פסק דין 1. התובע מס' 1 (להלן - "התובע") טוען, כי רופאי הנתבע התרשלו בטיפול שניתן לו כאשר התפתח אצלו זיהום בעקבות ניתוח שעבר עקב היצרות התעלה הספינלית בחוליות L4-L5 בעמוד השדרה. על פי הטענה, התרשלות זו גרמה להחמרה במצבו של התובע, הסובל כיום מנכות עקב קיבוע עמוד השדרה המותני ועקב פגיעה בשורשי העצבים הגורמת לשיתוק חלקי ברגליו. 2. התובע, יליד 1941, שעבד לפרנסתו כממונה על פיצוץ חומרי נפץ במחצבות, סבל, בין היתר, מהיצרות של התעלה הספינלית בחוליות L4-L5, מצב שגרם לו לכאבי גב ניכרים מלווים בפגיעה נוירולוגית. כתוצאה מכך הוחלט שיש צורך לנתחו כדי להרחיב את התעלה. ניתוח זה, מסוג דיסקטומיה, מצריך גם קיבוע החוליות, שיציבותן מתערערת עקב הסרת חלקי עצם במהלך הניתוח (ראו עדותו של הרופא המטפל, ד"ר שבתאי סבתו, בעמ' 92 לפרוטוקול). הניתוח האמור בוצע בבית החולים הנתבע ביום 11.7.99, ובמהלכו קובעו החוליות הנ"ל באמצעות כלובי מתכת (CAGES), שתל עצם וקיבוע אחורי לטרלי באמצעות מוטות מתכת עם ברגים פדיקולריים (כמפורט בחוות דעת המומחה מטעם התובע בתחום האורטופדיה, ד"ר מתתיהו נוף). נראה, כי הניתוח האמור (להלן - "הניתוח הראשון") עבר בהצלחה, שכן עלה ביד התובע לשוב לביתו מבית החולים (ביום 15.7.99) כשהוא הולך בכוחות עצמו. מכל מקום, אין בפי התובע כל טענה באשר לניתוח הראשון. 3. יומיים לאחר שחרורו של התובע מבית החולים, הוא אושפז שוב, עקב חום וכאבים באזור הניתוח. אשפוז זה, שנמשך כחודשיים, מיום 17.7.99 ועד ליום 16.9.99 (להלן - "האשפוז השני"), הוא במוקד התובענה דנן. במהלך האשפוז השני טופל התובע, בעיקרו של דבר, באמצעות תרופות אנטיביוטיות. הרופאים המטפלים ביצעו בדיקות שונות כדי לברר את מקורן של התופעות מהן סבל התובע, ובין היתר התייחסו לאפשרות שהתפתח זיהום באזור הניתוח הראשון. התובע שוחרר מהאשפוז השני לאחר שהרופאים התרשמו כי חלה הטבה במצבו, הופסק הטיפול האנטיביוטי ונראה היה שאף כי מידי פעם עלה מעט חומו של התובע, אין מדובר בחום המעיד על קיומו של זיהום. בשחרור נרשם, כי התובע "מתהלך עם הליכון, ללא חום. עדיין מתלונן על כאב הגב והרגליים. משוחרר לביתו במצב כללי טוב וללא חום או בעיה בפצע הניתוח" (מסמך 44 לאוגדן המסמכים הרפואיים, אשר הוגשו בהסכמה ומוספרו לצורך הקלת ההתמצאות וייעול הדיון). כפי שנראה להלן, טענתו העיקרית של התובע היא, כי במהלך האשפוז השני, ואפילו סמוך לאחר תחילתו של אשפוז זה, היה על הרופאים לאבחן קיומו של זיהום בעצם (אוסטיומיאליטיס) במקום הניתוח ולבצע את הפעולות הכירורגיות הנדרשות כדי לנקות את המקום. 4. כאמור, התובע שוחרר מהאשפוז השני ביום 16.9.99. ביום 3.10.99 הוא אושפז בשלישית אצל הנתבע (להלן - "האשפוז השלישי") עקב התגברות כאבי הגב. הפעם אובחן מיד זיהום באזור הניתוח הראשון, וביום 4.10.99 בוצע ניתוח נוסף (להלן - "הניתוח השני") במהלכו הוצאו מישתלי המתכת ששימשו לקיבוע החוליות, בוצעה הטריה של החוליות המזוהמות והוכנסו שתלי עצם לקיבוע החוליות. האשפוז השלישי נמשך עד ליום 19.11.99, ובמכתב השחרור מאשפוז זה נאמר, כי "התובע משוחרר לביתו במצב כללי טוב וללא חום או בעיה בפצע הניתוח" (מסמך 219). בא-כוח התובע הבהיר, כי אין לתובע טענה על עצם ביצועו של הניתוח השני או על מהלכו, והטענה מכוונת כנגד מועד הביצוע. כאמור, נטען כי היה צריך לבצע את הניתוח האמור עוד במהלך האשפוז השני וכי העיכוב בביצועו, לתקופה של כחודשיים, גרם לתובע לנזקים והחמיר את מצבו לעומת המצב בו היה נתון אלמלא העיכוב האמור. אכן, התובע מודע לכך, כי גם אם לא היו נעשים המעשים והמחדלים הרשלניים המיוחסים לנתבע, הוא היה סובל מנכות עקב בעיות בגב ובעיות נוירולוגיות, אך לטענתו, הנכות הוחמרה בצורה משמעותית עקב הרשלנות המיוחסת לנתבע. 