הגישה הרווחת כיום בקרב המומחים היא, שרק בחלק קטן מהמקרים של שיתוק מוחין יש קשר סיבתי בין תשניק סב-לידתי לבין הנזק המוחי. דהיינו, מרבית המקרים של שיתוק מוחין נגרמים כתוצאה מגורמים רבים ומגוונים, כמו פגמים גנטיים או מטבוליים, או סיבוכים המתרחשים במהלך ההריון, ללא קשר לאירועי הלידה. פסק דין תביעת רשלנות רפואית. פתח דבר 1. התובע נולד ביום 21.10.94 בלידת עכוז, ואין חולק כי הוא סובל, בין היתר, משיתוק מוחין ומשלל מומים המתבטאים בפיגור שכלי קשה, קושי בהליכה, בעיות שמיעה ופזילה ועוד. התובע אינו שולט על צרכיו ונזקק לסיוע בכל הקשור ללבוש ורחצה. המחלוקת בין הצדדים מתמקדת בשאלה אם המומים מהם סובל התובע נובעים מתשניק סב-לידתי הנובע מרשלנות של הנתבע במהלך הלידה, או, כטענת הנתבע (להלן: "בית החולים"), המדובר בפגם גנטי, ולמיצער, כי לא היתה רשלנות בלידה. הדיון פוצל בין שאלת האחריות לבין שאלת הנזק ונשמעו ראיות בשאלת האחריות. הערה מקדמית 2. כאשר בתביעת רשלנות בלידה עסקינן, רשלנות שנטען כי גרמה לתשניק סב-לידתי (היפוקסיה - חוסר חמצן) שגרם לנזק מוחי ליילוד, על התובע להוכיח שלושה נדבכים והם: א. רשלנות של הנתבע במהלך הלידה. ב. כי הרשלנות גרמה ליילוד לתשניק סב-לידתי. ג. כי הנזק שנגרם ליילוד הוא כתוצאה מהתשניק. בתביעה כגון דא, מקובל לתמוך את התביעה גם בחוות דעת של מומחה בתחום הנוירולוגיה, מאחר שלא סגי במומחיות בתחום המיילדות, כדי לקשור בין מצוקה עוברית של היילוד לבין הנזק המוחי שנגרם ליילוד. 3. הגישה הרווחת כיום בקרב המומחים היא, שרק בחלק קטן מהמקרים של שיתוק מוחין יש קשר סיבתי בין תשניק סב-לידתי לבין הנזק המוחי. דהיינו, מרבית המקרים של שיתוק מוחין נגרמים כתוצאה מגורמים רבים ומגוונים, כמו פגמים גנטיים או מטבוליים, או סיבוכים המתרחשים במהלך ההריון, ללא קשר לאירועי הלידה. עוד מקובל בין המומחים כי תשניק סב-לידתי מאופיין בארבעה סממנים והם: אפגר נמוך גם בדקה החמישית והעשירית, חמצת בדם, פרכוסים או רפיון שרירים בימים או בשבועות הראשונים לאחר הלידה, ופגיעה רב מערכתית כמו פגיעה בכליות או הפרעה בתפקודי קרישה. מובן כי בחינת סממנים אלו, בבחינת נקודת מוצא, צריכה להיעשות בזהירות, באשר האפגר אינו בבחינת "מדע מדויק" (סולם האפגר מבוסס על חמישה נתונים: נשימה, דופק, צבע, תגובה לגירוי וכוח השרירים), וחומציות בערכים תקינים יכולה להעיד על המצב בעת עריכת הבדיקה, מבלי לשלול בהכרח אפשרות של סבל עוברי ומצב של חוסר אספקת חמצן קודם לכן - ע"א 7375/02 בי"ח כרמל נ' עדן מלול (ניתן ביום 31.3.2005 ותלוי ועומד בדיון נוסף בשל שאלת ה"סיבתיות העמומה"). גם השאלה על מי נטל ההוכחה בשאלת הקשר הסיבתי בין התשניק לבין הנזק שנגרם, מקום בו הוכח קיומו של התשניק, אינה נקיה מספקות - ע"א 7705/98 המרכז הרפואי סורוקה נ' כהן, פ"ד נה(5) 913 (2001) פסקאות 14-15. 4. הקדמנו דברים שהקדמנו, מאחר שהתביעה שבפנינו לא תואר לה ולא הדר. התביעה הוגשה תשע שנים לאחר הלידה ונתמכה בחוות דעת בתחום המיילדות בלבד ללא חוות דעת בתחום הנוירולוגי. אפילו בחוות הדעת בתחום המיילדות - שכפי שנראה בהמשך אינה מבוססת כלל מבחינה עובדתית - אין התייחסות לקריטריונים המקובלים לתשניק סב-לידתי. בחוות הדעת אף אין טענה למצוקה עוברית קשה במהלך שלושת שלבי הלידה, למעט טענה למצוקה בשלב השלישי של הלידה עצמה, מבלי להתייחס לשאלה אם שלב זה ארך מספר שניות או מספר דקות. ולא רק זאת, אלא שהמומחה בתחום המיילדות אף לא התיימר לקבוע בחוות דעתו כי התובע סבל מתשניק, אלא הסתפק בקביעה כביכול רופא הילדים שהיה נוכח בלידה, אבחן כי התובע סובל מתשניק. זאת, מבלי לקשר במפורש בין התשניק כביכול לבין מצבו של התובע, אך תוך קביעה כי אין לתשניק קשר לפגיעה גנטית "גם אם מאוחר יותר התעוררה בעיה גנטית כלשהי". כל זאת, כאשר לאורך השנים שקדמו להגשת התביעה, נבדק התובע על ידי מומחים שונים שהביעו דעתם כי בתסמונת גנטית מדובר. רוצה לומר כי התביעה הייתה רעועה מלכתחילה. בוודאי שלא היה מקום להמשיך בתביעה, לאחר שבית המשפט מינה בהסכמה מומחה בתחום הנוירולוגי, שבחוות דעתו שלל תשניק סב-לידתי וממילא שלל קשר סיבתי בין תשניק כאמור לבין