מתח נפשי עקב השירות הצבאי

השופט נ' קליינברגר: .1המערער, דורון שוורצמן, שהינו יליד שנת 1966, התגייס לשירות חובה בצה"ל ביום .27.10.84עם גיוסו של המערער נקבע לו פרופיל של 97, הוא התנדב לשרת בחטיבת "גולני" ובמסגרת חטיבה זו עשה את הטירונות, שארכה שישה חודשים. מתצהירו של המערער, שהונח לפני ועדת הערעורים הנכבדה והוא לא נחקר עליו, עולות עובדות אלה: א. בתום תקופת הטירונות נשלח המערער עם יחידתו הצבאית לאזור אגם "קרעון" שבלבנון. לאחר שהות של שבועיים בלבנון עברה יחידה זו, והמערער בתוכה, סידרת אימונים מפרכים בתנאי שדה ובסיומה הוחזרה היחידה ללבנון. שהותו של המערער בלבנון נמשכה הפעם חודשים מספר ובמהלכה נטל הוא חלק בפעילות, שהיתה כרוכה במאמץ פיסי רב ומלווה במתח נפשי ניכר. ב. מלבנון נשלח המערער לקורס חובשים, שבשלבי סיומו הרגיש לראשונה בקשיי בליעה. עם גמר הקורס הוחזר המערער ליחידתו בלבנון והשתתף בביצוע כל המשימות שהוטלו עליה, ואשר ביצוען היה כרוך במאמץ פיסי ונפשי רב ומתמשך. ג. בשלב זה של שירותו בלבנון, הורע מצב בריאותו של המערער קשיי הבליעה גברו ומזון כמעט ולא בא אל קירבו. גם כאשר הצליח המערער להתגבר ולבלוע מזון כלשהו הוא הקיאו מייד. משמצבו של המערער הלך והחמיר; הוא נשלח לבית החולים "רמב"ם" בחיפה, ובבדיקות שנערכו לו שם אובחנה מחלתו כמחלה הידועה בשם ahcalasia ד. בעקבות איבחון מחלתו של המערער הורד הפרופיל שלו והועמד על 46והמערער הוצב ביחידה עורפית, שבה המשיך את שירותו הצבאי עד לשחרורו. .2המערער הגיש תביעה להכיר בזכותו לפי חוק הנכים (תגמולים ושיקום) [נוסח משולב], תשי"ט- 1959(להלן: החוק הנ"ל), בגין מחלת "אכלזיה", שלטענתו, פקדה אותו במהלך שירותו הצבאי ועקב שירות זה. המשיב היפנה את המערער לפרופ' שרף, מומחה למחלות פנימיות, אשר בדק אותו. בעקבות הבדיקה ערך את חוות דעתו, שבה נרשמו תחת הכותרת "דיון" דברים אלה: "מעיון בתיקו, מסתבר שמחושיו הראשונים התפתחו בזמן שרותו הצבאי כחובש בלבנון. אכלזיה של הוושט מתבטאת בהפרעה בתנועתיות של הוושט על רקע הפרעה עצבית. זו היא מחלה קונסטיטוציונלית שהתפתחותה אינה קשורה בגורמים חיצוניים. המחושים הראשונים מופיעים לעתים בסמוך למתח נפשי או להתרגשות ניכרת אך הוכח שבמקרים אלו המחלה היתה קיימת בצורה לטנטית ואסימפטומטית. מכל המתואר לעיל אין לי ספק שתנאי שרותו לא השפיעו השפעה כל שהיא על התפתחות המחלה. בסיכום - אכלזיה ללא קשר לתנאי שרותו." בהסתמך על חוות דעתו של פרופ' שרף הודיע המשיב למערער על דחיית תביעתו, מכיוון שמחלת "האכלזיה", בה לקה, היא מחלה קונסטיטוציונלית, אשר לא נגרמה ולא הוחמרה עקב שירותו הצבאי. .3המערער הגיש ערעור על החלטתו הנ"ל של המשיב לפני ועדת הערעורים הנכבדה, בהשעינו את נימוקי ערעורו על חוות דעתו של ד"ר גולן, הנושא בתואר מומחה, הן ברפואה פנימית והן בגסטרואנטרולוגיה. מן הראוי להביא כאן קטע מחוות דעתו של מומחה רפואי זה, אשר זו לשונו: "האטיולוגיה של מחלה זו שנויה במחלוקת ואין אטיולוגיה אחת ברורה clear) ( .cutישנן מספר תיאוריות באשר לאטיולוגיה ואין ברצוני להכנס בפרוט לכולן, פרט לאטיולוגיה אחת הנוגעת למקרה זה. J.l.a. rothבספרו הידוע של bockus(gastroenterology) כותב