5. להשלמת התמונה יש לתאר בקצרה את המהלכים הרפואיים הנוספים הנוגעים לטיפול בגבו של התובע: ביום 1.9.02, כשלוש שנים לאחר האשפוז השלישי, אושפז התובע בבית החולים "הדסה" עקב כאבי גב שהחמירו וכאבים בחזה. בגיליון סיכום האשפוז (מסמך 393) נרשם, כי מאז הניתוח השני "סובל מחולשה בגפים התחתונות ומתקשה בהליכה. בתקופה האחרונה חלה החמרה בכאבי הגב". מהאשפוז הנ"ל השתחרר התובע ביום 5.9.02, ואושפז שוב ביום 24.11.02. ביום 25.11.02 נותח התובע לשחרור ולקיבוע חוליות L2-L4 (מסמכים 397-398). ניתוח נוסף, לתיקון הניתוח הנ"ל, בוצע ביום 12.1.04 (מסמך 405). ביום 2.4.06 אושפז התובע פעם נוספת והוא נותח לקיבוע חוליות L4-T10 (מסמך 413). 6. התובע מס' 2, המוסד לביטוח לאומי, תובע מהנתבע לשפותו בגין התגמולים שהוא משלם לתובע, בין היתר כתוצאה מהנכות שנגרמה לתובע עקב מעשי הרשלנות המיוחסים לנתבע. 7. בכל הנוגע לסוגיות הרפואיות הכרוכות בבירור התובענה, הוגשה מטעם התובע חוות דעתו של ד"ר מתתיהו נוף, מומחה לכירורגיה אורטופדית. מטעם התובע מס' 2 הוגשה חוות דעתו של המומחה למחלות זיהומיות, פרופ' איתן רובינשטיין. מנגד, הציג הנתבע את חוות דעתם של האורטופד פרופ' יעקב נרובאי ושל המומחה למחלות זיהומיות, פרופ' מיכאל דן. בסוגיות האמורות, נשמעה גם עדותו של הרופא המטפל, ד"ר שבתאי סבתו. 8. פרט לעדויותיהם של העדים הנ"ל נשמעו עדים נוספים, לרבות התובע, שעדויותיהם התייחסו בעיקר לסוגיות הנוגעות לנתוני השכר של התובע ולסוגיות אחרות הרלוונטיות לקביעת הפיצוי. 9. כאמור לעיל, טענתו המרכזית של התובע נוגעת לאיחור בביצוע הניתוח השני, ניתוח שבוצע במהלך האשפוז השלישי. העיכוב בביצועו של ניתוח זה, גרם, כנטען, לנזקים שלא היו נגרמים אילו הניתוח האמור, להוצאת המישתלים ולניקוי העצם, היה מבוצע קודם לכן, נזקים שהביאו להחמרה בנכותו של התובע. בטענה האמורה מקופלת גם הטענה לפיה הנתבע התרשל באבחון מצבו של התובע ובטיפול שניתן לו במהלך האשפוז השני. תחילה תבחן השאלה האם הוכח שהעיכוב בביצוע הניתוח השני אכן החמיר את נכותו הצמיתה של התובע. לצורך בחינת שאלה זו אניח כי אכן היה מקום לבצע את הניתוח השני במועד מוקדם יותר ולפיכך אניח כי הנתבע התרשל בטיפול בתובע במהלך האשפוז השני. בחרתי לפתוח בבחינת השאלה הנ"ל, היא שאלת קיומו או העדרו של קשר סיבתי בין ההתרשלות הנטענת לבין מצבו הנוכחי של התובע, ולא בבחינת השאלה האם התרשל הנתבע בטיפול בתובע במהלך האשפוז השני, שכן, לטעמי, הקדמת ההכרעה בשאלת הקשר הסיבתי תסייע בהבנת סוגיית ההתרשלות. 10. ד"ר נוף חיווה דעתו, כי את הניתוח השני היה צריך לבצע מיד לאחר שהתקבלה התשובה מבדיקת סי. טי. שבוצעה ביום 8.8.99 (מסמך 84), בדיקה שהראתה קיומה של "קולקציה נוזלית עם בועות אויר בתוכה מאחורי אזור הניתוח [הראשון]" (עדות ד"ר נוף בעמ' 108 לפרוטוקול). לדעתו של ד"ר נוף, תוצאות הבדיקה הנ"ל, ביחד עם הנתונים הנוספים שעמדו לנגד עיני הרופאים (חום, כאבים במקום הניתוח, תוצאות בדיקות דם וכו') חייבו את המסקנה לפיה מדובר בזיהום משמעותי באזור הניתוח, עם סיכוי ממשי שזיהום זה יגיע לעצם. פרופ' רובינשטיין סבר, כי המועד האחרון לביצוע הניתוח היה אמור להיות במחצית אוגוסט 1999 (עמ' 69 לפרוטוקול). נמצא, כי לשיטת המומחים מטעם התובע, הדחיה בביצוע הניתוח השני נמשכה קצת פחות מחודשיים. נשאלת השאלה, האם עיכוב לפרק הזמן האמור גרם להחמרה במצבו העתידי של התובע, במובחן מהסבל שנגרם לו מעצם הדחיה, מהתמשכות האשפוז כתוצאה מכך, מקבלת אנטיביוטיקה בכמויות ניכרות וכו'. 