מצבו של התובע, ואף קבע כי התובע סובל מתסמונת גנטית. למרות זאת, ביקש התובע למצות את ההליך עד תומו, וכפי שנראה להלן, לאחר חקירתו של המומחה מטעם התובע בתחום המיילדות, נתברר כי גם בתחום זה לא נותר שריד ופליט מהתביעה. רקע עובדתי 5. לאמו של התובע היסטוריה של חמש לידות רגילות. כל אחיו של התובע נולדו במצב תקין בסוף ההריון וגם לאחר לידתו של התובע ילדה אמו תינוק בריא נוסף בלידה תקינה. במהלך ההריון של התובע לא אותרו בעיות מיוחדות, למעט מצג עכוז שנתגלה בחודש השמיני להריון. לטענת התובעים, אמו של התובע נשלחה לבית החולים האיטלקי בנצרת לביצוע היפוך חצוני של העובר, אך הפעולה לא צלחה והעובר נשאר במצג עכוז. נציין כי לטענה זו אין כל תיעוד. מכל מקום, אין חולק כי ימים מספר לפני הלידה, פנתה אמו של התובע לבית החולים, הנתבע דכאן, ובוצע ניסיון שנכשל להיפוך חיצוני של העובר. כעבור מספר ימים, בשבוע ה-38 להריונה, פנתה אמו של התובע לבית החולים הצרפתי ושם התנהלה הלידה, שאודותיה נרחיב בהמשך. היעדר קשר סיבתי בין הלידה לבין מצבו של התובע 6. כפי שהקדמנו לעיל, לתשניק סב-לידתי מספר פרמטרים מובהקים שבתחום מומחיותם של נוירולוגים. למרות היעדר חוות דעת מטעם התובעים בתחום הנוירולוגי, הסכימו הצדדים למינוי מומחה מטעם בית המשפט בתחום נוירולוגית ילדים, על מנת שיבחן את השאלה "אם מצבו של התובע נובע מתשניק סב-לידתי או כשל אחר בלידה, שמא בגין מחלה גנטית/תסמונת גנטית, או כתוצאה משלוב של השניים, ואם כן, איזה ליקוי ניתן לייחס ולמה" (החלטה מיום 3.2.05). 7. בהתאם להחלטה זו, נתמנה ד"ר יורם נבו, נוירולוג ילדים, כמומחה מטעם בית המשפט. ד"ר נבו נתן חוות דעתו ביום 26.6.05 והשורה התחתונה בה היא כלהלן: "ילד בן 10.5 עם פגיעה נוירולוגית קשה שהמרכיב הדומיננטי בה הוא שכלי-חברתי. הממצאים מצביעים על כך שהגורמים למחלתו הנוירולוגית הם גנטיים. קיימת עדות לסבל עוברי קל סביב הלידה שאינו מסביר את הפגיעה הנוירולוגית הקשה. הסבירות שקיימת תרומה נוספת לנזק הנוירולוגי מפגיעה סביב הלידה היא נמוכה ביותר". בחוות דעתו עמד ד"ר נבו על כך, שלתובע סימנים דיסמורפיים הכוללים אשכים טמירים, פנים גסות, אזניים בולטות, לסת עליונה בולטת, פזילה, חזה בולט, פיטמות שטוחות ושינויים באצבע החמישית בשתי הידים. בכל אלו, בצירוף העובדה שהוריו של התובע הם קרובי משפחה (בני דודים דרגה שניה) יש להגביר את ההנחה כי מדובר בהפרעה גנטית. ד"ר נבו חשד בתסמונת אנגלמן אך בדיקה גנטית אליה הפנה לא אוששה אבחנה זו, אם כי לא שללה את התסמונת לחלוטין. בחוות דעתו ציין ד"ר נבו כי לפחות ב-50% מהמקרים בהם קיימת מחלה נוירולוגית על רקע גנטי, לא ניתן להגיע לאבחנה גנטית ספצפית. 8. ד"ר נבו נחקר על חוות דעתו ולא רק שחוות הדעת לא נסתרה בעקבות החקירה, אלא נהפוך הוא. בחקירתו הסביר ד"ר נבו כי כל הסימנים הקלאסיים לתסמונת סב-לידתי אינם מתקיימים במקרים שלפנינו. לתובע ניתן ציון אפגר 6 בדקה הראשונה, אך עם התאוששות מהירה: אפגר 8 ב-5 דקות לאחר מכן, ואפגר 10 - 10 דקות לאחר מכן. הדבר מעיד על כך שלא היתה כל אבחנה לפגיעה היפוקסית איסכמית חמורה דייה כדי לגרום לפגיעה נוירולוגית. לכך יש להוסיף כי בדיקת ה-P.H. הראשונה לאחר הלידה היתה תקינה (7.3), לא היו פירכוסים ב-48 השעות הראשונות לאחר הלידה ולא נמצאה עדות לפגיעה באיברים פנימיים נוספים (תפקודי הכליה היו תקינים), ובקיצור "לא קרו כל אותם דברים שאומרים שיש לו איזה שהוא נזק היפוקסי ואסכמי" (עמ' 62 ש' 11). כאינדיקציות נוספות השוללות תשניק, הזכיר פרופ' נבו כי התובע החל לנשום ספונטנית ולא הונשם לאחר הלידה לזמן ממושך, כפי שעולה מהציון אפגר 10 שניתן לו כעבור 10 דקות (עמ' 67-68), כי לא אותר ממצא אופייני של הרחבת חדרים בחלק העורפי של המוח (עמ' 72 ש' 27-28) וכי הפגיעה הקוגנטיבית של התובע היא קשה, מה שמצביע יותר לכיוון של תסמונת גנטית (עמ' 80 ש' 23-26). בצר לו, ניסה ב"כ התובע לחלץ מפיו של ד"ר נבו ולו שמץ של אפשרות כי הרישומים לא היו תקינים, אך ד"ר נבו הביע דעתו כי התיעוד הוא בהחלט סביר, אם כי ייתכן שהוא עצמו אולי היה עושה דברים אחרת (עמ' 77). בהמשך, לשם הזהירות, ובתשובה