פסק דין 1. התובעת ילידת 1956, מנהלת חשבונות במקצועה, נשואה ואם לשני ילדים אושפזה ב- 6.10.94 במחלקת אף אוזן גרון במרכז הרפואי ע"ש שיבא לשם ביצוע ניתוח כריתת בלוטת התריס, בשל גידול ממאיר ממנו סבלה. עניינה של התביעה היא טענתה של התובעת כי רופאי המרכז הרפואי התרשלו בכך שהסירו מגופה של התובעת, לטענתה ללא כל הטוויה רפואית ובניגוד לפרקטיקה הרפואית המקובלת והסבירה, את כל בלוטות הפרתירואיד אשר אחראיות על ויסות רמת הסידן בגוף. התובעת טוענת כי עובר לניתוח, הסביר הרופא לתובעת, הן במרפאות החוץ והן במחלקה, כי היא סובלת מגידול הידוע כגידול בלתי אלים וכי בניתוח בלוטות התריס תכרת בלוטת התריס כולה או חלקה לפי מידת המעורבות של הגידול. הוסבר לה כי אם יכרת התירואיד אזי יהיה עליה לקבל טיפול תרופתי כרוני אשר בא להחליף את פעולת התירואיד. התובעת טוענת כי בשום שלב לא הוסבר לה את הצורך ו/או את האפשרות של כריתת בלוטת הפרתירואיד ו/או נזק לבלוטות אלה כתוצאה מהניתוח. ביום 10.10.94 בוצע הניתוח ובמהלך הניתוח נכרתה בלוטת התריס בשלמותה וכן כל בלוטות הפרתירואיד . התובעת טוענת כי במהלך הניתוח זוהו בוודאות 3 בלוטות פרתירואיד אשר נכרתו וזאת למרות שלטענתה לא היו חשודות כנגועות או מעורבות בהליך הממאיר. התובעת טוענת כי בלוטות הפרתירואיד שנכרתו נשלחו לבדיקה היסטופתולוגית לזיהוי בלבד ולא לשלילת ממאירות ולאחר שזוהו ניסו המנתחים להשתיל 2 מתוך 3 הבלוטות לתוך שריר הצוואר, הליך שבנסיבות העניין היה מועד לכישלון ואכן נכשל, והותיר את התובעת ללא בלוטות פרתירואיד מתפקדות. כתוצאה מכך נדונה התובעת לסבול כל חייה ממחלת היפו קלצמיה המתבטאת ברמת סידן נמוכה בגוף. יש לציין כי מאז הניתוח בשנת 1994 לא חזרה המחלה ולא נשנתה. 2. בתמיכה לתביעתה צרפה התובעת חוות דעת רפואית של ד"ר אברהם אריסטידיה, מומחה למחלות אף אוזן וגרון, אשר מציין בחוות דעתו כי שמירה על שלמותן של בלוטות הפרתירואיד מהווים חלק מאבני היסוד של ניתוחי בלוטת התריס, ועל המנתח לפעול על מנת לזהות ולהפריד ולשמר בלוטות אלו, לבל יפגעו במהלך הניתוח להסרת בלוטת התריס. מוסיף המומחה מועם התובעת כי במקרים בהם קיימת אי ודאות בקשר למעורבות בלוטות הפרתירואיד בתהליך הממאיר, על המנתח להסיר שכבה דקיקה כתער מרקמת בלוטת הפרתירואיד, לשלוח אותה לבדיקה היסטופתולוגית תוך שמירה על אספקת דם סדירה לבלוטה ופגיעה מינימלית ברקמת הבלוטה. הסרת כל בלוטות הפרתירואיד בנסיבות מחלתה של התובעת, היתה רשלנית ומנוגדת לפרקטיקה הרפואית, באשר המנתחים זיהו את 3 הבלוטות, ובהעדר כל אינדיקציה או חשד למעורבותן בהליך הממאיר, כרתו את כולן ובכך התרשלו. ניסיון המנתחים לשתול מחדש את השאריות אשר נותרו משתי בלוטות הפרתירואיד בשריר הצוואר נידונו לכשלון, מקום שהחלק שנותר לאחר הבדיקה, עבר בסבירות גבוהה ביותר תהליך של נמק סיכוייו להקלט היו אפסיים. 