11. ביחס לשאלה, האם וכיצד הוחמר מצב נכותו של התובע עקב כך שביצוע הניתוח להוצאת המישתלים ולהטריית הרקמות המזוהמות נדחה מאמצע אוגוסט לתחילת אוקטובר 1999, חיווה דעתו ד"ר נוף כדלהלן: "אני חש בכל הווייתי המקצועית כי ... הייתי מבצע ניתוח חוקר מוקדם בעת האשפוז השני מתוך ידיעה ברורה שעלי למנוע נזק לעצבים ולעצמות עקב זיהום שלא ניתן לשלוט עליו בתנאים הקיימים. הזיהום התפשט ופגע גם במרווח L2-L3 ועקב כך עבר הנבדק [התובע] ניתוח נוסף ובו נעשה נסיון לקבע את חוליות L2 ל-L3 ל-L4, ... ניתוחים וקיבועים נוספים אלה היו נמנעים מהנבדק לו הזיהום הראשון היה מטופל באופן מיידי באמצעות ניתוח. ... אין לי ספק שמצבו העכשווי של הנבדק הוא תוצאה ישירה של הזיהום שלא טופל בזמן. זיהום זה פגע גם בעצבים שהיו שרויים בתוך מסה של זיהום, וגם בחוליות מותניות L2-L3 שלא היו נגועים קודם הניתוח הראשון" (ההדגשה במקור). בעדותו בבית המשפט הרחיב ד"ר נוף את הדיבור בסוגיה הנדונה, ולאחר שנשאל על ידי בית המשפט כיצד ההמתנה לביצוע הניתוח השני החמירה את מצב התובע, השיב כדלהלן: "מדובר בתהליך זיהומי שהתפשט לחוליות נוספות עקב כך שלא טופל בזמן. ניתן להניח שהתהליך לא היה מתפשט לחוליות נוספות אם היה מטופל בזמן" (עמ' 112-113 לפרוטוקול). בהמשך עדותו מציין ד"ר נוף, כי תהליך ההיצרות של התעלה הספינלית בחוליות שמעל לחוליות שנותחו בניתוח הראשון (L4-L5), תהליך שחייב ביצוע ניתוח בנובמבר 2002, היה, במקרה דנן, מהיר ביותר (נמשך כשנתיים וחצי), שכן, קודם לניתוח הראשון לא אותרה אצל התובע היצרות בחוליות שמעל אלו שנותחו. תהליך ניווני רגיל אורך שנים רבות, אבל התהליך הזיהומי גרם ל"התפתחות צמיחה פראית מהירה שמצרה את התעלות בחוליות הרלוונטיות" (עמ' 113 לפרוטוקול). מפרק שמזדהם ולא מטופל נהרס לחלוטין ותוך שנה שנתיים יש צמיחה של "עצם פראית סביב המקום" (שם). נמצא, כי ד"ר נוף טוען כי הותרת הזיהום לפרק זמן נוסף של כחודשיים גרמה לכך שהזיהום פגע בעצבים, התפשט לחוליות אחרות והאיץ את תהליך היצרות התעלה הספינלית, תהליך שקיים אצל התובע בכל מקרה, אלא שהיה אמור להימשך זמן רב הרבה יותר. 12. לרקע מכלול הנתונים שלפני, אין באפשרותי לאמץ כמימצא את עמדתו הנ"ל של ד"ר נוף. מסקנתי היא, שלא עלה בידי התובע להוכיח שהעיכוב בביצוע הניתוח השני גרם להחמרת מצב נכותו הנוכחית. להלן נימוקיי: א. בהמשך חקירתו של ד"ר נוף הסתבר, כי דבריו הנ"ל, בדבר התפשטות הזיהום והפגיעה שנגרמה לחוליות L2-L3, אינם אלא הנחה שהניח ואין הם מבוססים על מימצאים אוביקטיביים. הנחתו זו של ד"ר נוף מבוססת, לדבריו, על הסבירות שהמוגלה מהחוליות המזוהמות הגיע לחוליות האחרות ועל קצב התהוות הבעיה הניוונית של היצרות התעלה (עמ' 118 לפרוטוקול). ד"ר נוף אישר, שלא ראה אסמכתא לכך שנמצאו מוגלה או זיהום בחוליות L2-L3. יתירה מכך, במסמך 247, הוא גיליון הניתוח השני, נרשם במפורש שלא נמצא מוגלה. נמצא, כי "התפשטות" הזיהום לחוליות אחרות, אינה אלא השערה, שהתבססה על השערה נוספת בדבר התפשטות המוגלה, אך לענין זה לא נמצאו כל תימוכין. זאת ועוד, ככל שמדובר בחוליות L1-T12, הן מצויות במרחק 3-4 חוליות מהחוליות שנותחו במקור (עמ' 112 לפרוטוקול), כך שההיצרות בחוליות אלה, שחייבה ניתוח בשנת 2006, אינה יכולה להיות מוסברת בדרך שהציע ד"ר נוף. אגב, פרופ' רובינשטיין כלל לא הזכיר מצב של התפשטות הזיהום לחוליות אחרות, ויש לזכור כי פרופ' רובינשטיין הוא המומחה למחלות זיהומיות. מצב זה גם אינו הגיוני, שכן בניתוח השני נוקו החוליות המזוהמות L4-L5 בלבד. אם הזיהום הגיע לחוליות אחרות - וד"ר נוף ציין בעדותו כי התפשטות הזיהום התרחשה בטרם הניתוח השני (עמ' 118 שורה 1 לפרוטוקול) - הרי שחוליות אלה אמורות היו להיוותר מזוהמות, שכן כלל לא טופלו. זאת ועוד, כפי שציין ב"כ הנתבע בסיכומיו, לא נמצא בחוליות האחרות כל מימצא שיכול להעיד על כך שבמקום היו תהליכים של גדילת עצם "פראית" עקב זיהום. המימצאים שנמצאו הם פריצות דיסקים במרווחים הבין חולייתיים (עמ' 202 לפרוטוקול). השערתו של ד"ר נוף, בדבר התפשטות הזיהום לחוליות אחרות וגרימת נזק לחוליות אלה עקב התפשטות הזיהום, לא נתמכה, איפוא, במימצאי הדמייה. עד כאן ביחס להשערה לפיה הזיהום עצמו התפשט לחוליות אחרות ובאופן כזה גרם להם נזק. ב. כאמור לעיל, ד"ר נוף קובע בחוות דעתו כי הזיהום גרם גם לפגיעה עצבית, שכן העצבים "היו שרויים בתוך מסה של זיהום". דא עקא, שבסיכום האשפוז השלישי נרשם, כי לא נמצא חסר עצבי בגפיים התחתונות (מסמך 219). אין כל עדות לפגיעה עצבית שנגרמה בפרק הזמן שבו הזיהום היה קיים בחוליות L4-L5. גם פרופ' רובינשטיין אישר בעדותו, כי לאחר הניתוח השני שוחרר התובע מבית החולים מבלי שהיו נזקים נוירולוגיים ולאחר שהתגברו על הזיהום (עמ' 48 לפרוטוקול). נמצא, כי גם להשערה, לפיה הזיהום גרם לנזק נוירולוגי במהלך התקופה בה נדחה הטיפול בו, לא נמצא כל בסיס. אם היה נגרם נזק כזה, סביר להניח כי כבר היה מאובחן מיד לאחר הניתוח המתקן, הניתוח השני. ג. כאמור, ד"ר נוף ייחס את הקצב המהיר של התפתחות ההיצרות גם בחוליות שלא טופלו בניתוחים בשנת 1999, לעובדה, כי הזיהום נותר בחוליות הפגועות לפרק זמן ממושך. דברים אלה סותרים את העמדה שהציג המומחה למחלות זיהומיות מטעם התובע. לשיטתו של פרופ' רובינשטיין, הזיהום יכול להביא ל"גדילה פראית" של העצם שבתוכה מצוי הזיהום, גדילה אשר מגבירה את התהליך ההיצרותי (עמ' 47 לפרוטוקול). פרופ' רובינשטיין הוסיף, כי תוצאות הזיהום, לאחר שהוסרו המישתלים בניתוח השני, התבטאו בקיום עצם פריכה ובצמיחה בלתי מוסדרת של העצם באזור הזיהום. עם זאת, ההרס העצמי של העצם פוסק עם סילוק הזיהום, והבניה הבלתי מוסדרת נמשכת מספר חודשים נוספים בלבד (עמ' 49 לפרוטוקול). מדברים אלה עולה, כי ככל שהזיהום גורם לשינויים במבנה העצם, התהליך האמור נפסק חודשים ספורים לאחר ההתגברות על הזיהום. חוות דעת זו סותרת את האפשרות, שכשלוש שנים לאחר ההתגברות על הזיהום עדיין יתקיים תהליך גרמי שמקורו בזיהום, כפי שתיאר ד"ר נוף. על פי פרופ' רובינשטיין, השפעות הזיהום על העצם נמשכות רק כל עוד הזיהום פעיל וחודשים ספורים לאחר מכן. אגב, יצויין כי בחוות דעתו של פרופ' רובינשטיין כלל לא היתה התייחסות לשאלת השפעת הזיהום על מבנה העצם, ורק בעדותו, בעקבות האמור בחוות דעתו של ד"ר נוף, מצא פרופ' רובינשטיין לנכון להוסיף את הדברים הנ"ל. אכן, מעיון בחוות דעתו של פרופ' רובינשטיין לא ניתן ללמוד כיצד העיכוב בטיפול בזיהום השליך על מצב נכותו הנוכחית של התובע. מכל מקום, מעדותו של פרופ' רובינשטיין עולה, כי הרס העצם והגדילה הפראית שלה מתקיימים בחוליה המזוהמת בלבד, ומעדות זו כלל לא עולה שיש לזיהום השלכות על חוליות אחרות. ד. כאשר פרופ' רובינשטיין נשאל, האם לדעתו היה צריך לנתח את התובע מוקדם יותר, תשובתו היתה: "לטעמי היה צריך לנתח יותר מוקדם. אם היו מנתחים יותר מוקדם היו חוסכים המון זמן אשפוז והמון אנטיביוטיקה" (עמ' 49 שורות 18-19 לפרוטוקול). מעניין כי פרופ' רובינשטיין אינו מציין, בתשובה לשאלה הנ"ל, שאם היו מנתחים מוקדם יותר היה נמנע נזק לחוליות אחרות כתוצאה מהתמשכות הזיהום. ה. באשר לתהליך המזורז של היצרות התעלה, תהליך שד"ר נוף ראה ליחסו, במקום אחד בעדותו, להתמשכות מצב הזיהום בעצם - ד"ר נוף עצמו מאשר, במקום אחר בעדותו, כי מוכרת התופעה "שמי