להלן פסק דין בנושא מילוי קמטים - סיכונים - תביעת רשלנות רפואית: מבוא 1. תביעת נזיקין בטענת טיפול רפואי כושל. 2. התובעת, ילידת 1938, ד"ר לייעוץ חינוכי במקצועה, ביקשה לשפר את מראה פניה. על פי הנטען בכתב התביעה, פנתה התובעת במהלך חודש אפריל 2001 אל הנתבעת לצורך ביצוע טיפול למילוי קמטים סביב פיה ומילוי קו השפתיים, הידועה בשמה המקצועי "הזרקת ארטיקול". ביום 17.5.02 הגיעה התובעת למרפאת הנתבעת, והנתבע הזריק לשפתיה את הזריקה. זמן קצר לאחר מכן הופיעו בפניה של התובעת בליטות (גושים) נראים לעין באזור ההזרקה, ומראה פניה לא רק שלא שופר אלא שהורע מאוד. מוסיפה התובעת וטוענת בתביעתה, כי זמן קצר לאחר היווצרות הגושים פנתה אל הנתבע, שהכיר באחריותו המלאה להיווצרות הגושים והציע לתובעת לעבור מיד ניתוח כירורגי להוצאת הגושים. התובעת, שאיבדה את אמונה בנתבע, סירבה. היא פנתה לרופאים אחרים אך הסתבר לה שאין פתרון טוב ומובטח לבעיה. התובעת טוענת לנזקים פיזיים ונפשיים כתוצאה מהמקרה. בכתב תביעתה היא מפרטת את עוולות התקיפה והרשלנות וכן טוענת להעברת נטל הראיה. 3. הנתבעים כופרים בטענה שנפל פגם כלשהו בהתנהלותם ולחלופין מעלים טענות של אי הקטנת הנזק מצד התובעת והגזמה רבה בתיאור נזקיה. הזריקה - עמדות המומחים ונטל ההוכחה 4. התובעת הגישה חוות דעת רפואית של פרופ' רפאל שפיר, מנתח פלסטיקאי. פרופ' שפיר מצא אצל התובעת "מעל 20 קשריות בגודל עד כמעט 1 ס"מ בקוטר, נמושות תחת העור לאורך הקפלים הנזו-לביאליים. הן בולטות למראה כשמפעילה את שרירי הפנים בעת חיוך או תנועות אחרות.בשולי הקשריות נוצרים קפלים וקמטים חדשים, שוב בעיקר בעת תנועות מימיקה של הפנים. בשפתיים נמושות קשריות דומות". פרופ' שפיר מסביר בחוות דעתו מהו החומר שהוזרק, הארטקול. לדבריו, "זהו אחד מבין חמרים שונים המוזרקים למילוי קמטים... הקולגן נעכל תוך מספר חודשים ונותרות כדוריות זעירות בתוך רקמת חיבור שיוצר הגוף סביב כל גוף זר, לעיתים הופכת רקמת החיבור לגושי צלקת, בלע"ז גרנולומות. את החומר יש להזריק בין הדרמיס לשומן התת עורי ולא שטחי מידי, בדרמיס, כדי שהגרנולומות לא תתבלטנה למראה. החומר אינו מאושר להזרקה ע"י ארגון המזון והתרופות האמריקאי. הסיבוכים מהזרקת חומר זה, בעיקר כשאינו מוזרק בדרך המומלצת, הם: עיוות תמידי בפנים, נפיחויות, כאב, אודם תמידי, גרד וקשריות נמושות ובולטות למראה". פרופ' שפיר מעניק לתובעת 10% נכות. 5. הנתבעים הגישו חוות דעת נגדית, של המנתח הפלסטי דר' מיכאל שפלן. לדבריו, "בבדיקה, מיששתי עשרה גושים נוקשים בגדלים שונים בתוך הרקמות הרכות של השפה התחתונה ועוד מספר גושים קטנים יותר בקמטי ההבעה לצדי האף והפה. הגושים הם בקטרים משתנים של בין 1X1 ס"מ עד ל - 3X3 ס"מ. ומכל הגושים שנמושו, רק 4-3 גושים מפריעים לה ואותם היא מבקשת להוציא". דר' שפלן שולל כל רשלנות מצידו של הנתבע וטוען כי "הופעת גושים נמושים לאחר הזרקת ארטיקול היא שכיחה ואינה תלויה בהכרח בטכניקת ההזרקה... מדובר בתגובה חריפה ונדירה לחומר שהוזרק, שלא ניתן היה לצפותה קודם לכן שכן בוצע TEST שלא הראה כל רגישות". דר' שפלן מעניק לתובעת 3% נכות, אך סובר כי ניתן לטפל בבעיה שנוצרה בקלות וללא סיכונים; נחזור לכך בהמשך. 