לשאלה אם הוא יכול לשלול לחלוטין את האפשרות כי למהלך הלידה הייתה תרומה כלשהי למצבו של התובע, הסביר כי אין כל עדות לתשניק קשה, אך נוכח ציון האפגר 6 בדקה הראשונה והימצאות מי שפיר מקוניאליים, ייתכן שהיה סבל עוברי קל ותיתכן אפוא סבירות נמוכה ביותר לתרומה של נזק נוירולוגי נוסף לנזק הגנטי (עמ' 79). על תשובות אלו, שניתנו מתוך זהירות יתרה של ד"ר נבו, ביקש ב"כ התובע להיתלות בסיכומיו, כביכול ניתן להסיק מהדברים כי אישר קיומו של תשניק שגרם נזק לתובע. ולא היא, וגם בהמשך דבריו הבהיר ד"ר נבו כי לא הייתה עדות לתשניק ממנו סבל התובע (עמ' 81). בתשובה לשאלה של בית המשפט בתום חקירתו הנגדית, אישר ד"ר נבו כי לחוות הדעת שלו יש שני פנים. בפן השלילי - כי מצבו של התובע לא נגרם בשל תשניק סב-לידתי, ובפן החיובי - כי יש להניח שמצבו של התובע נגרם כתוצאה מפגם גנטי (עמ' 90). לא למותר לציין כי בימים הראשונים לאחר לידתו ובשנים שלאחר מכן נבדק התובע על ידי רופאים שונים, שסברו אף הם כי מדובר במחלה גנטית. וראה לענין זה הממצאים אליהם הגיעו ד"ר מנדל ופרופ' בורוכוביץ, כפי שצוטטו בחוות דעתו של פרופ' פרידמן מטעם בית החולים. 9. אין צורך להכביר מילים לגבי מעמדו של מומחה מטעם בית המשפט, על אחת כמה וכמה, מומחה שהתמנה בהסכמה. ככלל, הנטייה היא שלא לסטות מחוות דעתו של מומחה מטעם בית המשפט בהיעדר טעות בולטת. כך לדוגמה, נאמר בע"א 3056/99 שטרן נ' המרכז הרפואי על שם חיים שיבא, פ"ד נו(2) 936, 949 (2002): "משממנה בית המשפט מומחה על מנת שחוות דעתו תספק לבית משפט נתונים מקצועיים לצורך הכרעה בדיון, סביר להניח שבית המשפט יאמץ ממצאיו של המומחה אלא אם כן נראית סיבה בולטת לעין שלא לעשות זאת. אכן עד מומחה כמוהו ככל עד - שקילת אמינותו מסורה לבית המשפט ואין בעובדת היותו מומחה כדי להגביל שקול דעתו של בית המשפט. אך כאמור לא ייטה בית המשפט לסטות מחוות דעתו של המומחה בהעדר נימוקים כבדי משקל שיניעוהו לעשות כן..." . עוד על מעמדו של מומחה מטעם בית המשפט ראה, בין היתר - ע"א 323/85 מדינת ישראל נ' מזרחי, פ"ד לט(4) 185, 189 (1985); ע"א 402/85 מרקוביץ נ' עירית ראשון לציון, פ"ד מא(1) 133, 139 (1987); ע"א 821/88 א. לוי קבלני בנין בע"מ נ' שמי את סמי חמוד, פ"ד מד(2) 771, 779 (1990); ע"א 605/88 תבורי בע"מ נ' מעינות הגליל המערבי בע"מ, פ"ד מה(2) 1, 11 (1991); ע"א 293/88 חברת יצחק ניימן להשכרה בע"מ נ' רבי, (ניתן ביום 23.4.1990); ע"פ 131/01 מ"י נ' פרבשטיין, פ"ד נו(2) 24, 30 (2001); ע"א 558/96 חברת שיכון עובדים נ' רוזנטל, פ"ד נב(4) 563 (1998); ע"א 5602/03 סגל נ' שיכון ופיתוח לישראל בע"מ, (ניתן ביום 28.2.2005). עם זאת, בין אם מומחה בית המשפט התמנה בהסכמה ובין אם לאו, שמורה לצדדים הזכות לחקור אותו על מנת לנסות לקעקע את מסקנתו. בית המשפט הוא המכריע בסופו של דבר על פי מכלול הראיות שבפניו, ורשאי בית המשפט לדחות מסקנתו של המומחה או לבור חלקים מחוות דעתו - ע"א 974/91 עמיד חברה קבלנית לבניין בע"מ נ' הועדה המקומית לתכנון ובניה זמורה, פ"ד נ(5) 104 (1997). במקרה שבפנינו, לא מצאתי כל סיבה לסטות מחוות דעתו הבהירה והממצה של ד"ר נבו, בבחינת דבר דבור על אופניו. ממילא נתייתרה השאלה אם היתה רשלנות בלידה אם לאו, שאפילו היתה רשלנות, הרי שלאור מסקנתו של ד"ר נבו, אין קשר סיבתי בין הרשלנות בלידה, אם בכלל, לבין מצבו הנוכחי של התובע. לאור זאת, נתבקש ב"כ התובע לשקול אם יש טעם להמשיך בבירור התביעה. לאחר שנתחלף ב"כ התובע, הודיע בא כחו החדש כי הוא מבקש להמשיך בדיון על מנת להוכיח את טענתו לרשלנות בלידה. משכך, נשמעו המומחים מטעם הצדדים גם בתחום הגניקולוגי. 