שעובר ניתוחים של סגירה של מספר חוליות, החוליות שמעל עוברות עומס יותר והשחיקה בהן מוגברת" (עמ' 120 שורות 17-19 לפרוטוקול). בכך יש הסבר אפשרי לקצב התפתחות ההיצרות, הקשור לעצם קיבוע החוליות ולאו דווקא לזיהום שנמשך כחודשיים "מיותרים". אגב, הסבר זה נמסר גם על ידי פרופ' נרובאי, שלדבריו, כל ניתוח בחוליות גורם להאצת תהליך ההיצרות (עמ' 135 לפרוטוקול). דעה זו השמיע, כמסתבר, גם ד"ר נוף, מבלי שהסביר מדוע הזיהום, ולא התהליך האמור, שהוא תהליך מוכר, הוא זה שגרם לקצב המואץ של ההיצרות. ו. בניגוד לרושם שהתובע ביקש ליצור, לא עולה מחומר הראיות כי נכותו הוחמרה מאד כבר מיד לאחר ששוחרר מהאשפוז השלישי. התובע ביקש ליצור רושם זה, על-מנת שניתן יהיה לקשור את מצבו העכשווי למעשים ולמחדלים הרשלניים משנת 1999, ולא להתפתחויות מאוחרות. ראינו כי אשפוזו הבא, בבית החולים "הדסה", היה כעבור כשלוש שנים. תהליך ההחמרה במצב היה הדרגתי, והדבר מתבטא בשורה של מסמכים אליהם היפנה בא-כוח הנתבע בסיכומיו (עמ' 192-193 לפרוטוקול). התובע אף עבד לאחר האשפוז השלישי. מציאות זו אינה מתיישבת עם חוות דעתו של ד"ר נוף, ובעיקר לא עם האמור בה לגבי הנזק העצבי והגרמי שנגרם בפרק הזמן בו הזיהום המשיך להתקיים, ויש בה כדי ללמד על העדר קשר סיבתי בין נכותו הנוכחית של התובע לבין העיכוב בטיפול בזיהום בשנת 1999. המסקנה היא, שלא ניתן לייחס את מצבו הנוכחי של התובע לאיחור בביצוע הניתוח השני. מצבו זה של התובע קשור במחלותיו השונות, ובהן היצרות התעלה הספינלית, שהוא תהליך מתקדם, ואין בידי לקבוע, כי אילו הניתוח השני היה מבוצע כחודשיים קודם למועד בו בוצע בפועל, היה מצבו הנוכחי של התובע שונה. 13. למסקנה אליה הגעתי לעיל יש השלכה של ממש על היקף התביעה, שכן אם לא ניתן לקשור את נכות התובע, או חלקה, לאיחור הנטען בביצוע הניתוח השני, הרי שגם אם יימצא שאכן חל עיכוב בלתי מוצדק, יהיה התובע זכאי לכל היותר לפיצוי בגין כחודשיים של סבל שניתן היה לחסוך ממנו ולהפסדי הממון הכרוכים בכך. למסקנה האמורה לעיל יש גם השלכה על בחינתה של סוגיית ההתרשלות בטיפול בתובע במהלך האשפוז השני, סוגיה שתיבחן להלן. 14. ד"ר סבתו, הרופא המטופל, הצהיר בתצהיר עדותו הראשית כי במהלך האשפוז השני חשדו רופאי הנתבע כי קיים זיהום, למרות שהסימנים המעידים על כך לא היו חד משמעיים (סעיף 6 לתצהיר), וכי "כל הזמן" שקלו גם התערבות ניתוחית (סעיף 9 לתצהיר). בעדותו בבית המשפט היה ד"ר סבתו נחרץ עוד יותר. לדבריו: "המחשבה שמדובר בתהליך זיהומי בניתוח ליוותה אותנו מהרגע הראשון. ההתנהגות של המחלקה לתת אנטיביוטיקה מיד ביום הראשון נבעה מדבר זה" (עמ' 93 שורות 19-20 לפרוטוקול). ב"כ התובע מטיל ספק בדברים אלה. לשיטתו, למרות שהיתה על הרופאים חובה לחשוד בזיהום במקום הניתוח, הם לא עשו כן עד לאשפוז השלישי. עיון במסמכים הרפואיים מצביע על כך שיש בסיס לגרסתו של ד"ר סבתו. עם אשפוזו של התובע נלקחו דגימות דם לתרבית. רק בתרבית אחת צמח חיידק, אשר היה יכול להתאים גם לזיהום חיצוני. מדובר בחיידק - סטפילוקוקוס קואגולז-שלילי - שהוא חלק מהפלורה הטבעית המצוייה על פני עורו של אדם בריא, וברוב המקרים בהם הוא צומח בתרבית אכן מדובר בזיהום חיצוני (כמפורט בחוות דעתו של פרופ' דן). כלומר, התמונה שהתקבלה בשלב ראשוני זה על פי בדיקת הדם, לא הצביעה באופן משמעותי וברור על קיומו של זיהום, אך בשל הסימנים האחרים (חום, כאבים באזור הניתוח) הוחל במתן אנטיביוטיקה. מהלך זה, כשלעצמו, מעיד על כך שהרופאים אכן חשדו בקיומו של זיהום, ולרקע מכלול הנתונים אך מובן הוא שאחת האפשרויות היא זיהום במקום הניתוח. בדיקת מיפוי עצמות בטכניציום שבוצעה