6. כב' השופטת אגי מינתה כמומחה מטעם בית המשפט את דר' ליאור רוזנברג, אך הוסכם על הצדדים שבשל שהייתו בחו"ל בשבתון ואי היכולת להעידו, יסתמכו רק על חוות הדעת מטעמם (ללא חקירות). לפיכך, כל הפנייה לחוות דעתו, כפי שעשתה התובעת, הינה פסולה ובלתי ראויה, והדבר יקבל ביטוי בעת פסיקת ההוצאות. 7. הממצאים, אם כך, דומים בשתי חוות הדעת. למעשה ניתן לראות את הגושים גם בתמונות שצורפו לתצהיר התובעת וכן ממראה עיניים. הנתבע עצמו מאשר את קיומם, כבר במכתבו מיום 4.10.01 (נספח ג' לתצהיר התובעת). אני קובע כי לתובעת נותרו 10% נכות בתחום הכירורגיה הפלסטית, לפי סעיף 75 (2) (ב) לתוספת לתקנות המל"ל, הסעיף שדן ב"צלקות הפנים... מכערות או הגורמות לשינוי צורת העפעפיים, האף, השפתיים, האוזניים". חוות דעתו של דר' שפלן איננה ברורה, שהרי מצד אחד הוא טוען כי מדובר בתופעה שכיחה, אך מצד שני אומר כי מדובר בתגובה חריפה ונדירה. חוות דעתו של פרופ' שפיר, בנקודה זו, ברורה יותר, וסביר לקבוע, כי להזרקת החומר בהחלט תתכנה השפעות לוואי ותוצאות של היווצרות גושים, כפי שארע אצל התובעת. הסיבה המדוייקת להיווצרות הגושים אצל התובעת לא הובררה. 8. במצב דברים כזה, יש תחולה לכלל של "הדבר מדבר בעדו". הגושים המדוברים איננה תוצאה טבעית ומצופה מהטיפול. מאחר ומצבה של התובעת הורע בעקבות הטיפול, ואין חולק כי הגושים הופיעו בעטיו של הטיפול, עובר נטל השכנוע לנתבעים, כדי שיוכיחו כי נקטו זהירות סבירה, כלומר, שיוכיחו הסבר המעלה את הסיבה המדויקת לקרות התוצאה הלא רצויה ושאין בינה לבין רשלנות מצד הנתבע ולא כלום. לא מצאתי הסבר מספק לכך, ולפיכך טענת ההתרשלות באופן ההזרקה מסתברת יותר (ראו והשוו ע"א 4804/03 מרגליות נ' הסתדרות מדיצינית הדסה (טרם פורסם; ניתן ביום 10.5.06), בפסקאות 25 - 27. יתרה מכך - הנתבע לא הציג בשום שלב של הדיון, אפילו לא בעת מתן עדותו בבית המשפט, את תיקה של התובעת - גיליון הטיפול, רישום כלשהו של מהלך הדברים, טפסים שנחתמו, ככל שהיו כאלה, וכיוצ"ב. הלכה היא, כי "חובתם של רופאים ושל מוסדות רפואיים לבצע רישומים רפואיים בזמן אמת ולשמור עליהם... במקרים מסוימים עשוי היעדרו של רישום מסודר של מהלך המחלה ושל הטיפול בה לפגוע בטיפול הנאות עצמו בזמן אמת... במקרה כזה עשוי הפגם ברישום להוביל, הוא עצמו, למסקנה בדבר קיומה של רשלנות רפואית" (ע"א 8151/98 שטרנברג נ' צ'צ'יק, פ"ד נו (1) 539, 550 (2001)). הפרת חובת גילוי - תקיפה והתרשלות 9. אין חולק, כי על רופא מוטלת החובה לגלות לחולה את כל הסיכונים