10. מטעם התובע, ניתנה חוות דעתו של פרופ' פלדי בתחום המיילדות. השורה התחתונה בחוות הדעת היא, שלטעמו של פרופ' פלדי, היה מקום ליילד את התובע בניתוח קיסרי, כי הלידה נסתבכה והתובע נכנס למצב של תשניק. עם זאת, בחוות דעתו נזהר פרופ' פלדי מלטעון כי מצבו של התובע נובע מניהול הלידה והוא אף רומז לכך בסיפא לחוות דעתו באומרו "מבלי להכנס להיבט הגנטי, הרי העובדה שהעובר נולד עם תשניק שנוצר רק בשלב האחרון של הלידה... מלמדת על כך שבשלב אחרון זה ניהול הלידה היה לקוי. קביעה זו נכונה גם אם במשך השנים הבאות התעוררה בעיה גנטית כלשהי... מבלי להכנס להיבט הגנטי, התשניק שאובחן על ידי רופא הילדים מיד עם הלידה איננו קשור לפגיעה גנטית, וזאת גם אם מאוחר יותר התעוררה בעיה גנטית כלשהי". בפתח תחילת חקירתו הנגדית, אישר פרופ' פלדי כי לא התיימר להיכנס לתחום המומחיות של ד"ר נבו, וכי חוות דעתו מתייחסת אך לניהול הלידה ולא לקשר בין הלידה לבין מצבו הסופי של היילוד (עמ' 99 ש' 22-25). נוכח חוות דעתו החד-משמעית של פרופ' נבו, די היה באמירה זו של פרופ' פלדי, כשלעצמה, כדי לייתר את הדיון במחלוקת אם הלידה התנהלה בדרך המקובלת אם לאו. ממילא, הנחת הבסיס בסעיף 35 לסיכומי התובעים, כביכול על פי חוות דעתו של פרופ' פלדי "הפגמים ו/או הנכויות שמהם סובל התובע הינם כתוצאה ישירה ממחדלי בית החולים בלידה" היא בגדר משאלת לב שאין לה על מה לסמוך, ויכולים היינו להפסיק הילוכנו בשלב זה ואידך זיל גמור. ברם, משעמדו התובעים על שמיעת המומחים בתחום המיילדות והרחיבו על כך בסיכומיהם, נידרש אף אנו לנושא. האם הוכחה רשלנות במהלך הלידה? 11. כאמור, התובע תמך טענתו לרשלנות במהלך הלידה, בחוות דעתו של פרופ' פלדי. וזאת תמצית חוות דעתו של פרופ' פלדי, שלב אחר שלב, תוך ציטוט של קטעים ממנה: - היולדת התקבלה בשעה 01:00 אך נבדקה על ידי רופא לראשונה פעם אחת בלבד רק בשעה 05.00, ארבע שעות לאחר קבלתה. - באותה בדיקה, נמצאה פתיחת צואר הרחם ל-8 ס"מ, כי העובר במצבFRANK (מצב בו רגלי העובר מקופלות לכוון בטנו) וכי "לא מתועדות במסמכים תוצאות של בדיקות חוזרות. גם בבדיקת הרופא היחידה שנעשתה לא קיים תיעוד לגבי מחיקת צואר הרחם וגם לא על גובה העכוז ביחס לעצמות האגן של האם... חשוב לתעד האם ברגע של התחלת התערבותו של הרופא היתה פתיחה מלאה של צואר הרחם". - "בשלב זה יש להרדים את האשה כדי להשיג הרפיה מוחלטת שלה". - בלידה חוזרת וכאשר משקל העובר מוערך בין 2,500 ל-3,500 גרם, והמצג של העובר הוא FRANK, ניתן לנסות לילדו דרך הנרתיק, אך יש לבדוק את מצב העובר באמצעות אולטרסאונד ובמסמכים הרפואיים לא מצויין אם בוצעה בדיקה כזו. - אם היולדת היא ולדנית, גם במצג FRANK הטיפול הנכון הוא ניתוח קיסרי. במקרה שבפנינו. היתה זו לידה שישית של אמו של התובע, לכן היה ניתן לשקול ניתוח קיסרי. - לא התקיים דיון בהשתתפות מיילד בכיר בשאלה באיזו דרך יש לטפל בלידת עכוז. העובדה שבמסמכים נרשם "לידה חלקה ללא כל סיבוכים" אינה עולה בקנה אחד עם העובדה שלאחר הלידה הוכנס טובוס לקנה של היילוד ולכך שנמסר לאחר לידתו לרופא ילדים והונשם באמבו עד המחלקה. לכך גם יש להוסיף את התיאור הדל של הלידה ברישומים הרפואיים. המוניטור הראה אמנם שחימצון העובר עד השלב האחרון של הלידה היה תקין ולכן "ברור שהתשניק נגרם בשלב האחרון של הלידה, דהיינו בזמן משיכת העובר מן הרחם... במקרה שלפנינו לא ידוע כמה זמן נמשכה פעולת הוצאת העובר. נוסף לסיבה המתוארת לעיל יש לקחת בחשבון שלפי דברי היולדת הופעל לחץ חזק ממושך על בטנה בכדי לקדם את יציאת העובר... הלחץ שהופעל על הבטן השפיע גם על קרקעית הרחם ועל ראש העובר. לחץ ממושך וחזק זה עלול גם הוא לגרום לנזק לראש העובר". מה שבולט בחוות דעתו של פרופ' פלדי הוא ההסתמכות הכמעט מוחלטת על דברי אמו של התובע. בחוות הדעת נאמר כי המיילדת אמרה לאם שהעובר התהפך, כי בשלב מאוחר יותר נכנסו שני רופאים שאמרו לה כי ימשכו את העובר החוצה בין אם יש לה צירים ובין אם אין לה, כי אחד הרופאים לחץ בחוזקה על בטנה והסביר לה כי הדבר נחוץ כי אין לה צירים, כי בסופו של דבר העובר נמשך החוצה והיא הבחינה כי התינוק אינו נושם ולא בוכה וצבע גופו כחול, וכעבור שעות מצאה בפגיה כי הוא מונשם וכחול. 