ובהתחשב בספרות האונקולוגית העדכנית, אין לדעתי קשר סיבתי ישיר או בלתי ישיר כלשהו בין תנאי השירות הצבאי של גיתי נאומה לבין התפתחות השאת אצלו..." ד"ר בן יוסף בחוות דעתו מיום 28.11.02 בפרק "השאלה לדיון", קובע: "...האם מחלתו הנוכחית קשורה לעיסוקו בזמן שירותו הצבאי? האם איחור של 3 חודשים בקביעת האבחנה אינו סביר וכתוצאה מכך נגרם נזק לא הפיך? גורמי מחלה זו אינם ידועים כיום, לא נמצא גורם סביבתי או פגם גנטי האחראי להיווצרות מחלה זו. קביעת האבחנה נעשית בדרך כלל באיחור ואינה נקבעת בסמוך להופעת התסמינים (1). הטיפול המומלץ הוא כריתה מלאה של הנגע. במידה ולא ניתן לכרתו בשלמות, יש לתת טיפול קרינתי. מחלה זו מאופיינת בשיעור הישנות מקומית גבוה. שיעור ההישנות הגבוה בחשיפה לקרינה עלולים להגביר את הסיכוי להופעת ממאירות(1). במצבו של נאומה - העיסוק כחשמלאי מטוסים וכשקמיסט, המחייב לעתים הרמת משאות כבדים, נראה לי כלא סביר בעליל כגורם למחלה זו. אמנם, היה איחור של 3 חודשים בקביעת האבחנה. הערכתי היא כי האיחור היה סביר בהתחשב בטיב מחלה זו (1). בניתוח לא ניתן היה להסיר בשלמות את הגידול ולכן נאלץ היה לעבור טיפול קרינתי. כריתה לא שלמה של הגידול הוא דבר שכיח באיזור זה של הגוף ואינו בהכרח נובע מאיחור באבחנה. סיכום: מחלתו של גיתי נאומה אינה קשורה לעיסוקו בזמן שירותו הצבאי. האיחור בקביעת האבחנה הוא סביר בהתחשב בסוג זה של המחלה". המומחה מסתמך על הספר PRACTIC OF ONCOLOGY & CANCER PRINCIPALS , כפי שהוא מאוזכר בחוות הדעת. דיון: עלינו איפוא להכריע בשאלה האם יש קשר סיבתי בין תנאי שירותו של המערער בצה"ל, לבין הופעת הגידול בגבו. בחוות דעתו של המומחה מטעם המערער עולים שני גורמים למחלתו של המערער והם: א. קיום חבלה המהווה גורם באתיולוגיה של המחלה עפ"י הספרות המקצועית. ב. אבחון מאוחר של הגידול שגרם להחמרה לכאורה. האם הוכיח המערער קיומה של חבלה? כדי להשיב לשאלה זו, יש לבחון את טענותיו של המערער במסמכים השונים שהוגשו על ידו לקצין התגמולים ובמהלך הדיון בערר זה. בתביעה להכרת זכות טוען המערער כי בשירותו בחצרים עבד עם חומרים רעילים - דבר שלא הוכח. עבודתו כשקמיסט היתה כרוכה בשימוש בגז ובמיקרוגל, ולדבריו המכשיר היה בעל קרינה גבוהה, לפי דברי הטכנאי. בתצהירו מתאריך 30.11.98 חוזר המערער על טענתו בדבר חשיפה לקרינה ולחומרים רעילים בתפקידו בבסיס חצרים, ולגבי שירותו בבסיס רמת דוד, הוא כותב: "...במהלך שירותי זה נאלצתי לבצע מאמצים פיזיים קשים, לרבות הרמת משאות כבדים ונשיאתם למרחקים שונים. ספגתי חבלות שונות, כולל בגב וכן נחשפתי לקרינה עזה של המיקרוגל עמו עבדתי שעות רבות ביממה..." בתיאור "תולדות המחלה", שנרשם ע"י פרופ' הורן מפי המערער, נרשם: "...העבודה בתפקיד זה היתה משך 9 שעות ביום והיתה כרוכה במאמצים פיזיים קשים, הרמת משאות כבדים ובנוסף עבד שעות בהפעלת מכשירי מיקרוגל..." ובפרק "סיכום" מציין המומחה: "...