3. חוות דעת נוספת מטעם התובעת שצורפה היא של ד"ר רפאל אריה, מומחה למחלות פנימיות אנדוקריניות ומטבוליות המציין כי לפני הניתוח, היתה רמת הסידן אצל התובעת תקינה ואילו לאחר הניתוח התובעת סובלת מתת פעילות משנית של בלוטות הפרתירואיד ורמת סידן נמוכה. מכאן הצורך של התובעת לקבל טיפול תרופתי קבוע לשם איזון רמת הסידן וזאת לכל תוחלת חייה. את שיעור נכותה מעריך המומחה ב- 20% לצמיתות. 4. בכתב ההגנה טוענים הנתבעים כי התובעת לקתה בגידול ממאיר בבלוטת התריס מסוג papitlary carcinoma of thyroicl גידול שהיה מפושט בשתי האונות של הבלוטה ואשר התפשט גם לקופסית של הבלוטה ואף חדר לדופן הקנה באזור הטבעות השניה והשלישית. בשל התפשטות הגידול היה צורך בכריתה רחבה וזאת על מנת לא להותיר רקמת גידול ממאירה בצוואר. לא ניתן היה להפריד בעדינות את הקופסית מרקמת הבלוטה ולהבשיל אותה ואת בלוטות התירואיד מכלי הדם הדקיקים המספקים אותן אל מעבר לגבולות כריתת הבלוטה, ולפיכך נאלצו לכרות את בלוטות הפרתירואיד ולהשתילן בתוך שריר הצוואר כנדרש. הנתבעים טוענים כי לתובעת ניתן הסבר מלא על הצורך בביצוע ניתוח רדיקלי וזאת בשל המחלה הממאירה ממנה סבלה. הממאירות היתה ידועה עוד טרם הניתוח, אולם גודלו של הגידול לא היה ידוע עוד טרם הניתוח. הנתבעת מציינת כי הרופא, עוד טרם הניתוח, כתב על ההסבר שניתן ב- 9.10.94 : "הבדיקה - מיתרי הקול תקינים, הגדלה דיפוזית של בלוטת התריס דו צדדית, לחולה הוסבר על משמעות הניתוח, אפשרות לפגיעה בעצב הגרון החוזר וכתוצאה מכך צרידות, שיתוק מיתרים עד האפשרות הקיצונית של שימוש בטרכאוטומיה. כמו כן, הוסבר לחולה על האפשרות של ירידה ברמת הקלציום זמנית/קבועה ושימוש בקלציום בעתיד. כמו כן, הוסבר לה על אפשרות בשימוש Eltroxin ". הנתבעים טוענים כי המנתח עוד טרם הניתוח, הסביר לתובעת וקיבל הסכמתה בכתב לניתוח. לתובעת עוד טרם הניתוח, היו בעיות בריאות שאינן קשורות לניתוח ולתוצאותיו, היא סבלה מאנמיה קשה על רקע חוסר ברזל וסבלה מבעיות נפשיות. אם אין התובעת מאוזנת במשק הסידן, הרי זה בשל העובדה שאינה נוטלת את התרופות כסדרן ובמועדן. הנתבעים טוענים כי פעלו במיומנות כפי שרופא סביר היה נוהג ומאחר והיה מדובר בגידול ממאיר ומפושט תוך הסננת תאי הגידול הממאיר לאברים קרובים, כאשר לא ניתן היה להפריד את בלוטות הפרתירואיד בצורה בטוחה והיה צורך לבצע כריתה מלאה תוך השתלה של גופי התירואיד בתוך שריר הצוואר בניסיון לשמר את תפקודן. הנתבעים טוענים כי מדובר היה בגידול ממאיר חודרני ורב מוקדי שהיווה סכנה ממשית לחיי התובעת. 