12. ברם, מהרשומות הרפואיות עולה תמונה שונה. ( - ) היולדת התקבלה לחדר הלידה בבית החולים בשבוע 38 להריונה בשעה 01.30 בשל צירים. היא נבדקה וגינלית על ידי מיילדת שרשמה כי קיים דופק עוברי, כי העובר במצג עכוז, כי היולדת עם פתיחה של 5 ס"מ של צואר הרחם, הצואר מחוק 100% והעובר גבוה באגן בספינה 3-. ( - ) בשעה 04.00 נבדקה היולדת על ידי ד"ר אליאס חורי, מתמחה במחלקה. הנ"ל רשם כי יומיים לפני קבלתה אובחן מצג עכוז אך נכשל נסיון היפוך חיצוני, כי בבדיקה וגינלית נמצא שצואר הרחם מחוק 100%, כי העובר במצג עכוז בספינה 2-. בבדיקת אולטרסאונד נמצאה כמות מים תקינה, משקל העובר הוערך ב-2,800 גרם ואושר מצג עכוז מסוג FRANK (נספח ב' לתצהיר התובעים). ( - ) בשעה 05.00 נבדקה היולדת על ידי ד"ר חאג' נאיף, רופא בכיר במחלקה, שהיה הרופא הכונן באותה עת. בבדיקה נמצא כי פתיחת צואר הרחם 8 ס"מ, גובה ספינה 2-, ניטור תקין. ליולדת ניתן תכשיר לריכוך צואר הרחם (פאפאורין) ובשעה 05.30 הוחל בגירוי פיטמות היולדת לשם זירוז הלידה. ( - ) בשעות 06.00 ו-07.00 נבדקה היולדת על ידי מיילדת, פתיחה התקדמה ל-9.5 ס"מ, העובר ירד באגן לספינה 1-. ( - ) בשעה 08.30 שוב נבדקה על ידי המיילדת ונמצאה פתיחה מלאה של 10 ס"מ. בשל מצג העכוז, בוצעה הלידה על ידי ד"ר חאג' נאיף בסיוע המיילדת בטכניקה של לידת עכוז נעזרת "לידה חלקה ללא סיבוכים". עוד נציין כי היולדת חוברה למוניטור שתוצאותיו היו תקינות עד ללידה, כשבע שעות לאחר הגעתה לבית החולים. על רקע רישומים אלו, נבחן את השורה התחתונה בחוות דעתו של פרופ' פלדי, לפיה התובע נולד עם תשניק בשל ליקוי בחימצון בשלב האחרון של הלידה. כפי שנראה להלן, בעקבות חקירתו הנגדית לא נותר שריד ופליט מחוות דעתו של פרופ' פלדי. 13. בניגוד למקובל, אין בחוות דעתו של פרופ' פלדי, פירוט של המסמכים עליהם הסתמך בחוות דעתו. עובדות הנזכרות על ידו מפיה של האם, אינן מתועדות ברשומות, ולעיתים נסתרות על ידי הרשומות. כך לדוגמה, כתב פרופ' פלדי כי לדברי האם, נאמר לה על ידי המיילדת כי העובר התהפך. ברם, נכתב במפורש על ידי המיילדת כי היילוד הוא במצג עכוז ונרשם גובה העובר לפני הלידה. זאת בניגוד לאמור בסעיף 4 לחוות דעתו כביכול "לא קיים תיעוד לגבי מחיקת צואר הרחם וגם לא על גובה העכוז ביחס לעצמות האגן של האם". בסיס עובדתי שגוי זה, הביא את פרופ' פלדי למסקנה כי בשל כך לא התקבלה החלטה על דרך הטיפול בלידת מצג עכוז. בחקירתו הנגדית נאלץ פרופ' פלדי לאשר שיש תיאור של התקדמות הלידה וכי יש תיאור של פתיחה של צואר הרחם. כאשר הוצג בפני פרופ' פלדי דף בדיקת הרופא בשעה 04.00 בבוקר, שם נכתב בפירוט מצבה של היולדת, השיב שרישום זה לא היה בפניו. התשובה מתמיהה, שהרי הבדיקה של 04.00 בבוקר נכתבה בראש העמוד בו נרשמה הבדיקה של ד"ר חאג' נאיף בשעה 05:00 בבוקר, בדיקה שנזכרת בחוות דעתו. לכך לא הייתה לפרופ' פלדי תשובה של ממש, ולבסוף הפטיר כי ייתכן שהדברים לא נכתבו באותו זמן (עמ' 105 ש' 13). לתשובה מעין זו לא היה מקום, בהתחשב בכך שהיו אלו התובעים שהגישו את המסמך מבית החולים (נספח ב' לתצהירם). מכל מקום פרופ' פלדי אישר כי אם היה רואה את הרישום של הרופא בשעה 04.00 לא היה כותב את שכתב בחוות דעתו לגבי הבדיקות שנעשו ליולדת עם קבלתה לבית החולים (עמ' 107 ש' 3-8). בשלב זה הוצג בפני פרופ' פלדי הרישום לגבי שעה 05.00, שם נכתב שהצואר מחוק, כי העובר במצג FRANK , כי הפתיחה 8 ס"מ וכי הניטור תקין. על כך השיב שלא ראה מסמך זה כאשר כתב את חוות הדעת ולמעשה, כל נספח ב' לתצהיר התובעים לא היה בפניו. תשובה זו לא מתיישבת עם הדברים שנכתבו בחוות דעתו (עמ' 3 סעיף 4) שם הוא מצטט מתוך המסמך. שאם מסמך זה לא היה בפניו, הכיצד ידע להזכיר בחוות דעתו כי הייתה בדיקת רופא בשעה 05.00? בשלב זה של החקירה נחלץ ב"כ התובע לעזרתו של פרופ' פלדי והצהיר כי יתכן שקיים מסמך אחר לגבי שעה 05.00 והוא ימציא מסמך זה בהמשך. ברם, מסמך כאמור לא הוגש עד עצם היום הזה. פרופ' פלדי אישר בחקירתו כי השלב השני של הלידה ארך 20 דקות בלבד וכי שני השלבים הראשונים של הלידה התנהלו כסדרם. לדבריו, בעת כתיבת חוות דעתו בלטה לעינו העובדה שלא נרשמה מתי הייתה פתיחה גמורה, אך נתברר כי נרשם בשעה 08:50 פתיחה גמורה (נספח ג' לתצהיר התובעים). על כך השיב פרופ' פלדי כי גם מסמך זה לא היה נגד עיניו, דא עקא, שבחוות דעתו מצטט פרופ' פלדי מתוך נספח ג' את המלים "לידה חלקה ללא סיבוכים", משפט המופיע שתי שורות לאחר השורה בה נכתב "פתיחה גמורה ולידת עכוז נעזרת 8:50". ולא רק זאת, אלא שבמסמך אחר נכתב כי בשעה 08:00 יש פתיחה של עשר אצבעות. גם בחקירתו החוזרת, חזר