שלדעת חוקרים רבים קיימת פתוגנזיס פסיכוגנית במחלה זו. אצל רבים מחולים אלו קיימת טראומה נפשית, אמוציונלית ומתח רב בעת תחילת התופעות הקליניות. כ"כ בעבודות נסיוניות נמצא שתופעות של אכלזיה נגרמות לאחר גרוי אמציונלי כתגובה ביולוגית למצבי .stressוישנה סברה, שקיימת כאן רגישות יתר לחמרים כולינרגיים המופרשים בגוף במצבי לחץ וחרדה והם הגורמים להתפתחות המחלה. במקרה של מר שוורצמן דורון התופעות הקליניות ומחלתו החלו תוך מצבי מתח וחרדה בהם היה נתון בעת שרותו בלבנון. קודם לכן היה בריא לחלוטין. גם העדר הרחבה של הוושט (רק הרחבה קלה מאוד לאחר שנתיים) מעידה על כך שהמחלה היא חדשה ולא היתה קודם לכן. גם הטפול הרפואי שהנ"ל קיבל בזמנו לא היה יעיל, ולדעתי לא טופל כדבעי. יש צורך לבצע סדרה של לפחות 3הרחבות פניאומטיות של קוטר בלונים עולה - דבר שלא בוצע אצל הנ"ל. "בסכום: מר שוורצמן דורון סובל מאכלזיה של הוושט, ולדעתי המחלה החלה תוך ובגלל שרותו הצבאי וזאת לפי הדיון שהובא לעיל ויש להכיר בנכותו כקשורה לשרותו הצבאי ולאשר לו אחוזי נכות בהתאם." (ההדגשות במקור - נ' ק'). מומחה זה אף נחקר על חוות דעתו והסכים שהאטיולוגיה של מחלת ה"אכלזיה" אינה ידועה וקיימות רק השערת באשר לגורמיה, אך בנסיבותיו של מקרה זה קיים, לדעתו, קשר סיבתי בין מחלה זו לבין שירותו הצבאי של המערער. .4הוועדה הנכבדה הגיעה למסקנה, כי היות שהאטיולוגיה של מחלת ה"אכלזיה" אינה ידועה, אליבא דשני המומחים הרפואיים, לא עלה בידי המערער להרים את נטל הבאת הראיות בדבר קיומו של הקשר הסיבתי בינה לבין שירותו הצבאי, הרובץ עליו. מטעם זה דחתה את ערעורו. יחד עם זאת, מצאה הוועדה הנכבדה לנכון להמליץ לפני המשיב לנהוג בנסיבותיו של מקרה זה לפנים משורת הדין ולהעניק למערער תגמולים, על אף שערעורו נדחה. .5לטענת בא-כוחו של המערער, עדיפה חוות הדעת של ד"ר גולן על חוות דעתו של פרופ' שרף, שכן תחום התמחותו של ד"ר גולן הוא גסטרואנטרולוגיה, שהוא התחום הרלוונטי במקרה הקונקרטי שלפנינו, בעוד שפרופ' שרף הינו מומחה למחלות פנימיות באופן כללי. לחלופין, מוסיף וטוען הפרקליט המלומד, כי גם לדברי פרופ' שרף בחוות דעתו, "המחושים הראשונים מופיעים לעתים בסמוך למתח נפשי או להתרגשות ניכרת, אך הוכח שבמקרים אלו המחלה היתה קיימת בצורה לטנטית ואסימפטומטית", ומהם עולה ברורות קיומו של הקשר הסיבתי בין המחלה לבין שירותו הצבאי של המערער. .6לטענת באת-כוחו של המשיב, צדקה הוועדה הנכבדה בדחותה את הערעור, שכן בהיעדר ידיעה על גורמיה של מחלת ה"אכלזיה" לא הרים המערער את נטל הראיה בדבר קיומו של הקשר בין מחלה זו לבין שירותו הצבאי, שהיה עליו להרים. לביסוס טענתה זו מסתמכת הפרקליטה המלומדת על דעת הרוב בע"א 408/70 [1] (בעמ' 363-364). ברם, כל מקרה ונסיבותיו, וקיים שוני מהותי בין נסיבותיו של המקרה, אשר נדון בע"א 408/70[1] הנ"ל, לבין נסיבות המקרה שלפנינו. אמנם, בשני המקרים מדובר במערערים שעשו את שירותם הצבאי הסדיר בחטיבת "גולני" ולקו במחלה קונסטיטוציונלית הפוגעת במערכת העיכול, אשר גורמיה אינם ידועים ושלא אובחנה עובר לגיוסם. אולם, בעוד שבמקרה, אשר נדון בע"א 408/70[1] הנ"ל, המערער סבל, עוד מספר שנים