ביום 28.7.99 (מסמך 81) לא הצביעה על זיהום בעצם. מיפוי גליום שנערך ביום 3.8.99 (מסמך 82) העלה, כי המצב שנמצא "יכול להתאים לתהליך אקטיבי וקיימת אפשרות שנמצא ברקמה רכה", זאת לאחר שנראתה קליטה מוגברת באזור L5. עצם ביצוע הבדיקות האמורות, כמו גם תוצאת בדיקת מיפוי הגליום, מצביעים בבירור על כך שנלקחה בחשבון האפשרות שמדובר בזיהום באזור הניתוח. ברור כי אפשרות זו עמדה לנגד הרופאים המטפלים לאחר יעוץ המטולוגי עם ד"ר הד שהתקיים ביום 4.8.99, במסגרתו נרשם, בין היתר, כי: " ... הבעיה היא קרוב לוודאי זיהום באזור הניתוח" (מסמך 66). בייעוץ שהתקיים ביום 5.8.99 עם ד"ר ינון, מומחה למחלות זיהומיות, נרשם, בין היתר: " ... אין כל עדות למחלה אחרת שלא קשורה לניתוח (זיהומית או אחרת) ולכן הרושם שלי שבכל זאת מדובר בתהליך שהופיע בקשר לניתוח, למשל זיהום בעומק פצע הניתוח. ממליץ להשלים הבירור המתוכנן (גליום, סי.טי.) ואח"כ לנסות טיפול אנטיביוטי סופרסיבי דרך הפה לתקופה ממושכת" (מסמך 67). בדיקת סי.טי. שבוצעה ביום 8.8.99 (מסמך 84), שכבר הוזכרה לעיל, הדגימה "היווצרות קולקציה נוזלית עם בועות אוויר בתוכה מאחורי אזור הניתוח". לרקע הנתונים הנ"ל, שכולם הצטברו ועמדו לנגד עיני הרופאים עוד בטרם למועד בו לדעת מומחי התובע היה צריך לבצע את הניתוח השני, לא יכול להיות ספק שהרופאים המטפלים היו מודעים היטב לאפשרות שמדובר בזיהום במקום הניתוח. לפיכך, אין מקום להטיל ספק בעדותו של ד"ר סבתו שאכן מתחילת האשפוז אפשרות זו עמדה לנגד עיניו. גם פרופ' דן אישר כי בראשית אוגוסט כבר נשללו מירב האפשרויות כי מדובר בזיהומים במקומות אחרים מלבד מקום הניתוח (עמ' 143, שורות 7-9 לפרוטוקול). אכן, אותה עת לא היה ברור שמדובר בזיהום של העצם עצמה, שכן הדבר לא נראה בבדיקות ההדמיה שנערכו במהלך האשפוז האמור, אלא לקראת סיומו כאשר בדיקות אלה הצביעו על האפשרות האמורה (ראו עדותו של ד"ר סבתו בעמ' 94 שורות 13-17 לפרוטוקול), אלא שאז התקבל הרושם שמצבו של התובע משתפר והוא שוחרר מהאשפוז. לענין זה ראו גם האמור בחוות דעתו של פרופ' דן, לפיו בדיקת MRI שבוצעה ביום 6.9.99 הדגימה שינויים בחוליות המתאימים לתהליך דלקתי זיהומי. על בדיקה זו, ככל הנראה, מדבר גם פרופ' רובינשטיין בעדותו (בעמ' 57 שורות 16-18 לפרוטוקול), לפיה הבדיקה האמורה הצביעה על כך שהקולקציה הנוזלית נעלמה אך נראה תהליך דלקתי גרמי. הבדיקה האמורה נזכרת בגיליון מהלך המחלה בתרשומת שנערכה ביום 7.9.99 (מסמך 78), שם צויין כי לא ברור אם מדובר בזיהום. אגב, בבדיקת הדמייה שנערכה לתובע עם תחילת האשפוז השלישי - מסמך 339 - מתואר הרס גרמי נרחב בחוליות הנגועות ואז כבר לא היה ספק כי מדובר בזיהום בעצם ומיד הוחלט על ביצוע הניתוח. ד"ר סבתו העיד, כי במהלך האשפוז השני נותר ספק באשר לחומרת התהליך הדלקתי-הזיהומי: האם פגע רק ברקמות הרכות או גם בעצם (עמ' 94 לפרוטוקול), וזאת עד לקראת סוף האשפוז, כמפורט לעיל. ד"ר סבתו הוסיף והעיד, כי גם אם בעת קבלת התובע לאשפוז השני היו לנגד עיני הרופאים סימנים ברורים של זיהום בעצם, לא היה משנה מהטיפול שניתן (עמ' 95 שורה 5 לפרוטוקול). גישה זו של הרופאים המטפלים מוסברת לרקע חוסר רצונם "להרוס" את שהושג בניתוח הראשון. התערבות כירורגית, לרבות בדיקת האזור בדרך של ניקור עמוק, טומנת בחובה סכנות של ממש. עמד על כך פרופ' דן בחוות דעתו: "יש להבין שפעולה מעין זו היא לא ענין של מה בכך, כיוון שניתוח חוזר הוא לרוב מסובך יותר מניתוח ראשון בגלל ההתדבקויות הנוצרות במקום, הוא חושף את המנותח לזיהומים והוצאת המישתלים (הכלובים) עלולה לקלקל את תוצאות הניתוח הראשון". בעדותו התייחס פרופ' דן לכך שלא