באנמנזה של התובע אין אמנם עדות חד משמעית לאירוע של חבלה קודמת..." לאור כל האמור לעיל, לא ניתן לקבוע כי יש עדות לקיום אירוע של חבלה אצל המערער, ולכן אין לקבל את מסקנת פרופ' הורן בחוות דעתו מתאריך 8.4.02 כי "...למרות אי קיום סיפור מחלה קודם של חבלה אצל החולה, אין לשלול קיום קשר מעין זה, אשר כתוצאה ממנו הופיע גידול מקומי. לכן, אין ביכולתי לשלול חבלה חולפת בחייל בשירות פעיל, המבצע פעילות גופנית וסוחב משאות כבדים, כפי שהיתה במקרה זה..." השאלה השניה היא האם היה אבחון מאוחר של הגידול שגרם להחמרה לכאורה. כפי שעולה מהמסמכים בתיק זה ומסיכומי ב"כ המשיב, הפעם הראשונה המתוארת ע"י המערער כי פנה למרפאה בגין כאבי גב היתה בסוף חודש יוני 1996 (סעיף 4 לתצהירו). מועד בו טופל טיפול ראשוני לכאבי גב. בחודש יולי פנה שוב למרפאה, ובתחילת חודש אוגוסט הופנה לקביעת תור לאורתופד בבית חולים 10. בחודש ספטמבר, בבדיקת C.T אובחן הגידול ובחודש דצמבר בוצע הניתוח. המומחה מטעם המערער טוען כי מדובר באיחור באבחון של 6 חודשים. האם אכן כן הדבר? לאור סקירת התאריכים, כפי שבאה לידי ביטוי בפסק דין זה, יש לדחות טענה זו, שכן מרגע הפניה הראשונה של המערער ועד לאבחון הגידול, עברה תקופה של 3 חודשים. ב"כ המשיב טוען כי אבחון לאחר 3 חודשים מאז הפניה הראשונה על כאבי גב הינו סביר ואינו מעיד על איחור באבחון ולא כל שכן אינו מעיד על החמרה לכשעצמה. כמו כן, טוען ב"כ המשיב כי יש לקבל את עמדת המומחה מטעמו כי "...אמנם היה איחור של 3 חודשים בקביעת האבחנה. הערכתי היא כי האיחור היה סביר, בהתחשב בטיב מחלה זו..." לאחר ששקלנו את טענות הצדדים ואת האמור בחוות הדעת הרפואית, אנו מחליטים לקבל את עמדת המשיב. אנו קובעים כי אין קשר סיבתי בין הופעת השאת בגבו של המערער לבין שירותו הצבאי של המערער. המערער לא הרים את נטל ההוכחה המוטל עליו לקיום קשר סיבתי בין תנאי השירות, כפי שתוארו על ידו, לבין הופעת השאת. לא היתה ראיה של ממש, מלבד אמירה סתמית של המערער, בדבר אירוע חבלה בגבו, שעשוי היה לשמש כגורם להופעת השאת. המערער טוען לביצוע מאמצים פיזיים קשים ולהיותו חשוף לקרינת מיקרוגל במהלך עבודתו כשקמיסט, אולם גם המומחה מטעמו - פרופ' הורן - אינו מוצא קשר סיבתי בין תנאים אלה לבין הופעת השאת. כמו כן, אנו דוחים את טענות המערער כי היה איחור משמעותי של רופא הצבא באבחון מחלתו ואי מתן טיפול רפואי נאות כמתחייב ממצבו, דבר שהביא להחמרת מחלתו. אנו מקבלים בענין זה את האמור בחוות הדעת של פרופ' קוטן וד"ר בן יוסף, שהוגשו ע"י המשיב, כפי שבאו לידי ביטוי בפסק דין זה. לאור כל האמור לעיל, אנו מחליטים לדחות את הערעור. למערער זכות ערעור בשאלה המשפטית בלבד, לביהמ"ש המחוזי, וזאת תוך 45 יום מתאריך קבלת פסק הדין.צבארפואהתביעות רשלנות רפואיתרשלנותרשלנות רפואית (באבחון)שירות צבאי