לפני גיוסו, מכאבי בטן, שהיו אותות מובהקים למחלתו ובגללם נדחה גיוסו פעמיים, הרי במקרה שלפנינו לא נתגלה כל סימן לקינונה של מחלת ה"אכלזיה" בגופו של המערער לפני גיוסו וסימניה הראשונים הופיעו רק במהלך שירותו. זאת ועוד, במקרה שנדון בע"א 408/70[1] הנ"ל הוגשה מטעם המשיב חוות דעתו של ד"ר גילון ובה נכתבו לגבי מחלתו של אותו מערער, בין היתר, דברים אלה: "כפי שמסתבר מהאנמנזה, המחלה החלה בוודאי כבר שנים מספר לפני גיוסו... כשנתיים לאחר גיוסו הופיע התקף שונה מהקודמים, אשר בעקבותיו החולה אושפז והמחלה אובחנה. התפתחות זו במחלת קרוהן היא התפתחות רגילה... המחלה היא מחלה גרנולומטוטית של המעי והאטיולוגיה שלה אינה ידועה. אין כל הנתונים בספרות המקצועית, ובהתאם לנסיוני, שגורמים חיצוניים כגון תזונה או תנאי חיים מהווים גורמים להופעתה או להחמרתה". לעומת זאת, במקרה שלפנינו, מחוות דעתו של המומחה הרפואי, פרופ' שרף, שהוגשה מטעם המשיב, עולה, כי ניתן לייחס את הופעת סימניה הראשונים של מחלת ה"אכלזיה" למתח נפשי רב, או להתרגשות ניכרת. לדעת מומחה רפואי זה, עד להופעתם של הסימנים הנ"ל במהלך שירותו הצבאי של המערער, היתה מחלתו לטנטית ואסימפטומטית, היינו, קיומה היה סמוי וללא סימן כלשהו לקינונה בגופו. .7מהבחינה הרפואית, איפוא, ניתן ללמוד מדבריו של פרופ' שרף, המקובלים על המשיב, כי מתח נפשי אינו גורם למחלת "אכלזיה", שגורמיה אינם ידועים, אך הוא עלול לגרום להופעת הסימנים הראשונים של מחלה זו, שעד להופעתם היא היתה חבויה ולא נתגלה כל סימן לקיומה. נראה לי, כי הוועדה הנכבדה לא נתנה את דעתה על המשמעות המשפטית הגלומה בדבריו הנ"ל של פרופ' שרף. יודגש, כי בחומר הראיות שהונח לפני ועדת הערעורים, אין למצוא דבר שעל פיו ניתן לקבוע, כי סימניה הראשונים של המחלה היו מופיעים במועד שבו הופיעו, גם אילמלא המתח הנפשי והחרדה, שהיו מנת חלקו של המערער במהלך שירותו הצבאי. מכאן, שאין לשלול את האפשרות, כי בהיעדר המתח הנפשי והחרדה, שבהם היה המערער נתון בפרק הזמן הרלוונטי, מצבה הלטנטי של מחלתו היה נמשך, ואין לדעת עד מתי. לא יהיה זה למותר להוסיף, שהמחלה, אשר לדברי פרופ' שרף, קיננה במערער עוד לפני הופעת סימניה הראשונים, במצבה הלטנטי, לא פגמה בכושרו לבצע כל משימה שהוטלה עליו במסגרת שירותו הצבאי. .8יצויין, כי שאלת הקשר הסיבתי שבין המחלה לבין השירות הצבאי אינה שאלה רפואית גרידא, כמו שהובהר היטב בפסק הדין, שניתן בע"א 137/64 [2], ומן הראוי להביא קטע ממנו (בעמ' 519), שזו לשונו: "גם בשאלה המסובכת יותר אימתי נחשבת מחלה כמחלה שבאה עקב השירות, לא מפי הרופאים אנו חיים. השאלה איננה שאלה רפואית, כי אם שאלה משפטית או שאלה מעורבת של חוק ועובדה, ולאו דווקא המבחנים הרפואיים הנקוטים בידי רופאים לקביעת האפשרות של קשר סיבתי בין השרות והמחלה, הם הקובעים." בפסק דין הנ"ל (בעמ' 518) נאמרו גם דברים אלה: "כן כבר פסקו הפוסקים כי על הצבא - בדומה למעביד בקשר לאחריות בפני תאונות בעבודה - לקבל את האיש כמו שהוא על מעלותיו וחסרונותיו; על גבורותיו ועל חולשותיו, על חולייו ועל מדוויו." השאלה, מתי מחלה, "הטבועה ורדומה" בגופו של אדם והמתגלה לראשונה במהלך שירותו הצבאי, תיחשב