אשר אדם סביר היה מייחס להם חשיבות בהחלטתו להסכים לביצוע הטיפול. חובה זו עוגנה בעבר בפסיקה ענפה. כיום, חובת הגילוי, לרבות היקף החובה והחריגים לה, מעוגנת בחוק זכויות החולה, תשנ"ו - 1996. חוק זה משקף עקרונות שהתגבשו בפסיקה עוד קודם לכן. בחוק זכויות החולה, בכפיפות לחריגים המפורטים בו, נאסר על מתן טיפול רפואי ללא הסכמה מפורשת - ככלל, בכתב, ובמקרי חירום בעל-פה או בהתנהגות, ואף זאת בתנאי שדבר ההסכמה יתועד, ככל האפשר, בסמוך לאחר מעשה. ראו סעיפים 13(א), 14, ו-15 לחוק זכויות החולה. סעיף 13(ב) לחוק זכויות החולה מפרט פרטי מידע שהם אינדיקציה לתוכנו של מבחן צורכי המטופל שנקבע בפסיקה. וכך נקבע בסעיף: "לשם קבלת הסכמה מדעת, ימסור המטפל למטופל מידע רפואי הדרוש לו, באורח סביר, כדי לאפשר לו להחליט אם להסכים לטיפול המוצע; לענין זה, 'מידע רפואי', לרבות - (1) האבחנה (הדיאגנוזה) והסָכוּת (הפרוגנוזה) של מצבו הרפואי של המטופל; (2) תיאור המהות, ההליך, המטרה, התועלת הצפויה והסיכויים של הטיפול המוצע; (3) הסיכונים הכרוכים בטיפול המוצע, לרבות תופעות לוואי, כאב ואי נוחות; (4) סיכויים וסיכונים של טיפולים רפואיים חלופיים או של העדר טיפול רפואי; (5) עובדת היות הטיפול בעל אופי חדשני". בית המשפט העליון הבהיר, כי "ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח אלקטיבי - שאף בלעדיו ניתן לנהל אורח חיים רגיל - נכלל ברף העליון של חובת הגילוי, והוא כולל, נוסף על התייחסות לסיכויי ההצלחה, גם מתן אזהרה מפני הסיבוכים האפשריים, גם אם סיבוכים אלו נדירים. דרישה נרחבת זאת מתחייבת בייחוד בתקופתנו, שבה מתפתחת רפואה פרטית המציעה לציבור הרחב - אם בדרך ישירה באמצעות פרסומים, ואם בעקיפין, בהסתמך על מוניטין של רופא המקיים מרפאה פרטית - ניתוחים אלקטיביים למיניהם... ניתוחים אלו מיועדים לשפר את איכות החיים של המטופלים, אך מטבע הדברים יש בהם אף סיכונים, שאותם יש לגלות לחולים... מתן טיפול רפואי ללא קבלת הסכמה כלל, או ללא קבלת הסכמה מדעת, הכרוך בהפרה של הרופא את חובת הגילוי המוטלת עליו, מהווה הן עוולה של תקיפה והן עוולה של התרשלות, גם אם אין מוכח הקשר הסיבתי בין הפרת החובה לבין מתן ההסכמה" (ע"א 6153/97 שטנדל נ' שדה, פ"ד נו (4) 746, 757 - 758 (2002)). 10. איזו אינפורמציה נמסרה לתובעת עובר לטיפול? בתצהיר עדותה הראשית (מיום 30.4.03) כותבת התובעת, בסעיף 11 כי: "הנני מצהירה כי לא הנתבע ו/או מי מטעם הנתבעת לא יידעו ו/או הסבירו לי אודות האפשרות כי תתכן היווצרות גושים בפני כתוצאה מזריקת המילוי". פרופ' שפיר כותב בחוות דעתו, מפי התובעת כמובן, כי היא "מתלוננת על כך שלא הוזהרה טרם ההזרקות כי גבשושיות וקשריות יכולות להיווצר באזורי ההזרקה ובכלל לא הוזהרה מסיבוך כלשהו". הנתבע, לעומתה, טען בתצהיר עדותו הראשית (מיום 4.11.04), בסעיפים 3 - 4, כי "... הסברתי