5. בתמיכה לכתב ההגנה הגישו הנתבעים חוות דעת של ד"ר יורם רפפורט, מומחה אף אוזן גרון, אשר בחוות דעתו מציין כי היתה פריצה של תאי הגידול דרך הקופסית וחדירה לשכבה החיצונית של דופן קנה הנשימה, וכי גופיפי הפרתירואיד הצמודים לקופסית בשטח הפנים האחורי של האונה, היו סמוכים לאזור זה, כאשר הם צמודים לקופסית שהיתה דבוקה לבלוטה בשל הסננת תאי גידול. בתנאים אלה לא ניתן היה להפריד את הפרתירואיד ולהבטיח את שימורן עם הספקת הדם אליהן והן את הסרת הגידול במלואו. לכן בחרו המנתחים להסיר את בלוטת הפרתירואיד כדי לוודא שאינן נגועות בגידול הממאיר וכאשר נתקבלה תשובה שלילית לגפי הפרתירואיד, הושתלו אלה חזרה. חוות דעת נוספת מטעם הנתבעים בתחום האנדקרונולוגיה, נערכה על ידי פרופ' בנימין גלזר. המומחה מציין כי ניתן לאזן את רמות הסידן לתחום הנורמה וללא תופעות לוואי, באמצעות נטילת תרופות באופן קבוע. הפסקת הטיפול, או נטילת תרופות באופן לא מסודר, גורמת לתופעות לוואי שיכולות להיות קשות. 6. המומחה מטעם התובעת ד"ר אריסטידה אברהם בחקירתו הנגדית, מאשר כי הגידול הממאיר בבלוטת התירואיד של התובעת היה בשתי האונות, ואם לא היו מבצעים כריתה מלאה, התובעת יכולה היתה לקפח את חייה. בסוג זה של גידול ממאיר, השיקול העומד לנגד הרופאים הוא הצלת חיי החולה באמצעות הסרת כל הגידול ללא שאריות. בחקירתו מאשר כי הגידול חדר את הקופסית בחלק האחורי וחדר לקרום של הקנה שמתחתיו נמצא סחוס הקנה. המומחה מאשר כי אף שבוצעה כריתה שלמה, שמרו על העצבים. לשאלת בית המשפט "אם בית המשפט מציג לי שמתוך הדוח ההיסטולוגי לגבי השאלות לגבי החומר שנשלח ניתן להבין שהוציאו את הכל, מתוך כך שלא ידעו מה זה וביקשו שהפתולוגים יאתרו ויבחינו בדיוק מה כל דבר, אני אומר - נכון אבל השאלה שלהם זה לא אם מדובר בגידול או אם זה פרתירואיד או משהו אחר. האם זה לא מצביע על כך שמבחינה אנטומית בשעת הניתוח המנתחים לא יכלו להבחין אם מדובר בפרתירואיד - אני אומר - זה יכול להיות. אבל נהוג להפריד את החלק שאנחנו חושבים שזה פרתירואיד ומזה מוצאים פרוסה ושולחים לבדיקה ורואים אם זה רקמה שחדורה על ידי הגידול ואז מרחיבים את הניתוח. תוך 10 דקות עד רבע שעה אפשר היה להבחין אם מדובר בפרותירואיד ואם חדר הגידול". (עמ' 3 לפרוטוקול מיום 16.11.04). באשר לשאלה אם השיקול של הצלת חיים גובר על השיקול להציל את בלוטות הפרתירואיד משיב המומחה מטעם התובעת כי לא ניתן להשיב על כך בכן ולא. המומחה מטעם התובעת מאשר שאם היתה פריצה של הגידול הממאיר את הקופסית בחלק האחורי אזי השיקול של המנתחים היה נכון. המומחה אינו מאשר ש- 80% מההשתלות החוזרות של הפרתירואיד מצליחות אלא מדובר בהצלחה אינדיבידואלית. המומחה מטעם התובעת מאשר כי המנתח כתב שבלוטות הפרתירואיד היו דבוקות על בלוטת התירואיד. 