פרופ' פלדי וטען כי כאשר כתב את חוות הדעת, התפלא שלא מצא כל רישום על פתיחה גמורה והדגיש זאת בחוות דעתו, אך אם המסמך הנ"ל היה לפניו, לא היה רושם זאת (עמ' 139 ש' 8-13). המסקנה היא, שפרופ' פלדי, לא רק ש"פספס" את הרישום של הרופא לגבי שעה 04.00 בבוקר, אלא גם התעלם מהרישום לגבי בדיקת הרופא בשעה 05:00 בבוקר ולגבי סוף מהלך הלידה, למרות שהוא מאזכר רישומים אלו בחוות דעתו. בחוות דעתו קבע פרופ' פלדי כי היה מקום להרדים את היולדת כדי להשיג הרפיה מוחלטת שלה, על מנת להקל על הוצאת העובר ולהקטין את הסכנות לפגיעה בו. בחקירתו הנגדית אישר כי כאשר מצג העכוז הוא במנח של FRANK הרי שבתנאים מסויימים אין חובה ליילד בניתוח קיסרי, ואם אין צורך למשוך את העובר אז ניתן להוציאו בטכניקה של לידת עכוז נעזרת, גם ללא הרדמה. בכך, נסוג מעמדתו הנחרצת המשתמעת מחוות דעתו, לפיה חובה להרדים את היולדת בכל מקרה. מאחר שבתיעוד הרפואי במקרה שלפנינו, לא נכתב באף מקום כי היה צורך למשוך את העובר, ממילא נשמט הבסיס לטענתו של פרופ' פלדי כי היה צריך להרדים את היולדת. על כך השיב פרופ' פלדי כי לדעתו הרישום אינו נכון. דהיינו, חוות דעתו מתבססת על דברי היולדת ולא על הרישום. בדומה, השיב פרופ' פלדי לגבי האפגר. הוא הסכים כי אפגר 8 ואפגר 10 כעבור 5 ו-10 דקות בהתאמה, מצביעים על אפגר תקין, ואישר כי על גוף היילוד לא נמצאו כל סימנים המעידים על לידה טראומטית (כגון שריטות, שבר וכיוצא בזה). אלא שלשיטתו, העובדה שהיה צורך להכניס טובוס לקנה ולקחת את היילוד לפגיה והצבע הכחול של היילוד כפי שמצויין ברישומים - כל אלו מעידים על לידה טראומטית. ברם, בהמשך נאלץ לאשר שציאנוזה קלה היא דבר שכיח, וכי העובדה שהאפגר עלה תוך 5, 10 דקות מצביעה על כך שהצבע חזר. בתשובה לשאלת בית המשפט אם יש במסמכים הרפואיים רישום כלשהו השולל התאוששות של התינוק בחלוף 10, דקות השיב כי תחום זה אינו שייך לו אלא לניאונטולוג או לרופא הילדים שקיבל את היילוד. בהמשך חקירתו אישר פרופ' פלדי כי גם את תעודת השחרור של התובע מבית החולים, שם נכתב כי מהלך הלידה היה תקין לא ראה כאשר כתב את חוות דעתו. דווקא בחקירתו החוזרת, בתשובה לשאלות מנחות ומדריכות, אישר פרופ' פלדי כי לנסיון ההיפוך שלא צלח, מספר ימים לפני הלידה, אין כל השפעה על מהלך הלידה. זאת, למרות שבחוות הדעת הנושא נזכר בדרך שהקורא עלול לסבור כי הייתה לכך השפעה. השורה התחתונה היא, שלמעט סיפוריה של היולדת עצמה, אין בתיעוד הרפואי כדי לאשש את המסקנה כי הלידה נסתבכה. השלב השני של הלידה היה קצר, אין רישום כי יציאת העובר או חילוצו נתארכו, ואת הישנוניות והכחלון בדקות הראשונות, ניתן להסביר במהלך טבעי של לידת עכוז, כתוצאה מהלחץ של חבל הטבור, כאשר תוך 5 דקות היילוד התאושש והועבר לאוהל חמצן בפגיה אך ללא הנשמה, שלא כפי שנטען. לבסוף, בתשובה ישירה לשאלת בית המשפט "האם יש משהו ברישומים שמעיד על כך שכחלוף 15 דקות הוא לא התאושש"? השיב פרופ' פלדי בשלילה (עמ' 127 ). די בתשובה זו של פרופ' פלדי, כדי לשמוט את הבסיס למסקנה המשתמעת מחוות דעתו, כביכול סבל התובע מתשניק בעת הלידה. למעשה, בחקירתו הנגדית הסכים פרופ' פלדי כי במקרה כמו זה שבפנינו, אין מניעה לאפשר לידה ספונטנית רגילה, תוך כדי מעקב אחר התקדמות הלידה "התנאים הם, העכוז הוא מבוסס באגן ... אם הצואר מחוק, אם הצואר כמובן כבר פתוח לגמרי... ומשקל העובר הוא לא פחות מ-2 וחצי קילו ולא יותר מ-3 וחצי קילו. אז אפשר לתת ללידה להתחיל באופן ספונטני ולראות איך מתקדם ותוך כדי זה ההתקדמות" (עמ' 118). ולא רק זאת, אלא שהסכים כי אם אנו מקבלים את האמור ברישומים הרפואיים, הרי שמהלך הלידה היה תקין (עמ' 121 ש' 23-25). די בתשובה זו, כדי לשמוט את הבסיס לאמור בחוות דעתו, כי היה מקום להורות על ביצוע ניתוח קיסרי. השורה התחתונה היא, שחוות דעתו של פרופ' פלדי מתעלמת מרישומים שנעלמו ממנו בעת שערך את חוות דעתו או מרישומים שלא היו בפניו, והיא הופרכה כליל בעקבות החקירה הנגדית. בנקודה זו, והרבה למעלה מן הצורך, נזכיר את עדויות הרופאים ואת חוות דעתו הנגדית של פרופ' בליקשטיין, המומחה מטעם בית החולים. 