לתובעת שקיימות שתי דרכים לטיפול בקמטים: האחת באמצעות פילינג והשנייה ע"י הזרקת ארטיקול. עוד הסברתי לתובעת, כי מאחר ויש לה קמטים רבים עדיף לה הטיפול באמצעות פילינג, וזאת גם מהטעם שהיא תזדקק למזרקים רבים, אולם היא התעקשה על ארטיקול... זאת ועוד, הדגשתי בפני התובעת את הסיכונים והתופעות האפשריות בכל אחת מהפעולות הנ"ל, הדגשתי בפניה כי תיתכן תופעה אלרגית המתבטאת בהופעת גושים, וכי ניתן לטפל בגושים אלו בין אם ע"י המסה או ע"י ביצוע חתך קטן, בהרדמה מקומית, להוציא את הגוש וכל זאת ללא כל סימן". בחקירה נגדית אישר הנתבע, אשר הגיע לדיון ללא תיקה של התובעת, כי לא החתים את התובעת על טופס הסכמה אבל "אמרתי לה בפירוט שהגוף מגיב ויוצר גושים. יש לי נאום קבוע שאני אומר... אמרתי לה שיש אפשרות להווצרות גושים קבועים" (עמ' 18 לפרוטוקול). עדות זו של הנתבע בעייתית, במישור הראייתי. ראשית, זו עדות יחידה של בעל דין, שלא נתמכת בדבר מה נוסף כלשהו. שנית, הרושם המתקבל הוא, שהנתבע ממש לא חד משמעי ולא נחרץ בנושא ההסברים עובר לטיפול, ובהחלט סביר שהוא מעיד על סמך הרוטינה אצלו, כדבריו שלו: "יש לי נאום קבוע...". דומה שהנתבע מתבלבל בכרונולוגיה של הדברים, שכן סביר יותר שכל אותו "נאום" של חתכים והוצאת גושים נאמר לאחר שנוצרו הגושים, לא לפני הזריקה. יתרה מכך, גם עניין ביצוע ה"טסט" התערער בחקירת הנתבע, שהשיב כי התובעת לא הגיעה לבדיקת הטסט בפעם הראשונה, וכשנשאל האם נערך טסט כאשר התובעת שבה למרפאה כעבור שנה, השיב הנתבע: "אני משער שכן, לא זוכר" (עמ' 20 לפרוטוקול). לא זו אף זו - בחקירתה הנגדית לא נשאלה התובעת ולו שאלה אחת בעניין זה, כך שטענתה בדבר העדר הסבר כלשהו לפני הטיפול עומדת איתנה על כנה. סביר גם לקבוע, שלו היה ניתן ההסבר המפורט, והתובעת הייתה מועמדת בפני אותו סיכון של היווצרות גושים, הרי שלא הייתה מסכימה להזרקה. די גם בכך כדי לקבוע את אחריות הנתבעים בנזיקין במקרה זה. אפשרות כירורגית - פלסטית לתיקון הנזק 11. בתצהירו טוען הנתבע, כי אמר לתובעת שניתן לטפל בגושים בין אם ע"י המסה או ע"י ביצוע "חתך קטן", בהרדמה מקומית. המומחה מטעמו, דר' שפלן, כותב בחוות דעתו, כי "התובעת ציינה, שהיא תסתפק רק בהוצאת הגושים הנראים לעין בשפה התחתונה... להערכתי, מדובר בניתוח פשוט, שיכול להיות מבוצע כולו מבעד לריריות הפה ללא כל צלקות חיצוניות נראות לעין ובמידה שתיווצר אי סדירות קלה בשפה, ניתן יהיה לתקנה בהשתלת שומן, שתדרוש בין פעולה ניתוחית אחת ל - 3. אם הייתה התובעת מבקשת לכרות הגושים לאורך הקפל הנאזולאביאלי, ניתן לבצע גם זאת ולהותיר צלקות מזעריות בלבד". האם היה על התובעת לבצע את אותו "ניתוח פשוט", גם הוא, לגרסת ההגנה עצמה, עם סיכון של היווצרות "אי סדירות קלה בשפה", כחלק מחובת הקטנת הנזק? פרופ' שפיר כותב בחוות דעתו כי "אין ספק שהדרך היחידה לסלק את החומר הזר שגרם