7. המנתח פרופ' יואב תלמי מטעם הנתבעים בחקירתו הנגדית נשאל מדוע שלחו 4 דוגמיות מתוך בלוטות הפרתירואיד, ומציין בתשובתו כי גודל הפרתירואיד כראש גפרור והדגימות נשלחו על מנת לוודא שאין הסננה גידולית ולוודא שאכן מדובר בפרתירואיד כיוון שהיה צורך להשתיל אותם חזרה ואין ערך להשתלה של רקמה שאינה פרתירואיד. 3 בלוטות זוהו קלינית בעת הניתוח, אולם בשל סמיכותן לקופסית הבלוטה ממנה פרץ הגידול הממאיר הוסרו הבלוטות, אבל למרות הודאות הקלינית שמדובר אכן בבלוטות פרתירואיד, יתכן ומדובר ברקמת שומן, או קשר לימפה, או רקמת חיבור אחרת שמראן כמו בלוטת פרתירואיד ויש צורך לוודא שעומדים להשתיל בלוטות אלה חזרה ולא רקמה אחרת שאין להחזיר. המנתח מציין כי עוד טרם הניתוח הוסבר לתובעת על אפשרות של ירידה ברמת הסידן, זמנית או קבועה והצורך בשימוש בתרופות סידן, לרבות אטרוקסין. היא ידעה את הסיבוכים האפשריים כתוצאה מהניתוח, לרבות אפשרות פגיעה בעצב הגרון, השלכות של צרידות, שיתוק מיתרי קול עד אפשרות קיצונית של פיום הקנה. 8. אין מחלוקת כי חייבת חובת זהירות של רופא כלפי מטופל (ראה ע"א 4025/91 יצחק צבי נ. ד"ר יעקב קרול ואח', פ"ד נ(3) 784, 790 - 791) ואין מחלוקת כי קיימת חובת זהירות ספציפית באשר מדובר בפעולה כירורגית של כריתת בלוטה ויכול להגרם כתוצאה מכך נזק למנותח. 9. מפי המומחים שנשמעו יודעים אנו כי שמירתן של בלוטות הפרתירואיד הינה חשובה בעת ניתוח להסרת בלוטת התירואיד, והשאלה שמחלוקת הינה האם הסרתן של 3 בלוטות הפרתירואיד נעשתה בניגוד לפרקטיקה הנכונה והנוהגת. התובעת טוענת כי לא קיבלה כל הסבר בנוגע לאפשרות של פגיעה בבלוטות הפרתירואיד במהלך הניתוח וכי שמעה על כך לראשונה לאחר שהנזק ארע, בעת שאינדוקרינולוג נקרא למיטתה, לאחר ירידה ברמות הסידן בדמה. לטענתה הסכמתה לניתוח היתה בשל כך שהמנתח הסביר לה שמדובר בניתוח להסרת חלק או אונה של בלוטת התריס. אילו ידעה על הסיכונים הכרוכים בניתוח, היתה שוקלת קבלת חוות דעת שניה, או ביצוע הניתוח במסגרת אחרת, וכי נשללה ממנה העצמאות לקבל החלטה בשל העדר גילוי נאות. עוד טרם הניתוח הוסבר לתובעת כי יכול ותוצאות הלוואי של הניתוח תהיינה פגיעה במשק הסידן בגוף. אף כי לא נאמר לה כי הדבר נובע מהוצאת בלוטות הפרתירואיד הרי שהוסברו לה למעשה התוצאה של בלוטות אלה מבלי שאולי נקבו בשמן. התובעת חתמה על טופס ההסכמה לניתוח בשעה שהיתה יחד עם בעלה והעידה : "אני קראתי את הטופס. לא היו לי שאלות והבנתי את הכתוב בטופס" (עמ' 4 לפרוטוקול ש' 5 מיום 13.5.04) ואילו בעלה העיד כי הוא שאל את