14. הרופא המיילד, ד"ר נאא'ף חאג', לא זכר מטבע הדברים את הלידה והסתמך על מסמכים שהיו לפניו. לדבריו, לא ידע שהיה נסיון היפוך של העובר בבית החולים האיטלקי, אך ממילא אין לכך חשיבות. החל משנת 2003 הנוהל הוא שבכל לידה של מצג עכוז יש להסביר ליולדת ולהציע ניתוח קיסרי, אך בתקופה הרלוונטית, כאשר משקלו של העובר קטן מ - 3.8 ק"ג והוא נמצא במנח FRANK ההתוויה הייתה ללידה רגילה. מאחר שלא הייתה בעיה מיוחדת, ממילא לא היה צורך להתייעץ עם רופאים נוספים, שהרי הוא עצמו היה הרופא הבכיר. לדבריו, במצג עכוז אין ללחוץ על הבטן ולכן לא ייתכן שלחץ על בטנה של היולדת. המוניטור היה תקין לכל אורך הדרך, ואפילו אם הייתה ירידה קלה בדופק, מה שלא היה במקרה שלפנינו, הדבר שכיח בעת השלב השני, ובמקרה כזה נותנים חמצן. קיצורו של דבר, וכפי שציין ברשומה הרפואית, הלידה הייתה רגילה, הראש או הכתפיים של היילוד לא נתקעו ולא היה כל צורך להרדים את היולדת. 15. ד"ר סולימאן, רופא הילדים שאליו הועבר התובע לאחר לידתו, הסביר כי נהגו לזמן אותו לקראת השלב האחרון של הלידה. בהתאם למסמכים שהיו בפניו, היילוד לא היה במצוקה, שהרי תוך 5 דקות השתפרו כל הסממנים החיוניים המרכיבים את מבחן האפגר ולתובע ניתן ציון 8. מאחר שעל פי הנוהל, כל יילוד שבחמש הדקות הראשונות נזקק להתערבות חייב לעבור בירור, לקח את התובע לפגיה לצרכי ניטור וכבר בשלב זה, הבחין בדפורמציה בע"ש צווארי של התובע. 16. מול חוות דעתו של פרופ' פלדי, שהופרכה חיש מהר בחקירה הנגדית, ניצבת חוות דעתו של פרופ' בליקשטיין מטעם בית החולים, ואשר לא נתערערה כהוא זה במהלך חקירתו הנגדית. בחוות דעתו, המחיש פרופ' בליקשטיין בטבלה, כי לדברי היולדת אין סימוכין ברשומות, וחלק נמרצות על קביעתו של פרופ' פלדי כי יש להרדים את היולדת לצורך חילוץ כתפי העובר וראשו (קביעה ממנה הסתייג פרופ' פלדי עצמו במהלך חקירתו הנגדית). השורה התחתונה בחוות דעתו של פרופ' בליקשטיין היא, שלא היה כל קריטריון לבצוע ניתוח קיסרי, וכי בסופו של יום, התובע נולד בלידה רגילה ללא כל סיבוכים. העובדה שהיו מים מקוניאליים היא פועל יוצא טבעי מכך שבלידת עכוז היילוד נלחץ בתעלת הלידה ופולט צואה. חבל הטבור נלחץ בין בטן העובר לבין דופן האגן , ולפיכך שכיח לראות סימנים במוניטור שנגרמים מחסימה חלקית של זרימת הדם בחבל הטבור, מה שמסביר ניקוד אפגר נמוך יחסית בדקה הראשונה, ומכאן שדווקא הניקוד של האפגר בדקה החמישית והעשירית הוא מדד טוב לבחינת מצבו של היילוד. אחד המדדים המחשידים לתשניק סב-לידתי הוא ניקוד אפגר נמוך בחלוף 5 דקות ומעלה, בעוד שבמקרה שלפנינו ניקוד האפגר בדקה החמישית היה 8, ובדקה העשירית 10. כמו כן לא היתה כל בעיה נשימתית. היילוד לא עבר הנשמה מלאכותית והטובוס בוצע תוך כ-5 דקות, עם קבלת היילוד בפגיה. מכל אלו, לא ניתן להסיק על קיומו של תשניק סב-לידתי והא-ראיה, שרמת ה-P.H. הראשונה שנמדדה היתה תקינה. 17. לסיכום, אין חולק כי בעת הלידה היה היילוד במצב עכוז (breech delivery), וכי הנטיה כיום היא להמליץ על ניתוח קיסרי במצב מעין זה, תוך התחשבות באיזה תנוחה משלוש התנוחות האפשריות של מצב עכוז נמצא היילוד. עם זאת, יש לזכור כי הלידה במקרה שבפנינו הייתה בשנת 1994, כי היולדת הייתה בשבוע ה-38, כי היילוד היה במצב עכוז בתנוחה הידועה כמצג FRANK - שהיא הנוחה יותר ללידה מתוך שלוש התנוחות האפשריות של מצב עכוז - ובמשקל של 2.5 ק"ג בלבד. כל אלו תנאים שהיו מקובלים ללידה נרתיקית באותה עת, ולכן לא ניתן לייחס התרשלות של בית החולים בעצם ההחלטה ליילד את התובעת בלידה רגילה. הלידה בוצעה בטכניקה של לידת עכוז נעזרת, לא הוכח כי הלידה נסתבכה, מצבו של התובע עובר ללידה ולאחריה היה שפיר ללא סימנים לתשניק סב-לידתי, ולכל היותר ניתן להצביע על סימנים לסבל עוברי קל האופייני לשלב שלישי של לידת עכוז. גם אין ממש בטענת התובעים בסיכומיהם כי היולדת חייבת הייתה להתקבל על ידי רופא מומחה עם קבלתה. היולדת התקבלה על ידי מיילדת עם הגעתה, הרופא המתמחה בדק את היולדת כארבע שעות לאחר הגעתה, והרופא המומחה בדק אותה שעה לאחר מכן. הלידה התקדמה כרגיל, ללא סיבוכים וללא כל שינויים במוניטור, כך שאין ממש בכל הטענות שהעלו התובעים בסיכומיהם