במקרה זה לנזק היא בדרך ניתוחית. גם זו כמובן לא מבטיחה סילוק מוחלט, אך בוודאי חלק ארי של החומר יכול להיות מורחק ע"י כריתת הקשריות. עם זאת, אין גם ספק שלא מדובר בנתוח זעיר כשיש להרחיק עשרות קשריות הצמודות זו לזו כמו במקרה שלפנינו, בפרט שחלק מהקשריות נמצאות בדרמיס וזה דורש כריתה של העור עם הקשריות שתחתיו. תיוותרנה צלקות לאורך הקפלים הנזו-לביאליים ולאורך השפתיים. קשה לחזות כיצד ירפאו החתכים ואיך תיראנה הצלקות. בעקבות הרחקת כמות לא קטנה של רקמה רכה ובה הקשריות עשויים להיוותר שקעים בעור שקשה יהיה לתקנם, ויתכן ויהא צורך למלאם בחומר הזרקה אחר. מדובר בסבל לא קטן בביצוע הפעולות הללו". יתרה מכך, התובעת צירפה לתצהירה המשלים (מיום 11.3.04) מכתב סיכום מאת דר' יעקב זילר, כירורג פלסטי בקופ"ח "מכבי", מיום 5.2.04, המופנה לרופאה המטפלת, דר' קרבלניק, ולפיו "ניתן הסבר על הסרה כירורגית בהרדמה מקומית. הבהרתי שיוותרו צלקות באזור החתכים ותתכן הסרה לא שלמה של הגושים". כאשר זה המצג המוצג בפני התובעת, אין לבוא אליה בטענות על כך שהתלבטה קשות בשאלה זו, והעובדה שהיא מתלבטת עד היום ואף פתוחה לחוות דעת נוספות, עם סיום ההליך המשפטי, איננה פועלת לרעתה. כלל הוא, כי "נטל ההוכחה, כי הניזוק-התובע לא עמד בחובת הקטנת הנזק, מוטל על כתפי המזיק-הנתבע (ר' ע"א 252/86 גולדפרב נ' כלל חברה לביטוח בע"מ, פ"ד מה(4) 45, 51). נטל זה מחייב את המזיק להראות, כי מאזן ההסתברויות נוטה לכוון טענתו, על פיה הניזוק לא עשה את המוטל עליו, ולא נהג כנדרש על מנת להקטין את נזקו. הוכחת טענה בדבר אי הקטנת הנזק, כשהמדובר בטיפול רפואי שהניזוק סרב או נמנע מלקבל, מחייבת את המזיק להרים את נטל הוכחתם של מספר יסודות. ראשית, כי קיים טיפול רפואי אשר היה עשוי להיטיב את מצבו של הניזוק. שנית, כי הניזוק נמנע מקבלתו של הטיפול המיטיב (השוו ד' קציר פיצויים בשל נזק גוף (כרך א', מה' 4, התשנ"ח) 1208). שלישית, שלאחר שיקול כלל נסיבות המקרה הרלבנטיות יימצא שהניזוק התנהג התנהגות בלתי סבירה כשנמנע מקבלת הטיפול. בעניין זה יש חשיבות למידת הסיכון והכאבים הכרוכים בטיפול הרפואי, לעומת הסיכויים שבו (ראו לעניין הנטל המוטל על הנפגע להקטנת הנזק על ידי קבלת טיפול רפואי, בע"א 252/86 הנ"ל). יש חשיבות גם למודעות שהיתה לניזוק, לסיכון ולכאבים, לעומת הסיכויים הכרוכים בטיפול. מודעות זו יכול שתתקיים אם משום שהוסברה לניזוק ואם משום שהיא גלויה לעין לכל אדם סביר. רביעית, יש להוכיח את קיומו של קשר סיבתי בין מעשיו או מחדליו של הניזוק לבין נזקו המוגדל" (ע"א 120/00 משה נ' משה ודולב חברה לביטוח בע"מ, דינים עליון, כרך סא', 533 (2002), פסקה 5 לפסק הדין). הנתבעים לא עמדו בנטל זה ולא הוכיחו כי, בנסיבות המתוארות לעיל, הפרה התובעת את חובת הקטנת הנזק. הנזק 12. המקרה שבפניי מלמד על נזק לא ממוני (כאב וסבל) ועל הוצאות