כל השאלות שיוכל היה לשאול (עמ' 3 ש' 11 - 12). בעלה של התובעת העיד גם כי ד"ר רחימא בישר לבני הזוג לפני הניתוח שיש לתובעת מחלה ממארת אותה הגדיר ואז התחילו לחקור אודות המחלה. הוא העיד שהרופא אמר שאינו יודע עד כמה הגידול מפושט ורק בעת הניתוח ידעו זאת. אין מחלוקת כי יום לפני הניתוח 9.4.94 נבדקה התובעת על ידי ד"ר רחימא וההסבר שניתן לה נרשם בפרוטוקול, לרבות אודות האפשרות של פגיעה בעצב הגרון וכתוצאה מכך צרידות, שיתוק מיתרים ועד האפשרות הקיצונית של טרכואטומיה (פיום הקנה). כמו כן הוסבר לתובעת על האפשרות של ירידה ברמת הקלציום באופן זמני או קבוע ושימוש בקלציום בעתיד ואפשרות השימוש באלטרוקסין. 10. המומחה מטעם הנתבעים כותב בחוות דעתו "ממצא נוסף חשוב אשר התגלה בעת החשיפה הניתוחית היה מקומם של 3 גופיפי הפט' אשר זוהו. גופיפי פט' אלה, שניים משמאל ואחד מימין, זוהו כשהם צמודים ודבוקים לקופסית ומעוקפים בקופסית החדורה בגידול". , התובעת טוענת כי דו"ח הניתוח הינו דל בתאור ובממצאים ובעדותו אומר "במידה ולא היתה רקמה גידולית שנראית לעיל מיידית ליד ההפט' - במקרה הנדון לא היתה אפשרות כזאת, אם היתה אפשרות כזו לגבי שאלה היפוטתית אני מניח שהמנתחים היו נוקטים כך" (עמ' 17 ש' 12 - 14 לפרוטוקול מיום 15.3.05). הרשלנות הנטענת על ידי התובעת היא בכך שלא הפרידו בעת הניתוח את בלוטות הפרתירואיד מבלוטת התריס למרות שזיהו אותן לפני כריתת בלוטת התריס, וכי בגיליון הניתוח מתוארת פריצה של הגידול אך ורק באזור האחורי של האיסמוס מול טבעות 2 - 3 ואין איזכור של פריצת הגידול לאברים אחרים הסמוכים אנטומית לפרתירואיד. התובעת טוענת כי בלוטות הפרתירואיד לא היו מעורבות בתהליך הגידול ולא היתה מניעה פיסית או אחרת להפרדתן ושמירתן יחד עם הספקת הדם להן. לעניין זה אין לי אלא להעדיף את עדות המנתח על פני עדות המומחה מטעם התובעת באשר הוא העיד כי בלוטות הפרתירואיד היו סמוכות לקופסית ודבוקות לבלוטת התירואיד ולא ניתן היה להפרידן ומדובר בניסיון להציל חיי אדם. החומר שנשלח לבדיקה ההיסטולוגית ביום 10.10.94 נשאלה המעבדה לגבי 4 רקמות, האם מדובר בפרתירואיד. מכאן, שאף אם זיהו המנתחים את בלוטות הפרתירואיד שגודלן כגודל ראש גפרור, עדיין ביקשו הם לדעת האם אכן הזיהוי שלהם נכון, שאם לא כן, לא זיהו הם נכון את הבלוטות ואין להם מה להשתיל. אין לקבל את טענת התובעת כי כלל לא נמצאה מעורבות של הקופסית. בשעת הניתוח במבט עין של הרופאים היתה מעורבות של הקופסית וכך אף נרשם ואף אם לאחר מכן בבדיקה היסטופתולוגית יכול ואין מעורבות לקופסית, אין לבוא אל המומחים בטענה כי לשם כך מבצעים בדיקת רקמות ולא מסתפקים אך ורק במבט עין של המנתחים. ד"ר רחימה מנמק