כנובעת מהשירות, נדונה בע"א 418/73 [3] ובין היתר, נאמר בו (בעמ' 138) כדלקמן: "לגבי מחלה כזאת, העלולה לתת את אותותיה ולהתגלות בכל עת, או גם לא להתגלות בכלל, הדעה המקובלת על הרופאים היא שמבחינה רפואית גם כשהיא פורצת בתקופת שירות צבאי אין לראותה כנובעת מהשירות, אלא אם היה בו איזה גורם חיצוני או אירוע בלתי רגיל הקשור בשירות אשר הפעיל את המחלה וגרם להתפרצותה. ואולם, כפי שנקבע לא אחת, דעה זו אינה תואמת את ההלכה המשפטית הרואה את הקשר הסיבתי בין השירות והמחלה שנתגלתה בתקופת השירות לאו דוקא באירוע יוצא דופן העשוי לגרום להתגלותה, כי אם גם בתנאים הכלליים של השירות הצבאי הפעיל בזמננו המלווה בדרך כלל במאמץ גופני ובמתח נפשי רב:ב... לא פעם די בהצטברותם ובלחצם של תנאים אלה כדי להפעיל או להקדים ולהפעיל מחלות קונסטיטוציונליות מסויימות, אשר בלעדיהם יתכן ולא היו מתגלות באותו זמן דוקא או בכלל." כאשר הדברים שצוטטו לעיל משמשים נר לרגליי, שב אני לנסיבותיו של המקרה הקונקרטי שלפנינו. .9כאמור כבר, מדובר על מערער, שגוייס לשירות חובה בצה"ל בפרופיל רפואי 97ושוחרר עם פרופיל .46המערער שירת ביחידה קרבית ששהתה פרקי זמן שונים בלבנון וביצוע המשימות שהוטלו על חייליה היה כרוך במאמץ פיסי, במתח נפשי ובחרדה. על סמך האמור בחוות דעתו של פרופ' שרף, ניתן לומר, כי תנאי שירותו של המערער יכלו לגרום, וקרוב לוודאי שגרמו, להופעת סימניה הראשונים של מחלת ה"אכלזיה", אשר עד לאותו שלב היתה חבויה בגופו ובמצבה זה לא פגמה בכושרו במידה כלשהי. צויין כבר לעיל, כי לפי החומר הרפואי שהונח לפני הוועדה הנכבדה, ניתן גם לומר, כי ייתכן שמחלתו של המערער לא היתה מתגלית בזמן שבו התגלתה, ואף בכלל לא, אילולא תנאי שירותו. במצב דברים זה נראה לי, כי עלה בידי המערער להוכיח את קיומו של הקשר הסיבתי בין מחלתו לבין שירותו הצבאי, מה גם שבדבר כמות ההוכחה בנדון זה, אין להחמיר עמו. מאחר שלפני גיוסו של המערער לשירות הצבאי, כאמור, לא הופיעו שום גילויים חיצוניים של מחלת ה"אכלזיה", הרי בנסיבותיו של מקרה זה, לפי הלכה פסוקה, רואים מחלה זו כאילו נגרמה עקב השירות במלואה ולא רק הוחמרה (ראה ע"א 418/73 [3] הנ"ל, בעמ' 140; ע"א 105/79 [4], בעמ' 519 וע"א 472/89 [5]). .10בהסתמך על האמור עד כאן מסקנתי היא, כי יש בערעור זה ממש ומן הראוי לקבוע, כי מחלתו של המערער נגרמה במהלך שירותו הצבאי ועקב שירות זה. משהגעתי למסקנה זו, אין עוד צורך לדון בשאלה, חוות הדעת של מי משני המומחים הרפואיים עדיפה. כמו כן, ניתן לפסוח על טענתו החלופית של המערער, בדבר טיפול רפואי לא נאות שהוגש לו ושבגינו הוחמרה מחלתו, אשר לא זכתה כלל להתייחסות בהחלטתה של הוועדה הנכבדה. .11על יסוד כל האמור לעיל, הריני מציע לשני חבריי לקבל את הערעור, לבטל את החלטתה של ועדת הערעורים ולקבוע, כי מחלת ה"אכלזיה" נגרמה במהלך שירותו הצבאי של המערער ועקב שירות זה. כמו כן, הייתי מחייב את המשיב בתשלום הוצאותיו של המערער בשתי הערכאות, בסך של 000, 3ש"ח. השופט ד' קציר: אני מסכים. השופטת ט' שטרסברג-כהן: אני מסכימה. הוחלט כאמור בפסק-דינו של השופט קליינברגר. ניתן היום, 11.12..91התחום הנפשיצבאלחץ נפשי / מתח נפשישירות צבאי