שנגרמו לתובעת. יש לדחות על הסף את ראש הנזק של הפסדי שכר כלשהם; התובעת הינה פנסיונרית, אך טוענת לאי קבלת עבודות ייעוץ/הרצאות ולפחיתה בהכנסות עקב מצבה. טענה זו לא נתמכה בראיה איזושהי, ולא הובאו שום מסמכים המלמדים על רמת הכנסותיה של התובעת לפני המקרה ולאחריו. בכתב התביעה ובתצהיר עדות ראשית אין ולו מילה אחת על הפסדי הכנסה; הנושא מופיע, גם זאת בצורה עקיפה ותוך הרחבת חזית, בתחשיב הנזק של התובעת, וכן בסיכומיה, בשורה אחת. לא ניתן לתבוע מאות אלפי שקלים (!) בהבל פה בלבד וללא כל תימוכין. דחיית ראש נזק זה תקבל אף היא ביטוי בעת פסיקת ההוצאות (אם כי יינתן גם משקל לכך שהתובעת הסכימה בעבר להצעת פשרה ואף לפסיקה לפי סעיף 79א). 13. בתצהיר עדותה הראשית מתארת התובעת, כי "...עקב הנזק אשר נגרם לפני כתוצאה מהטיפול הרשלני שבוצע בפני על ידי הנתבעים נפגמה איכות חיי, אני שהייתי אישה נאה ופעילה מבחינה חברתית , היום בעקבות היווצרות הגושים ממעטת לצחוק, משתדלת להפעיל כמה שפחות את שרירי פני, שכן אף פעולה פשוטה של חיוך מבליטה את הגושים אשר נראים לעין ככדורים בולטים מתחת לאור פני... גם כאשר אני סוגרת את שפתי או כאשר שפתי נוגעות בכלי אוכל או גופים אחרים אני חשה בגושים...נפגעתי בכל תחומי חיי כשבכללם קשיים בנשימה, פציעות תכופות בחלל הפה, קשיים ביחסים בין - אישיים, כאב וסבל רב יותר בטיפולי שיניים, אי יכולת לבצע טיפולים קוסמטיקאיים באזור הפה ותחושת אי נעימות תמידית" (סע' 7 - 10). בתצהירה המשלים כותבת התובעת כי "... מצבי הנפשי בעקבות מצבם הנוראי של פניי הידרדר בצורה חריפה. כן הייתי אצל דר' אהוד אורן לצורך קבלת חוות דעת פסיכולוגית, ודר' אהוד אורן קבע כי בשל בעייתי הנפשית נכותי הצמיתה היא 20%... בשל מצב פניי אינני יוצאת כמעט מהבית, יושבת שרויה בדיכאון, גם חיי האישיים בשל המריבות הרבות עם בעלי הגיעו לשוקת שבורה, ובעלי ואני התחלנו תהליך גירושין... לפני הנזק שנגרם לפניי שהושחתו על ידי הנתבעים הייתי אדם עליז ושמח עם חיי חברה פעילים ורבים. כאמור היום אינני יוצאת כמעט מפתח ביתי ואני שרויה בדיכאון, וכן אני חוששת לצאת מפתח ביתי כדי שלא אפגוש אנשים חדשים" (סע' 2 - 4 לתצהיר). התובעת הגישה אכן חוות דעת מטעמה, של דר' אורן, פסיכולוג קליני (מיום 13.2.03). דר' אורן איבחן אצל התובעת תסמונת פוסט - טראומטית וקבע כי "תחושות האין אונים והפחד שחוותה במהלך האירועים, מרכזיותו של הנושא האסטטי בחייה, וההשפעות השונות של האירועים על חייה הביאו להתפתחות והתקבעות הסינדרום הפוסט - טראומתי. אני מעריך כי גב' בבלי תזדקק לטיפול פסיכולוגי כדי להתמודד עם התסמונת, וכי טיפול זה עשוי להיות ממושך עקב השינויים הבסיסיים שחלו במערכת האיזונים בחייה. ממליץ להעניק לגב' בבלי נכות של 20% לפי סעיף 34 (ג)". הנתבעים הגישו מצידם חוות דעת של הפסיכיאטר פרופ' משה קוטלר (מיום 23.9.03). הוא