בעניין זה. אינדיקציות לכך שהתובע סובל מתסמונת גנטית 18. אם נותר ספק ספיקא בענייננו, באה עדותו וחוות דעתו של פרופ' פרידמן, והסירה כל ספק. פרופ' פרידמן מנה בחוות דעתו ובעדותו, מספר אינדיקציות שהצטברותן מובילה למסקנה החד-משמעית כי מצבו של התובע נובע מתסמונת גנטית. נציין כי רובם ככולם של הסימנים שמנה, נזכרו גם על ידי ד"ר נבו בחקירתו ובחוות דעתו. א. פיגור שכלי חמור למרות שתוצאות בדיקתM.R.I. מצביעות על כך שכל החלקים במוח תקינים. אם התובע היה נפגע עקב היפוקסיה איסכמית, ניתן היה לצפות לנזקים במוח. ב. היקף הראש של התובע היה תקין בעת הלידה ובגיל שנתיים, אך במהלך השנים, היקף הראש הלך וירד. זאת, לעומת מצב של חוסר באספקת חמצן למוח, שאז, מחד, נותרים סימנים שניתן להבחין בהם בבדיקת M.R.I. כאמור לעיל, אך היקף הראש נשאר תקין. ג. ליקויי שמיעה. ד. תוי פנים חריגים. ה. אשכים טמירים. ו. אצבעות מעוקלות. ז. פגם חולף במחיצת הלב. ח. בקעים בטבור ובמפשעת. ט. הוריו של התובע הם בני דוד מדרגה שניה. פרופ' פרידמן הסביר כי הסיכוי של הצטברות סימנים כה רבים ללא תסמונת גנטית שואף לאפס. העובדה שהסוג המדוייק של התסמונת אינו ניתן לזיהוי אינה מעלה ואינה מורידה, מאחר שרק כשליש מהתסמונות ניתנות לאבחון קליני מדוייק. אף הוא, כמו ד"ר נבו, סבר כי יתכן ומדובר בתסמונת אנגלמן. 19. היה זה דווקא ב"כ התובע שמצא לנכון לחקור את פרופ' פרידמן, שהוא גם רופא ילדים בהתמחותו, גם על מהלך הלידה ועל האפשרות שהתובע נפגע כתוצאה מתשניק. תשובותיו של פרופ' פרידמן בנושאים אלו, תואמים את חוות דעתו של ד"ר נבו ושל פרופ' בליקשטיין. לדבריו, מהלך ההריון היה תקין, הגדילה התוך-רחמית היתה תקינה שהרי התובע נולד באחוזון 100 ולא הייתה כל אינדיקציה לסיבוך בלידה, ועל כך מעיד ציון אפגר 10 כעבור 10 דקות. כמו ד"ר נבו, אף הוא הצביע על כך שהפגיעה הקוגנטיבית של התובע קשה בהרבה מהפגיעה המוטורית, בעוד שבמקרים של פגיעה עקב תשניק סב-לידתי, הפגיעה המוטורית חמורה מהפגיעה הקוגנטיבית. סוף דבר 20. התובע לא הוכיח ולו בדל של ראיה לתשניק סב-לידתי, ולא נתקיים בו אף אחד מארבעת הקריטריונים המקובלים בנושא זה: P.H. היה תקין, האפגר היה תקין החל מהדקה החמישית ואילך, לא היו פרכוסים או סיבוכים נוירולוגים לאחר הלידה ולא היתה כל פגיעה רב-מערכתית (כמו פגיעה בכליות ). ברישום הרופא המיילד נכתב "לידה חלקה ללא סיבוכים". ברישום רופא הילדים נכתב "לידה היתה רגילה במצג עכוז". אין ברישומים הרפואיים רמז לתשניק ממנו סבל התובע במהלך הלידה ואני מתקשה לסמוך על דברי היולדת ובעלה לגבי מהלך הלידה, דברים שאין להם כל רמז ברישומים הרפואיים. כבר בעת אישפוזו של התובע בפגיה עלה חשד לבעיה גנטית והן ד"ר נבו כמומחה מטעם בית המשפט והן פרופ' פרידמן מטעם הנתבע הראו באותות ובמופתים הצטברות של סימנים, המעידה על כך שמצבו של התובע נובע מתסמונת גנטית. 21. ברגיל, מאחורי תביעות של רשלנות רפואית מסתתרות טרגדיות אנושיות, לעיתים טרגדיות קשות, כמו המקרה שבפנינו. במצב הדברים הרגיל, אין לתובע מה להפסיד בהגשת תביעה, שאין דרכו של בית המשפט לחייב בהוצאות משפט מי שתביעתו בעילה של רשלנות רפואית נדחתה, על מנת שלא להכביד על מי שהגורל כבר המר עמו. למרות זאת, מצאתי בלב כבד כי זו הפעם עלי לחרוג ממנהגי. התיק שבפנינו משקף את הקלות הבלתי נסבלת של הגשת תביעות שעילתן רשלנות רפואית. התביעה, שהוגשה תשע שנים לאחר הלידה, לא נסמכה אפילו על חוות דעת בתחום הנוירולוגי, וחוות הדעת עליה נסמכה בתחום המיילדות, נערכה בהתעלם מהרישומים הרפואיים. מכל מקום, בעקבות חוות דעתו של ד"ר נבו, ולאחר חקירתו הנגדית, היה ברור כי אין תקומה לתביעה, והנתבע מצידו, הסכים באותו שלב לדחיית התביעה תוך ויתור על הוצאות. משבחרו התובעים להמשיך בתביעה, למרות שנתבררה בשלב זה מופרכותה וקלישותה, אני סבור כי ראוי לחייבם ולו בחלק מהוצאות שנגרמו לנתבע, החל מהשלב שלאחר שמיעת עדותו וחקירתו של ד"ר נבו. סופו של דבר שאני דוחה את התביעה ומחייב את התובעים בשכ"ט הנתבע ובהוצאותיו, בסכום כולל של 20,000 ₪ (עשרים אלף) בצירוף מ.ע.מ. לידהרשלנות רפואית (בלידה)רפואהתביעות רשלנות רפואיתרשלנות