את הסיבה בשלה לא נשמרו בלוטות הפרתירואיד במהלך הניתוח בכך: "כנראה שהתנאים בשטח לא איפשרו" (עמ' 7 לפרוטוקול ש' 18 - 24 מיום 19.9.05) פרופ' תלמי מציין בעדותו כי גודל הפרתירואיד כגודל ראש גפרור והבלוטות נשלחו לבדיקה היסטופתולוגית משתי סיבות : האחת, לוודא שאין הסננה גידולית, דבר שהוא נדיר כשלעצמו, והסיבה השניה, לוודא שאכן מדובר בבלוטת פרתירואיד, כיוון שהיה צורך להשתיל אותן ואין ערך להשתלת רקמה שאינה פרתירואיד. מכאן, אנו למדים כי אף שזוהו לכאורה המנתחים את בלוטות הפרתירואויד לא היו בטוחים הם בכך. כאשר במהלך הניתוח התברר שהגידול הממאיר מצוי בשתי האונות של בלוטת התירואיד ופרץ את קופסית הבלוטה וחדר אף לשכבה הראשונה של הקנה ומאחר ולא ניתן היה להפריד בעדינות את הקופסית מרקמת הבלוטה ולהבשיל אותה יחד עם גופיפי הפרתירואיד וכלי הדם הדקיקים המספקים את בלוטת הפרתירואיד אל מעבר לגבולות כריתת הבלוטה, נאלצו המנתחים לכרות את גופיפי הפרתירואיד ולנסות להשתילם לאחר מכן בחזרה בשריר הצוואר כנדרש במצבים אלה. אין מחלוקת שהגם שקיימים בדרך כלל 4 בלוטות פרתירואיד בגוף אותרו אצל התובעת רק 3. הקופסית עצמה של בלוטת התריס היתה חדורה בתאים סרטניים ולכן לא ניתן היה להפריד (לקלף) את בלוטות הפרתירואיד הצמודות לקופסית ולכן בוצעה כריתה נרחבת של התירואיד יחד עם הפרתירואיד. אפילו נקבל את עדותו של המומחה מטעם התובעת כי היה צורך להסיר שכבה דקה מ- 3 בלוטות הפרתירואיד ולשלוח אותן לבדיקה לשלילת ממאירות, הרי כאשר מדובר באפשרות של הסננה של תאים סרטניים לבלוטת הפרתירואיד, גם קילוף שכבה דקה לא יגלה אם אכן הוסננו תאים שכאלה כפי שבדיקת מחט (FNA) יכול ובמקום המטרה לא ימצאו תאי גידול ואילו מרחק קטן מאותו מקום, יהיו תאים סרטניים אשר המחט לא הגיעה אליהם. פריצת הקופסית וחדירת התאים לתוך רקמת החיבור של סחוסי הקנה הצביעה על אפשרות של הסננה, ומאחר ולא ניתן להפריד את גופי הפרתירואיד בשלמותם יחד עם כלי הדם בשל כך שהקופסית היתה נגועה, נכרתו גם בלוטות הפרתירואיד. הדרך הנכונה למקרה זה היא לנסות ולהשתילן בתוך השריר בתקווה שההשתלה תצליח על ידי כלי דם שיווצרו וישגשגו. מכאן המסקנה שצוות המנתחים פעל בנסיבות העניין כרופאים סבירים אשר הצילו את חיי התובעת וכאשר מדובר בתוצאות הניתוח בצורך בטיפול תרופתי אשר יכול להשלים את פעולת הבלוטות החסרות, ועברו מעל 12 שנים מאז הניתוח, לא ניתן לומר כי היתה התרשלות של הנתבעים. הרופא צריך לבצע עבודתו בנאותות וסבירות בהתאם לידע המקצועי שהיה קיים באותה וכך עשה עת ומכאן שדין התביעה להדחות. בנסיבות העניין אין צו להוצאות. ניתוחבלוטת התריסרפואהרשלנות רפואית (בניתוח)תביעות רשלנות רפואיתרשלנות