כותב, כי "מדובר להערכתי בתגובת הסתגלות מתונה לתוצאותיו של ניתוח קוסמטי. גם האנמנזה וגם הבדיקה אינם מעידים על התפתחות של פסיכופתלוגיה משמעותית וגם העובדה שאינה נזקקת להתערבות נפשית ומתמודדת בכוחות עצמה, מאוששת הערכתי זו. אני מעריך את נכותה הנפשית ב - 5% כדרגת ביניים לסעיף 34א' ו - ב' לתקנות המוסד לביטוח לאומי, המבטאים את תגובת ההסתגלות המתונה והמצוקה הנלווית לתחושתה שמראה פניה נפגם בחזותו. עם זאת, אני מעריך שבמידה וניתן יהיה לתקן את הפגם הקוסמטי בפניה באמצעות התערבות פלסטית אפקטיבית, הרי שנכות נפשית זו תחלוף". דר' אלי קריצ'מן, פסיכיאטר ופסיכואנליטיקאי, מונה כמומחה מטעם בית המשפט. לחוות דעתו ישנה עדיפות אינהרנטית הן מאחר ומדובר במומחה שלא מטעם הצדדים (מבלי לפגוע במומחים המכובדים האחרים) והן מאחר וחוות דעתו היא המאוחרת והעדכנית ביותר (20.4.05). דר' קריצ'מן מסכים עם חוות דעתו של פרופ' קוטלר, אך סבור שהיות ועברו כבר ארבע שנים מאז המקרה, מדובר בנכות קבועה. לתובעת נותרו, לפיכך, נכות פלסטית של 10% ונכות נפשית של 5%. 14. את סבלה, תחושותיה והפרעת ההסתגלות של התובעת יש להעריך בפיצוי כספי, תוך התחשבות בגילה ובעיסוקיה. הערכת הפיצויים בגין ראש הנזק של נזק לא ממוני איננה קלה, הן בשל הקושי האינטלקטואלי שביסוד ראש נזק זה והן בשל הקושי לתרגם לערכים כספיים את שיעורו (ראו ע"א 6978/96 עמר נ' קופת חולים הכללית של ההסתדרות, פ"ד נה (1) 920, 930 (1999); ע"א 7130/01 סולל בונה נ' תנעמי, פ"ד נח (1) 1, 27 (2003)). לצד זאת, העיקרון של החזרת המצב לקדמותו חולש גם על ראש נזק זה ומחייב, על כן, פיצוי הולם ומידתי בגינו (ראו, למשל, ע"א 1081/00 אבנעל נ' מדינת ישראל, דינים עליון, כרך ע', 834 (2005), פיסקה 22). לצורכי השוואה וקבלת קנה מידה ניתן להפנות לע"א (מחוזי תל אביב) 1662/03 מסטר נ' המרכז הבינלאומי ישראלי להשתלות שיער בע"מ (טרם פורסם; ניתן ביום 6.3.06), הדן בעניינו של בחור צעיר, שעקב השתלת שיער רשלנית נותר עם נכות פלסטית של 10% ונכות פסיכיאטרית של 20%. בית המשפט המחוזי מקבל את ערעורו על פסיקת בית משפט השלום, שפסק לו סך של 35,000 ₪ בגין כאב וסבל, ומעמיד את הפיצוי על 85,000 ₪, תוך הדגשת הפן הסובייקטיבי של ראש נזק זה. במקרה זה של התובעת שבפניי הייתי מעמיד את הפיצוי על סך של 60,000 ₪, בערכי היום. 15. התובעת נשאה בהוצאות שונות, בעיקר לצורכי תשלום למומחים הרפואיים, הן מטעמה והן מטעם בית המשפט. הגם שלא הוצגו כל הקבלות (למעט אחת), אני מעריך סכום זה בסך של 10,000 ₪, נכון להיום. סוף דבר 16. אני מחייב את הנתבעים, ביחד ולחוד, לשלם לנתבעת את הסך של 70,000 ₪; בהתחשב באמור בסעיפים 6 ו - 12 לעיל, יתווסף לסכום זה שכר טרחת עו"ד של 10% + מע"מ בלבד. אין צו נוסף להוצאות. רשלנות רפואית (ניתוח פלסטי / אסתטיקה)רפואהתביעות רשלנות רפואיתרשלנות