בוצע ניקור בעומק מקום הניתוח כדי לברר האם העצם נגועה: " ... זו פעולה פולשנית, אתה חודר לאזור של ניתוח, שיש בו עדיין דם ויש בו עדיין תגובה דלקתית מהניתוח עצמו, ובעצם פעולת הדקירה אפשר להחדיר זיהום גם אם לא היה זיהום מלכתחילה ... " (עמ' 144 לפרוטוקול). גם פרופ' רובינשטיין היה ער לסיכונים שבהתערבות כירורגית ולא פסל טיפול שמרני יותר בדרך של מתן אנטיביוטיקה (עמ' 49 לפרוטוקול). אמנם פרופ' רובינשטיין מוסיף וטוען, כי במצב כזה היה צריך ליתן לתובע טיפול אנטיביוטי שונה, לפחות בכל מה שנוגע למינון אחת התרופות שהתובע קיבל (עמ' 53 שורה 19 לפרוטוקול), אך טענה זו מניחה כי אותה עת כבר היה איבחון ברור של זיהום בעצם ממש, מה שלא התקיים במקרה דנן. אינני מקבל את הטענה שעל הרופאים היה לקבוע, עוד באותו שלב, שללא ספק מדובר בזיהום בעצם. כפי שראינו, אפשרות זו לא נשללה, אך זו לא היתה האבחנה היחידה האפשרית. כפי שהסביר פרופ' דן בעדותו, התמונה הקלינית (חום, כאבים במקום הניתוח, קולקציה נוזלית ובה בועות אויר באזור הניתוח) יכולה היתה להתאים גם לתגובה דלקתית שלאחר הניתוח שאינה זיהום (עמ' 142 לפרוטוקול). כפי שהסביר פרופ' דן, לא כל דלקת (הגורמת לחום ולכאבים במקום בו היא מתרחשת), פירושה זיהום, והימצאות הנוזל ובועות האוויר בתוכו יכולים גם לבטא "שאריות של הניתוח [הראשון]" (עמ' 147 לפרוטוקול). כזכור, גם התרביות שנלקחו בתחילת האשפוז לא הצביעו באופן ברור על קיומו של זיהום ובדיעבד אכן התברר, כי אותו חיידק שנמצא באחת התרביות, לא היה זה שנמצא בסופו של דבר בחוליות המזוהמות שנוקו בניתוח השני (עמ' 143-144 לפרוטוקול, עדות פרופ' דן). מהאמור לעיל עולה, כי עד סמוך לתום האשפוז השני, הסימפטומים לא היו חד משמעיים, לא באשר לקיום זיהום בכלל, ולא לגבי קיומו של זיהום בעצם, בפרט. נערכו לתובע בדיקות רבות. האפשרות שמדובר בזיהום באזור הניתוח בהחלט נשקלה ונלקחה בחשבון. מאידך גיסא, התערבות כירורגית לא ננקטה מהטעם שלא היה מדובר באבחנה חד משמעית ומהטעם שהתערבות כזו היתה עלולה לסכן את התובע, במיוחד לרקע העובדה שאך זמן קצר קודם לכן נותח באותו המקום. 15. לכל האמור לעיל יש להוסיף את המסקנה אליה הגעתי קודם לכן, לפיה לא הוכח שהעיכוב בהתערבות הכירורגית גרם נזק שיש בו כדי להשפיע על מצבו העתידי של התובע. כלומר - בפני הרופאים המטפלים עמדה ההתלבטות השכיחה, יחסית, בין ביצוע פעולה כירורגית פולשנית, על כל הסכנות הכרוכות בכך במיוחד במקום שנותח זמן קצר קודם לכן, לבין טיפול תרופתי שמרני, לפרק זמן ממושך, שיכול ולא יעלה יפה ובכך יוחמר במשהו מצבו של המטופל. למקרה שהטיפול התרופתי לא יעלה יפה, ניתן יהיה לפנות לאופציה השניה, כפי שנעשה כאן. לא הוכח שההמתנה והעיכוב בביצועו של הניתוח, לפחות לפרק הזמן בו היה מדובר במקרה דנן, טמנה בחובה פוטנציאל של גרימת נזק בלתי הפיך (מעבר לסבל הלא קל שבעצם התמשכות המחלה הזיהומית על כל הכרוך בכך). כפי שראינו, לא הוכח שאותו תהליך של פגיעה בעצם המזוהמת גרם להחמרת נכותו הצמיתה של התובע. מאידך גיסא, החלטה נמהרת מידי על התערבות כירורגית, בהכרח מעמידה את החולה בפני סיכונים לא קלים, ולא נכון יהיה לקבוע, בנסיבות המקרה דנן, שהיה על הרופאים "להתייאש" מהטיפול התרופתי עוד במהלך האשפוז השני. אין ספק שההחלטה אינה קלה. בעובדה שבמקרה דנן הניתוח השני עלה יפה, אין בכדי לחזק את המסקנה כי עדיף היה להקדימו. לא נטען כי דרך הטיפול שנבחרה בתחילה היא בלתי אפשרית, והעיקר - האיזון שנערך בין הסיכויים והסיכונים היה סביר. לא שוכנעתי כי הסיכון הכרוך בדחיית ההתערבות הכירורגית (אף כי קיים סיכון כזה לנוכח תהליך הפגיעה בעצם) היה רב יותר מהסיכון הכרוך בעריכת ניתוח חוזר. בפועל ראינו כי ההרס הגרמי שנגרם לא מנע את הצלחת הניתוח המתקן ואת קיבוע החוליות באמצעי אחר, וכי לא הוכח שלתהליך הזיהומי היתה השלכה על התפתחות מחלתו של התובע לעבר חוליות אחרות. אגב, פרופ' נרובאי הסביר, ודבריו אלה לא נסתרו, כי ממצא בעצם המעיד על כך שדבק בה זיהום, יכול להתקבל רק כעבור מספר שבועות מתחילת התהליך הדלקתי-זיהומי (עמ' 131 לפ'), כך שממילא לא מדובר על סיטואציה שמחייבת ומאפשרת קבלת החלטות מיידיות. אין המקרה דנן דומה למצבים המובאים לעתים להכרעה שיפוטית, בהם ההחלטה האם לנתח אם לאו יכולה לחרוץ גורלות (למשל ההחלטה אם לבצע ניתוח קיסרי כשהעובר במצוקה). נקל לשער מה היה נטען אילו הרופאים היו מזדרזים לבצע ניתוח והמהלך היה מסתבך וגורם לתובע נזק ממשי. במקרה דנן, הטיפול התרופתי נכשל בסופו של דבר והטיפול הכירורגי צלח, אך עובדות אלה הן בבחינת חכמה שלאחר מעשה ולא לאורן יש לנתח את מהלכי הרופאים. 16. לכל האמור לעיל יש להוסיף, כי לקראת סיום האשפוז השני נראה היה כי מצבו של התובע משתפר. ככלל, חומו ירד, ולמרות שבשעות הערב עלה מידי פעם, בסך הכל החום לא הצביע על קיום זיהום (עדות ד"ר סבתו בעמ' 99 לפרוטוקול). בבדיקת הדמייה נראה היה, כי כמות הנוזל באזור הניתוח פחתה (מסמך 85). אכן, ד"ר נוף ציין כי נתון זה יכול היה דווקא להצביע על החמרה, שכן הוא יכול להעיד על כך שהזיהום עבר מהרקמה הרכה לעצם והפך לכרוני (עמ' 114 לפרו'), אך, שוב, הנחה זו היא רק אחת האפשרויות, ואין לקבוע כי על הרופאים היה לאבחן כאבחנה העיקרית מצב של זיהום בעצם. 17. לא התעלמתי מכך שהמומחים השונים הדגישו, כי הימצאות גופים זרים (הכוונה למישתלי המתכת, ה"כלובים", ששימשו לקיבוע החוליות בניתוח הראשון) פוגעת ביעילות הטיפול האנטיביוטי (ראו סעיף 7 הראשון בפרק הדיון בחוות דעתו של פרופ' רובינשטיין). אולם ראוי שוב להדגיש, כי האפשרות שבהכרח מדובר בזיהום לא היתה חד משמעית. אילו התמונה היתה חד משמעית, לפיה מדובר בזיהום, ולא סתם בזיהום אלא בזיהום בעצם, כי אז נכון היה ליתן משקל מיוחד לקשיים בטיפול האנטיביוטי לנוכח הימצאותם של הגופים הזרים באזור המזוהם (לרבות התאמת המינון שניתן, נושא עליו עמד פרופ' רובינשטיין). ואולם, כאמור לעיל, התמונה התאימה גם לאפשרות של דלקת שאינה זיהום ומצבו של התובע לא החמיר אלא מידי פעם השתפר. בהתחשב בכך לא ניתן לקבוע כי הימנעות מניתוח, לאחר שאפשרות של זיהום במקום הניתוח הראשון נלקחה בחשבון, היא בגדר מהלך רשלני. אין ספק שבדיעבד הסתבר כי הרופאים המטפלים טעו, שכן הזיהום חדר לעצם ולא היה בכוחו של הטיפול האנטיביוטי להתגבר עליו. ואולם הבחינה אינה נעשית על פי התוצאה, בחכמה שלאחר מעשה, אלא על פי הנתונים שהיו לנגד עיני הרופאים "בזמן אמת". באותה עת היה מדובר בחולה שיש אפשרות שהוא סובל מזיהום במקום הניתוח, כשלא ברור אם הזיהום הוא רק ברקמות רכות או גם בעצם, שחומו לא עלה אלא נותר ברמות שאינן גבוהות ואף ירד במשך הזמן, שהסימנים הקליניים היו יכולים להתאים גם לדלקת שאינה זיהום ושהתערבות כירורגית כרוכה בסיכונים לא מעטים. הוסף לכך שלא הוכח שהמתנה של כחודשיים עד להחלטה לנתח גרמה לנזק שהשפיע על מצבו העתידי של התובע, כך שכנגד הסיכון שבניתוח עמד סיכון ברמת חומרה פחותה. בנסיבות אלו אין בידי לקבוע כי ההחלטה שלא לנתח מיד היתה החלטה רשלנית. 18. לנוכח כל האמור לעיל דין התביעה להידחות. התובעים, ביחד ולחוד, יישאו בהוצאות הנתבע, לרבות שכר-טרחת עורך-דין, בסכום כולל של 20,000 ש"ח להיום, ובתוספת מע"מ. ניתוחרפואהרשלנות רפואית (בניתוח)בית חוליםתביעות רשלנות רפואיתרשלנות רפואית (בית החולים)רשלנות